FUNDAMENTOS Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

Clase 1
Ciencia:
La ciencia en un intento para descubrir, por medio de la observacin y el
razonamiento basado en la observacin, los hechos particulares acerca del
mundo primero, luego las leyes que conectan los hechos entre s y que en
casos afortunados, hacen predecir los hechos futuros. (Bertrand Russell 1935)
La ciencia no es una verdad absoluta, es una verdad provisional.
La ciencia en odontologa, es de una dificultad mayor que en las ciencias
bsicas, donde se estudia una CAUSA EFECTO.
La ciencia debe estar presente en nuestra prctica. El razonamiento es la que
se debe utilizar a la hora de hacer un diagnostico y un plan de tratamiento. Y
la observacin de los signos y sntomas en la enfermedad. Ambos nos
llevaran a un pronstico.
Muchas veces van a tener que hacer diagnostico presuntivos, que pueden
tener alguna variacin posteriormente. Al igual que los pronstico, ya que
esto es una idea que se concibe a la hora de hacer el diagnostico, pero sin
duda este va a depender del tratamiento.
Relacin causa-efecto en odontologa, est todo dentro de una
multifactorialidad. Se refiere a que van a haber factores que van a afectar el
diagnostico, y el plan de tratamiento, que incluso a veces se escapan del
mbito oral y responden al estado sistmico del paciente (factores de riesgo,
enfermedades que afectan inmunidad, etc.)
Tcnica:
Relacionada con el aspecto terico de la ciencia es que utiliza el saber
cientfico para producir comodidades y lujos que era imposibles, o al menos
mucho ms costosos, en la era precientfica.
Es el ltimo aspecto el que da gran importancia a la ciencia aun para
aquellos que no son cientficos. (Bertrand Russell 1935)
Aprender a trabajar a ciegas, a mirar a travs del tacto. La tcnica debe
ajustarse a los conocimientos tericos, a los fundamentos del tratamiento.
Tratamiento Periodontal
- Historia
- Racionalidad
- Tratamiento etiopatognico
- La terapia es influenciada por la visin que se tenga sobre la enfermedad.
- Existiendo adems una lenta adaptacin a las evidencias cientficas
(Caffesse, 1997)
El tratamiento periodontal ha ido evolucionado a travs de la historia.
Historia que ha pretendido aplicar aun mas la racionalidad v/s el empirismo
que haba en un principio (hacer lo que resulte) llegando finalmente a lo que
se conoce hoy en da como tratamiento etiopatognico. ste seala el

tratamiento de la causa de la enfermedad periodontal (biofilm, bacterias que

se alojan en ella); y luego un tratamiento enfocado a la patogenia de la
enfermedad, asociado a toda la respuesta inmunolgica que genera este
biofilm, y que finalmente es la causante de la Enfermedad Periodontal.
Por qu en la EP no sirve dar solo antibiticos?
Porque hay que remover el factor local, el calculo que esta reteniendo
bacterias. Tratar solo con antibiticos seria totalmente inefectivo.
Antiguamente se crea que la EP era solo por bacterias pero hoy en da se
habla de una enfermedad inmunolgica- inflamatoria, con una progresin
lenta de tipo crnica.
Tratamiento Periodontal
- La meta de todo tratamiento odontolgico es obtener y mantener un
grado de salud, funcionalidad y esttica. (Ramfjord, 1979)
- Etiologa multifactorial de EP:
o Bacteriana (Alto patgenos, Baja flora favorable)
o Hospedero Susceptible
- Ambiente favorable (Socransky & Haffaje, 1993)
- Estudio de Le (1970 1985/pacientes 1446 aos)
o Progreso anual de EP > o = 20 aos: 0.1 0.2 mm.
o La velocidad de progreso EP: Aumenta con la edad 0.80 mm
(40-44 a)
* Pasa desde que un paciente deja totalmente su higiene, desde
sus primeras etapas a la destruccin de tejido propiamente tal.
En el fondo es una biocompatibilizacion, volver a la homeostasis. A que el
hospedero al cual no se le va a eliminar las bacterias por completo, sea
capaz de responder a este desafo microbiano permanente. Y que esta
respuesta sea la adecuada, no una hiperrespuesta del tejido que es lo que
vemos generalmente en la clnica.
Este estudio podra llevarnos a pensar que la edad es directamente
proporcional con la EP. Esto no es tan as, es cierto que con los aos todo se
va deteriorando, la respuesta inmunolgica tambin, pero eso no quiere decir
que por tener mas edad se va a tener EP. Es un factor a considerar pero no es
determinante. Siempre es vlido intervenir sin importar la edad del paciente.
Historia de la Periodoncia
1. Necrosis sea
Tratamiento
- Remocin de tejido seo marginal necrtico
- Grandes colgajos con ciruga sea respectiva
- Desarrollo instrumental quirrgico
Autores
- Neuman
- Widman
- Cieszynski
- Zentler
- Schuluger
- Ochsenbein

La periodoncia con los aos ha ido evolucionando. Antes para hacer un pulido
radicular se hacan colgajos muy grande. Hoy en da, todo tratamiento
odontolgico trata de ser lo mas conservador posible. Y la ciruga de acceso
para un pulido se limita a las condiciones del sitio. Sin levantar colgajo, hacer
pulido en zona que corresponde a travs del saco. Solo en situaciones
especficas se hace ciruga de acceso.
2. Bolsa Periodontal Autoperpetuante (Kronfeld 1935)
Tratamiento
- Gingivectomias y curetaje
- Eliminacin de tejidos queratinizados
- Desarrollo de instrumental
Autores
- Orban
- Glickman
- Waerhau
- Ranford
Todo el avance en la periodoncia conservadora se da tambin por el
desarrollo de material adecuado. Hoy, las curetas son sitio especficas, ya no
son para un diente o una cara en particular sino que para una estructura
anatmica. Ejemplo: cureta exclusiva para furcas.
3. Trauma Oclusal en la Reabsorcin sea (Guckman 1950)
Tratamiento
- Ajustes oclusales por desgastes selectivos
- Ferulizaciones
- Fuerzas
P.Bacteriana Formacin de calculo Formacin bolsa Perdida sea
El tratamiento oclusal tambin ha sido un tema un poco controversial. Segn
este autor el trauma oclusal generaba zonas de prdida de tejido periodontal
y el tratamiento iba enfocado a eliminar las fuerzas excesivas mediante
ajustes, desgastes y ferulizaciones, dejando de lado el tema de la remocin
de clculo y biofilm. Hoy, se sabe que s, las fuerzas excesivas podran
afectar a la EP pero siempre y cuando exista el componente infeccioso, que
haya presencia de biofilm.
4. Microbiologa y Liposacaridos
Tratamiento
- Importancia de la pared dura
- Alisado radicular
- Colgajos de acceso conservativos
- Bsqueda de la reinsercin
- Inicio de la mantencin
Autores
- Waerhau
- Aleo

- Lindhe
- Ramford
- Loe
Antiguamente se creia que como la EP estaba em los tejidos, era el tejido el
que habia que tratar. Extraccin del tejido necrtico. Gracias a estudios
microbiolgicos que demostraron que las bacterias no solo estn en los
dientes, sino que tienen la capacidad algunas de invadir tejidos (Aa), el
tratamiento se enfoc a la superficie.
Trabajar en superficie dura para mejorar la superficie blanda.
Todo esto orientado a generar una nueva reinsercin epitelial que se perdi
con la EP, y que se mantenga en el tiempo. Paciente periodontal tratado debe
ser controlado durante toda su vida.
Socransky y Haffajee, se han dedicado a estudiar los microorganismos
presentes en EP y relacionarlos con variantes clnicas. Estos estudios son
para demostrar que a medida que los paciente son tratados, disminuira no
solo el nmero de periodontopatogenos presentes, sino que tambin
disminuan los signos clnicos como el sangramiento, profundidad de sondaje,
supuracin, etc. Y con ellos haba ganancia de insercin clnica.

TRATAMIENTO
PERIODONTAL

FLORA PATGENA

FLORA BENFICA
compatible con salud

REDUCCIN DE
SIGNOS CLNICOS
PATOGNESIS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

A
c
DESAFO
MICROBIANO

PM
N

Citocina
s

PGs
CONECTIVO Y
METABOLISMO

RESPUESTA INMUNO
INFLAMATORIA
A
g

LPS
Otro
s

SIGNOS CLNICOS
Inicio y progresin

SEO
MMP

FACTORES DE RIESGO GENTICOS

El desafo bacteriano s travs de los antgenos, el LPS bacteriano y

otros mecanismos de virulencia que tienen las bacterias van a
generar una respuesta inmuno-inflamatoria. Esta se expresa

mediante la produccin de anticuerpos, la activacin de clulas

como PMN, las citocinas que son producidas por estas clulas, y la
produccin de prostaglandinas. Con esto se activan las
metaloproteinasas que su funcin es destruir la matriz colgena
preferentemente de tejido conectivo. Y esta destruccin mas el
cambio generado en el metabolismo seo (favorece la destruccin
por sobre la formacin) nos va a llevar a la expresin de signos
clnicos tpicos de la enfermedad. En el caso de una gingivitis, signos
inflamatorios (eritema, edema, sangramiento), y en enfermedad
periodontal principalmente la destruccin de los tejidos (prdida
sea).
Cuando se trata a un paciente uno se va a dar cuenta de cmo todo se va a ir
desinflamando. Microscpicamente se visualizara la EP con una cantidad
aumentada de macrfagos dependiendo de si sta est en su etapa de
progresin o si esta estabilizada.
IL- 6: reabsorcin sea, aumentada en pacientes fumadores.
IL-4: Carcter ms reparativo, pero igual est presente en EP.

Acumulacin Biofilm

FACTORES
LOCALES

Maduracin de
Placa subgingival
Presencia y Cantidad
de ciertas bacterias

ESTADO del
hospedero y
defensas

Destruccin de
tejido conectivo
Inflamacin

PRDIDA DE INSERCIN

Factores locales principalmente el calculo, las restauraciones defectuosas,

etc.
Calculo no produce inflamacin, solo produce la acumulacin de biofilm que
es la causa de la inflamacin.
Lo fundamental es controlar el proceso inflamatorio mediante la accin en el
biofilm y sus componentes microbianos. Esto tendr efectos en el tipo de
respuesta, desde una fase destructiva a una reparativa. Una vez controlada
la inflamaciones resuelven las secuelas.
Tratamiento Periodontal
Meta: - Preservar la denticin natural a travs de la salud del periodonto
Objetivo: - Eliminacin de la inflamacin.

TPNQ

Salud Periodontal

- Eliminacin de los depsitos dentarios (biofilm y trtaro dental)

Pacientes rehabilitados con implantes preservar sta a partir de la salud del
periodoncista.
Terapia Periodontal No Quirrgica

Evidencia cientfica?
Existe bastante pero no como para declarar una verdad absoluta.
Tratamiento periodontal basados en la evidencia
Estudios con:
- Claridad y objetividad de metas, riesgos y beneficios del tratamiento.
- Evaluacin del error de diseo de estudio y con mtodos analticos para
determinar el nivel del significancia y clnico.
- Fortalece la experiencia clnica mediante la evaluacin sistemtica y
cientfica.
- Informacin procesada y actualizada.
Ejemplo: estudio microbiolgico va a depender de la muestra, quien la tomo,
cuando, donde, etc.
Medicina basada en la evidencia
Definicin: Herramienta que ayuda al clnico a aplicar los resultados de la
investigacin cientfica al tratamiento individual del paciente
Beneficios:
- Enfrentar:
- El rpido desarrollo tecnolgico
- Explosin en volumen de la literatura
- Disparidades investigacin clnica
- Tomar decisiones lo mas cercanas a la realidad
- Aplicar en la clnica, la investigacin y en la salud publica (polticas
de salud)
Ejemplo: prioridades en atencin de salud publica oral (embarazadas,
diabetes, hipertensin.
Luego del diagnostico hay que tener en cuenta
-Evidencia cientfica
- Condiciones clnicas del paciente
- Experiencia y juicio clnico
- Paciente pueda optar (lograr una buena decisin para el tratamiento, a
veces el tratamiento debe ser el real y no el ideal, por la situacin econmica
del paciente.
- TMNQ reduce la inflamacin y la profundidad de sondaje y
aumenta el NIC

(Aumenta la ganancia en la insercin, no se trata que aument el NIC)

+ Instruccin de higiene oral es ms eficaz que solo.
SIEMPRE hay que tratar!
- A mayor PS inicial mayor disminucin de PS y mayor aumento del
NIC
En pacientes con mayor profundidad de sondaje inicial mejores resultados a
corto plazo. E
ejemplo: S inicial= 8mm PS= 4-5mm
PSinicial=5mm PSfinal= 4mm
A peor condicin Del diente mejor resultado clnico
- TMNQ puede causar perdida de insercin en sacos menos o igual
3mm
Por esto se hace tratamiento subgingival en sacos mayor o igual a 4mm,
porque se ha visto que en igual o menor de 3mm es mas desfavorable que
favorable.
Para pulido radicular NIC y PS mayor o igual 4mm.
- La eficacia del TMNQ esta aprobada
- El efecto y la eficiencia au no (TMNQ o TQ?)
La eficacia aporta a los recursos para lograr el objetivo. O sea cual es el
tratamiento mas barato y que efectivamente sea mejor. El TMNQ devuelve la
salud periodontal, las herramientas quirrgicas adecuadas son las
controversiales aun.
UNA VEZ REALIZADO EL DIAGNOSTICO
Enfoque Teraputico
1. Fase etiolgica (tratamiento periodontal etiolgico)
- Sistmica: enfermedad que pueda afectar
- Local: que hay que hacer periodontalmente
2. Fase re-evaluacin
3. Fase correctiva (tratamiento de secuelas: quirrgico, ortodoncico,
restaurador, protsicos, implantes)
Mnimo 1 mes despus del tratamiento para la fase de reevaluacin (en la
universidad solo dos semanas porque o sino no se alcanzara a terminar el
programa)
Porque si se interviene en menos de 2 semanas se estara destruyendo la
insercin epitelial que queremos que se forme.
El orden de las fases es fundamental (solo se podra obviar la fase
correctiva)
4. Fase mantencin (mantencin periodontal cada 3 a 4 meses)
Segn el tratamiento, la edad, el pronostico, etc. Se va a establecer los
intervalos de control periodontal. Dependiendo del riesgo del paciente.
Mayor riesgo: 34 meses /primer ao, si se estabiliza puede ser cada 6
meses)
Periodontitis: 3-4 meses

Gingivitis: cada 6 meses.

Obviamente cuando los pacientes vengan a controlarse hay que evaluarlos
por eso la fase de reevaluacin no es exclusiva despus de la etiolgica, es
ms hay que tratar de siempre estar re-evaluando.
FASE ETIOLGICA
Objetivo general: Se busca lograr una relacin simbitica bacterias- individuo.
No se trata de eliminar todas las bacterias solo periodontopatogenos y las
otras que queden en el lmite. Relacin homeosttica: lograr que ambos
vivan de forma equilibrada y logrando una mutua conveniencia.
Fase sistmica
Objetivos:
- Control de enfermedades que alteran la respuesta defensiva-reparativa
- Modulacin e la respuesta inflamatoria
Fase local o higinica
- Paciente sea responsable de su salud
el paciente cree que uno es el responsable de su salud, y para que el
tratamiento funcione se necesita un 50% de su esfuerzo.
- Eliminar/disminuir la inflamacin
- Modular la respuesta inflamatoria.
Ejemplo: doxiciclina no solo tiene efecto antibitico, tambin tiene efecto
sobre MMPs de la matriz que son las que destruyen. Analizar medicamentos,
hbitos, etc. TODO lo que no esta en boca que pudiese intervenir en el
desarrollo de la enfermedad.
- Destruir el biofilm maduro
- Eliminar o reducir patgenos periodontales
- Devolver funcionalidad tejidos
- Detener la destruccin del soporte
- Inhibir la reconstruccin del biofilm patolgico
- Inhibir nueva colonizacin de patgenos
La recolonizacin es parte de los tejidos periodontales, por lo cual no te
puede inhibir pero s reducir por la fase de mantencin. Desorganizar el
biofilm cada cierto tiempo para que as aunque haya recolonizacin no exista
dao asociado.
Acciones en la Fase Etiolgica Higinica
1. Motivacin y educacin
2. Instruccin de higiene oral
3. Control qumico biofilm supragingival (solo si es necesario)
4. Eliminacin de factores retentivos
5. Biocompatibilizar la superficie radicular (pulido radicular)
6. Antibiticos sistmicos y subgingivales (solo si es necesario)
7. Qumicos subgingivales
* Clorhexidina subgingival con estudios a largo plazo se ratifico que no
ayudaba mucho por lo que ya no se utiliza.

8. Moduladores respuesta inflamatoria

Tratamiento periodontal etiolgico:
Local o higinica
Objetivos
- Control de Biofilm
- Eliminacin de biofilm subgingival
Es la llave del xito. Esto es lo que distingue al periodoncista.
Consideraciones
- El respeto del orden de tratamiento es crucial para el xito.
- Solo una vez realizada la fase etiolgica se debiera pronosticar y
planificar tratamientos complejos (ejemplo: implante)
- De las cuatro fases la nica prescindible es la correctiva (no siempre es
necesaria)
Lo ms importante:
Primero RESOLVER LA INFLAMACIN! Quiz una caries oclusal podra ser
tratada antes pero cosas complejas NO.

Tratamiento Etiolgico

Mot. y Ed.
IHO

Terapia
Mecnica

Re-evaluacin

Mantencin

- Destartraje
- Pulido radicular

Motivacin Educacin

Mot. y Ed.
IHO

Terapia
Mecnica

Instruccin Higiene Bucal

Re-evaluacin

Mantencin
ALTA

7 das

Evaluacin

Inmediata
Superficie radicular
dura y lisa

30 das

90 das

P.B Inflamacin Sangrado Secrecin

Sondaje Nivel de insercin
clnico

Lo primero que se le realiza al paciente es la motivacin y la instruccin de

higiene. Luego de 7 das y con un IHO= 70% mnimo, se puede empezar con
terapia mecnica (pulido radicular). Despus se deberan esperar 30 das
pero en la universidad solo 2 semanas para la re-evaluacin. Si el paciente
cuenta con las condiciones mnimas para el alta se le da de alta y se fija
fecha para mantencin. Idealmente, sobre todo en paciente con periodontitis
se fija a los 90 das.
Pulido radicular Cambios en signos clnicos
Objetivo: superficie dura y lisa, lo mas biocompatible. A partir de esto se
visualizan los cambios en los tejidos blandos.
- Biofilm
- Inflamacin
- Sangrado (mnimo)
- Secrecin (no debe existir)
- Disminucin en PS
- Aumento en NIC
Conclusiones
-

Un diagnostico adecuado es fundamental para planificar el tratamiento

periodontal adecuado
La planificacin del tratamiento periodontal, constituye una etapa
fundamental en el xito del tratamiento periodontal
Si bien un esquema general para planificar la terapia periodontal, esta
debe ser diseada para cada paciente en particular, segn los datos
obtenidos en la anamnesis, examen clnico, radiogrfico y pronostico
indicado.