Vias de acesso ao membro inferior

82

IVO SCHMIEDT
CARLOS ROBERTO SCHWARTSMANN

QUADRIL
SUMRIO
Quadril ............................................................................. 1591
Coxa ................................................................................. 1597
Joelho ............................................................................... 1600
Perna ................................................................................ 1612
P ..................................................................................... 1614
Referncias bibliogrficas ................................................... 1620

Podemos dividir os acessos cirrgicos para o quadril em seis

tipos, dependendo do plano anatmico proposto para abordlo: anterior, ntero-lateral, lateral, pstero-lateral, posterior e
medial.
Cada acesso pode ser identificado por uma descrio clssica, que nem sempre associa o nome do autor com a ordem
cronolgica de publicao.

O objetivo deste captulo fornecer informaes prticas, com

diagramas simples, observando em primeiro lugar a anatomia.
As vias de acesso do membro inferior foram definidas na
primeira metade do sculo XX. Com o advento de novas tcnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de acordo
com as necessidades como, por exemplo, para a artroplastia
do joelho e a artroscopia. Portanto, tambm nas vias de acesso
temos modificaes peridicas.
A via de acesso ideal, alm da necessidade de obedecer aos
princpios essenciais da tcnica cirrgica (mnima leso
tecidual, curto tempo de cirurgia e pequena perda sangnea),
deve oferecer a maior e melhor exposio. Entretanto, a experincia e a familiaridade do cirurgio com a abordagem escolhida tambm so fatores preponderantes na deciso. Um velho
aforismo da tcnica cirrgica diz: a melhor via de acesso para
uma cirurgia aquela que o cirurgio melhor conhece e melhor
executa.
A posio do paciente deve ser considerada quanto ao uso
de raio X, movimentaes articulares necessrias, cobertura
dos campos cirrgicos e, principalmente, a prpria inciso.
As intervenes cirrgicas distais ao tero mdio da coxa
podem ser feitas com garrote pneumtico, salvo contra-indicaes especiais.
Os drenos de aspirao fechada so imprescindveis por
12 at 48 horas. Em nmero de dois ou trs, nas camadas
profundas e no subcutneo, preferencialmente, a inciso deve
ser feita paralela s linhas de Langer, pois determinam cicatrizes mais estticas, o que, em certos casos, no possvel. Ela
deve ser ampla o suficiente para permitir o procedimento sem
tracionar excessivamente a pele com afastadores. Isso provoca alteraes, levando formao de uma cicatriz alargada e
antiesttica.

Acesso anterior: via de Smith-Petersen.

Acesso ntero-lateral: via de Watson-Jones.
Acesso lateral com osteotomia trocantrica: via de
Charnley.
Acesso pstero-lateral: via de Gibson.
Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck.
Acesso medial: via de Ludloff.

O tema confuso, pois na literatura encontramos vrios

epnimos para o mesmo acesso, principalmente quando as
descries so feitas em lnguas diferentes.
Acesso anterior: via de Smith-Petersen
Indicaes
Fraturas de pilar anterior do acetbulo.
Reduo cirrgica luxao congnita do quadril.
Osteotomias plvicas.
Artroplastia total do quadril.
Artrodese do quadril.
Reviso de artroplastia total do quadril.
Vantagens

Excelente viso do acetbulo, pouca agresso vascularizao

da cabea femoral e fonte de enxerto sseo da asa do ilaco,
alm de poder tambm ser alongada para distal sobre o eixo
da coxa.
Desvantagens

Ampla disseco dos msculos inseridos no ilaco e incidncia

aumentada de ossificao heterotpica. O nervo cutneo femoral lateral pode ser lesionado, resultando em distrbios disestsicos na coxa.
Com o paciente em posio supina, a inciso inicia-se no
tero ventral da crista ilaca, cruza a espinha ilaca nterosuperior e dobra para distal, acompanhando o eixo da coxa
entre o tensor da fscia lata e o sartrio.

1592

Vias de acesso cirrgico

Ao ser exposta a fscia profunda, a inciso pode ser mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da crista ilaca,
a fscia do msculo glteo mdio incisada do tubrculo glteo at a espinha anterior superior. A inciso direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre o tensor da fscia lata, para
proteger o nervo cutneo femoral lateral. procurado o espao
entre o tensor da fscia lata e o sartrio, progredindo at camadas mais profundas. A fscia incisada, e o reto femoral
afastado medialmente. Encontramos o ramo ascendente da
circunflexa lateral, que deve ser individualizado para ento
lig-la. Aprofundando o campo cirrgico, encontra-se a espinha ilaca ntero-inferior. A cpsula articular fica exposta, e
sua superfcie deve ser amplamente liberada do tecido adiposo
adjacente. A poro reflexa do reto femoral deve ser incisada
para expor a borda do acetbulo. A exposio pode ser ampliada dorsalmente at a incisura isquitica.
Exposio mais ampla conseguida destacando o reto femoral da espinha ilaca ntero-inferior. Assim, conseguimos
visualizar a reborda acetabular, trs quartos da cpsula articular. A inciso na cpsula pode ser paralela ao acetbulo, com
extenso para o colo, formando um T.
A ampliao pode ser feita para posterior, deslocando o
glteo mdio da asa do ilaco.
Para o fechamento, so reinseridas as origens musculares
com fio de sutura ou com parafusos quando houve destacamento de fragmento sseo. No leito, uma leve flexo do quadril
reduz a tenso e a dor locais (Figs. 82.1 a 82.7).

Figura 82.1 Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento

do paciente em decbito dorsal e inciso cirrgica.

Acesso ntero-lateral: via de Watson-Jones

Indicaes
Fixao interna da fratura do colo do fmur.
Tratamento da pseudo-artrose do colo do fmur.
Artroplastia total do quadril.
Artroplastia parcial.
Artrodese do quadril.

Figura 82.2 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)
Sartrio. (4) Camada superficial da fscia lata. (5) Camada profunda
da fscia lata. (6) Tensor da fscia lata. (7) Trato iliotibial.

Vantagens
Boa exposio acetabular.
Boa exposio do colo e da cabea femorais.
Desvantagens
Inadequada exposio do ilaco.
Leso do mecanismo abdutor por seco parcial do

glteo mdio ou leso do nervo glteo superior.

A inciso curvilnea cncava descrita por Watson-Jones
inicia a 2,5 cm da espinha ilaca ntero-superior, cruza o trocanter maior e segue pela borda anterior do fmur. Entretanto, muitos autores preferem a inciso convexa, que se inicia
junto espinha ilaca pstero-superior.
Aps a seco do subcutneo, a fscia lata seccionada,
acompanhando a inciso da pele. Afastando medialmente o
tensor a borda anterior do glteo mdio seccionada na sua
insero.
A seco do glteo mdio pode ser desnecessria em indivduos longilneos, mas, em geral, um tero ou metade da insero desinserida.

Figura 82.3 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)
Sartrio. (4) Reto femoral. (5) Tendo do reto femoral. (6) Tendo reflexo
do reto femoral. (7) Artria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor da
fscia lata. (9) Trato iliotibial.

1593

Vias de acesso ao membro inferior

Figura 82.4 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)
Sartrio. (4) Tendo do reto femoral. (5) Tendo reflexo do reto femoral.
(6) Cpsula articular. (7) Artria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor da
fscia lata. (9) Fscia lata. (10) Trato iliotibial.

Figura 82.7 Exposio ampla da articulao do quadril aps abertura da cpsula.

Na maioria das vezes, a desinsero do glteo mnimo expe completamente a cpsula anterior a lateral. Aps a capsulectomia, o quadril pode ser luxado com rotao externa e
aduo (Figs. 82.8 a 82.18).
Acesso transtrocantrico: via de Charnley
Indicaes
Reconstrues de fraturas acetabulares.
Artrodese do quadril.
Artroplastia total do quadril.
Reviso de artroplastia total do quadril.

Figura 82.5 (1) Crista ilaca. (2) Espinha ilaca ntero-superior. (3)
Ligamento inguinal. (4) Sartrio. (5) Ileopsoas. (6) Pbis. (7) Tendo do
reto femoral seccionado. (8) Cpsula articular.

Vantagens
Ampla exposio do quadril.
Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral.
Permite reforo do complexo abdutor por reinsero

lateral e distal do trocanter maior.

Desvantagens
Incidncia alta de complicaes relacionadas osteo

Figura 82.6 (1) Sartrio. (2) Ileopsoas. (3) Afastador no pbis. (4)
Afastador na inciso citica. (5) Tensor da fscia lata.

tomia: pseudo-artrose, bursite, fadiga da osteossntese.

No aconselhvel apoio total com carga do membro
operado at a consolidao da osteotomia.
Aumento de incidncia de ossificao heterotpica.

A via de acesso pode ser realizada com paciente em decbito dorsal ou lateral contralateral.
A inciso da pele retilnea, centrada no trocanter maior.
Aps a abertura da fscia e do tensor da fscia lata, identificase a insero proximal do vasto lateral no trocanter maior.
Uma inciso transversa realizada na insero do msculo,
determinando o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser
realizada com serra oscilante ou serra de Gigli.
A serra oscilante inserida junto insero secciona o trocanter
obliquamente de distal para proximal em direo margem
superior do colo femoral.

1594

Vias de acesso cirrgico

Figura 82.8 Via de abordagem ntero-lateral (Watson-Jones).

Figura 82.11 Abertura da cpsula articular. (1) Fscia lata. (2) Glteo
mdio. (3) Tendo reflexo do reto femoral. (4) Cpsula articular. (5) Vasto lateral.

Figura 82.9 (1) Glteo mdio. (2) Vasto lateral. (3) Fscia lata.

Figura 82.12 Abertura da cpsula articular. (1) Tendo reflexo do

reto femoral. (2) Labrum acetabular.
2
1

Figura 82.10 O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular. (1) Glteo mdio. (2) Vasto lateral.

Figura 82.13 Via de acesso de Charnley. Paciente em decbito dorsal

horizontal.

1595

Vias de acesso ao membro inferior

Figura 82.14 Abertura da fscia lata.

Figura 82.18 Osteotomia tracantrica realizada com visualizao
da cabea e colo femoral observar posio do membro inferior operado.

A serra de Gigli inserida extracapsularmente junto poro superior do colo e medial ao trocanter maior.
Ela secciona o trocanter de proximal para distal e deve
terminar na insero do vasto lateral.
O trocanter maior osteotomizado mobilizado cranialmente junto com os glteos mdio e mnimo.

Figura 82.15 Abordagem do glteo mdio junto insero trocan-

Vias de acesso posterior (pstero-lateral e posterior)

trica.

Indicaes
Reconstrues de fraturas acetabulares.
Artrodese do quadril.
Fratura e pseudo-artrose do colo femoral.
Artroplastia parciais e totais do quadril.
Reviso de artroplastia total do quadril.
Vantagens
Ampla exposio posterior do quadril.
No interfere nem lesa o mecanismo abdutor.
Facilitao para ampliar exposio proximal e distal.

Figura 82.16 Seco parcial do vasto lateral para passagem da

serra de Gigli.

Desvantagens
Risco de paralisia e paresia citica.
Aumento de ossificao heterotpica.
Aumento do ndice de luxaes nas artroplastias.

Via de acesso pstero-lateral: Gibson

A via descrita em 1950 por Gibson a mesma descrita por por
Langenbeck, porm menor e mais anteriorizada. A inciso segue a difise femoral e, na ponta do trocanter maior, curva-se
posteriormente com direo espinha ilaca pstero-superior.
A fscia do glteo dividida por inciso similar a da pele. O
msculo glteo mximo retrado posteriormente at a
exposio dos curtos rotadores que se inserem no trocanter
maior. O glteo mdio retrado anteriormente. Aps a abertura da cpsula, a luxao realizada por flexo, aduo e
rotao externa do quadril.

Figura 82.17 Passagem da serra de Gigli.

Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck

Talvez essa seja a primeira descrio de uma abordagem cirrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para drenar artrite
piognica do quadril, descreveu o acesso posterior.
Kocher, em 1887, modificou a tcnica original, pois, para
tratar tuberculose, necessitava de uma exposio mais ampla,

1596

Vias de acesso cirrgico

com o paciente em decbito lateral ntero-lateral. A inciso

curvilnea inicia-se junto espinha ilaca posterior superior e
segue pela face posterior do trocanter maior.
Distalmente, a fscia lata incisada na superfcie lateral
do fmur para expor o msculo vasto lateral. Profundamente,
as fibras do glteo mximo so divulsionadas paralelamente
a sua orientao.
A exposio dos rotadores curtos facilitada pela rotao
interna do fmur.
A seguir, so seccionados, junto a sua insero, de proximal
para distal, os msculos: piriforme, gmeo superior, obturador
interno e gmeo inferior. aconselhvel reparar os tendes
desses msculos, pois facilita a proteo do nervo citico que
est posterior e facilita a sutura no momento da reinsero
aps a cirurgia.
A capsulectomia expe a articulao, e a luxao da articulao realizada posteriormente por meio de flexo e rotao
interna (Figs. 82.19 a 82.22).

Figura 82.20 Via posterior: viso quando a perna est em rotao

interna mxima. (1) Glteo mnimo. (2) Piriforme. (3) Gmeo superior.
(4) Obturador interno. (5) Gmeo inferior. (6) Quadrado crural. (7) Nervo
citico.

Acesso medial: via de Ludloff

Indicaes
Reduo luxao congnita do quadril.
Tenotomia do psoas e adutores.
Neurectomia do nervo obturador.
Bipsia e resseco tumoral ao nvel do trocanter menor.
Para artroscopia.
Vantagens
Melhor exposio da face medial da articulao.
Desvantagens
Exposio limitada sem potencial de ampliao.
Impossibilidade de luxao do quadril (Figs. 82.23 a

82.25).
Para essa via ser executada, necessrio que o paciente
fique em decbito dorsal com o quadril fletido, abduzido e
rotado externamente.
A inciso longitudinal medial na coxa inicia-se a 2 ou 3
cm do tubrculo pbico e dirige-se distalmente pela face lateral
do adutor longo. Aps a seco da fscia, o plano de acesso
realizado entre o adutor longo e adutor breve, que so afastados

Figura 82.19 Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em

decbito lateral contra-lateral.

Figura 82.21 (1) Cpsula articular. (2) Trocanter maior. (3) Glteo
mximo. (4) Glteo mdio. (5) Glteo mnimo. (6) Rotatores curtos retrados por afastador. (7) Quadrado crural. (8) Vasto lateral.

Figura 82.22 Abertura da cpsula e exposio articular. (1) Cabea

femoral. (2) Colo femoral. (3) Cpsula articular. (4) Rebordo acetabular.
(5) Trocanter maior. (6) Artria circunflexa femoral medial.

1597

Vias de acesso ao membro inferior

COXA

Acesso pstero-lateral
Indicaes

Essa inciso est indicada para o tratamento das fraturas e

dos tumores do fmur; em sua parte distal, apropriada para
as fraturas supracondilares. muito menos agressiva ao
quadrceps do que outros acessos, reduzindo acentuadamente
as limitaes do arco de movimento provocadas pelas cicatrizes
musculares.
O acesso pstero-lateral est mais indicado porque no fere
os ventres musculares e situa-se entre as fscias. Os afastadores de Hohmann so usados para expor completamente as
corticais lateral e ventral do fmur. Pode ser usada em toda a
extenso da coxa, oferecendo um acesso muito bom.

Figura 82.23 Acesso medial pela via de Ludloff.

Acesso

Adutor longo

Adutor curto

Figura 82.24 Abordagem entre o adutor longo e curto.

Nesse acesso, descrito por Mller, em 1977, a inciso da pele e

do subcutneo a mesma at a inciso da fscia lata. Ento,
acompanhada at sua insero na linha spera pelo septo intermuscular (Fig. 82.26). O msculo vasto lateral afastado
delicadamente da fscia lata, sendo conservadas as suas fibras.
Sobre a cortical do fmur encontram-se a primeira e a segunda artrias perfurantes, que devem ser ligadas, afastando-as
de sua emergncia na fscia lata para evitar que os cotos seccionados no desapaream no compartimento posterior, pois
o sangramento desses vasos levaria a uma disseco at a
artria femoral para reparo. Distalmente, so encontrados
vasos menores e passveis de cauterizao.
A fscia lata forma um tabique, protegendo o nervo citico
de uma eventual leso. O fechamento da ferida deve ser feito
com alguns pontos na fscia lata, para evitar tenso e conseqente sndrome compartimental. O vasto lateral cai em sua
loja como em uma caixa de correio.

Adutor longo

Tendo do
iliopsoas

Acesso ntero-lateral
Esse acesso expe o tero mdio do fmur, mas freqente a
complicao de rigidez do joelho por aderncias intermusculares e dos msculos ao fmur. Sua indicao rara. Procurase evitar tais aderncias mantendo o joelho fletido a 90o at o
quarto dia ps-operatrio.

Fmur

DICA
Adutor curto

Trocanter menor

Figura 82.25 Abordagem medial da articulao. Observar o trocanter

menor com insero do iliopsoas.

anteriormente, e os msculos adutor magno e grcil, que so

retrados posteriormente; por esse plano de abordagem, em
seguida podem ser abordados o trocanter menor e a cpsula
articular medial.

O uso de um garrote pneumtico estril aumenta o campo cirrgico

proximal por permitir que a inciso chegue mais perto dele. No
esquecer de encomendar o garrote estril com a enfermeira.
O espao morto do tecido subcutneo deve ser eliminado com dreno
de aspirao fechada, usando dois ou trs drenos conforme o caso.
Os pontos no tecido adiposo no evitam o hematoma e o deslocam
para a profundidade, retardando o diagnstico e sua conseqente
drenagem.
A posio 90o/90o/90o durante trs dias no ps-operatrio evita aderncia do quadrceps e proporciona uma boa drenagem postural.

1598

Vias de acesso cirrgico

Artria circunflexa
lateral do fmur
Nervo para
o vasto lateral

Msculo vasto lateral

Msculo reto femoral
Msculo vasto intermdio
Inciso
Msculo
vasto
lateral

Reto
femoral

Msculo
vasto
intermdio

Figura 82.27 Acesso ventral da coxa. (A) Disposio muscular e

inciso. (B) A exposio do fmur feita pela separao do reto anterior
e do vasto lateral e pela divulso do vasto intermdio.

Figura 82.26 Incises da pele para acesso pstero-lateral da coxa.

(1) Essa pequena inciso usada para introduo da haste intramedular,
inicia-se da ponta do trocanter para craneal. (2) Denominada inciso
proximal lateral, usada para osteotomia intertrocantrica ou uma fratura pertrocantrica. Nesse caso, o vasto lateral afastado para ventral.
(3) A inciso sobre a linha formada pela ponta do trocanter maior e o
epicndilo lateral. um acesso tipo caixa de correio, em que o msculo
vasto lateral cai como a tampa sobre a mo. Um acesso ventral provoca
aderncias dos componentes quadricipitais, ou at o compromentimento
vasculonervoso do vasto lateral. (4) Angulao da inciso no tero distal
e (5) inciso oposta nas fraturas condilares.

A inciso de Thomson (1918) orientada longitudinalmente na linha formada pela espinha ilaca anterior superior e a
margem lateral da patela (Fig. 82.27). Aps a pele e o subcutneo, incisa-se a fscia profunda e progride-se entre o reto
anterior e o vasto lateral. Ao fundo, encontra-se o vasto
intermdio, que sofrer divulso em suas fibras at a cortical
do fmur. A exposio do fmur feita por inciso do peristeo
e por descolamento deste com o vasto intermdio.
Henry (1925) usava essa inciso para expor todo o fmur
anteriormente. No recomendada para o tero proximal por
ser de difcil acesso e por incluir em seu caminho a artria
femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que inerva o
vasto lateral. Na extremidade distal a inciso pode ser prolongada at 15 cm proximal articulao, pois nessa altura h a
insero do vasto lateral no tendo do quadrceps (Fig. 82.27).
Acesso lateral
Por esse acesso (Thomson, 1918), todo o fmur pode ser exposto. Contudo, pouco recomendado por dividir o vasto lateral.
Sua indicao restringe-se a incises pequenas.
A inciso orientada pela linha entre o trocanter e o cndilo
lateral do fmur (Fig. 82.28). Pele, subcutneo e fscia lata

so incisados em um plano. O vasto lateral e o intermdio so

divididos ao longo de suas fibras. Encontra-se uma da artrias
circunflexas do fmur, que pode ser ligada sem conseqncias
maiores.
Acesso posterior
A via posterior, descrita por Bosworth em 1944, requer posio
prona, e a inciso da pele e do subcutneo orienta-se na linha
mdia da coxa, iniciando na dobra gltea at o espao poplteo.
Usando a cabea longa do bceps e descolando as estruturas
com o indicador, palpa-se a cortical posterior do fmur, no
tero mdio. Para expor os trs quintos proximais da difise,
na linha spera, afaste o vasto medial do vasto lateral com os
dedos. Na progresso proximal, afaste a longa cabea do bceps
para medial, ao dissecar a fscia entre esse e o vasto lateral
(Fig. 82.29A). Para expor os trs quintos distais do fmur, desenvolva a disseco na face medial da cabea longa do bceps, tambm dissecando o plano fascial que fica entre o bceps e o semitendinoso. Agora, afaste para lateral a cabea
longa do bceps e o nervo citico (Fig. 82.29B). Para expor os
trs quintos mdios do fmur, siga para a linha spera com o
dedo na face lateral da cabea longa do bceps; este pode ser
seccionado na sua insero distal e afastado medialmente com
o nervo citico (Fig. 82.29C). Uma parte da inervao da cabea curta do bceps cruza o campo e, se necessrio, pode ser
seccionada. Com a linha spera exposta, parte do bceps
desprendido do fmur com bisturi ou rugina.
Bosworth (1944) enfatiza em sua descrio que, ao abordar
os trs quintos do meio da difise, nunca se deve afastar o
nervo citico e a cabea longa do bceps para lateral, porque
isso poderia lesionar o citico (Fig. 82.29D). Ao seccionar a
insero distal do bceps, aconselhvel reparar os cotos para
melhor sutura posterior. O fechamento da ferida feito com a
sutura do bceps e da pele, pois as outras estruturas se recolocam automaticamente.

1599

Vias de acesso ao membro inferior

Face
anterior
do septo
intermuscular

Peristeo

Msculo
vasto
lateral

Msculo vasto
intermdio

Msculo
vasto
lateral

Msculo
vasto
lateral

Nvel da seco
do desenho
Nvel da
seco do
desenho

B
A

Figura 82.28 Acesso pstero-lateral e lateral ao tero mdio do fmur. (A) Acesso pstero-lateral com septo intermuscular. (B) Acesso lateral. Os
msculos vasto lateral e vasto intermdio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nvel da seco do desenho mostra os acessos.

O cirurgio no deve esquecer que esse acesso pode provocar leso do nervo citico. Portanto, recomenda-se a mxima
delicadeza no trato com os tecidos. A escolha desse acesso
deve restringir-se aos poucos casos em que os outros so impossveis.
Acesso medial direto
Indicaes

Das indicaes, a mais usada para osteotomias varizantes

supracondilares. Tem morbidade mnima quanto cicatriz e
divulso dos msculos, enquanto possibilita um acesso muito
bom. Deve-se tomar cuidado com as estruturas vasculares e
nervosas.
O paciente colocado na posio supina. Coloca-se um
campo como apoio, sob a coxa, fletindo levemente o joelho e
afastando as estruturas posteriores pela gravidade. Para facili-

tar a abordagem proximal, usa-se o garrote pneumtico estril

sobre os campos cirrgicos. A inciso sobre o eixo do fmur,
palpvel desde a pele. Estende-se desde a borda do ligamento
patelar at 20 cm proximal. O vasto medial, em suas fibras
oblquas, rolado para ventral com o dedo e, nesse ponto,
introduz-se o Hohmann de maneira delicada, mas cruenta,
afastando o msculo: est exposta a cortical medial do fmur.
As fibras musculares tm fraca aderncia ao septo intermuscular e so liberadas suavemente deste at o osso. Essa estrutura delgada deve ser preservada, pois os vasos esto na outra
face. Cuidado para no ultrapass-la, pois isso alteraria completamente o campo cirrgico. Na comisura proximal encontra-se o nervo femoral, que deve ser mantido ntegro, assim
como o pedculo vasculonervoso do vasto medial. Este fica
tenso, mas a eventual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento somente da pele, pois as estruturas se reorganizam
na loja deixada, por isso alguns chamam o acesso de caixa

1600

Vias de acesso cirrgico

Fmur
Nervo citico

A
Cabea longa do
msculo bceps
femoral

Msculo
vasto
lateral

Nervo citico

Cabea curta do
bceps femoral
Cabea longa do msculo
bceps femoral

Fmur

Msculo
semitendinoso

Nervo
citico

Cabea
longa do
bceps
femoral

Msculo
vasto lateral
Linha spera
Cabea curta
do bceps
femoral

Cabea longa
do bceps
femoral
Cabea curta do
bceps femoral

Msculo
semimembranoso
C

Nervo citico

Figura 82.29 Acesso posterior da coxa, em decbito ventral. (A) Linha de inciso da pele, exposio dos trs quintos do fmur proximal em que
a cabea longa do bceps afastada para medial. (B) Os trs quintos distais so visualizados afastando o nervo citico e o bceps para lateral. (C)
Os trs quintos intermdios so expostos com a seo distal do bceps que, com o citico, afastado para medial. (D) A leso do nervo citico pode
ser produzida ao afast-lo para lateral quando nos trs quintos mdios.

de correio. No ps-operatrio, imperativa a posio em flexo de 90o do joelho.

JOELHO

Planejamento
As incises no joelho devem ser consideradas com conhecimento anatmico, preservando suas estruturas vasculares e
nervosas e proporcionando um bom acesso cirrgico.
Ao escolher uma inciso limitada, deve ser considerada a
possibilidade de estend-la.
Em sentido posterior h muitas estruturas nobres, mas
possvel contorn-las com um bom conhecimento anatmico
e providenciar uma exposio adequada.

Acesso medial
Esse acesso (Henderson, 1921) pouco usado porque foi idealizado para as meniscectomias abertas. A indicao atual permanece nas suturas de menisco medial. A inciso reta proximal
ao ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cpsulas articular e sinovial (Fig. 82.30).
Em decbito dorsal, com o joelho fletido a 90, feita a
inciso levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao tubrculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo tendinoso
da pata de ganso. O acesso medial aborda a articulao posterior ao ligamento colateral medial.
Acesso ntero-medial

Em qualquer tipo de inciso ntero-medial do joelho deve ser

observado o ramo infrapatelar do nervo safeno. Ele acompanha

1601

Vias de acesso ao membro inferior

ATENO
O torniquete pneumtico deve ser colocado na raiz da coxa.
Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o tecido adiposo para
distal enquanto o manguito adaptado proximalmente e inflado, tal
como descrito por Krackow.
A presso exata do garrote ainda no foi determinada, mas evidente que deve ser superior tenso arterial. Reid, Camp e Jakob
procuram determin-la pelo Doppler e adicionam uma presso de
50 a 75 mmHg. Essa diferena deve ser maior nos pacientes com
tnus muscular acentuado.

a borda dorsal do msculo sartrio e perfura a fscia entre o

tendes desse e o msculo grcil, tornando-se um nervo cutneo. No joelho, ramifica-se para inervar a regio ventral medial, bem estudada por Kummel e Zazanis (1974). Chambers
(1972) sugere trato cirrgico delicado para evitar neuromas e
parestesias (Fig. 82.31).
Acesso ntero-medial parapatelar

A descrio de Langenbeck (1874) inicia a inciso a 7 a 10 cm

proximal, na borda medial do tendo do quadrceps, acompanhando a curvatura medial da patela, retomando a linha mdia
e terminando na tuberosidade da tbia, com o joelho flexionado. Na mesma linha, sem divulso, so incisados a fscia, o

Reto femoral
Vasto medial
Tendo de quadrceps

Paleta

B
Ramo infrapaletar
do nervo safeno

Grcil
Semimembranoso
Semitendinoso
Sartrio
Gastrocnmio

Cndido femoral medial

Menisco medial

Figura 82.30 Acesso pstero-medial de Henderson ao

joelho.

1602

Vias de acesso cirrgico

Msculo reto femoral

Msculo vasto medial

Msculo sartrio
Patela
Veia safena

Ramo do nervo safeno

Ligamento patelar
Nervo safeno

Msculo gastrocnmio

 Figura 82.31 Relaes anatmicas das estruturas superficiais mediais

do joelho.

msculo entre o vasto medial e a borda medial do tendo do

quadrceps, a cpsula e a sinovial, acompanhando a patela e o
ligamento patelar.
Essa inciso pode ser ampliada para proximal, com alongamento pelo tendo do quadrceps ou pelas fibras do vasto medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, mobilizando a parte medial da inserso do ligamento patelar da tuberosidade da tbia (Fig. 82.32).
Acesso ntero-medial parapatelar lateral
Indicaes

a inciso mais usada para artroplastia total do joelho. Proporciona uma grande exposio das estruturas, permitindo, por
isso, uma perfeita adequao da prtese. Os ligamentos so
visualizados e retensionados como for necessrio.
importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe
neurovascular est muito perto da articulao na regio popltea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, usar a serra
com o joelho fletido.
Insall (1971) descreve uma inciso com planos alternados,
sugerindo que oferece uma melhor exposio e uma cicatriz
menos visvel. Sua forma reduz a zona de pele inervada pelo
ramo do nervo safeno. Os planos alternados produzem uma
rea importante de espao morto. A inciso da pele feita
com o joelho estendido, mas, aps incisada a cpsula, fletido
ao mesmo tempo em que a patela evertida (Fig. 82.33).
Inciso

A inciso curva parapatelar lateral, da pele e subcutneo.

Faz-se a divulso sobre a fscia at a borda medial da patela,
expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela inicia 8 cm
proximal patela, contorna-a medialmente e segue margeando

o ligamento patelar at a tuberosidade da tbia. O corpo de

Hoffa sofre inciso sagital. Ento, o joelho fletido ao mesmo
tempo em que a patela luxada (Figs. 82.33 e 82.34).
Acesso subvasto ntero-medial
Indicaes

A descrio do acesso subvasto ntero-medial (Erkes, 1924)

foi reavaliada por causa de complicaes, como luxao e subluxao da patela e necrose avascular aps artroplastias totais
do joelho. Hofmann (1991) sugere que, pela preservao da
artria genicular descendente, como acontece nesse acesso,
h melhor vascularizao da patela e do ligamento patelar,
reduzindo a instabilidade e as necroses.
O desempenho cirrgico est prejudicado por no permitir
uma boa exposio (devido aos tecidos musculares que devem
ser afastados com maior presso) e pode gerar mais cicatrizes.
Inciso

A inciso reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente patela,

levemente medial, e at 2 cm distal tuberosidade da tbia,
incluindo pele e subcutneo. A fscia superficial incisada na
margem medial da patela, e faz-se divulso do msculo vasto
medial at sua insero. Aps a identificao da margem distal
do msculo, ela acompanhada em direo proximal, dissecando o septo intermuscular at 10 cm do tubrculo dos adutores. A insero muscular no retinculo patelar medial deve ser
bem visualizada para poder afast-lo. O msculo vasto medial
ento afastado ventralmente, expondo a cpsula articular, a
qual incisada em L. Inicia-se pela insero do vasto no
retinculo patelar medial e prolonga-se pela borda medial da
patela. O ligamento patelar parcialmente liberado e a patela
luxada lateralmente com o joelho em extenso (Fig. 82.35).

1603

Vias de acesso ao membro inferior

Msculo reto femoral

Msculo vasto
lateral

Msculo sartrio

A
Msculo vasto medial
Banda iliotibial

Bursa
suprapatelar
Cndilo femoral
lateral

Cndilo
femoral
medial

Patela
Ligamento
cruzado posterior
Menisco
lateral
Tuberosidade
da tbia

Ligamento
cruzado anterior

Cabea da fbula
Msculo
fibular longo
Msculo
extensor
longo dos
dedos

Tuberosidade da tbia

Msculo gastrocnmio

Msculo tibial anterior

Figura 82.32 Acesso ntero-medial de Langenbeck.

Acesso ntero-lateral
Keblish (1991) usou esse acesso para prteses em joelhos valgos. Foi modificado sobre a tcnica original de Kocher (1911).
A luxao da patela para medial mais difcil e requer
uma inciso mais extensa, sendo, por isso, menos prtica. A
banda iliotibial pode ser alongada e o ngulo pstero-lateral,
desinserido. Se necessrio, faz-se a liberao do nervo fibular
com a resseco da cabea da fbula.

Acessos pstero-lateral e pstero-medial

O ligamento cruzado posterior extra-sinovial e leva consigo
uma poro de tecido que divide o compartimento posterior
em duas partes. Essa membrana divisria carrega consigo a
artria genicular mdia, que vai irrigar as estruturas situadas
no intercndilo femoral (Fig. 82.37). O septo inconstante,
mas, quando presente, assume importncia nos casos de corpo
livre ou artrite piognica posterior, em que os dois compartimentos devem ser drenados.

Inciso

Pstero-lateral

Indicaes

Pela tcnica de Kocher (1911), a inciso inicia 7,5 cm proximalmente patela, no limite do msculo vasto lateral, continuando distal, na borda lateral deste, da patela e do ligamento
patelar, at 2,5 cm distalmente tuberosidade da tbia. Ao
incisar a cpsula articular, a patela est liberada e pode ser
luxada medialmente, permanecendo fixa aos tendes e aos
ligamentos; com isso, a articulao fica exposta.
Ela pode ser prolongada destacando o tubrculo de Gerdy,
quando necessrio, para as fraturas proximais da tbia (Fig.
82.36).

Em decbito dorsal, usa-se um coxim no tero mdio da coxa

para liberar as estruturas posteriores. Henderson (1921) descreve o acesso pstero-lateral mantendo o joelho fletido em
90o e orienta a inciso pela borda anterior do msculo bceps
femoral, curva, at a cabea fibular, tendo o cuidado com o
nervo fibular comum (Fig. 82.38). A inciso progride entre a
banda iliotibial e o msculo bceps, quando pode ser incisada
a cpsula articular e podem ser expostos o cndilo lateral do
fmur e o ligamento colateral fibular. O tendo do msculo
poplteo comparece oblquo e afastado distalmente. Ento,
a cpsula incisada, permitindo a exposio articular.

1604

Vias de acesso cirrgico

Figura 82.33 A inciso curva lateral afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervao. O sombreado mostra
a divulso entre o tecido adiposo e a fscia articular. (A) Desenho da inciso parapatelar lateral curva, e a zona sombreada mostra a divulso entre
o subcutneo e a fscia. (B) Inciso da pele e subcutneo. (C) Inciso mdio-patelar da cpsula articular.

Tendo do msculo
quadrceps

Msculo vasto
medial

Ligamento
patelar

Acesso pstero-medial
Indicaes

Permite acesso ao ligamento colateral medial, cpsula posterior e ao ligamento posterior oblquo e pode ser usado para
reconstruo do ligamento cruzado posterior, descrito por
Colton (1991).

Figura 82.34 Planos profundos expostos e flexo do joelho.

Inciso

Em decbito dorsal, com o joelho fletido em 45o, coloca-se o

suporte de joelho no tero mdio da coxa, mantendo a perna
livre. A inciso deve ser em torno de 15 cm, curva, acompanhando a flexo do joelho, e a convexidade deve estar a 2 cm
da borda medial da patela, quando so desejadas a artrotomia
e a exposio popltea. Dessa maneira, a veia safena fica dorsal
(Fig. 82.39).

1605

Vias de acesso ao membro inferior

Patela
Retinculo medial

Msculo vasto medial

Fscia superficial
B

Fscia superficial 1

Msculo vasto
medial

Ligamento cruzado
anterior

Patela

Patela luxada
Camada de gordura lateral

Ligamento
patelar

Retinculo patelar
medial

Msculo
vasto
medial

Menisco medial
Ligamento
colateral
medial

Figura 82.35 Acesso ntero-medial subvasto. (A) A fscia superficial incisada medial patela. (B) A fscia superficial descolada da perimuscular
do vasto medial, expondo esse at 10 cm proximalmente ao tubrculo dos adutores. (C) A insero tendinosa est exposta por divulso. V-se a
linha tracejada que identifica a inciso em L da cpsula articular. (D) A patela foi luxada e o joelho pode ser fletido. (Fonte: Hofmann, 1991.)

Para exposio somente da fossa popltea, a inciso situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ventralmente
e acompanha a borda medial da tbia.
Se for escolhida a inciso anterior que d acesso artrotomia e regio popltea ao mesmo tempo, o retalho de pele e
subcutneo afastado da fscia posteriormente e, nesse plano,
segue-se at a cpsula posterior, visualizando o ligamento colateral medial.
A inciso dorsal, ao afastar os msculos semimembranoso
e semitendinoso para sentido ventral, permite acesso direto
borda pstero-medial da tbia e cabea medial do gastrocnmio. Esse msculo est coberto por sua fscia, a qual incisada, e a exposio continua at sua insero no fmur.
Para abordar o ligamento cruzado posterior, necessrio
destacar a cabea medial do gastrocnmio. O cirurgio deve
orientar sua ateno para o lado distal da ferida operatria,
onde aparece o ventre do msculo poplteo, que est inserido
na borda medial da tbia no mesmo ponto da insero fibrosa do msculo solear. Junto margem superior do msculo
poplteo corre a artria genicular mdia inferior, que passa
sob o ligamento colateral medial, junto a sua insero tibial
(Fig. 82.39D). Ela deve ser ligada para expor as estruturas. O
msculo poplteo descolado da tbia, apresentando a cpsula articular. adequado afastar o msculo poplteo com sua

fscia, pois estaro includos o nervo poplteo medial e a artria e a veia poplteas. Ramos emergentes dos vasos poplteos
so ligados cuidadosamente, porque seus pedculos so muito curtos.
A cpsula articular fica agora bem visualizada, juntamente
com o ligamento cruzado posterior que emerge extra-sinovial
da cortical dorsal da tbia (Fig. 82.39E).
Acesso posterior
Indicaes

Essa abordagem permite acesso cpsula posterior, ao corno

posterior dos meniscos, ao compartimento posterior, face
posterior do fmur e da tbia e insero tibial do ligamento
cruzado posterior.
O acesso da linha mdia posterior envolve estruturas importantes que, se lesionadas, podero causar seqelas graves.
Por isso, o conhecimento adequado do espao poplteo essencial. Na Figura 82.40 vemos a circulao colateral do joelho.
Inciso

A inciso descrita por Brackett e Osgood (1911), Putti (1920)

e Abbot e Carpenter (1945) da pele e do subcutneo forma
um S que margeia proximalmente o tendo do semitendinoso

1606

Vias de acesso cirrgico

Msculo reto
femoral
Msculo vasto
lateral

Msculo sartrio
Banda iliotibial
Msculo vasto
medial

Retinculo patelar
medial

Patela

Cndilo
femoral lateral
Menisco lateral

Ligamento
cruzado anterior
Ligamento
cruzado posterior
Ligamento
transverso

Ligamento
fibular
colateral
Cabea da fbula

Tuberosidade
da tbia

Tendo do
msculo bceps
Msculo
fibular longo
Msculo
extensor longo
dos dedos
Msculo tibial
anterior

Ligamento patelar

Ramo do nervo
safeno

Gastrocnmio

Cortical medial
da tbia

Cortical lateral
da tbia

Figura 82.36 Acesso ntero-lateral do joelho de Kocher (1911).

Pertuito no septo
intercondilar

Artria
mediogenicular

Ligamento cruzado
posterior

Ligamento cruzado
anterior

 Figura 82.37 Septo mediano que separa o joelho em dois compartimentos posteriores. s vezes ele permevel no plo proximal (flecha).
Contm a artria genicular mdia.

1607

Vias de acesso ao membro inferior

Msculo reto femoral
Msculo vasto
lateral
Banda iliotibial

Msculo bceps
femoral

Nervo
fibular
comum

B
Cabea lateral
do msculo
gastrocnmio

Cabea da fbula
Msculo
extensor longo
dos dedos

Nervo fibular comum

Msculo fibular longo

Msculo tibial
anterior

Msculo solear

Cpsula articular
pstero-lateral

Msculo bceps
femoral

Ligamento
colateral
lateral

Cabea lateral
do msculo
gastrocnmio
Cndilo femoral
lateral
Tendo poplteo

Figura 82.38 Acesso pstero-lateral de Henderson (1921).

e, na dobra popltea, curva-se para lateral e continua na insero lateral do gastrocnmio (Fig. 82.41). Faz-se a divulso sobre a fscia observando o nervo cutneo sural medial, pois a
principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inseres
do gastrocnmio. Lateral a ele, emerge a veia safena parva,
que desemboca na veia popltea, entre os cndilos. O nervo
cutneo deve ser seguido at ao nervo tibial posterior (Fig.
82.42). Ao localizar esses nervos, pode-se dissecar toda a fossa
popltea, acompanhando o nervo tibial pelas inseres dos
msculos gastrocnmio, plantar e solear. Esses ramos esto
acompanhados por artrias e veias. O nervo tibial exposto
em direo proximal at sua juno com o nervo fibular comum, onde formam o nervo citico. Para distal, o nervo fibular
comum deve ser dissecado ao longo da borda medial do tendo
do bceps, e deve-se proteger o nervo lateral cutneo e suas
ramificaes. A artria e a veia poplteas podem ser expostas,

elas ficam imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig.

82.40). Elas so delicadamente afastadas, permitindo a identificao dos vasos geniculares superiores lateral e medial que
passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente insero
do gastrocnmio. A inciso no compartimento posterior feita
com o joelho em extenso, e a inspeo feita em flexo. A
insero medial do gastrocnmio mais proximal, e o espao
que forma com o semimembranoso avascular e permite bom
acesso ao compartimento medial. O espao pode ser ampliado
com seco da insero medial do gastrocnmio, assim como
a artria genicular pode ser ligada quando necessrio um
campo maior. Havendo necessidade de exposio pstero-lateral, a insero lateral do gastrocnmio liberada e a regio
exposta com afastamento do tendo do bceps femoral.
O fechamento da ferida operatria inicia-se pela cpsula
articular, com pontos separados. A fscia popltea afrontada

1608

Vias de acesso cirrgico

Ligamento
colateral
medial

Acesso medial e
pstero-medial

Ligamento
cruzado
posterior

Tendes afastados dos

msculos semitendinosos e
semimembranoso

Msculo semimembranoso

Ligamento
colateral
medial

Ligamento
colateral
medial

Artria genicular inferior

Msculo poplteo

Artria e
veia
poplteos

Nervo
tibial

Ventre medial do
msculo
gastrocnmio

Ligamento
cruzado
posterior

Figura 82.39 O acesso pstero-medial permite artrotomia ventrolateral e acesso poplteo; h grande descolamento do subcutneo e formao de espao morto. A veia safena situa-se em direo dorsal.

1609

Vias de acesso ao membro inferior

Msculo bceps
femoral
Artria genicular
superior
Cabea medial do
msculo gastrocnmio
Tendo do msculo
semimembranoso
Artria genicular
medial inferior

Artria genicular
lateral superior
Cabea lateral do
gastrocnmio
Nervo fibular comum
Artria genicular
lateral inferior
Nervo tibial

Msculo poplteo

Msculo solear

Figura 82.40 Posio das geniculares.

melhor com fios de reparo, e, aps, os pontos so dados em

conjunto.
Acesso menor distal
Esse acesso usa o intervalo entre os msculos poplteo e soleo
e expe a face dorsal lateral da metfise proximal da tbia e
sua articulao com a fbula. Foi descrito por Minkoff, Jaffe e
Menendez (1987) para exciso de osteoma osteide. Portanto,
usado em patologias situadas nessa regio.

Figura 82.41 Inciso popltea; a rea sombreada indica a dissecao da pele.

Inciso

Inicia-se medial e paralelamente dobra popltea, 1 a 2 cm

distal a ela, at a cabea da fbula. Ela , ento, curvada, prosseguindo paralela fbula por 5 ou 6 cm (Fig. 82.43A). O
retalho de pele e subcutneo liberado da musculatura afastado para medial. Deve-se dar ateno aos nervos sural cutneo
e fibular comum, pois percorrem a superfcie do gastrocnmio.
Nesse nvel, a safena parva est visvel e deve ser ligada. A
inciso na fscia deve ser cuidadosa at localizar o nervo fibular
comum, que emerge pela superfcie muscular da cabea do
gastrocnmio e deve ser protegido e afastado lateralmente (Fig.
82.43B). A exposio progride, afastando a cabea lateral do
gastrocnmio para medial, junto com a artria e veia poplteas
e o nervo tibial. Da fbula, so descoladas as inseres dos
msculos soleos e poplteo, expondo sua face dorsal (Fig.
82.43C).
Incises alternativas

A utilidade dessas incises aparece quando h leses extensas

ou mltiplas que necessitam de tratamento cirrgico. Esto
includas nesse tipo as incises medial e pstero-medial, como
relatado anteriormente. Quando o compartimento posterior
no necessita de exposio, pode-se usar uma inciso em S.
Para as estruturas laterais, o acesso mais usado ao nvel do
fmur distal (Fig. 82.44).

Veia safena
parva

Nervo
sural

Figura 82.42 A inciso pode ser feita em qualquer ponto dentro da

rea marcada pelo tracejado.

Grandes exposies

Fernandez (1988) descreveu uma inciso ntero-lateral reta

que permite exposio ampla da articulao do joelho para os

1610

Vias de acesso cirrgico

Medial

Lateral

Nervo fibular comum

Nervo
sural

Msculo solear

Cabea lateral do
msculo gastrocnmio

Vasos geniculares
inferiores laterais

Espao entre o gastrocnmio e o sleo

Nervo
fibular
comum

Articulao tibiofibular
proximal

Cabea lateral do
gastrocnmio
Vasos poplteos
Msculo solear
rebatido

Msculo
poplteo
afastado

Tbia

Figura 82.43 Acesso menor distal.

compartimentos medial e lateral, principalmente do planalto

da tbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tuberosidade da tbia, retraindo para proximal o ligamento patelar,
o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos coronais
dos meniscos, liberando a superfcie do planalto tibial, que
fica toda exposta. Esse acesso recomendado para resseco
de tumores, reconstruo ligamentar e principalmente para
reduo de fratura do planalto tibial e sua sntese. Ele pode
ser usada em parte ou em toda a sua amplitude. A fixao
firme com parafusos permite um ps-operatrio funcional com
movimentos completos.
A seco e a cura do corno anterior do menisco lateral foram
descritas por Perry (1984), que fez uma Fez reviso artroscpica
e documentou a cicatrizao. Outra opo elevar o menisco
do planalto da tbia por seco do ligamento coronal, como
descrito por Gossling (1979).
Inciso

Em decbito dorsal, o joelho preparado com os campos cirrgicos de maneira que possa ser fletido at 60. A inciso reta
inicia 10 cm proximalmente ao bordo lateral da patela, percorre
a regio lateral a ela e segue at 15 cm distal ao espao articular,
margeando o ligamento patelar e a tuberosidade da tbia (Fig.

Figura 82.44 Inciso alternativa.

82.45A). Ela inclui pele e subcutneo, expondo a fscia. Nesse plano, feita a divulso para medial e lateral, o que situa
perfeitamente a anatomia topogrfica, com identificao dos

1611

Vias de acesso ao membro inferior

Msculo vasto
lateral

Inciso da cpsula
Msculo vasto
lateral

Banda iliotibial
Tubrculo
de Gerdy

Ligamento patelar

Pata de ganso
Pata de ganso

Msculo fibular
anterior

Desenho da
osteotomia

Menisco
lateral
Menisco
medial

Menisco
lateral

Figura 82.45 Acesso cirrgico amplo de Fernandez. (A) Inciso ntero-lateral. (B) Divulso entre o subcutneo e a fscia, expondo a topografia.
(C) Osteotomia do tubrculo de Gerdy. A loja anterior da tbia e a pata de ganso so expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade
da tbia e perfura-se para a introduo posterior dos parafusos. A artrotomia est indicada pela linha tracejada. (D) Representa a elevao da
patela, dos ligamento patelar e da tuberosidade. (E) Os cornos anteriores e ligamentos coronais incisados e os meniscos foram reparados. (F) O
fechamento inicia-se nesta seqncia: (1) corno anterior dos meniscos; (2) posicionamento das suturas no ligamento coronal; (3) sntese do tubrculo de Gerdy com parafuso interfragmentar; (4) reinsero da pata de ganso e tibial anterior; (5) sutura da artrotomia; (6) pontos do ligamento
coronal fixam os meniscos na cpsula; (7) sntese da tuberosidade com trs parafusos interfragmentares, com incluso da cortical posterior.

1612

Vias de acesso cirrgico

seguintes componentes: (a) ligamento colateral medial; (b) a

banda iliotibial; (c) insero dos msculos tibial anterior e
fibulares (Fig. 82.45B). Para expor a cortical lateral da tbia,
liberada a insero do tibial anterior, afastando-o, e a banda
iliotibial deve ser afastada por seco ou por osteotomia do
tubrculo de Gerdy (Fig. 82.45C). Para expor a face psteromedial da tbia, necessrio seccionar a pata de ganso ou
destac-la por inteiro como retalho osteoperisteo.
A tuberosidade da tbia destacada como segue: (1) a tuberosidade demarcada, afilando levemente para distal, desde
a insero do ligamento patelar at completa transformao
osteofibrosa em cortical, o que perfaz geralmente 5 cm; (2)
trs furos em linha, no centro, de 3,2 mm, da cortical esponjosa
e da cortical posterior; e (3) a osteotomia completada com o
cinzel em forma trapezide. O autor afirma que essa sntese
pode ser usada em fraturas bicondilares da tbia porque est
bem fixada na difise caudal s fraturas. Essa osteotomia pode
ser reduzida, atinente inteno do cirurgio.
Ela afastada proximalmente, e a cpsula e a sinovial so
incisadas nos seus aspectos lateral, medial e transversal. Essas
margens so afastadas para o vasto lateral e o vasto medial
(Fig. 82.45 C e D), e h melhor exposio do planalto tibial,

ATENO
Sendo a tbia um osso muito denso, sua vascularizao pode ser
lesionada com facilidade, levando a maus resultados quando sua
superfcie exposta, seja por trauma ou durante a cirurgia. Portanto,
no se deve usar os acessos anteriores medial e lateral ao mesmo
tempo.
Evitar a inciso sobre a fbula, pois pode levar paralisia do extensor
longo do hlux por leso do nervo motor fibular.

do corno anterior do menisco lateral, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal e parte anterior do ligamento
coronariano. Os meniscos so elevados com pontos de reparo
(Fig. 82.45E).
O fechamento da ferida operatria inicia-se com o reparo
dos meniscos, sutura de cpsula e reinsero dos meniscos
(Fig. 82.45F). A pata de ganso e o tibial anterior so reinseridos
com suturas simples e o tubrculo de Gerdy inserido com
parafuso. A sntese da tuberosidade da tbia deve ser rgida,
com parafusos interfragmentares. A artrotomia suturada
com pontos separados (Fig. 82.45G).
PERNA

Tbia
Para a tbia, as incises correm paralelas ela e podem ser
anteriores, mediais e pstero-laterais (Figs. 82.46 a 82.48).
A inciso anterior medial corre 1 cm lateral crista tibial,
tanto para o acesso lateral como medial, pois a cicatriz est
assim protegida pela musculatura adjacente, evitando aderncia ao osso. Na metfise proximal, inicia-se dorsal ao tubrculo
de Gerdy e distalmente tende para medial, margeando lateralmente o tendo do tibial anterior. A cortical fica exposta em
toda sua extenso.
A inciso anterior lateral na pele a mesma que a anterior,
mas entra atravs da fscia muscular e, com isso, a cortical
lateral pode ser facilmente exposta.
A inciso posterior lateral, muito pouco usada, corre dorsalmente fbula, deixando o msculo fibular longo ventral. D
acesso para a cortical dorsal da tbia e para a membrana interssea. mais laboriosa e agressiva do que as outras incises.
Tornozelo
Nas fraturas, a recomposio da fbula prioritria. Por isso,
sugere-se iniciar a reduo pelo malolo lateral. A recomposio , por vezes, dificultada por interposio de partes moles

Msculo extensor
Msculo tibial longo do hlux
anterior
Msculo fibular longo

Tbia

Nervo fibular
superficial

Msculo flexor
longo dos dedos
Msculo tibial posterior
Vasos e nervos tibiais
posteriores

Msculo fibular breve

Msculo fibular longo

Msculo solear
Fbula

Figura 82.46 Inciso para acesso

Msculo
gastrocnmio

Vasos
fibulares

Msculo flexor longo do

hlux

anterior, ocorre levemente lateral crista

da tbia.

1613

Vias de acesso ao membro inferior

Msculo
tibial anterior

Msculo
fibular breve

Msculo flexor
longo dos dedos
Msculo tibial posterior
Vasos e nervos
tibiais posteriores

Msculo
fibular
longo

Msculo
solear

Fbula

Msculo
gastrocnmio

Msculo extensor
Vasos
fibulares longo do hlux

Msculo
tibial anterior

Msculo flexor longo

dos dedos
Msculo tibial posterior
Vasos e nervos
tibiais posteriores
Msculo
solear

Msculo fibular longo

Nervo
fibular
superficial

Tbia

Tbia

Msculo
flexor longo
do hlux

Figura 82.47 Acesso posterior.

Msculo
flexor longo
do hlux
Msculo fibular longo

Nervo
fibular
superficial
Msculo
fibular breve
Msculo
fibular longo

Fbula

Msculo extensor
Msculo
Vasos
longo do hlux
gastrocnmio
fibulares

no malolo medial (ligamentos, flexor do hlux e peristeo).

Havendo dificuldade de reduo, est indicada a abordagem
do malolo medial.
Eventuais escamas de cartilagem so mais facilmente removidas pelo lado medial.
As fraturas exigem reduo exata, sendo, ento, fixadas
provisoriamente com fios de Kirschner ou pina maleolar.
Somente aps os parafusos e as placas so colocados.
A reduo do malolo lateral com um gancho de osso, introduzido neste com martelo e tracionado suavemente para
distal, facilita a reposio dos fragmentos (Fig. 82.49).

Figura 82.48 Acesso psterolateral.

DICA
Posies ao raio X
As incidncias-padro so perfil e ntero-posterior, sendo esta com
20 de rotao interna (os raios passam pelo 5 artelho), para que o
eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de raio X.
Com isso, temos os arcos dos malolos tangenciados pelos raios,
que correm suaves; uma mnima falha na reduo detectada.
Na suspeita de ruptura do tubrculo de Tillaux-Chaput, a incidncia
com rotao externa de 45o presta-se para evidenciar a fratura.

1614

Vias de acesso cirrgico

P

Anatomia topogrfica
As incises no p devem seguir as linhas de Lange, porque
deixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que importante por causa do atrito com os sapatos (Figs. 82.50 a 82.54).
Posio para cirurgias no p
A posio supina usada freqentemente em acessos dorsais,
colocando um travesseiro de areia sob a ndega do mesmo
lado, posicionando, dessa maneira, o p na vertical. A regio
plantar tambm pode ser acessada ao se elevar os ps com a
posio de Trendelemburg.
A posio prona apropriada para a regio plantar e posterior do p e para o tendo de Aquiles.
Plantgrado, nesse sentido, o paciente est com as pernas
fora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais. A
posio est indicada para cirurgias no calcneo e para a colocao de prtese no tornozelo, permitindo movimentos e melhor observao da correo anatmica.
Artelhos
Para o acesso s articulaes interfalngicas, faz-se uma inciso
transversal sobre elas e no tendo extensor, incluindo a cpsula
articular. Essa inciso ampliada, perpendicular e paralelamente s falanges. Deve-se ter cuidado com os ligamentos
articulares laterais interfalngicos e o feixe vasculonervoso.
Essa inciso permite amplas visualizao articular e possibilidade cirrgica. O fechamento feito tomando o caminho inverso, com sutura do tendo extensor, quando necessrio, e da
pele. A imobilizao com fio de Kirschner intramedular aconselhvel por trs semanas.

Figura 82.49 (A) Para exposio do malolo externo e da sindesmose

anterior, a inciso corre paralela ao nervo fibular superficial, que no
deve ser includo na inciso. A sindesmose anterior e a aresta ventral da
fbula ficam visveis somente aps a diviso do ligamento cruciforme. A
osteossntese possvel, dessa maneira, com um mnimo de disseco.
Mas pode ser feita uma inciso diretamente sobre o malolo. (B) Inciso-padro para o tratamento do malolo medial. Com a inciso da
cpsula articular, pode ser reduzida e observada a superfcie articular
perfeitamente, at mesmo na parte interna da articulao. (C) Exposio simultnea do malolo medial e de um grande tringulo de
Volkmann. (D) Inciso para reduo de um tringulo de Volkmann e de
fratura da fbula.

Articulao metatarsofalngica
A articulao metatarsofalngica do hlux acessada melhor
por uma inciso medial, orientada pelo eixo do primeiro
metatarsal. Pode-se ir diretamente sobre a cortical ou incluir
somente a pele e subcutneo, partindo desse plano para o tratamento das outras estruturas. Ao incluir a cpsula articular,
possvel observar a articulao entre os ossos sesamideos e a
articulao metatarsofalngica. Quando no est includa, a
cpsula articular modelada para um retalho que, suturado
adequadamente, permite correo cirrgica da posio do halus (Fig. 82.55).
As outras articulaes metatarsofalngica podem ser acessadas por inciso dorsal ou plantar, dependendo do objetivo
cirrgico.

ATENO
Os nervos perifricos devem ser preservados, pois os neuromas formam-se facilmente.
Observe os nervos plantares, o fibular e o tibial antes de escolher a
inciso.

1615

Vias de acesso ao membro inferior

Medial plantar
Lateral
plantar

Sural

Linhas de
Langer

Safeno
Nervo plantar medial
Nervo plantar lateral
Ramo calcneo medial

Ramo
calcneo
medial

Figura 82.51 Trajeto dos nervos e sua enervao.

Figura 82.50 Linhas de Langer.

Tendo do msculo
flexor hlux

Artria e
nervo fibular

Tendo do flexor
dos dedos
Msculo extensor longo
dos dedos
Msculo extensor curto
dos dedos

Nervo tibial anterior

Msculo extensor longo do hlux
Msculo extensor curto do hlux

Artria dorsal

Quadrado plantar

Abdutor do hlux

Nervo plantar medial

Artria tibial posterior
Nervo plantar lateral

Figura 82.52 Anatomia musculotendnea.

1616

Vias de acesso cirrgico

Nas deformidades graves da artrite reumatide, as cabeas do
segundo at o quinto metatarsal so ressecadas (Fig. 82.57).
Acesso ntero-lateral
Essa inciso pode ser usada para artroplastia do tornozelo ou
para artrodese (Fig. 82.58).
Por ela, tem-se acesso com viso ntero-lateral, s articulaes tibiotrsica, subastragalina, do sinus trsico, do calcaneocubide e do talonavicular.
Proximalmente, a inciso margeia ramos do nervo fibular,
comea 3 cm proximal ao malolo fibular, no sentido vertical,
e segue paralela ao p e curva-se para medial. aprofundada
passando a fscia e o retinculo extensor. O msculo extensor
breve pode ser destacado de sua insero e descolado distalmente. Os tendes fibulares so afastados para lateral distal,
oferecendo uma boa exposio dos ossos e das articulaes.

Nervo safeno
Veia safena magna

Figura 82.53 Relao entre a veia safena e o nervo.

O acesso dorsal das articulaes metatarsofalngicas por

meio de uma inciso longitudinal da pele e do subcutneo.
Os tendes extensores longo e curto devem permanecer ntegros. Um cuidado cirrgico especial dado aos nervos digitais
dorsais e s artrias metatarsais dorsais. As cpsulas articulares so incisadas longitudinal ou transversalmente (Fig.
82.56).
O acesso plantar transverso para as articulaes metatarsofalngicas, descrito por Lelivre (1973), faz uma inciso curva desde entre a primeira e segunda cabeas, at lateral quinta, da pele e do tecido subcutneo. freqente a presena de
higromas ou neuromas, que devem ser ressecados. As cpsulas
so incisadas longitudinalmente, e as articulaes, expostas.

Acesso lateral
Essa abordagem indicada para fraturas do calcneo e para suas
osteotomias.
Deve ser feita na posio supina, com um saco de areia
sob a ndega para fazer a rotao interna do p. A inciso
corre curva desde a borda lateral do tendo de Aquiles em
direo oblqua descendente, margeando o malolo fibular em
direo base do quinto metatarsal. O retinculo fibular
incisado, expondo os tendes dos fibulares (Fig. 82.59).
Acesso medial
Essa inciso, est indicada para acesso aos ossos que formam
o arco longitudinal, em sua borda medial, composto por: calcneo, navicular, cuneiforme e primeiro metatarso, assim como
as articulaes correspondentes. Com melhor afastamento,
ficam visveis a aponeurose do tarso e a aponeurose plantar.
Essa abordagem est indicada para liberao do arco longitudinal nos casos de p torto e tambm para descompresso do
tnel do tarso.

Nervo fibular
superficial

Veia safena
magna

Nervo sural
Nervo fibular
superficial

Nervo safeno

Ramo medial do nervo

fibular superficial
Ramo intermedirio do
nervo tibular superficial

Figura 82.54 Aspectos anterior e lateral do p com nervo fibular superficial.

1617

Vias de acesso ao membro inferior

Ramo do nervo fibular superficial

Cabea do primeiro metatarsal

Tendo extensor longo dos dedos

Ramo do nervo fibular profundo
Nervo safeno

Nervo digital dorsal

A

Tendo extensor longo

dos dedos
A

Fscia
profunda

Inciso da cpsula articular

Tendo extensor
longo dos dedos

Cpsula
articular

Base da falange proximal

Cabea do segundo
metatarsal

Retalho da cpsula articular

Base da falange proximal

Cabea do
primeiro metatarsal

Figura 82.55 (A) Aspecto medial do hlux e do primeiro metatarsal

com a inciso da pele. (B) Divulso sobre a cpsula articular. (C) Abertura da cpsula e formao de um retalho.

Figura 82.56 Acesso cirrgico s articulaes do 2o ao 5o metatarsal

sobre as articulaes metatarsofalngicas. (A) Inciso da pele; observe
os ramos nervosos. (B) Inciso na fscia profunda, preservando e afastando os tendes. (C) Inciso longitudinal da cpsula articular. (D) Exposio da articulao.

Nervos e
artrias digitais

Figura 82.57 (A) Inciso da pele e subcutneo. (B) Exposio da aponeurose plantar e situao dos nervos digitais.

Tendo do flexor
longo do hlux
Tendo do flexor
longo dos dedos

1618

Vias de acesso cirrgico

Fbula

Calcneo

Cubide
Extensores curtos dos
dedos rebatidos

Quinto
metatarsal

 Figura 82.58 Acesso ntero-lateral.

Tbia

Fbula
Navicular

Fbula

Retinculo fibular superior

Retinculo fibular inferior

Talo
Cubide
Calcneo
Quinto
metatarsal

Tendo do
Tendo do msculo
msculo
fibular longo fibular curto

Talo

Retinculos seccionados dos tendes fibulares

Calcneo

Cubide

 Figura 82.59 Acesso lateral para

as estruturas do retrop.

1619

Vias de acesso ao membro inferior

O paciente fica em decbito dorsal, nesse caso com o saco
de areia na ndega contralateral, permitindo a rotao externa
do p. A inciso comea 3 cm proximal ao malolo medial
entre o tendo de Aquiles e a borda posterior da tbia, circunda
o malolo medial, deixando 5 mm, e dirige-se base do primeiro metatarsal. A fscia profunda incisada, expondo os tendes dos tibial posterior e do flexor longo dos artelhos e do
halus. Contguo est o feixe vasculonervoso tibial posterior. O
ventre do abdutor do hlux cobre os tendes flexores e pode

ser desinserido parcialmente do calcneo. A artria e o nervo

plantares mediais so visualizados sobre ele. O cruzamento
dos flexores d-se 2 cm proximalmente tuberosidade do navicular. O nervo tibial posterior divide-se 2 cm distalmente ao
malolo tibial em nervo plantar lateral e medial necessrio
ter cuidado com eles e preservar sua integridade.
A insero do tibial posterior pode ser parcialmente liberada em sua poro posterior (Fig. 82.60).

Tibial
posterior
Cuneiforme

Tibial
posterior

Flexor longo
comum dos
dedos

Primeiro
metatarsal

Feixe
nervoso
tibial
posterior

Msculo
abdutor
Osso
navicular do hlux
Tibial
posterior
Flexor
afastado
longo
do hlux

Flexor longo
dos dedos

Msculo
abdutor do
hlux

Retinculo
seccionado

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