En la atencin urgente hay que priori- zar el riesgo vital del paciente sobre el
diagnstico. La actuacin de una manera estructurada y reproducible permite minimizar los errores y mejora la comunicacin entre profesionales.
La atencin en urgencias comienza con el tringulo de evaluacin peditrica
(TEP)1,2, que nos proporciona una impresin general del paciente, contina con el ABCDE
y la estabilizacin rpida y precoz si es precisa, y finaliza con la historia dirigida y la
exploracin para intentar llegar a un diagnstico.
El TEP es una herramienta til que, des- de hace unos aos, est empezando a
implantarse en los Servicios de Urgencias de nuestro pas. Permite unificar la prime- ra
impresin que da un paciente y mejora la atencin inicial ya que, desde la entrada del
nio en el Servicio de Urgencias, aporta informacin esencial acerca del estado
funcional del nio y establece prioridades. Su realizacin es rpida y permite un
mayor grado de objetividad.
El TEP se realiza rpidamente, nica- mente viendo y oyendo a nuestros pacientes,
sin utilizar las manos ni instrumentos, y se basa en tres aspectos: la respiracin, la
circulacin y el aspecto general. La gravedad de un paciente ser mayor cuanto ms
lado del tringulo se vean afectados (figura 1).
El tringulo
Analizaremos cada uno de estos lados del tringulo.
La respiracin
Cuntas veces al entrar el paciente por la puerta de Urgencias o de nuestra con sulta
de Atencin Primaria identificamos la presencia de dificultad respiratoria por sonidos
como la tos o el estridor! Estos son algunos de los aspectos que valora este lado del
tringulo. No debemos olvidar que la insuficiencia respiratoria es la primera causa de
parada cardiorrespiratoria en nios.
Figura 1. Tringulo de evaluacin peditrica (TEP)
Apariencia
Respiracin
Circulacin
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Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011;(20):193-6
Qu omos?
Ronquido y/o, voz ronca, voz gangosa: indican obstruccin a nivel de la va area
alta: patologa de orofaringe, hipofaringe; hipertrofia amigdalar; cada de la lengua
hacia atrs por inconsciencia;
hematoma lingual; absceso periamigdalino,
traumatismo del cuello (hematomas farngeos).
Disfona y/o estridor y/o tos perru- na: indican tambin obstruccin alta a nivel
gltico o subgltico (la- ringitis, traquetis, aspiracin cuerpo extrao, etc.).
Sibilancias: indican disminucin del calibre ms all de los bronquios: asma,
bronquiolitis, reacciones alr- gicas, cuerpos extraos.
Quejido: se produce al exhalar con la glotis parcialmente cerrada e indica
enfermedad alveolar. Es tpico de los lactantes y revela patologa del al- veolo
pulmonar.
Qu vemos?
Signos de aumento del trabajo respira- torio que revelan el intento del nio de
compensar la deficiente oxigenacin y Ventilacin. Es muy importante saber que un
paciente con dificultad respiratoria debe ser explorado en la postura que a l le
resulte ms cmoda.
Postura:
Olfateo (intenta alinear los ejes de las vas areas para mejorar la entrada de aire):
Indica obstruccin de la va area alta: aspiracin, epiglotitis, absceso retrofarngeo.
Trpode (intento de usar msculos accesorios): indica obstruccin de la va area baja:
asma, bronquiolitis.
Balanceo ceflico: extienden el cuello al inspirar y lo flexionan al espirar. Lo realizan los
lactantes y sugiere hipoxia moderada-grave.
Taquipnea (corregir la frecuencia respiratoria para la edad del nio): sugiere
hipoxia e hipercapnia. Sin embargo, situaciones como la ansiedad, el dolor, la acidosis
respiratoria o la fiebre pueden aumentar la frecuencia respiratoria sin que exista
dificultad respiratoria.
Bradipnea: su aparicin, en un paciente con dificultad respiratoria, indica
agotamiento y es signo de posible parada respiratoria.
Aleteo nasal: signo de hipoxia moderada-grave.
Tiraje: indica el uso de musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de
aire. Buscar retracciones en varios niveles: intercostal, supraclavicular, subesternal,
supraesternal. Cuantos ms niveles estn afectados revela que ms msculos se usan,
y mayor es el tiraje y por tanto la gravedad. Disminuye en situacin de preparo
respiratorio.
La circulacin
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Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011;(20):193-6