Pruebas de Provocacin Bronquial

Dr. Ricardo del Olmo

(Publicado por gentileza de la Sociedad de Tisiologa y Neumonologa de la Provincia
de Buenos Aires)
Introduccin
Son procedimientos que se usan en el Laboratorio Pulmonar para evaluar la reactividad
bronquial. Este es un fenmeno fisiolgico por el cual el msculo liso bronquial se
contrae ante un estmulo que acta ya sea directamente sobre la clula muscular o
indirectamente, por intermedio de algn mediador.
En el Laboratorio Pulmonar, la bsqueda se dirige a encontrar y cuantificar o excluir la
presencia de Hiperreactividad Bronquial (HRB), el incremento patolgico del
fenmeno antes descrito. Esta HRB significa disminucin exagerada y ms fcil del
calibre de la va area ante diversos agentes provocativos, incluso en dosis pequeas.
Si bien asociamos la idea de HRB con asma y EPOC, no son estas las nicas
condiciones en las cuales puede demostrarse su existencia, lo que le otorga un carcter
de prueba sensible pero poco especfica. Se la ha descrito asociada por ejemplo a FQ,
bronquiectasias, sarcoidosis, rinitis alrgica, post-infecciones virales, post-vacuna
contra la influenza, neumonitis por hipersensibilidad y otras.
Mtodo
Bsicamente la prueba consiste en hacer inhalar un agente provocativo al sujeto en
estudio, y determinar mediante algn test de funcin pulmonar si se produjo
broncoconstriccin o no, y la magnitud de la misma. Esta frase conlleva una serie de
conceptos, a saber:
Agente provocativo: Puede tener accin directa sobre receptores especficos de la
clula muscular bronquial (metacolina en receptores M3, histamina en receptores H1,
prostaglandinas D2 y F2 en receptores TP), o accin indirecta mediante la liberacin de
mediadores que actan sobre sus receptores especficos (alergenos, adenosina
monofosfato, hiperventilacin, agua destilada). Los ms usados son metacolina e
histamina que miden HRB inespecfica. Medir HRB especfica implica el uso de un
agente especfico (alergeno) de difcil estandarizacin y metodologa, y por ello poco
usado.
Sujeto en estudio: Debe estar en condiciones preestablecidas como ayuno y evitando la
ingesta de alimentos que contengan xantinas (mate, caf, t, chocolate) y sin uso de
drogas que afecten el resultado de la prueba (broncodilatadores por ejemplo), por el
tiempo que dure su accin. No conviene el uso de esteroides inhalatorios en el da del
test, y no hay problemas con el uso de esteroides sistmicos. Los antihistamnicos
interfieren cuando el agente usado es histamina. Se prefiere la realizacin del test
durante las primeras horas de la maana.
Determinacin de la respuesta broncoconstrictora: Pueden usarse el VEF1, sGaw en
pletismgrafo y menos frecuentemente FPE para objetivar la broncoconstriccin
producida por el agente provocativo. Lo que cambia entre esas pruebas es el lmite a
partir del cul la respuesta se considera significativa, siendo de 20% de disminucin
respecto de la medida basal para VEF1, 35% para sGaw y 10% para FPE.
El ms usado es VEF1 por la facilidad de su realizacin y buena reproducibilidad. Es de
capital importancia la realizacin de varias espirometras previas a la inhalacin del
agente, lo mismo que luego de la inhalacin de nebulizacin de solucin salina, para
obtener el basal sobre el cul se determinar el % de disminucin.

Realizacin de la prueba
Existe ms de una manera de efectuar una prueba de provocacin bronquial, pero el
mtodo mas usado es el Tidal Breathing Method, que obtiene la Pc20 (dosis provocativa
que hace disminuir el VEF1 en 20%). Las pruebas de hiperventilacin o de ejercicio
tambin son provocativas. Pero el mtodo estandarizado por Cockcroft y Hargreave es
el de mi eleccin.
En nuestro Laboratorio Pulmonar el paciente concurre en la maana en las condiciones
descritas, y se procede a medir y pesar. Con el sujeto sentado y con clip nasal se realizan
tantas espirometras como sea necesario para lograr buena aceptabilidad y
reproducibilidad de VEF1 y CVF. Una vez logrado se efecta nebulizacin con solucin
salina normal durante 2 minutos, y nuevamente se mide VEF1 a los 30 y 90 segundos de
terminada la nebulizacin. La menor de las medidas post-salina ser el valor que se
tome como basal. A continuacin se inician nebulizaciones con dosis crecientes del
agente provocativo (personalmente uso metacolina) en valores de concentracin de
0.03, 0.06, 0.125, 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8, 16 y 32 mg/ml. Cada nebulizacin dura 2
minutos, y una vez concluida se mide VEF1 a los 30 y 90 segundos. El ciclo completo
dura 5 minutos, de modo que se inicia una nueva nebulizacin con la dosis siguiente
cada 5 minutos. La prueba se detiene cuando algn VEF1 es 80% del basal. Entonces
se administra salbutamol 200 mcg va MDI y se realiza espirometra postbroncodilatador 15 minutos despus.
Este detalle del mtodo tambin refiere a algunos tems a explicar:
Espirmetro: Debe estar calibrado antes de realizar cada prueba y preferentemente debe
permitir la observacin en tiempo real de las curvas volumen/tiempo y flujo volumen
para asegurar la aceptabilidad de la maniobra realizada.
Nebulizador: Existen validados como los Wright, Bennett Twin o Hudson, que deben
estar peridicamente calibrados para obtener un output de 0.13 ml/min. Puede ser con
mascara nasal o vlvula bucal unidireccional, siempre nebulizando con clip nasal y
usando O2.
Medicin de la respuesta
La dosis del agente provocativo se duplica (como se observa en el detalle de las
concentraciones) en el transcurso de la prueba, en escala logartmica. La curva
dosis/respuesta medida en % de cada de VEF1 vs. concentracin del agente provocativo
tiene perfil de hiprbola.

Por lo tanto, para averiguar la dosis exacta del agente que consigue disminuir el VEF 1
en 20%, se debe transformar esa hiprbola en una recta, y as extrapolar esa cada del

20% en la exacta concentracin que la provoca (Pc20). Este proceso de interpolacin

lineal se logra con la siguiente frmula:
Pc20 = antilog

log C1 +

(log C2 log C1) . (20 R1)

(R2 R1)

Donde:
C1: segunda ltima concentracin (<20% de cada de VEF1)
C2: ltima concentracin (>20% de cada de VEF1)
R1: % disminucin de VEF1 luego de C1
R2: % disminucin de VEF1 luego de C2
As podemos obtener distintos rangos de HRB segn la Pc20 obtenida en el test:

HRB severa hasta 0,25 mg/ml

HRB moderada 0,25-2 mg/ml
HRB leve 2-8 mg/ml
En rango normal > 8 mg/ml

Indicaciones y Contraindicaciones del Test

Menciono como importantes a las siguientes indicaciones:
Diagnstico de pacientes con historia compatible con asma y espirometra
normal.
Excluir diagnstico de asma (prueba con valor predictivo negativo alto)
Evaluacin y seguimiento de asmticos de difcil control.
Estudio de pacientes con asma ocupacional.
Protocolos de investigacin y epidemiolgicos.
Como contraindicaciones se mencionan:
Obstruccin severa al flujo areo.
Comorbilidad importante sin adecuado control.
Hemoptisis.
Embarazo
Es necesario comentar que no est indicado realizar la prueba en pacientes que no
pueden lograr maniobras espiromtricas aceptables y reproducibles.
Con los recaudos mnimos, es un test bien tolerado, seguro y con muy baja tasa de
complicaciones.
Comentario Final
Las pruebas de provocacin bronquial no son realizadas rutinariamente en el
Laboratorio Pulmonar, pero pueden brindar informacin fisiopatolgica de utilidad en
algunos pacientes. La mayor parte de estos test se utilizan en pacientes con asma, y el
grupo de asmticos de manejo difcil constituye un ejemplo donde una prueba,
originalmente concebida como de investigacin, puede tener utilidad prctica de
manejo.
La presencia de HRB al menos moderada est asociada a la variabilidad del FPE y otras
manifestaciones de inestabilidad en las pruebas de funcin pulmonar, como lo son la
exagerada respuesta a broncodilatadores o la broncoconstriccin desarrollada durante la

maniobra espiromtrica. En episodios de asma inducidos por hiperventilacin, a mayor

HRB, mayor disminucin en el calibre de la va area. Todas estas manifestaciones
tienen estrecha relacin con los fenmenos inflamatorios que existen en la pared
bronquial de los asmticos. Y la HRB tiene relacin con estos fenmenos tambin.
Por ello es que en la titulacin de la dosis de medicacin antiinflamatoria, las pruebas
de provocacin (as como NO espirado o eosinofilia en esputo) pueden tener un rol,
para optimizar el manejo de pacientes que no son correctamente controlados con
estndares que no contemplan medidas de la inflamacin.
Ricardo del Olmo
Laboratorio Pulmonar
Hospital Mara Ferrer
Ciudad de Buenos Aires

Bibliografa
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