BAB IV

LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Syafrudin

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Kawin: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Pringgan DSN 6 Helvetia Kab. Deli Serdang, Sumatera

Utara
Suku

: Melayu

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama
Telaah
-

: Muntah darah

:
Hal ini dialami os 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi 3-4 x/hari dengan volume aqua gelas. Sebelumnya

os sudah pernah dirawat di RS lain dengan gejala yang sama.

Muntah darah disertai dengan nyeri ulu hati 2 bulan ini, nyeri
tiak menjalar ke tempat lain, nyeri berlangsung selama 30
menit, nyeri sifatnya hilang timbul dan bila nyeri timbul dapat

mengganggu aktivitas
Demam tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak

dijumpai,
BAK seperti cucian daging tidak dijumpai. BAK sedikit disangkal
oleh os. BAK keruh dijumpai 3 hari ini, BAK nyeri tidak
dijumpai, BAK keluar batu tidak dijumpai, BAK berdarah tidak

dijumpai.
Muntah darah disertai dengan BAB berwarna hitam yang juga
dialami 3 hari ini. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan 4
tahun ini. Riwayat sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri
4 tahun ini.

Os mengaku sudah sudah menderita sakit gula dalam 1 bulan ini

dengan KGD tertinggi 300 mg/dl dan os mengaku tidak minum
obat secara teratur.

RPT

: Tidak jelas

RPO

: Tidak jelas

VITAL SIGN (STATUS PRESENS)

Keadaan Umum

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 130/60 mmHg

Nadi

: 100 x/i

Pernapasan

: 22 x/i

Suhu

: 37,0 C

Ikterus

: (-/-)

Anemis

: (+/+)

Sianosis

: (-/-)

Dyspnoe

: (-/-)

Oedema

: (-/-)

BB

: 60 kg

TB

: 160 kg

IMT

: 23,4 kg/m2

Kesan

: Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
-

Mata

: Konjungtiva palperbra inferior anemis (+/+),

Sklera ikterik (-/-),

Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor 3 cm
T/H/M
: Dalam batas normal
Leher
: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2
cmH2O

Thoraks Depan

o
o
o
o
Batas
o
o
Batas

Inspeksi
: Normochest, simetris fusiformis
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler ; ST: Paru Hati
Batas paru hepar relative: ICR V
Batas paru hepar absolute: ICR IV
Jantung

o Batas
o Batas
o Batas
Jantung

jantung atas: ICR III Sinistra

jantung kanan: linea parasternalis dextra
jantung kiri: ICR V, 1 cm medial LMCS
: HR: 76 x/i, regular, gallop (-), murmur (-), suara

katup M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2

Thoraks Belakang
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Normochest, simetris fusiformis

: Stem fremitus kanan=kiri
: Sonor pada kedua lapangan paru
: SP: Vesikuler ; ST: -

Abdomen
-

Inspeksi
Palpasi

: Simetris
: Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (+)

pada epigastrium
Perkusi
: Tymphany
Auskultasi : Peristaltik (+) Meningkat

Pinggang

: Tapping pain (-/-)

Inguinal

: Pembesaran KGB (-)

Genitalia

: Tidak dijumpai kelainan

Ekstremitas Superior

: Oedema (-)

Ekstremitas Inferior

: Oedema (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 12 Februari 2015

Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
Glukosa Adrandom
Ureum
Creatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Direct Bilirubin
RESUME:

Hasil
8500
1,38
4,10
12,10
87,70
29,70
33,90
163000
17,30
121
315
5,08
11,9
635
539
0,08

Nilai Normal
4000-10000 uL
4-5 10^6/uL
12-14 gr/dl
36,0-42,0 %
80,0-97,0 fL
27,0-33,7 pg
31,5-35,0 dL
150000-400000 uL
10,0-15,0 %
<140 mg/dl
10-50 mg/dl
0,6-1,2 mg/dl
3,5-7,0 mg/dl
0-40 U/L
0-40 U/I L
0,05-0,3 mg/dl

Laki-laki umur 56 tahun datang dengan keluhan utama muntah

darah. Hal ini dialami os 3 hari sebelum masuk rumah sakit
dengan frekuensi 3-4 x/hari dengan volume aqua gelas.
Sebelumnya os sudah pernah dirawat di RS lain dengan gejala

yang sama.
Muntah darah disertai dengan nyeri ulu hati 2 bulan ini, nyeri
tiak menjalar ke tempat lain, nyeri berlangsung selama 30
menit, nyeri sifatnya hilang timbul dan bila nyeri timbul dapat

mengganggu aktivitas
Demam tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak

dijumpai,
BAK seperti cucian daging tidak dijumpai. BAK sedikit disangkal
oleh os. BAK keruh dijumpai 3 hari ini, BAK nyeri tidak
dijumpai, BAK keluar batu tidak dijumpai, BAK berdarah tidak

dijumpai.
Muntah darah disertai dengan BAB berwarna hitam yang juga
dialami 3 hari ini. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan 4
tahun ini. Riwayat sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri

4 tahun ini.
Os mengaku sudah sudah menderita sakit gula dalam 1 bulan ini
dengan KGD tertinggi 300 mg/dl dan os mengaku tidak minum
obat secara teratur.

DIAGNOSIS BANDING
-

PSMBA ec Gastritis Erosiva

PSMBA ec Stress Ulcer
PSMBA ec Varises Bleeding
AKI std Failure
AKI std Loss
Anemia ec Perdarahan
Anemia ec Penyakit Kronis

DIAGNOSIS SEMENTARA
-

PSMBA ec Gastritis Erosiva

AKI std Failure
Anemia ec Perdarahan

TERAPI:
-

Bed Rest

Diet dengan sonde via NGT

IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
Inj. Transamin 500 mg/8 jam/IV
Transfusi 3 bag PRC @175 cc diberikan 1 bag/hari

FOLLOW UP
Tanggal 20 Februari 2015-23 Februari 2015
S

: Muntah berdarah dari NGT (+), nyeri perut (+), BAB hitam

(+)
O

:
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah : 120-140/60 mmHg

Nadi

: 80-90 x/i

RR

: 20 x/i

Temperature

: 36,5-37,5 C

Mata

: Anemis (+/+), ikterik (-/-)

Leher

: TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-)

Thorax

: SP: Vesikuler ; ST: -

Abdomen

: Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (+)
Ekstremitas: Superior dan Inferior dalam batas normal
A

:
-

:
-

PSMBA ec Gastritis Erosiva

AKI std Failure
Anemia ec Perdarahan
Bed Rest
Diet dengan sonde via NGT
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
Inj. Transamin 500 mg/8 jam/IV
Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam/IV
Sistenol 3x500 mg
Sucralfat syr 3xCI
: RFT, elektrolit, Anemia profile, morfologi darah tepi,

reticulosit count, SI/TIBC, Fibrinogen D/Dimer, HST, lipid profile, KGD

N/2 jam PP, HbA1c, USG Ginjal dan Saluran Kemih, USG Abdomen

Tanggal 24 Februari 2015-26 Februari 2015

S

: Muntah berdarah dari NGT (-), nyeri perut (+), BAB hitam (-)

:
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah : 120-140/60 mmHg

Nadi

: 80-90 x/i

RR

: 20 x/i

Temperature

: 36,5-37,5 C

UOP

: 1000 cc/24 jam

Mata

: Anemis (+/+), ikterik (-/-)

Leher

: TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-)

Thorax

: SP: Vesikuler ; ST: -

Abdomen

: Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (+)
Ekstremitas: Superior dan Inferior dalam batas normal
A

:
-

:
-

PSMBA ec Gastritis Erosiva

AKI std Failure
Anemia ec Perdarahan
Bed Rest
Diet MII
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
Inj. Transamin 500 mg/8 jam/IV
Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam/IV
Sistenol 3x500 mg
Sucralfat syr 3xCI
: DR

Tanggal 24 Februari 2015-26 Februari 2015

S

: Muntah berdarah dari NGT (-), nyeri perut (+), BAB hitam (-)

:
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 72 x/i

RR

: 20 x/i

Temperature

: 36,8 C

GDS

: 104 mg/dl

UOP

: 1200 cc/24 jam

Mata

: Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Leher

: TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-)

Thorax

: SP: Vesikuler ; ST: -

Abdomen

: Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (+)
Ekstremitas: Superior dan Inferior dalam batas normal
A

:
-

:
-

PSMBA ec Gastritis Erosiva

AKI std Failure
Anemia ec Perdarahan
Bed Rest
Diet MII
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Ceftriaxone 3x500 mg
Sistenol 3x500 mg
Omeprazole 2x20 mg
Sucralfat syr 3xCI
: Cek DR ulang, PBJ

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 21 Februari 2015

Pemeriksaan
Ureum
Creatinin
Uric Acid
Natrium
Kalium
Chlorida

Hasil
206
4,56
6,1
124
3,8
101

Nilai Normal
10-50 mg/dl
0,6-1,2 mg/dl
3,5-7,0 mg/dl
136-155 mmol/dl
3,5-5,5 mmol/dl
95-103 mmol/dl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 21 Februari 2015

Urin Rutin
Warna
Kekeruhan
Protein

Hasil
Merah
Keruh
(+)

Nilai Normal
Kuning
Jernih
Negatif

Reduksi
Sedimen-Eritrosit
Sedimen-Leukosit
Sedimen-Renal Epitel
Sedimen-Blaas Epitel
Sedimen-

Negatif
40-50/lbp
>100/lbp
Negatif
Negatif
10-20/lbp bakteri

Negatif
<3/lbp
<5/lbp
Negatif
Negatif
<5/lbp

Vag/Urethra.Ep
Kristal-Ca Oxalat
Kristal-T.Phospat
Kristal-Cystin
Kristal-Urat
Silinder
Urobilin
Billirubin
Urobillinogen
pH
Berat Jenis
Nitrit

positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
6,5
1,005
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
4,6-6,8
1,001-1,035
Negatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 22 Februari 2015

Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
Glukosa Adrandom
Ureum
Creatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Direct Bilirubin
Gula Puasa
Gula 2 jam PP
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol

Hasil
13900
2,38
6,9
21,6
90,0
29,0
32,0
218000
11,5
110
201
4,11
5,9
335
239
0,08
98
121
105
187
38
54

Nilai Normal
4000-10000 uL
4-5 10^6/uL
12-14 gr/dl
36,0-42,0 %
80,0-97,0 fL
27,0-33,7 pg
31,5-35,0 dL
150000-400000 uL
10,0-15,0 %
<140 mg/dl
10-50 mg/dl
0,6-1,2 mg/dl
3,5-7,0 mg/dl
0-40 U/L
0-40 U/I L
0,05-0,3 mg/dl
60-110 mg/dl
<140 mg/dl
140-200 md/dl
10-190 mg/dl
35-55 mg/dl
<190 mg/dl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 22 Februari 2015

Pemeriksaan
Hasil
HbSAg Kualitatif
Negatif
Protein Albumin-Globulin
Albumin
2,79
Globulin
1,84
Total Protein
4,63

Nilai Normal
Negatif
2,6-3,6 g/dl
3,60-5,00 g/dl
6,00-8,30 g/dl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 26 Februari 2015

Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
Glukosa Adrandom
Ureum
Creatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Direct Bilirubin
Gula Puasa
Gula 2 jam PP
Cholesterol Total
Trigliserida
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol

Hasil
19500
2,80
9,0
24,7
88,0
27,8
31,4
214000
10,3
108
278
3,08
11,9
635
539
0,08
115
149
108
198
15
54

Nilai Normal
4000-10000 uL
4-5 10^6/uL
12-14 gr/dl
36,0-42,0 %
80,0-97,0 fL
27,0-33,7 pg
31,5-35,0 dL
150000-400000 uL
10,0-15,0 %
<140 mg/dl
10-50 mg/dl
0,6-1,2 mg/dl
3,5-7,0 mg/dl
0-40 U/L
0-40 U/I L
0,05-0,3 mg/dl
60-110 mg/dl
<140 mg/dl
140-200 md/dl
10-190 mg/dl
35-55 mg/dl
<190 mg/dl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 27 Februari 2015

Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV

Hasil
11600
3,80
10,1
21,9
89,0
28,2
31,8
264000
10,3

Nilai Normal
4000-10000 uL
4-5 10^6/uL
12-14 gr/dl
36,0-42,0 %
80,0-97,0 fL
27,0-33,7 pg
31,5-35,0 dL
150000-400000 uL
10,0-15,0 %