prepECN Item 80 : Endocardite infectieuse | Fiches de prparation aux ECN de mdecine

15/08/11 07:42

Cardiologie Maladies infectieuses

Item 80 : Endocardite infectieuse

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une endocardite infectieuse
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations

Mots-cls / Tiroirs
- Streptocoque / staphylocoque / BGN

- RPC ESC 09
- Prophylaxie SPILF 02
Polycopi national:
. CMIT: item 80

- ORL-dentaire / cutane / urodigestive

Souffle: apparition ou modification
Signes extra-cardiaques (cutans)
Retentissement: hmoD / sepsis / II
Subaigu/Osler (SGA) / aigu (staph)
Hmocultures: prvenir / avant ABT
ETT/ETO: vgtations /FEVG /abcs
ECG pour BAV = abcs septal
Bilan extension: TDM crbrale/TAP
Critres de Dukes: 2 M ou 1M + 3m
ABT: probabiliste: porte / 4-6S / IV
Chirurgie si abcs / choc persistant
Soins dentaires: Amox. 3g PO -1h
Chirurgie: A. 2g IV -1h / 1g PO +1h
Hmocultures 1x/J jusqu ngativation

NPO / PM
- Rechercher/Tt porte dentre
Nlimine pas: souffle / hmoC
ETO systmatique demble
Ex. neuro + TDM crbrale
Toxico = bilan IST + SAT-VAT
Anvrisme mycotique: CI AVK
SAT-VAT si porte cutane
Education / prophylaxie

- Gnralits
Dfinition
Endocardite (EI) = greffe puis infection de lendocarde valvulaire
Epidmiologie
i ~ 2000 cas/an en France: pathologie rare mais grave: M=20%
!! valvulopathie sous-jacente dans 50% des cas dendocardite
Facteurs de risque
Groupe de risque lev (A)
Prothses valvulaires (mcaniques ou bioprothse)
Autres: atcd dEI / cardiopathie cyanogne non opre
Groupe de risque modr (B)
Valvulopathies: IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)
Autres: CMH obstructive / bicuspidie aortique
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Autres: CMH obstructive / bicuspidie aortique

Physiopathologie
Germes responsables
Streptocoques (60%): oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB
Staphylocoques (30%): staphylocoque aureus +++ (toxico)
BGN/entrocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialys, etc.
!! si hmocultures ngatives (5-10%) voquer:
ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fivre Q / brucellose
germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / lgionnelle)
Portes dentre (3)
!! toujours rechercher (PMZ) mais identifie dans 50% des cas..
Dentaire/ORL: la plus frquente / streptocoques oraux +++ / SGA
Cutane: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)
Digestive: entrocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)

- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd dEI / valvulopathie / prothse valvulaire
Prises: antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie IV
Anamnse: infection ou soins dentaires rcents / mode dinstallation
Signes fonctionnels
fivre +++: persistante / modre (!! 38.5C) / en plateau / oscillante
signes associs: asthnie / AEG / sueurs / souffle (cf infra)
Examen physique
Prise des constantes: temprature / FC-PA / FR-SpO2
Signes positifs en faveur dune endocardite
souffle cardiaque +++
rechercher apparition ou modification dun souffle
!! labsence de souffle nlimine pas le diagnostic (PMZ)
signes extra-cardiaques
signes cutans (4) (10% des cas)
purpura ptchial vasculaire (infiltr) / fauxpanaris dOsler ++
rythme palmo-plantaire (Janeway) /
hippocratisme digital
autres atteintes (immunologiques)
arthalgie / splnomgalie / NG / tches de Roth au
FO, etc.
Evaluation du retentissement: signes de gravit
insuffisance cardiaque: ICG (dyspne / crpitants) / ICD (TJ / RHJ)
localisation secondaire: embolie septique: examen neuro (PMZ) /
pouls
sepsis: SRIS / dfaillance dorgane (cf item 104)
choc: marbrures / oligurie / collapsus (PAs < 90 mmHg)
Orientation tiologique: recherche de la porte dentre (PMZ)
Bucco-dentaire: examen stomato et ORL (sinus)
Cutan: examen exhaustif (piqres / intertrigo)
Uro-digestif: transit / selles / toucher rectal / BU
Examens complmentaires
Pour diagnostic positif (2)
Hmocultures
En urgence / avant toute ABT / pdt pic fbrile / 3 plts / arobie et
anarobie
Prvenir le labo (suspicion dEI): milieux spcifiques et culture
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prolonge
!! si hmocultures ngatives (5-10%): nlimine pas le diagnostic (PMZ)
Echographies cardiaques: ETT + ETO
ETT et ETO systmatiques / !! une ETT ngative nlimine pas
lendocardite
Signes positifs: vgtations valvulaires +++ / fuite / mutilation
valvulaire
Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
Rechercher des C : abcs ++ / rupture de cordage / autres valves /
pricardite..
Pour valuation du retentissement
NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anmie frquente ++
Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvolo-interstitiel bilatral)
ECG de repos: recherche TdC/TdR: voquent un abcs septal +++
Fond doeil: recherche de tches de Roth (nodules cotonneux: frquent)
Embolies septiques : bilan dextension +++
TDM crbrale: systmatique mme si pas danomalie neurologiques
TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systmatique (cf infarctus rnaux,
etc)
Pour diagnostic tiologique: porte dentre (PMZ)
Prlvements cutans / sur KT: pour porte dentre cutane
TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte dentre ORL/dentaire
Coloscopie: si hmocultures positives strepto D bovis (CCR)
En cas dendocardite hmocultures ngatives: srologies demander (8)
brucellose / fivre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
chlamydia / lgionnella / mycoplasma / candida
Pour bilan pr-thrapeutique
Bilan propratoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthsie
!! NPO bilan du terrain: si toxico: srologies VHC et VIH (PMZ)
Formes cliniques typiques
Endocardite sub-aigu (dOsler)
Installation progressive (S M)
Syndrome infectieux modr
Sur valvulopathie ou prothse ++
Germe = streptocoque ++
Porte dentre = ORL-dentaire

Endocardite aigu
Installation aigu (quelques jours)
Syndrome infectieux bruyant
Sur valve saine ++
Germe = staph. aureus ++
Porte dentre = cutane

Critres diagnostiques de Duke

Critres majeurs (2)
Hmocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon)
ETT/ETO avec vgtation ou rgurgitation nouvelle
Critres mineurs (5)
Fivre > 38C
Terrain: facteur de risque / toxicomanie
Phnomnes vasculaires (embolie, purpura, rythme..)
Phnomnes immunologiques (Osler, Roth, NG..)
Hmocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques
diagnostic dendocardite si :
2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs

- Evolution
Complications
Cardiaques
IC aigu +/- OAP: complication la plus frquente / par fuite valvulaire
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Abcs myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave

Troubles de la conduction: BAV sur abcs septal +++
Autres: extension locale / pricardite / myocardite..
Neurologiques
AIC sur embolie septique: TDM crbrale et examen neuro systmatique (PMZ)
Anvrisme mycotique: risque dhmorragie mninge ou HIP (CI aux AVK
+++)
Localisation septique secondaire: mningite purulente / abcs crbral
Emboliques
Emboles septiques systmiques peuvent toucher tous les organes
Rechercher infarctus rnaux, splniques, msentriques: TDM TAP +++
Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique
Anvrismes mycotiques
Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
Localisations varies: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
!! Risque hmorragique: contre-indiquent les AVK (PMZ)
Infectieuses
Gnrale: spondylodiscite / sepsis / sepsis svre / choc septique
Complications loco-rgionales de la porte dentre
Immunologiques
Dpt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / rythmes de Janeway / FP dOsler..
Insuffisance rnale: !! multifactorielle
NG immune / IRA du choc / infarctus rnal embolique / aminosides, etc
Dcs: volution naturelle de toute endocardite en labsence de traitement
Pronostic
Mortalit: en labsence de Tt = 100% / si Tt = 20% quand mme..
Facteurs de mauvais pronostic
Endocardite sur prothse (> sur valve native)
Germe: staph. aureus / pneumocoque / enterocoque et BGN
Terrain: IC chronique ou IRC / ge > 60ans / diabte ou ID
ETT: vgtations mitrales et/ou >15mm / abcs / fuite importante
Complications: cardiaques (OAP) ou neurologiques (AVC ischmique)

- Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / en USIC (SdG) ou mdecine
Repos au lit +/- 1/2 assis (OAP) / monitoring / pose VVP
!! Si besoin: arrt des AVK +/- BB si choc (PMZ)
Tt symptomatique
Tt dun OAP: diurtiques / drivs nitrs sauf hypoTA (cf item 250)
Tt dun choc: inotropes (dobutamine) / ventilation (cf item 200)
Tt mdicamenteux = antibiothrapie
En urgence / probabiliste (aprs 3 hmocultures +++) / double / synergique
Germe cible selon la porte dentre probable: staph / strepto / entrocoque
Dure prolonge (4 6S) / en parentral (IV) pendant toute la dure de lABT
En pratique: injections en hospitalier pendant 2S puis en ambulatoire sur 2 4S
Si allergie la pnicilline: remplacer par vancomycine
Schma thrapeutique
streptocoque

PniS

amoxicilline + gentamicine

PniR
staphylocque

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MtiS

oxacilline + gentamicine

MtiR

vancomycine + gentamicine
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BGN / entrocoques

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amoxicilline + gentamicine

!! Remarque
ABT probabiliste formelle en cas de sepsis / TdC / emboles (ESC 04)
En pratique: ABT quasi-toujours probabiliste (cf risque dembolie)
Tt chirurgical
Indications
En urgence (< 24h): choc cardiognique
Rapidement (sous quelques jours):
abcs cardiaque / chec ABT adapte J10 / prothse valvulaire
emboles septiques / vgtations volumineuses (> 10mm)
Modalits
conservateur (++): vgectomie + plastie mitrale / si localisation mitrale
non conservateur: remplacement valvulaire / si localisation aortique
Tt tiologique
Rechercher et traiter la porte dentre +++ (PMZ)
ABT +/- extraction dentaire si germe dentaire par exemple.
Tt des complications
AVC: cf item 133 / !! contre-indication des AVK (cf anvrismes mycotique)
Abcs/TdC: patchs puis SEES / isuprel / chirurgie en urgence / PM au dcours ++
OAP +/- choc cardiognique: cf traitement symptomatique supra
Prvention de lendocardite (I et II)
Prophylaxie de lendocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
Information du patient et du mdecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
Hygine bucco-dentaire et cutane stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
Signes dalarme et conduite tenir en cas de fivre
En cas de prothse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
Carte de porteur de prothse valvulaire / avoir toujours sur soi
!! Si prothse mcanique: ducation du patient sous AVK (cf item 182)
Antibioprophylaxie (!! RPC SPILF 02)
Soins dentaires en ambulatoire
1h avant le geste: amoxicilline 3g per os
si allergie la pnicilline: pristinamycine 1g PO
Si intervention chirurgical sous AG (hors uro-digestive)
1h avant: amoxicilline 2g IV
6h aprs: seconde dose damoxicilline 1g PO
Si intervention uro-gnitale ou digestive sous AG
1h avant: amoxicilline 2g IV puis gentamicine 1.5mg/kg IV
6h aprs: seconde dose damoxicilline 1g PO
si allergie la pnicilline: vancomycine 1g IV
Mesures associes
SAT-VAT si porte dentre cutane (PMZ)
Reprendre ducation du patient si valvulopathie
Tt du syndrome de sevrage aux opiacs si toxicomane
Surveillance
Clinique: fivre / C emboliques +++ (ex. neuro) / tolrance de lABT
Paraclinique
hmocultures quotidiennes jusqu ngativation / ETT rptes
iono-cratinine +/- dosage srique des aminosides pour ABT

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