Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/07/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

08 057-059 EDIT

33675.qxp

17/1/08

11:50

Pgina 57

EDITORIALES

Anticoagulacin y embarazo
203.261

Amparo Santamara y Jordi Fontcuberta

Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.

La anticoagulacin durante el embarazo est indicada en la

prevencin y el tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) y arterial, en la prevencin y el tratamiento de la embolia sistmica y trombosis protsica mecnica cardaca, en la prevencin de complicaciones trombticas en mujeres con anticuerpos antifosfolipdicos (AAF) y
en otros tipos de trombofilia1-4.
En relacin con la epidemiologa y los factores de riesgo
asociados a ETEV en el embarazo, es importante saber que
la incidencia real de ETEV asociada a la gestacin no se
conoce con exactitud. Se estima que la incidencia aproximada de ETEV en mujeres menores de 35 aos es de
0,615/1.000 embarazos, y de 1,2/1.000 embarazos en las
mayores de dicha edad. No hay evidencias claras de que la
ETEV se presente ms frecuentemente en algn trimestre
del embarazo, pero s que hay una mayor predisposicin a
que la trombosis venosa profunda se desarrolle en la extremidad inferior izquierda (90%) por razones anatmicas y
por compresin del tero gravdico sobre la vena ilaca izquierda. El riesgo de trombosis parece superior en el puerperio, y hay evidencias de que el riesgo de ETEV se incrementa despus del parto por cesrea (sobre todo si es de
urgencia) en comparacin con el parto por va vaginal. Este
riesgo puede verse incrementado si la paciente presenta
otros factores de riesgo de ETEV durante la gestacin, tales
como: antecedentes previos de ETEV, trombofilia, edad superior a 35 aos, obesidad, reposo prolongado en cama y
enfermedades concomitantes. Se sabe que las mujeres con
historia previa de ETEV tienen un riesgo 6 veces superior de
presentar recidiva durante el embarazo. Aproximadamente
un 50% de las tromboembolias venosas durante la gestacin estn asociadas a trombofilia hereditaria5,6.
Debido a la escasez de estudios sobre la eficacia de los anticoagulantes durante el embarazo, las recomendaciones
sobre su uso estn basadas en la extrapolacin de datos de
mujeres no embarazadas, en casos clnicos aislados y en
series pequeas de gestantes. Los frmacos disponibles
para la prevencin y el tratamiento de la ETEV y la enfermedad tromboemblica arterial incluyen la heparina y compuestos afines heparina no fraccionada (HNF), heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) y heparinoides, y derivados
de la cumarina, como los antagonistas de la vitamina K
(AVK) y aspirina. Basndonos en datos de seguridad, la
heparina y los compuestos afines (HNF y HBPM) son los
anticoagulantes de eleccin durante el embarazo en situaciones donde se ha establecido su eficacia. Datos obtenidos
de extensos estudios clnicos en mujeres no embarazadas
demuestran que las HBPM y los heparinoides (danaparoide
Correspondencia: Dra. A. Santamara.
Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: msantamaria@santpau.es
Recibido el 17-5-2007; aceptado para su publicacin el 1-6-2007.

sdico) son igual de efectivos y seguros que la HNF para el

tratamiento y la prevencin de la ETEV. Hay evidencias de
que las HBPM y los heparinoides no atraviesan la barrera
placentaria y son seguros para el feto. Sin embargo, en la ficha tcnica de las HBPM no se recomienda su uso durante
el embarazo, excepto en el caso de la tinzaparina, y todas
ellas estn contraindicadas en mujeres portadoras de vlvulas cardacas mecnicas. Las HBPM tienen ventajas potenciales, en comparacin con la HNF, durante el embarazo,
ya que con ellas la incidencia de trombocitopenia inducida
por heparina (TIH) es menor, tienen una vida media ms
larga y su efecto es ms predecible que el de la HNF; adems, tienen la ventaja de que se administran una vez al da
y probablemente estn asociadas a menor incidencia de osteoporosis inducida por heparina. Ambos productos tambin pueden producir reacciones alrgicas leves en la piel.
Existen 2 potenciales complicaciones fetales durante el tratamiento anticoagulante de la madre: la teratogenia y las
complicaciones hemorrgicas del feto. La HNF y las HBPM
no atraviesan la barrera placentaria, carecen de poder teratgeno y no causan complicaciones hemorrgicas al feto; no
obstante, pueden producir, potencialmente, hemorragias en
la unin tero-placentaria. Numerosos estudios sealan que
las HNF y las HBPM son seguras para el feto. Por el contrario, los AVK cruzan la barrera placentaria y potencialmente
pueden causar hemorragia en el feto y ser teratgenos.
Pueden originar embriopata, consistente en hipoplasia nasal y/o punteado en las epfisis, durante el primer trimestre
del embarazo, y tambin producir anomalas en el sistema
nervioso central en cualquier trimestre del embarazo. Es
probable que estos agentes sean seguros durante las 6 primeras semanas de gestacin, pero hay un riesgo de embriopata entre las 6-12 semanas; adems, se ha observado
que el uso de AVK en el segundo y tercer trimestres se asocia a un mayor nmero de problemas en el neurodesarrollo
de los nios. Por aadidura, los AVK producen una anticoagulacin del feto que puede dar lugar a complicaciones hemorrgicas, sobre todo en el momento del parto. En el caso
del fondaparinux existe la posibilidad de que atraviese la barrera materno-placentaria. Entre las complicaciones maternas de la anticoagulacin durante el embarazo que pueden
presentarse cabe resear las hemorrgicas, la TIH y la osteoporosis. Las complicaciones hemorrgicas mayores en
gestantes tratadas con HNF fueron de un 2%, dato que est
en consonancia con el porcentaje de hemorragias asociadas
al tratamiento con heparina en mujeres no embarazadas y
con el tratamiento con AVK cuando ste se usa para la
trombosis venosa profunda.
En relacin con la TIH, aproximadamente un 3% de las pacientes no embarazadas tratadas con HNF desarrolla trombocitopenia inmunitaria mediada por inmunoglobulina G,
que frecuentemente complica la trombosis persistente o
bien desarrolla una nueva trombosis arterial durante el embarazo, aunque esta entidad es muy rara. La TIH debe diferenciarse de la trombocitopenia transitoria, benigna y muy
Med Clin (Barc). 2008;130(2):57-9

57

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

08 057-059 EDIT

33675.qxp

17/1/08

11:50

Pgina 58

SANTAMARA A ET AL. ANTICOAGULACIN Y EMBARAZO

prematura, que a veces se presenta al inicio del tratamiento

con HNF. El diagnstico de la TIH inmunitaria generalmente
es complicado por la dificultad de realizar la deteccin de
anticuerpos antifactor plaquetario 4 (anti-PF4) en la mayora
de laboratorios. La TIH inmunitaria debe sospecharse cuando se produce un descenso del nmero de plaquetas por
debajo de 100 109/l o una disminucin menor del 50%
de los valores basales de plaquetas en los 5-15 das posteriores al inicio de la heparina, o antes con exposiciones
recientes a la heparina. En caso de que una mujer embarazada presente TIH inmunitaria y requiera continuar el tratamiento anticoagulante, se recomienda utilizar danaparoide
sdico, porque es un anticoagulante efectivo, no cruza la
barrera placentaria y tiene menos potencial de producir TIH
recurrente que las HBPM. Tambin se recomienda el uso
de fondaparinux1.
Por lo que se refiere a la osteoporosis inducida por heparina, diversos estudios han cuantificado el riesgo de osteoporosis cuando la heparina se administra durante perodos
prolongados ( 1 mes). En general, la sintomatologa de
fracturas vertebrales se ha estimado aproximadamente en
un 2-3% de los pacientes, y la reduccin de la densidad
sea en ms de un 30%. Varios estudios sealan que las
HBPM producen menos osteoporosis que la HNF. En general, tanto en estudios de amplias cohortes como en estudios
en animales las HBPM producen menos osteoporosis que
las HNF. Con relacin a la lactancia materna y el uso de anticoagulantes, hay que manifestar que las HBPM no se secretan en la leche materna y, por lo tanto, pueden utilizarse
durante la lactancia materna. Tampoco la utilizacin de AVK
(warfarina y acenocumarol) durante la alimentacin con leche materna produce efecto en el recin nacido. No se dispone de datos en cuanto al fondaparinux.
En cuanto al tratamiento y la prevencin de ETEV, se ha
realizado un gran nmero de estudios que demuestran que
en pacientes no embarazadas las HBPM son igual de eficaces y seguras que la HNF para el tratamiento de la ETEV en
la fase aguda y para la prevencin de recurrencias trombticas venosas a largo plazo. Las recomendaciones para el tratamiento o la prevencin en embarazadas con antecedentes
de ETEV y trombofilia asociada o no contemplan 2 opciones: la HNF por va intravenosa durante unos das seguida,
al menos, por 3 meses de HBPM, o bien utilizar HBPM tanto en la fase aguda como en el tratamiento a largo plazo. La
dosis utilizada en el tratamiento de la fase aguda de ETEV
debe ajustarse al peso segn las recomendaciones de cada
HBPM. Entre las HBPM comercializadas, parece que la
ms segura por sus caractersticas farmacolgicas y una
mayor reversibilidad por el sulfato de protamina sera la tinzaparina, aunque hay estudios con enoxaparina, dalteparina
y bemiparina que demuestran tambin su seguridad y eficacia. Cuando el embarazo avanza, muchas mujeres aumentan de peso y el volumen de distribucin de las HBPM cambia. Por ello se recomienda adaptar la dosis al peso de la
paciente, determinar las concentraciones de antifactor Xa a
las 4 h de haber inyectado la dosis de HBPM y ajustar la
dosis para alcanzar unos ttulos de antifactor Xa de 0,4-1,0
U/ml, con seguimiento mensual o segn criterio clnico.
Otra circunstancia importante es el manejo del parto. Con el
objeto de disminuir el efecto anticoagulante durante el parto, sobre todo en el caso de la anestesia espinal, se aconseja interrumpir la administracin de heparina unas 12 h antes de la induccin electiva del parto o intervencin por
cesrea. Si el parto acontece de forma espontnea en mujeres que reciben dosis teraputicas ajustadas de HBPM,
pueden plantearse 2 situaciones: que hayan transcurrido
ms de 12 h desde la administracin del frmaco, y enton-

58

Med Clin (Barc). 2008;130(2):57-9

ces no existe contraindicacin quirrgica; si han pasado

menos de 12 h, se recomienda administrar sulfato de protamina. Hay que tener en cuenta que slo neutraliza un 30%
de la actividad anti-Xa, aunque en un estudio in vitro la capacidad de neutralizacin del efecto de la tinzaparina fue
superior. En la profilaxis posparto se recomienda reiniciar la
HBPM a las 6 h de la intervencin en el caso de la bemiparina y a las 12 h en el resto. Se mantendr hasta 24-48 h si
no hay hemorragia; entonces se iniciarn dosis teraputicas, se pasar a AVK o bien se continuar la profilaxis segn indicacin. La descoagulacin en el posparto debe administrarse como mnimo durante 6 a 12 semanas. En la
prevencin de ETEV en embarazadas con trombofilia asociada y sin antecedentes de ETEV se recomiendan HBPM a
dosis profilcticas de alto riesgo durante el embarazo y
puerperio.
La prevencin y el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares arteriales no asociados a la presencia de AAF
durante el embarazo se basan en recomendaciones no consensuadas ni demostradas. Lo que s se ha demostrado es
que las personas que han presentado un episodio cardiovascular isqumico tienen un riesgo alto de recidiva. En
estos casos, en funcin de la etiologa, se recomendar aspirina a dosis bajas, asociada o no a HBPM, tanto a dosis
profilcticas como teraputicas2.
La mujer embarazada portadora de prtesis valvulares cardacas mecnicas representa un importante problema mdico, ya que no existe consenso7-9. Son pocos los estudios
que han analizado la eficacia y la seguridad del tratamiento
antitrombtico. Se ha publicado una revisin7 sistemtica de
la literatura mdica para evaluar las complicaciones fetales
y maternales de las mujeres embarazadas portadoras de
prtesis valvulares que reciben tratamiento antitrombtico.
Los resultados de este estudio indican que los AVK son ms
eficaces que la HNF en la tromboprofilaxis de la mujer embarazada con prtesis cardacas valvulares. No obstante, los
AVK incrementan sustancialmente el riesgo de embriopata.
La sustitucin de los AVK por la heparina entre las 6-12 semanas reduce el riesgo de embriopata, pero incrementa el
riesgo de tromboembolia. Las cifras elevadas de enfermedad tromboemblica en el grupo de HNF probablemente se
expliquen por una dosis inadecuada o por un mal control de
la heparina. La experiencia con la utilizacin de HPBM en
pacientes embarazadas portadoras de prtesis valvulares
cardacas es reducida, y justo en estos momentos se estn
realizando diversos ensayos clnicos. La falta de eficacia de
la HNF por va subcutnea y de las HBPM que se ha documentado en la literatura mdica probablemente sea debida
a dosis inadecuadas; esto no significa que estos medicamentos administrados a dosis ms elevadas y con un seguimiento ms estrecho sean probablemente eficaces en esta
entidad. A la vista de los actuales datos de la literatura mdica, podra ser razonable la recomendacin de alguna de
las siguientes 2 opciones: a) HBPM entre las semanas 6 a
12 y al final del embarazo y uso de AVK en los otros perodos de la gestacin, o b) dosis ajustadas de HBPM cada 12
h, con seguimiento de que las concentraciones de antifactor
Xa son de 1-1,2 U/ml a las 4 h de haber administrado la
HBPM, con controles mensuales o ms frecuentes segn
criterio clnico, e iniciar AVK en el posparto. Es importante
advertir a las mujeres que toman AVK a largo plazo y desean quedarse embarazadas que deben realizarse con
frecuencia pruebas de embarazo y sustituir los AVK por
HBPM cuando el embarazo se haya producido.
El caso de la mujer embarazada con AAF o sndrome antifosfolipdico es uno de los grandes paradigmas y quiz el
sndrome materno-fetal donde ms consenso existe en

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

08 057-059 EDIT

33675.qxp

17/1/08

11:50

Pgina 59

SANTAMARA A ET AL. ANTICOAGULACIN Y EMBARAZO

cuanto a la actitud teraputica. Un estudio aleatorizado relativamente extenso, de pacientes y controles, ha demostrado
que la asociacin de aspirina y prednisona no es beneficiosa en gestantes con antecedentes de prdidas fetales y presencia de AAF10. Sin embargo, se ha demostrado que la
asociacin de HBPM con aspirina disminuye el riesgo de
aborto en un 50%, lo que supone una mejora de supervivencia fetal del 70%.
En presencia de AAF y ausencia de antecedentes de enfermedad tromboemblica o abortos, existe un menor consenso, y en general se recomienda realizar un seguimiento de
las concentraciones de los AAF durante el embarazo y, si es
necesario, iniciar HBPM a dosis profilcticas de alto riesgo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kher A, Bauersachs R, Nielsen JD. The management of thrombosis in
pregnancy: role of low-molecular-weight heparin. Thromb Haemost. 2007;
97:505-13.

2. Bates SM, Greer I, Hirsh J, Gingsberg JS. The VII ACCP consensus conference. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest.
2004;126:627S-44S.
3. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a
systematic review of safety and efficacy. Blood. 2005;106:401-7.
4. Greer I. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21:
57-65.
5. Pabinger I, Vormittag R. Thrombophilia and pregnancy outcomes. J Thromb Haemost. 2005;3:1603-10.
6. Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, et al.
The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia
Screening (TREATS) Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic
review. Br J Haematol. 2006;132:171-96.
7. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women
with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch
Intern Med. 2000;160:191-6.
8. Danik S, Fuster V. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic
heart valves. Mount Sinai J Med. 2004;71:322-8.
9. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant
women with mechanical heart valves. Arch Intern Med. 2003;163:694-8.
10. Salmon JE, Girardi G, Lockshin MD. The antiphospholipid syndrome as a
disorder initiated by inflammation: implications for the therapy of pregnant patients. Nature Clin Prac Rheumatol. 2007;3:140-7.

Med Clin (Barc). 2008;130(2):57-9

59