GRANULOMATOSA
Prof. Adj. Mdica Patloga Roxana Lattante. Ctedra de Anatoma y Fisiologa
Patolgicas. Facultad de Ciencias Mdicas. UNR
Ao 2012
De acuerdo al aspecto morfolgico, la inflamacin crnica puede ser
inespecfica o especfica , considerndose especfico al cuadro histolgico que sea
caracterstico de una determinada enfermedad, y por lo tanto, pueda sugerir la etiologa del
proceso.
Este tipo de inflamacin crnica presenta la formacin de
estructuras microscpicas denominadas granulomas. Se caracterizan por proliferacin
focalizada de macrfagos transformados en clulas epiteloides, cuyo nombre deriva de su
parecido con las clulas epiteliales, sus citoplasmas son amplios, granulares, de
lmites poco precisos, prximos entre s, sin espacio intersticial.
Los granulomas pueden ser clasificados en granulomas inmunes y granulomas por
cuerpo extrao. Se desarrollan frente a material extrao e inerte, endgeno o exgeno, no
degradable, frente a agentes infecciosos de vida intracelular y baja patogenicidad, y frente a
algunas respuestas autoinmunes.
Los granulomas inmunes se producen como consecuencia del desarrollo de una
respuesta inmune adaptativa, en la que participa la inmunidad celular con activacin de
linfocitos TCD4+ Th1 (hipersensibilidad retardada o tipo IV), la cual se monta en respuesta
a la presencia de agentes patgenos de vida intracelular. La transformacin morfolgica del
macrfago en clula epiteloide est directamente vinculada a la accin del interfern ,
principal activador de los macrfagos. Estos macrfagos se agrupan en forma compacta y
se transforman en clulas gigantes multinucleadas, por fusin citoplasmtica de los
mismos, pueden alcanzar hasta 50 de dimetro, y sus ncleos pueden disponerse en la
periferia del citoplasma (clulas gigantes tipo Langhans) o en el sector central (clulas
gigantes tipo cuerpo extrao). En la periferia del granuloma se evidencia linfocitos,
fibroblastos y en ocasiones plasmocitos. Como todo proceso tiene una dinmica y una
evolucin en el transcurso del tiempo. La fibrosis y colagenizacin perifrica ser ms
evidente cunto ms antigua sea la lesin. Algunos granulomas pueden desarrollar necrosis
central, que luego cicatriza.
Es necesario conocer en profundidad, el mecanismo de hipersensibilidad retardada,
para comprender la fisiopatologa del granuloma inmune, su morfologa y evolucin. Estos
conceptos son dominio de la Inmunologa, y sern profundizados en los contenidos de esta
UABP.
Si el granuloma se form por un cuerpo extrao relativamente inerte, la respuesta
inmune no participa en su patogenia. Aqu los macrfagos y clulas gigantes rodean al
material extrao, demasiado grande para sufrir fagocitosis por un nico macrfago.
Agentes etiolgicos: Los agentes etiolgicos conocidos que pueden producir
granulomas inmunes son: las micobacterias, clamidias, salmonella tiphy, yersinia
enterocoltica, pasteurella tularensis, bartonella (agente productor de la enfermedad por
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antgenos del bacilo. Esto explica la aparicin del llamado Complejo primario o
Complejo de Ghon. Est compuesto por : el foco primario (pulmonar), la linfangitis
(inflamacin de los vasos linfticos) y la linfadenitis (inflamacin de los ganglios
linfticos) regional. La expansin de poblaciones linfoides activadas, implica un aumento
del tamao ganglionar, que constituye linfadenomegalia, la cual excede en tamao al foco
primario, y es evidente en la placa radiogrfica (recuperar conceptos de drenaje linftico
pulmonar y sus ganglios colectores, para correlacionar sitio de la lesin primaria y grupo
ganglionar comprometido).
A medida que pasan los das, aproximadamente entre dos y cuatro semanas, y con
suficiente inmunocompetencia, la inmunidad adquirida se desarrolla adecuadamente, los
linfocitos efectores desencadenaron la activacin de los macrfagos, y por consecuencia, la
formacin de granulomas. Ahora, en el foco primario y en los ganglios satlites, la
inflamacin ser granulomatosa.
En el transcurso del siguiente mes, (ms o menos dos a cuatro semanas ms), se
desarrolla como consecuencia de esta respuesta inmune, una necrosis en el centro de los
mismos: la necrosis caseosa. Su causa es multifactorial: intervienen las enzimas lticas y
radicales libres producidos por los macrfagos activados, la accin citotxica de los
linfocitos TCD8+ al reconocer antgenos de las micobacterias expresados en molculas del
CMH de Clase 1 y la falta de riego sanguneo en el sector central del granuloma, que es
avascular, para mencionar los mecanismos conocidos hasta el momento. Esta necrosis es
una combinacin de necrosis coagulativa (por desnaturalizacin proteica, fundamentada en
la hipoxia) y necrosis licuefactiva (que obedece a la accin ltica enzimtica, y citoltica
celular). El fenmeno de lisis no es completo a raz de los lpidos complejos y ceras, que la
bacteria tiene en su pared, stos y sus residuos contribuyen tambin al aspecto
macroscpico grumoso, blanco amarillento del caseum, y hacen a este tipo de necrosis,
exclusiva para esta enfermedad.
Luego, en una evolucin favorable, con una infeccin controlada, sobrevendr en el
foco una reparacin; habr cicatrizacin y fibrocalcificacin del foco primario y los
ganglios correspondientes, como recuerdo de la primoinfeccin (recuperar conceptos de
calcificacin tisular y sus causas, del Area de Injuria). Esto se denomina Tuberculosis
primaria detenida.
Esta curacin es clnica y anatomopatolgica, pero no biolgica , ya que algunas
micobacterias pueden sobrevivir en las condiciones ms adversas, soportan la anaerobiosis
con el metabolismo mnimo, y permanecen en estado latente.
En condiciones de malnutricin u otros factores concurrentes, que debiliten la
capacidad de respuesta defensiva del nio, la historia ser muy diferente.
No se llevar a cabo una contencin eficiente del bacilo, que seguir replicndose en el
interior de los macrfagos infectados, no habr granulomas bien constituidos, y el agente
biolgico tiene la posibilidad de ganar terreno en esta batalla. Cmo lo hace? Fcilmente:
A partir del foco primario y a travs de los poros de Khn (revisar conceptos de histologa
pulmonar), se expande extendindose a un nmero mayor de alvolos, o puede expandirse a
travs de la luz de bronquolos o bronquios, y as llegar a otros sectores del pulmn. As se
constituye un cuadro anatomopatolgico de consolidacin del parnquima denominado
neumona, o bronconeumona (focos mltiples) tuberculosa (recuperar conceptos de la
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pared gruesa, que no se colapsa por la fibrosis que la circunda, y est ventilada. Esta lesin
se denomina caverna , y el ingreso de aire provee a los bacilos que se encuentran en la
pared de la misma, de un nutriente esencial para su supervivencia y replicacin, el oxgeno.
A nivel pulmonar, las lesiones de la TBC secundaria progresiva siempre estn
acompaadas de pleuritis. El exudado colectado es fibrinoso, con la consecuente
posibilidad de organizacin del mismo, que genera adherencias fibrosas entre las hojas
visceral y parietal, puede ocasionar una snfisis pleural o una paquipleuritis crnica. Existe
un cuadro mal denominado empiema tuberculoso, ya que no existe supuracin como en
una infeccin bacteriana pigena, producida por bacterias de vida extracelular, y en el que
el exudado fibrinoso se combina con material necrtico caseoso colectado en el espacio
pleural, proveniente de lesiones granulomatosas desarrolladas en las mismas hojas pleurales
o por apertura de un rea de necrosis caseosa a la pleura.
La diseminacin puede ser tambin linfohematgena o hematgena, generando los
cuadros de TBC miliar, similares a los de la TBC primaria.
En esta fase de la enfermedad, el compromiso del parnquima pulmonar con
mltiples cavidades (preferentemente apicales), lesiones nodulares inflamatorias, fibrosis
cicatrizal, reas de enfisema por traccin cicatrizal, reas de colapso alveolar o atelectasia,
bronquiectasias por necrosis de la pared bronquial, el derrame pleurtico y/o la
paquipleuritis crnica, limitan severamente la capacidad ventilatoria del pulmn.
Aqu estamos en presencia de una Tuberculosis secundaria progresiva. La forma
no progresiva, en la que la lesin nodular queda circunscripta y se fibrocalcifica, es de
menor frecuencia. No d grandes sntomas y se detecta en una Rx de trax como una
opacidad (ndulo solitario) o foco fibrocalcificado.
Si el sujeto es inmunocomprometido, con dficit de la inmunidad celular, el cuadro
anatomopatolgico de la TBC secundaria tiene caracteres no tpicos, que se traducen a nivel
clnico- radiolgico. Histolgicamente aparecen fenmenos exudativos, sin formacin de
granulomas (en especial en pacientes con dficit severo de linfocitos TCD4+, menor de
200/mm3). Los macrfagos participantes estn cargados de bacilos y morfolgicamente no
activados; no obstante se puede desarrollar lisis de la clula infectada por reconocimiento
de CD8+; existe as una forma de necrosis caseiforme, indistinguible de la caseosis clsica,
desde el punto de vista macroscpico.
Recordemos que esta enfermedad es una de las enfermedades infecciosas, que ms
frecuentemente complica y genera un desenlace fatal en pacientes con SIDA (en nuestro
pas es la primera causa).
Otra forma de expresin anatomopatolgica de la TBC secundaria, es la
denominada TBC de rgano aislado o secundaria extrapulmonar. Si nos remontamos al
perodo primario, mientras se est produciendo la sensibilizacin inmunolgica, algunos
bacilos pueden no quedar retenidos en el ganglio linftico drenante correspondiente, si no
que, alcanzan mediante esta va el confluente venoso y la circulacin sistmica. Son
escasos en nmero y se distribuyen en la economa, en la que persisten en forma latente,
controlados por la respuesta inmune-inflamatoria, sin generar lesiones, clnica ni
macroscpicamente evidentes.
Aos despus, en la vida adulta, coincidente con factores de depresin de la
vigilancia inmunolgica (ya mencionadas), el bacilo se reactiva, pero en otra vscera,
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alejada del pulmn. El principal rgano afectado por esta forma de presentacin de la
enfermedad, es el rin, generndose as la TBC urinaria, o urogenital (en el sexo
masculino). Tambin es frecuente el compromiso seo (osteomielitis), preferentemente a
nivel vertebral; tubario (salpingitis TBC); menngeo; epididimario; suprarrenal o intestinal.
Aqu se observan alteraciones micro y macroscpicas similares a las descriptas en el
pulmn. El material necrtico puede eliminarse, tambin de estos rganos, por vas
diferentes y no habr cavernas como tal, por la ausencia de comunicacin con una va
area. En el rin, por ejemplo, la confluencia de lesiones fibrocaseosas, predominantes a
nivel medular, comprometen y ulceran los clices, con el consecuente compromiso de la va
excretora: pelvis, urter, vejiga, uretra y por contigidad, en los pacientes de sexo
masculino la prstata. El compromiso necroinflamatorio conlleva a la cicatrizacin, que a
nivel del urter (normalmente de calibre estrecho) produce una estenosis luminal, con la
consecuente retencin urinaria e hidronefrosis . A nivel vertebral, el proceso osteomieltico
afecta tambin la cortical y el periostio, y se abre paso al exterior (afectando discos
intervertebrales) siguiendo la aponeurosis del psoas ilaco, y culmina por drenar en la
insercin distal del mismo, a nivel de la raiz del muslo.
Un prrafo aparte merece la meningitis tuberculosa, en donde el exudado, colectado
en el espacio subaracnoideo,
es rico en fibrina, viscoso, y con numerosas clulas
mononucleares (linfocitos y macrfagos), por lo que el LCR en una puncin lumbar, ser
relativamente claro ( y no turbio), con pleocitosis nomonuclear, elementos de utilidad para
el diagnstico diferencial. Este exudado puede organizarse, lo que conduce a fibrosis
aracnoidea y subaracnoidea, con bloqueo de la circulacin del LCR, hecho que
desencadena hidrocefalia, con la consecuente hipertensin endocraneana y sus efectos
sobre el parnquima cerebral a largo plazo, ya que en general se trata de pacientes adultos,
que tienen las fontanelas cerradas.
Una tuberculosis tubaria puede complicarse con peritonitis y endometritis, lo que
genera esterilidad, y la epididimitis con orquitis. La afectacin suprarrenal bilateral induce
a un deterioro funcional crnico sistmico. La diversa expresin clnica de esta patologa
depende de los rganos involucrados..
Es deseable prevenir esta enfermedad, cmo? : promocionar la salud, con medidas
de poltica sanitaria y econmica, evitar el hacinamiento, mejorar la calidad de vida de la
poblacin, detectar el foco positivo en un grupo familiar o comunidad con agentes
sanitarios insertos en la misma, instruir a la poblacin y mejorar la accesibilidad a la
atencin mdica, en los cuatro puntos cardinales de nuestro pas, desde Usuahia a La
Quiaca.
La vacunacin es obligatoria, y evita los casos de TBC primaria progresiva. Las
ltimas estadsticas nacionales, todava registran casos de muerte por meningitis
tuberculosa , en la edad peditrica.
No confundir la vacuna BCG, con la intradermorreaccin de Mantoux!!!!!, en
sta se coloca un derivado proteico purificado (PPD) de un cultivo de bacilos, con un
adyuvante, a nivel intradrmico en el antebrazo, para detectar si el paciente est
sensibilizado o no frente al bacilo. No es de utilidad diagnstica fidedigna, en el adulto,
pero permite evaluar el estado de respuesta inmune celular del paciente. (Repasar
conceptos de hipersensibilidad retardada del rea Inmunologa). En el material inoculado
no hay bacilos, sino algunos antgenos proteicos del mismo, y en un plazo de 48 a 72 hs.,
se genera una respuesta inflamatoria, exudativa con aparicin de un manguito perivascular
de linfocitos y monocitos, responsables del eritema e induracin de la zona, en caso de
haber existido contacto con bacilos tuberculosos, por la vacuna o por enfermedad. La
negatividad de la misma no descarta la enfermedad, ya que
pacientes con
inmunodeficiencia celular pueden padecer tuberculosis diseminada, por lo que esta
prueba resulta negativa. En muchos pacientes vacunados la respuesta puede ser negativa. Y
viceversa, en pacientes inmunocompetentes con enfermedad activa, el resultado puede ser
una respuesta hiperrgica.
La inmunodepresin en cualquiera de sus expresiones, y especialmente en las
deficiencias de la inmunidad celular, sumada a la aparicin de cepas de bacilos
multirresistentes al tratamiento antibacilar, ensombrecen el pronstico de la enfermedad,
que es la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa en el mundo.