FICHA MDICA

Nombre Completo WILBETH BERNARDO MEDINA ROSAS

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

04638400

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende

ESSALUD /
SIS

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:

Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA

Nombre Completo

ELIU JEFTE PAREDES SALAMANCA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

09700015

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA

Nombre Completo

JUNER QUISPE CANDIA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

41676684

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

ALBERT EDGARDO MAMANI CUTIPA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

43984656

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio

FLORENCIO CRUZ POMA

Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

04649702

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

CAYETANO SILVERIO HUARIZA HUISA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

44235003

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

DERECK CARLOS JAO GUERRA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

45973114

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JUAN LUS TORRES CERVANTES

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

Antecedentes mdicos

D.N.I

41284497

Mdico que lo atiende

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JULIO CESAR PALACIOS ALVARADO

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende

D.N.I

40174204

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:

Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

FAUSTINO ISTAA CCALAHUILLE

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende

D.N.I

04645658

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:

Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

VIREY TUNY MUOZ TICONA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:

D.N.I

45388791

Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

WILLY EDGAR MAQUERA SAIRE

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros

D.N.I

47167868

(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

LUIS SEGUNDO ARROYO GALLO

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

42997581

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

YASER MIJAEL MENESES LUNA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

44071142

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna

Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

CHRISTAN ROBERTO PALLE ABARCA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

42977971

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JULIO CESAR VALLEJOS YUCA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

44472275

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o

Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

ANDRES AVELINO JIMENEZ NUEZ

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

04639833

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de

Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

SANTIAGO DANNY YPANAQUE BALCAZAR

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

03701542

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

PABLO HCTOR QUISPE ASQUI

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

04648662

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que

Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

RENSON RIOS MAMANI MORENO

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

45758310

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que

Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

PABLO CABRERA FLORES

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

40886706

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)

Est consumiendo algn

Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

ALIPIO MILENIO ACERO OLIVIA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

71062875

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn

Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)
Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JUAN CARLOS QUISPE CCAMA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

46837366

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento

(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JHON CALATAYUD PANCCA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

47759678

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JHOEL CCAMAPAZA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

ROGER QUISPE ANCCO

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

45770469

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

DONNY REYNALDO TICONA QUISPE

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

43127838

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

WILDER EDU HUANUIRI ROBALINO

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

74314275

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

EDY JUSTO AROSQUIPA CONDORI

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

04648502

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JUAN PABLO MAMANI GONZA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

41524117

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

AMETH ENRIQUE LAZO MONJE

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

04647204

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

EFRAIN CONDORI COUNA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

47209216

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JUN JOS JESS CARLIN MILART

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

44613491

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JAIME ARMANDO SARMIENTO PAREDES

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

70894007

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

WILDER HUANUIRI NITIVIRI

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

05391737

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

GERSON MOISES QUINTANILLA QUISPE

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

46876217

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JHONATAN VIZCARRA VILCA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

46020506

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

HUGO RENE CABRERA MAMANI

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

44798181

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

WILMER CATACORA VILCA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

47178633

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

DJANIRA JUANA JIMENEZ OXACOPA

Domicilio

ALTO ILO SAN PEDRO W-13

Telfono

956553244

12 / 08 / 1978

Fecha de Nacimiento

D.N.I

40114019

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende

NO

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:

Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros

NO
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

O+

Padece alguna
Enfermedad crnica

NO
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

NO

Se est efectuando algn

NO

Tratamiento mdico que

Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

NO

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido : DORIS OXACOPA DE SAUCEDO
Direccin: ALTO ILO SAN PEDRO W-13
Telfono: 941983991 - 053 482841

FICHA MDICA
Nombre Completo

PAUL CHRISTIAN NAVARRO BARRAGAN

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

41398414

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

OSCAR CABRERA FLORES

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

47715399

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

RICHARD SALAS WAYLA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

LUZ MARINA YUCRA TORRES

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

46675980

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

JESS RICARDO PERALTA NAVARRO

Domicilio

CIUDAD NUEVA E-29 DPTO. 5

Telfono

949060141

09 / 06 / 1988

Fecha de Nacimiento

D.N.I

45961460

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende

GUIDO PINARES

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:

Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

053 492010 ANEXO 4408

Otros

NO
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

O+

Padece alguna
Enfermedad crnica

NO
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

OPERACIN DEL CORAZON (CIV)

Se est efectuando algn

NO

Tratamiento mdico que

Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

NO

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido : DELIA ISABEL NAVARRO BERNUY
Direccin: CIUDAD NUEVA E-29 DPTO. 5
Telfono: 953927873 - *563978

TRABAJO: 492010 ANEXO 4422

FICHA MDICA
Nombre Completo

DIEGO REN CARBAJAL CRDOVA

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

42763808

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo

KEVIN JOAS RODRGUEZ MENESES

Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

45959188

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono:

FICHA MDICA
Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

D.N.I

Antecedentes mdicos
Mdico que lo atiende
En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar:

En caso de emergencias :
Nombre y apellido ; :
Direccin:
Telfono: