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Tema 18

Alimentos funcionales en la prevencin


y tratamiento de la diabetes mellitus

Alejandro Sanz Pars


Hospital U Miguel Servet, Zaragoza
Mara Pilar Mata
Hospital Clnico San Carlos, Madrid
Rosa Burgos Pelez
Hospital Vall d'Hebron , Barcelona
Jos Manuel Garca Almeida
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
ngela Martn Palmero
Hospital San Pedro, Logroo
Carmen Gmez Candela
Hospital La Paz, Madrid

1. Introduccin
2. Efectos funcionales de los hidratos de carbono
2.1. ndice glucmico (IG)
2.2. Carga glucmica (CG)
2.3. Clasificacin del ndice glicmico y carga glucmica
2.4. Edulcorantes
2.5. Fibra
2.6. Fructooligosacridos (FOS)
3. Protenas
3.1. Protenas y nutricin
3.2. Potencial efecto funcional de protenas, pptidos y aminocidos
4. Grasas
4.1. Alimentos con cido oleico
4.2. Alimentos con cidos grasos omega-3

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NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

4.3.
4.4.
4.5.
4.6.

Alimentos con contenido reducido en grasa saturada


Alimentos con sustitutos de grasa
Alimentos con cido linoleico conjugado
Alimentos con fitosteroles

5. Micronutrientes
5.1. Oligoelementos y vitaminas
5.2. Micronutrientes con especial inters en la diabetes mellitus
Bibliografa

MAPA CONCEPTUAL

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1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) es una de las patologas endocrinolgicas con
mayor prevalencia en la poblacin general y en especial entre los pacientes
ingresados en el hospital (1). En todo el mundo se estima que afecta al 2.8%
de la poblacin en el ao 2000, pero se espera que afecte al 4.4% en el 2030
en relacin con el envejecimiento de la poblacin y el incremento constante
de la obesidad, llegando a calificarse esta situacin como epidmica (2).
El enfoque nutricional en el paciente diabtico va ms all del mero
aporte de nutrientes porque es la base de su tratamiento, cuenta tanto la
cantidad de alimentos como su cantidad y el horario de las ingesta de alimentos. La Sociedad Americana de Diabetes (3), la Canadiense (4) y la Sociedad Americana de Dietistas (5) han dado en llamarlo tratamiento mdico
nutricional para darle el nfasis que se merece. No solo interviene en el control glucmico sino que afecta a todo el control metablico y adems previene la aparicin y progresin de la propia diabetes y de sus complicaciones
asociadas.
La dieta es la base en el tratamiento de la DM, pudiendo reducir hasta un
2% la HbA1c. Pero no existe una dieta especfica o estndar para el paciente
diabtico en general, sino que la individualizacin es la clave. Cada paciente
diabtico tiene unas necesidades especficas de caloras segn su edad, peso,
sexo o actividad fsica que desarrolla (6). El reparto de los macronutrientes
de la dieta depende del perfil lipdico y de la funcin renal; el horario de las
ingestas del estilo de vida y los frmacos hipoglucemiantes; y por encima de
todo, hay que tener siempre presente las preferencias personales, familiares
y culturales de cada individuo.
La distribucin de macronutrientes no est homogneamente definida
por todas las sociedades cientficas. Incluso en el caso de algunas recomendaciones publicadas intentando clasificarlas segn grados de evidencia, no

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hay coincidencia. La tendencia predominante en la actualidad es que sigan


las recomendaciones dadas para la poblacin general en la lnea de Una Alimentacin Saludable (7).
Tabla 1. Comparativo de Recomendaciones Nutricionales
en Diabetes hechas por distintas sociedades cientficas
Asociaciones
Americanas de
Asociacin Europea de
Diabetes y de Dietistas
Diabetes 2004
2008

Asociacin Canadiense
de Diabetes 2008

Protenas

10-20% ICT

15-20% ICT

15-20% ICT
Como poblacin general

Carbohidratos

45-60% ICT
Individualizado

Individualizar
> 130 g/da

45-60 % ICT

ndice Glucmico bajo

Si

Modesto beneficio

Si

Azcar

50g /da si buen control

No limita dentro del con- < 10% ICT


tenido total

Fibra

> 40g/da

14 g/1000 Kcal
25-50 g/d
Como poblacin general

Grasas totales

< 35% ICT


< 30% si sobrepeso

Individualizado

35 % ICT

Grasas saturadas

< 10% ICT


< 8% si LDL alto

< 7% ICT

< 7% ICT

Grasas poliinsaturadas

7% ICT

2 pescados/semana

10% ICT

No hace referencia

Usar en lugar de saturados

Grasas monoinsaturadast 10-20% ICT


Colesterol
cidos grasos n-3
Alcohol

< 300 mg/d


200 mg/d
Menos si LDL alto
2-3 raciones de pescado a 2 raciones de pescado a Consumir tanto de pescala semana
la semana
do, como de plantas
< 10 g en mujer
< 20 g en hombre

1 en mujer/da
2 en hombre/da

Limitar a 1 en mujer y 2 en
hombre/da, con riesgo de
hipoglucemia tarda

ICT: Ingesta calrica total

Respecto a los alimentos funcionales, ninguna de las sociedades cientficas hace una recomendacin clara de su utilizacin especfica, sino dentro
del contexto de una dieta saludable.

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

En la tabla 1 se comparan las recomendaciones de distribucin de macronutrientes dadas por distintas sociedades (Asociacin Americana de Diabetes
y Asociacin Canadiense de Diabetes, 2008) y la Asociacin Europea de
Diabetes (EASD, 2004).A continuacin revisaremos las recomendaciones de
cada uno de los macronutrientes.

2. EFECTOS FUNCIONALES DE LOS HIDRATOS DE CARBONO


En este apartado revisamos la importancia del ndice glicmico (IG) y de
la carga glucmica (CG) en diferentes comidas y la posibilidad de su aplicacin como componentes funcionales de la dieta en la clnica. Hay algunos
estudios que demuestran los beneficios de dietas con bajo IG, comparadas frente a otras, en distintas enfermedades. En los ltimos aos, dado el mayor
inters, se ha establecido un debate sobre el efecto de modificar los hidratos de carbono de la dieta, frente al riesgo de DM, sndrome metablico, perfil de lpidos en sangre y otros factores.
En poblacin sana y en diabticos, los alimentos que contienen hidratos
de carbono, producen diferentes respuestas en la elevacin de la glucemia
postpandrial, siempre manteniendo la misma cantidad de hidratos de carbono.
La clasificacin del IG, probablemente con varias implicaciones en la
salud y enfermedad, est basada en esta respuesta en la glucosa postpandrial
tras la ingesta de alimentos que contienen hidratos de carbono.
Datos recientes apoyan el posible efecto de una dieta con bajo IG, en la
prevencin del desarrollo de DM y enfermedad cardiovascular, si bien existen tambin otras reas de inters como su importancia en el control del
peso corporal; con estudios que demuestran que el consumo de alimentos
con bajo IG, pueden resultar en una menor ingesta energtica.
La planificacin de dietas haciendo uso de alimentos funcionales con
bajo IG, puede resultar de ayuda en pacientes con problemas de mal control
glucmico postpandrial.
Un ejemplo de ello, queda reflejado en el hecho de que diferentes industrias estn fabricando numerosos productos a los que se les incorpora un
nuevo ingrediente, tipo isomaltulosa o palatinosa, pues se ha observado que

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dicho azcar (procedente de la modificacin por bacterias de la sacarosa)


con un enlace modificado, hace que su absorcin sea muy lenta. Existe en
pequeas cantidades en la remolacha y la miel. Se est utilizando en la elaboracin de helados y barritas de cereales.

2.1. ndice glucmico (IG)


El concepto de IG de los alimentos se desarroll en un intento por clasificar sistemticamente los hidratos de carbono en las diferentes comidas,
de acuerdo a los efectos que stos producen tras su ingesta, en la glucemia
postpandrial.
IG se define como el incremento del rea bajo la curva, en respuesta de
la glucosa en sangre tras el consumo de un alimento, en relacin con la producida por un alimento de referencia que contiene una cantidad equivalente de hidratos de carbono (50 o 25 g).
Es un valor del alimento tomado como patrn de referencia (pan o glucosa). Representa pues, un nmero abstracto sin unidades, que se usa para
comparar diferentes alimentos con este denominador comn que puede ser
el pan o la glucosa.
Este concepto es una extensin de la hiptesis de la fibra, y sugiere que
el consumo de ella reduce la influencia de los nutrientes a nivel intestinal.
Esto tiene una mayor relevancia en las enfermedades crnicas asociadas
con obesidad central y resistencia a la insulina. Estudios recientes muestran
que comidas ricas en almidn tienen efectos muy diversos en los niveles
de glucosa postpandrial y respuesta de la insulina, tanto en sujetos sanos
como en diabticos, dependiendo del grado de digestin. Numerosos factores asociados al consumo de los alimentos tambin se ha visto que influyen en la absorcin de glucosa y consecuentemente en la glucemia e insulinemia (8).
El IG es un buen parmetro medio de la glucemia postpandrial. Predice
el pico de respuesta, la fluctuacin mxima de la glucosa y otros atributos
de la curva de respuesta (9).
El IG de los alimentos proporciona una clasificacin segn la composicin de hidratos de carbono, dando un valor numrico para agrupar dife-

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

rentes alimentos, que puede ser utilizada en la prevencin y tratamiento de


enfermedades crnicas como la diabetes, y como vehculo para realizar modificaciones nutricionales.
La dieta de bajo IG produce una disminucin en la excrecin de pptido-C por orina en sujetos sanos, mejora el control glucmico en sujetos diabticos, y reduce los lpidos plasmticos en sujetos dislipmicos. Adems, el
consumo de dietas con bajo IG se ha asociado con un incremento de las concentraciones de HDL-c y en grandes estudios de cohortes con un descenso del
riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular (10).
Existe controversia sobre la utilidad del IG en el diseo prctico de las
comidas para diabticos. Una mejora del control glucmico a travs de la
dieta, podra minimizar la medicacin, reducir las complicaciones de la
diabetes, mejorar la calidad de vida y aumentar la esperanza de la misma.
Se observ un descenso no significativo en la hemoglobina glicosilada
(HbA1c), lo que apoya que dietas con bajo IG pueden mejorar el control
de la glucemia en diabetes, sin incrementar el riesgo de eventos hipoglucmicos (11).
Alimentos con IG bajo, disminuyen la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia pospandrial. De ah que una dieta rica en cereales integrales:
Disminuya el riego de DM
Mejore el control metablico (menos oscilaciones glucmicas)
Disminuya el riesgo cardiovascular

2.2. Carga glucmica (CG)


El concepto de CG, se introdujo despus de cuantificar el efecto global
en la glucemia de una porcin de alimento. As la CG de una porcin tpica
de alimento es el producto de la cantidad de hidratos de carbono disponible
en esa porcin de alimento y el IG de dicho alimento (usando la glucosa
como alimento de referencia), dividido por 100. Al considerar tanto la cantidad como calidad de hidratos de carbono en el alimento, da una informacin ms real de la respuesta de la glucosa posprandial. Dos comidas con
similar CG, aunque tengan distinta cantidad de hidratos de carbono y distinto IG, dan glucemias e insulinemias comparables.

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NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

2.3. Clasificacin del ndice glicmico y carga glucmica


Los valores absolutos del ndice glicmico y la carga glucmica, son poco
prcticos para su uso rutinario. Se han clasificado en valor alto, medio y
bajo, para facilitar su uso en la investigacin y en la prctica clnica. En el caso
del ndice glicmico, estos valores se definen como:
bajo si es inferior a 55
medio, entre 56-69
alto si es superior a 70.
En el caso de la carga glucmica, las categoras son:
baja si es inferior o igual a 10
media entre 11-19
alta cuando es superior a 20.
Se expresa grficamente en la figura 1.

Figura 1. Clasificacin del IG (ndice Glucmico) y CG (Carga Glucmica o GL)

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

2.4. Edulcorantes
Actualmente son de gran aplicabilidad por sus efectos, entre ellos el acalrico, frente a numerosas situaciones:
disminuir el peso
controlar la DM y evitar hipoglucemias reactivas
cuidado dental
Se pueden agrupar en:
acalricos naturales
acalricos artificiales (sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame k,
D-tagatosa, y L-glucosa)
calricos naturales (sacarosa, fructosa, glucosa y lactosa)
calricos artificiales (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol e isomaltitol)
Los sustitutos del azcar se desarrollaron originalmente para ser utilizados por diabticos y personas con problemas especficos de salud; sin
embargo, hoy en da se ha incrementado la demanda de productos bajos en
caloras por parte de los consumidores. Algunos de estos hidratos de carbono utilizados como edulcorantes (por ejemplo polidextrosa o xilitol) se
han propuesto como ingredientes de alimentos funcionales tiles para el
control de la ingesta por su bajo contenido energtico (ya que no son metabolizados o no completamente) y tambin por los efectos de algunos de
ellos, aunque ligeros, sobre la supresin del apetito. Otros azcares alcoholes como el sorbitol, lactitiol, y el xilitol estn siendo cada vez ms utilizados como edulcorantes en la obtencin de productos sin azcar.
Estos productos son absorbidos de una forma incompleta por el tracto digestivo, por lo que tienen un contenido calrico til menor que el del azcar (de 1,5 a 3 kcal/g).
Otro de los edulcorantes, conocidos recientemente es stevia. Se emplea
como sustituto del azcar. Tiene un sabor ms lento al comienzo y una duracin ms larga que la del azcar, aunque algunos de sus extractos pueden
tener un sabor amargo o como gusto a regaliz en altas concentraciones. Con
sus extractos, que tienen hasta 300 veces el dulzor del azcar, stevia ha llamado la atencin con la creciente demanda de bajos carbohidratos y alimentos bajos de azcar en la alimentacin alternativa. La investigacin

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mdica tambin ha demostrado los posibles beneficios de la stevia en el tratamiento de la obesidad y la hipertensin arterial porque tiene un efecto insignificante en la glucosa en la sangre, es atractivo como un edulcorante
natural para las personas con dietas en carbohidratos controlados. Sin embargo, la salud y controversias polticas han limitado la disponibilidad de la
stevia en muchos pases.
La fructosa clsicamente se ha utilizado como sustituto de la sacarosa
en pacientes diabticos, como edulcorante para la elaboracin de numerosos productos, etiquetados como aptos para diabticos. Sin embargo ms
recientemente se ha comprobado que dietas con alto contenido en fructosa,
inducen a hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e insulinoresistencia, por lo cual su uso se ha limitado en diabetes.
El sucromalt, oligosacrido procedente de la conversin de sacarosa y
maltosa, en fructosa y un oligosacrido de glucosa con uniones 1-3 y 1-6
alternativamente, ha sido muy utilizado en el diseo de alimentos de bajo
IG.

2.5. Fibra
Los resultados de los estudios de intervencin en humanos son diversos,
aunque la mayora de ellos coinciden en que un incremento en la ingesta de
fibra, tanto de la soluble como de la insoluble, disminuye la ingesta y, por
consiguiente, el peso corporal. Adems de la obesidad, sus comorbilidades
asociadas, pueden prevenirse o controlarse.
Fibras como la goma de guar, el psillium, el plntago, el glucomanano y
el nopal han reportado mnima prdida de peso e incluso correccin de dislipoproteinemia y mejora de la hiperglucemia en algunos diabticos. Estos
complementos vegetales son en realidad inocuos y pueden mejorar los sntomas colnicos de algunas personas. En particular con el uso de extractos
de la penca del nopal se ha demostrado un mejor control de la hiperglucemia e hiperlipidemia en algunos diabticos, aunque el efecto sobre el peso
corporal es variable.
Dietas muy ricas en fibra (50 g/da), reducen la glucemia en pacientes
con DM I y II, as como la hiperinsulinemia y lipemia en la DMII.

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

2.6. Fructooligosacridos (FOS)


Se trata de un tipo de oligosacrido resistente (fibra totalmente fermentable), y estn formados por fructosa. Proceden del ajo, alcachofa y cebolla.
Algunos tipos de fibra se consideran prebiticos en cuanto que son beneficiosos pues estimulan selectivamente el crecimiento y/o actividad de
bacterias deseables en colon (Bifidobacterium o Lactobacillus), frente a
las perjudiciales. Los productos finales de la fermentacin de la fibra son
trficos para las clulas epiteliales intestinales; de este modo se mantiene
el equilibrio de la microbiota intestinal, mediante la fermentacin y la produccin bacteriana de cidos grasos de cadena corta, especialmente acetato, butirato y propionato. FOS e inulina son los principales prebiticos
y en menor medida los galoctooligosacridos. En animales de experimentacin se ha observado que los FOS, disminuyen la actividad de la enfermedad de Crohn.

3. PROTENAS
Las protenas son macromolculas orgnicas, constituidas bsicamente
por carbono, hidrgeno, oxgeno y nitrgeno, conteniendo casi todas ellas
tambin azufre. El contenido de nitrgeno por trmino medio es del 16% de
la masa total de la molcula; es decir, cada 6.25 g de protena contienen 1 g
de N. Las protenas son el principal componente estructural de las clulas y
tienen numerosas e importantes funciones en el organismo: enzimticas, de
transporte, de almacenamiento, de proteccin, reguladoras, etc (12).

3.1. Protenas y nutricin


Las protenas son macro nutrientes que forman parte de la composicin
de los alimentos. Las protenas van a aportar aminocidos que se utilizarn
para la reparacin proteica corporal y el crecimiento.
Para la evaluacin de la calidad de la protena de un alimento, se deben
considerar dos factores: su contenido en aminocidos indispensables y su
digestibilidad.

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La composicin y la proporcin de aminocidos determinan el valor biolgico de la protena. Este ser mximo, cuando las proporciones de aminocidos son las necesarias para satisfacer las necesidades de nitrgeno para
el crecimiento, la sntesis y la reparacin tisular. El valor biolgico no es
constante y se halla condicionado por la especie, la edad y el estado fisiolgico del individuo.
La digestibilidad es el otro factor que condiciona la utilizacin de las protenas alimenticias. La digestibilidad ser igual a 100 cuando el nitrgeno ingerido sea totalmente absorbido.
En la actualidad el mtodo sugerido para evaluar la calidad proteica es la
calificacin del cmputo qumico o escore de aminocidos corregido por digestibilidad proteica (protein digestibility corrected aminoacid score) o PDCAAS.
El PDCAAS compara el perfil de aminocidos de una protena en estudio con
las necesidades del nio mayor a un ao que representan los requerimientos
ms exigentes de los diferentes grupos etarios a excepcin de los lactantes que
se comparan con la leche humana. El PDCAAS ms alto que puede recibir una
protena es 1.0 (13).
Las fuentes dietticas de protenas incluyen carne, pescado, huevos, soja,
granos, legumbres y productos lcteos tales como queso o yogurt. Las protenas de la leche y el huevo son las ms parecidas a la protena ideal, aunque
todas las que proceden de los animales contienen perfiles adecuados de aminocidos esenciales. Las fuentes vegetales, a excepcin de la soja, son deficientes en algunos aminocidos y se dice que son protenas incompletas.
Las protenas de algunos alimentos pueden llegar a complementarse en
sus aminocidos deficitarios. As las legumbres carecen de triptfano y metionina, los cereales de lisina, treonina e isoleucina y los frutos secos y otras
semillas de lisina e isoleucina. De tal manera, que si se mezclan cereales y legumbres, cereales y lcteos, semillas-frutos secos y legumbres, y cualquiera
de estos alimentos con lcteos se obtiene una protena de mejor calidad nutricional, que cuando se consumen estos alimentos por separado.

3.2. Potencial efecto funcional de protenas, pptidos y aminocidos


Existen numerosos estudios que aportan datos sobre protenas, pptidos
y aminocidos en relacin a su potencial funcional. La mayora de estos re-

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

sultados precisan de mas estudios, que permitiran recomendar la utilizacin de estas molculas y nutrientes de forma generalizada
La distribucin ptima de macro nutrientes en las dietas utilizadas para
la prdida de peso no se conoce. La dieta baja en grasa ha sido tradicionalmente propuesta para la prdida de peso, sin embargo numerosos estudios
han demostrado que con dietas bajas en hidratos de carbono la prdida de
peso a los 6 meses es mayor que con las dietas bajas en grasas (14).
En un estudio en mujeres obesas asignadas de forma aleatoria a una de
cuatro dietas diferentes, mostr a los 12 meses mayor prdida de peso (significativa) con la dieta baja en carbohidratos y rica en protenas (dieta de
Atkins), que con la dieta rica en hidratos de carbono (15).
Las dietas con alto contenido proteico aumentan la secrecin de PYY,
pptido regulador del apetito y de la ingesta. Aunque con las dietas ricas en
protenas se observa alteracin en el perfil lipdico (aumento de LDL colesterol). Se han propuesto dietas bajas en carbohidratos y ricas en protenas
vegetales para propiciar la prdida de peso y mejorar los niveles sanguneos
de colesterol.
La protena de soja (hidrolizada) produce un aumento de la termognesis cuando se compara con los carbohidratos, y cuando esta protena es ingerida antes que los carbohidratos, la respuesta glucmica es menor.
Adems, la suplementacin con protena de soja, en vez de protenas de
fuente animal, puede ayudar a prevenir la enfermedad renal, por disminucin de los niveles de protenas en orina, y adems mejora el perfil lipdico.
En estudios epidemiolgicos se relaciona el aumento de consumo de protenas vegetales con la prevencin de la hipertensin arterial y enfermedades
crnicas relacionadas.
La prevalencia de sndrome metablico est marcadamente asociada con
el consumo de leche y derivados. Sin embargo algunos estudios han demostrado que el consumo de lcteos desnatados en mujeres disminuye el riesgo
de diabetes. Esto sugiere un rol potencial de algn nutriente en la leche, posiblemente las protenas, en relacin con la disminucin de la incidencia de
diabetes.
Algunos estudios apuntan hacia el potencial beneficio de pptidos de las
protenas de la leche (lactoprotenas sricas) sobre la enfermedad cardio-

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NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

vascular (disminucin de la presin arterial), a travs de la inhibicin de la


enzima convertidora de angiotensina y mejora de la funcin vascular.
El consumo de un suplemento de lactoprotena srica con una mezcla de
hidratos de carbono, aumenta la produccin de insulina y puede ayudar a
mejorar el control glucmico despus de una comida.
Las protenas de la patata y las del huevo, tambin parecen tener efectos
beneficiosos sobre la disminucin de la presin arterial, a travs del mismo
mecanismo mencionado para los pptidos de la leche.
Existen algunos estudios con L-Arginina y Leucina para propiciar la prdida de peso pero slo se han realizado en experimentacin animal.
4. GRASAS
La mayor parte de los trabajos sobre alimentos funcionales y grasa diettica en diabetes se han centrado en la disminucin del riesgo cardiovascular, valorando fundamentalmente cambios en el perfil lipdico y en
factores proaterognicos (3).
4.1. Alimentos con cido oleico
El cido oleico (C18:1, n-9) es un cido graso monoinsaturado (AGMI)
cuyo doble enlace se sita entre el 9 y el 10 tomos de carbono.
Comparadas con dietas con alto contenido en grasas saturadas, las dietas con alto contenido en AGMI se asocian a unos valores ms bajos de colesterol LDL. Este hecho tambin se ha observado con dietas con una
proporcin alta de caloras en forma de carbohidratos, sin embargo, con
stas se ha observado una elevacin de la glucemia, la insulinemia y la hipertrigliceridemia posprandiales cuando se han comparado con dietas de
alto contenido en AGMI (3).
Las dietas con una alta proporcin de caloras en forma de AGMI generalmente originan ms efectos favorables sobre las alteraciones proaterognicas
asociadas con el estado de diabetes, como la dislipemia, la lipemia posprandial, las partculas LDL pequeas y densas, la oxidacin de lipoprotenas, la inflamacin, la trombosis y la disfuncin endotelial. No parece haber diferencias

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

entre dietas con alto contenido en carbohidratos y en AGMI en el control glucmico de sujetos diabticos. En cambio, si que se ha descrito tanto en sujetos
sanos, como en supervivientes de infarto miocrdico una reduccin en la incidencia de DMII asociada al consumo de un patrn de dieta mediterrnea, que
se caracteriza por una proporcin elevada de AGMI en forma de aceite de oliva.
Si bien los AGMI estn representados por el cido oleico y su consumo
se equipara generalmente con el de aceite de oliva, ni el cido oleico tiene
esta nica fuente alimentaria, ni el aceite de oliva contiene ese nico nutriente funcional.
El cido oleico puede consumirse tambin a partir de otros alimentos
naturales como el aguacate (70%) y la carne (cordero 55%, pollo 50%, ternera 57%).
El aceite de oliva contiene otros compuestos menores de gran bioactividad entre los que se incluyen los polifenoles. Estos compuestos son los responsables de los distintos efectos beneficiosos originados tras el consumo
de aceite de oliva virgen y de aceite de oliva refinado (en el que se han perdido una gran parte de estas sustancias). As, la reduccin de la hipertrigliceridemia postprandial, el aumento de los valores de colesterol HDL, la
disminucin de la oxidacin lipdica y los efectos antiinflamatorios y de defensa vascular parecen tener una relacin dependiente de dosis con las fracciones bioactivas del aceite, y no slo con la cantidad de AGMI.
Un trabajo reciente describe una reduccin de la tensin arterial sistlica
en sujetos ancianos con diabetes mellitus tipo 2 tras el consumo de una dieta
enriquecida con aceite de oliva virgen. Este efecto no se observ tras la ingesta de aceite de girasol. En este mismo estudio tambin se observ una
proteccin frente a la oxidacin del colesterol LDL. Los autores defienden la
hiptesis de que este efecto se debe a la cantidad de antioxidantes contenidos en el aceite de oliva virgen (polifenoles y tocoferoles) y a la menor tendencia a la oxidacin de los AGMI (16).
Actualmente es frecuente encontrar en el supermercado alimentos modificados en los que se ha sustituido el aceite de palma, de coco o de girasol, u otras grasas hidrogenadas, por aceite de girasol alto oleico (se han
sustituido parte de los cidos grasos omega-6 cido linoleico por cido
oleico). ste se obtiene a partir de semillas de variedades de girasol especiales, ricas en cido oleico.

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NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

Frente a grasas saturadas mantiene el efecto beneficioso sobre el perfil lipdico (disminucin de triglicridos y colesterol LDL plasmticos), y adems es ms resistente a la oxidacin. Sin embargo, los efectos beneficiosos
atribuidos a los compuestos fenlicos del aceite de oliva parecen estar ausentes en algunos trabajos que han comparado ste con el aceite de girasol
alto oleico. Se emplea sobre todo en repostera industrial (galletas, snacks..),
pero cada vez es ms frecuente encontrar este tipo de aceite en otros tipos
de productos como conservas de pescado, precocinados

4.2. Alimentos con cidos grasos omega-3


Los cidos grasos omega-3 son cidos grasos poliinsaturados de cadena
larga. El cido linolnico (C18:3, n-3) es un cido graso esencial a partir del
cual pueden sintetizarse cido eicosapentaenoico (EPA:C20:5, n-3) y docosahexaenoico (DHA: C22:6, n-3).
En sujetos con DMII, el consumo de una combinacin de aceites de pescado (cido eicosapentaenoico EPA (C20:5); 1,1-5,2 g diarios y cido docosahexaenoico DHA (C22:6, n-3); 0,3-4,8 g diarios) se ha asociado a un
descenso en los valores plasmticos de triglicridos y de colesterol VLDL y
a una elevacin de los de colesterol LDL, frente a placebo (17,18). No se ha
demostrado un efecto sobre el control glucmico o la insulinemia en ayunas, pero los cidos grasos omega-3 parecen revertir o prevenir la insulinorresistencia. Tampoco se ha observado un deterioro del control glucmico en
sujetos con DMI.
Las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) contemplan el aumentar el consumo de cidos grasos omega-3 para mejorar el
perfil lipmico en diabetes (grado A). En las recomendaciones nutricionales
publicadas por la ADA en 2008, se aconsejan dos o ms raciones de pescado
a la semana (excluyendo filetes de pescado frito comercial) para aumentar
el consumo de cidos grasos omega-3 (grado B) (3).
Debe tenerse en cuenta que la mayor parte de la evidencia se desprende
del consumo de cidos grasos omega-3 EPA y DHA, y que no es tan decisiva
para el cido alfa-linolnico.
El cido -linolnico puede consumirse a travs de alimentos como la
soja, verduras de hoja verde, aceite de linaza y nueces. Los cidos grasos

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

omega-3 marinos (EPA y DHA) se encuentran en pescados, sobre todo azules (salmn, sardinas, atn, caballa) y en aceites de pescado (aceite de hgado de bacalao). Existe controversia en cuanto al contenido en metales pesados de estos alimentos. Pueden encontrarse en el mercado algunos alimentos
modificados, enriquecidos con cidos grasos omega-3 (leche, huevos, galletas, zumos, aceitunas), pero es necesario consultar el etiquetado para deducir el tipo de cido graso utilizado (cido linolnico, aceites de pescado o
una mezcla de ambos).
Tabla 2. Comparacin del porcentaje de cidos grasos en los aceites
de oliva, de girasol y de girasol alto oleico
Aceite de oliva

Aceite de girasol

Aceite de girasol alto


oleico

AGS

14 %

9%

8%

AGPI omega-3

1%

trazas

trazas

AGPI omega-6

8%

62,8 %

9%

AGMI omega-9

72 %

20 %

83 %

AGS: cidos grasos saturados. AGPI: cidos grasos poliinsaturados.


AGMI: cidos grasos mon

4.3. Alimentos con contenido reducido en grasa saturada


Entre las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en diabetes mellitus se recoge la de reducir el consumo de grasa saturada por debajo del 7%
de las kilocaloras totales. Adems se recomienda (grado A) disminuir el consumo de cidos grasos saturados para lograr objetivos de perfil lipdico en
diabticos (3).
En este sentido, los lcteos desnatados o semidesnatados pueden considerarse alimentos funcionales; tambin algunas margarinas en las que se ha
modificado la composicin de aceites vegetales (a considerar la cantidad de
cidos grasos trans). En este apartado tambin podran incluirse los alimentos modificados a partir de aceite de girasol alto oleico, en sustitucin
de grasa saturada.

463

NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

4.4. Alimentos con sustitutos de grasa


El consumo de alimentos con sustitutos de grasa por parte de pacientes
diabticos permite completar una dieta con menos caloras (particularmente
importante para sujetos con sobrepeso u obesidad) y una cantidad reducida
de grasa saturada, sin alterar el sabor, la textura ni otras propiedades organolpticas. No obstante, son necesarios ms estudios para valorar el impacto
de su utilizacin sobre el contenido en macronutrientes de la dieta, lo parmetros metablicos relacionados con la diabetes y los beneficios potenciales sobre salud y nutricin (19).
Existen varios en el mercado: derivados de hidratos de carbono (Avicel,
Polidextrosa helados y postres congelados, Maltodextrina), derivados de
protenas (Simplesse, Basso-light helados) y derivados de grasas
(Olestra, Salatrim-productos de panadera y confitera; especialmente
chocolate)
Las personas con diabetes deberan entrenarse en la identificacin de
estas sustancias en las etiquetas de los alimentos a consumir (19).

4.5. Alimentos con cido linoleico conjugado


El cido linoleico conjugado (CLA) es el nombre genrico para un grupo
de ismeros conjugados del cido linoleico (cido graso poliinsaturado de
la serie omega-6). Los dos ismeros principales de CLA son el trans10, cis
12-CLA (10-12 CLA) y el cis9, trans11-CLA (9-11 CLA). En el hombre, las
bacterias intestinales pueden producir CLA a partir de cido linoleico, pero
en cantidades muy pequeas. Los estudios iniciales en animales describieron que inducen un descenso en el porcentaje de masa grasa, un aumento en el de masa magra, y una disminucin neta del peso corporal
asociado al consumo de CLA. En humanos no se han observado cambios
tan significativos en el peso corporal, y los resultados no han sido concluyentes con respecto a la composicin corporal. Algunos trabajos realizados
en sujetos con sndrome metablico y diabetes mellitus han puesto de manifiesto un posible deterioro de la glucemia y de la sensibilidad a la insulina, que no ha sido demostrado por otros autores (20). Se encuentra de
forma natural en los aceites vegetales, y en mayor proporcin en los ali-

464

ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

mentos de origen animal como la carne de rumiantes y los productos lcteos. Tambin se ha aadido de forma artificial a lcteos que pueden encontrarse en los supermercados.

4.6. Alimentos con fitosteroles


Los fitosteroles son compuestos estructurales de las membranas celulares vegetales similares al colesterol de las animales. Las variedades ms
abundantes son el sitosterol, el campesterol y el estigmasterol.
Los estanoles son la versin hidrogenada de los esteroles, pero se encuentran en las mismas fuentes alimentarias, y a diferencia de los esteroles,
se absorben mnimamente en el tracto gastrointestinal. Para aadir fistosteroles a los alimentos, e incrementar su solubilidad en ellos, aqullos han
de esterificarse. Las formas no esterificadas pueden combinarse con lecitina
para no tener que dispersar en gran medida estos compuestos en la matriz
grasa. Los fitosteroles esterificados son hidrolizados en la luz intestinal, durante la fase posprandial, por la colesterol-reductasa. Una vez libres limitan
la absorcin de colesterol de la dieta, desplazndolo en la formacin de micelas. Adems aumentan el flujo de colesterol en la luz intestinal, lo que eleva
el contenido de ste en heces.
Se han descrito reducciones de entre 4,1 y 15% sobre el valor inicial de
colesterol LDL, concretamente un 14% en DM (21). Dosis inferiores a 1 g
diario de fitosteroles no parecen ser eficaces, y las superiores a 3 g no aportan beneficios aadidos. No se han observado diferencias en eficacia entre
estanoles y esteroles, ni en relacin con la fuente de fitosteroles, ni con el
tipo de alimentos en los que stos son dispersados, sin embargo la duracin
mxima de los estudios ha sido de menos de dos aos. Debe tenerse en
cuenta que no hay trabajos que relacionen el consumo de fitosteroles con
una reduccin de los eventos cardiovasculares, como ocurre con las estatinas, pero varios ensayos clnicos han demostrado que la adicin de fitosteroles al tratamiento con estos frmacos puede producir mayor reduccin de
las cifras de LDL colesterol (entre un 7 y un 20%). Esta medida puede ser til
en pacientes en los que no se logran objetivos a pesar de dosis mximas de
estatinas, o cuando la dosis de stas deba reducirse por efectos adversos o
por interacciones farmacolgicas no seguras.

465

NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

En los trabajos realizados con diabticos no se han detectado alteraciones del control glucmico en relacin con el consumo de fitosteroles. No obstante, no deben indicarse como primera lnea teraputica en la dislipemia del
diabtico. No se ha demostrado un efecto sobre el nivel de triglicridos circulantes.
Con respecto a otras cuestiones de seguridad, el consumo de fitosteroles
se ha relacionado con un descenso en la absorcin de betacarotenos. Por
ello tambin suele recomendarse realizar una ingesta elevada de frutas y verduras como zanahorias, calabaza, albaricoques, espinacas y brcoli. No
deben emplearse durante el embarazo y la lactancia. Tampoco en sujetos
que no presentan hipercolesterolemia.
La dieta media occidental aporta unos 150-350 mg diarios de fitosteroles.
Los contienen alimentos naturales como verduras, frutas, frutos secos, semillas, legumbres y aceites comestibles (girasol y soja entre otros). Puede
consumirse la dosis recomendada (1-3 g diarios) a partir de alimentos fortificados con estanoles y esteroles, generalmente yogur slido o lquido, margarina, galletas y productos lcteos con zumos de frutas, siempre despus de
una comida principal.
La Food and Drug Administration (FDA) americana permite incluir una
alegacin de salud (reduccin del riesgo de enfermedad cardiaca) en el etiquetado de los productos que contienen 1,3 g de steres de esterol, 3,4 g de
steres de estanol y 800 mg de fitosteroles libres. Las guas de la ADA recogen, con un grado de recomendacin A, el consumo de estanoles y esteroles
vegetales como medida diettica para mejorar el perfil lipdico de los sujetos con diabetes (3).

5. MICRONUTRIENTES
Los micronutrientes son sustancias que tienen funciones esenciales como
substratos en el metabolismo, a pesar de que no poseen valor energtico propio. El inters por estas sustancias est creciendo debido al conocimiento
de sus efectos no nutricionales, como las funciones antioxidantes e inmunitarias. Se pueden ver situaciones de dficits moderados e incluso severos
en sujetos sanos. Adems, en algunas patologas, como en la diabetes mellitus, se pueden observar dficits provocados por un mayor consumo de algu-

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

nos micronutrientes debido a la situacin prooxidativa y pro-inflamatoria


que acontece en la enfermedad.
5.1. Oligoelementos y vitaminas
Los micronutrientes incluyen dos grandes grupos de sustancias:
Elementos traza
Vitaminas
Los elementos traza son nutrientes inorgnicos sin valor energtico, pero
metablicamente esenciales: se hallan presentes en concentraciones estables
en los tejidos, su dficit produce un defecto estructural o funcional reproducible y asociado con una alteracin bioqumica especfica, y su reposicin
corrige o previene dichas alteraciones. Constituyen menos del 0.01% del peso
corporal. Se han identificado 17 elementos traza con funciones biolgicas en
mamferos, pero slo 10 de ellos son considerados esenciales en humanos:
Cromo (Cr, necesario para el metabolismo de los carbohidratos y control glicmico), Cobalto (Co), Cobre (Cu, esencial para la sntesis de colgeno, funcin inmune, funciones neurolgicas y antioxidante), Hierro (Fe, esencial
en la cadena de transporte de electrones, inmunidad humoral y transporte
de oxgeno), Flor (Fu), Yodo (I, esencial para la funcin tiroidea), Molibdeno (Mo), Manganeso (Mn), Selenio (Se, esencial para la funcin tiroidea,
funcin de los neutrfilos y defensa antioxidante) y Zinc (Zn, necesario para
el crecimiento y replicacin celular e involucrado en la inmunidad celular,
humoral y defensa antioxidante).
Las vitaminas son compuestos inorgnicos esenciales para diversas vas
metablicas, entre ellas las defensas antioxidantes e inmunes.
Las vitaminas se clasifican segn su grado de solubilidad en:
Vitaminas liposolubles: A, E, D y K.
Vitaminas hidrosolubles: el resto de vitaminas, destacando las vitaminas del grupo B y la vitamina C.
Los requerimientos de micronutrientes de la poblacin general se han
ido definiendo progresivamente a lo largo de las ltimas dcadas. Los expertos han definido el concepto de Ingesta Diettica de Referencia o RDI
(Recommended Dietary Intakes) como un concepto epidemiolgico en el

467

NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

que se calculan los requerimientos medios para la poblacin general que


evita dficits clnicos detectables. Integra factores de correccin por utilizacin incompleta, variaciones en los requerimientos entre personas sanas o
por grupos de edades, y las variaciones en la biodisponibilidad entre diferentes alimentos. Se calcula la media de los requerimientos que evita deficiencias, y se aaden dos desviaciones estndar. En la tabla 1 se hallan las
ingestas dietticas de referencia para vitaminas y elementos traza segn sexo
y grupos de edad.
Los micronutrientes se constituyen en la primera lnea de la defensa antioxidante, junto con otras sustancias enzimticas y no enzimticas. Cuatro
elementos traza y dos vitaminas estn particularmente involucradas: cobre,
manganeso, selenio, zinc y vitaminas C y E. Los elementos traza tienen propiedades de scavenger, de atrapar a los radicales libres neutralizando su
efecto en tres familias de enzimas: la superxido dismutasa (cataliza la conversin de superxido en perxido de hidrgeno, menos txico, y utiliza Co,
Zn o Mn como cofactores), la catalasa (utiliza Cu como cofactor) y la glutatin peroxidasa (selenoenzima). Cualquier dficit de micronutrientes alterar el efecto de dichas enzimas.
Las vitaminas del grupo B no tienen funcin antioxidante directa, pero
contribuyen indirectamente a travs de su posicin en el metabolismo celular (riboflavina o B2 y niacina)
En la enfermedad, se pueden producir cambios en la biodisponibilidad de
los micronutrientes y en la distribucin corporal de los mismos.
Durante la agresin, el cuerpo reacciona con cierto grado de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), a menudo proporcional a la severidad de la enfermedad. Esta respuesta produce una redistribucin mediada por
citoquinas de algunos elementos traza y vitaminas hacia rganos vitales
como el hgado, el bazo y el sistema retculo-endotelial, disminuyendo sus
concentraciones plasmticas, es el caso del Fe, Se y Zn). Durante la respuesta
de fase aguda slo dos elementos traza aumentan en plasma: Cu y Mn.
Durante la enfermedad, la ingesta de nutrientes a menudo disminuye debido a anorexia. Tambin puede verse afectados la absorcin intestinal incrementadas las prdidas (intestinales o de otra ndole) Adems, la
enfermedad suele ir acompaada de un incremento en la produccin de ra-

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ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

dicales libres, lo que contribuye a una situacin de desequilibrio que puede


tener un impacto negativo en la defensa antioxidante.
De los elementos traza, el Cu, Fe, Se y Zn son esenciales en diversos pasos
de la respuesta inmune. Las vitaminas involucradas son las vitaminas C y E.
Sus efectos inmunes resultan de la combinacin entre modulacin de la produccin de citoquinas, efectos antioxidantes y efectos directos sobre la proliferacin de las clulas inmunes.
Las vitaminas estn presentes en concentraciones de picomoles o micromoles por litro en fluidos biolgicos, y los elementos traza en concentraciones an menores. La forma ms accesible para determinar las
concentraciones de micronutrientes es medir las concentraciones plasmticas. No obstante, las concentraciones plasmticas bajas no son diagnsticas
de dficit, ya que hay un flujo activo entre rganos y tejidos. Adems, no hay
demasiado consenso en cuanto al mtodo de estandarizacin entre laboratorios, lo que dificulta las comparaciones. Las concentraciones plasmticas
se hallan afectadas por la respuesta de fase aguda, la redistribucin de las
protenas del espacio intravascular al espacio intersticial (disminuyendo las
protenas de transporte) y la disminucin de la ingesta.

5.2. Micronutrientes con especial inters en la diabetes mellitus (DM)


Los micronutrientes de mayor inters en la DM son aquellos que participan en la defensa antioxidante: Cu, Se, Zn, vitaminas C y E.
Cobre (Cu): importante en la cicatrizacin de heridas y en la defensa
antioxidante. Cofactor de metaloenzimas implicados en la formacin
de tejido conectivo. Importante en la sntesis de noradrenalina y en la
hematopoyesis. Se absorbe de forma pobre en el tracto gastrointestinal y se excreta por bilis. Los requerimientos diarios son bajos, 900
g/da. Se pueden ver deficiencias en casos de nutricin artificial,
sobre todo a largo plazo, y sus manifestaciones son: pancitopenia y clnica neurolgica como ataxia, neuropata perifrica y mielopata. Se
puede ver toxicidad por Cu en pacientes con insuficiencia heptica y
nutricin parenteral.

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NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

Selenio: funcin antioxidante en dos formas: seleniometionina y seleniocistena. El Se de la dieta se absorbe bien en duodeno y yeyuno
proximal. Se excreta por la orina y por el tracto gastrointestinal. Se
pueden ver dficits en casos de nutricin parenteral sin aporte de Se,
en alcohlicos, infeccin por VIH, reseccin intestinal, hemodilisis
continua, trauma, fstula gastrointestinal o fugas quilosas. El dficit
se manifiesta como cardiomiopata, miositis y alteraciones cutneas
y capilares. Los niveles plasmticos no reflejan el estado de Se del organismo, se pueden medir los niveles eritrocitarios. La ingesta de referencia es de 55 g/da, pero se pueden necesitar dosis mucho
mayores en pacientes crticos.
Zinc: interviene en la formacin de metaloenzimas y juega un papel
en el metabolismo de los carbohidratos, sistema inmune y cicatrizacin de heridas. Se absorbe bien en duodeno y yeyuno, y circula unido
a la albmina. Se excreta por heces y en pequea cantidad por orina.
Se pueden ver dficits en prdidas gastrointestinales aumentadas,
trauma, quemados, alcoholismo, enfermedades renales y pancreticas
e infeccin por VIH. El dficit se manifiesta como rash cutneo, intolerancia a la glucosa, mala cicatrizacin de heridas, disfuncin inmune, alteraciones en el cabello y en el gusto, diarrea y disfuncin
heptica. Se pueden medir las concentraciones sricas (normales
entre 70-150 g/dl). La ingesta diettica recomendada depende de la
patologa del paciente (estrs agudo, prdidas).
Vitamina C: antioxidante no enzimtico, interviene en la sntesis de colgeno, cicatrizacin de heridas y sntesis de neurotransmisores. El dficit clsico es el escorbuto. Los requerimientos estn incrementados
en todas las enfermedades agudas, especialmente trauma y quemados.
Vitamina E: antioxidante, importante funcin en la fluidez de la membrana celular y la integridad. Se pueden ver dficits de vitamina E en
casos de malabsorcin de grasas, y consiste en neuropata perifrica,
miopata y fragilidad eritrocitaria. Las RDI son de 15 mg/da, no obstante, en pacientes crticos se necesitan dosis mayores.

470

ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

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ABREVIATURAS

472

DM:

Diabetes mellitus

ADA:

Asociacin Americana de Diabetes

EASD:

Asociacin Europea de Diabetes

ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

IG:

ndice glicmico

CG:

Carga glucmica

HbA1c:

Hemoglobina glicosilada

FOS:

Fructooligosacridos

N:

Nitrgeno

PDCAAS: Protein digestibility corrected aminoacid score


AGMI:

cido graso monoinsaturado

AGS:

cidos grasos saturados

AGPI:

cidos grasos poliinsaturados

EPA:

cido eicosapentaenoico

DHA:

Docosahexaenoico

CLA:

cido linoleico conjugado

FDA:

Food and Drug Administration

ICT:

Ingesta calrica total

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