Anda di halaman 1dari 2

KOMISI PEMILIHAN UMUM

UNIT PELAKSANA TEKNIS SATUAN PENDIDIKAN


SMA NEGERI 1 SOOKO
Jalan R.A Basuni 361 Telepon (0321) 322637 Kabupaten Mojokerto
DATA RIWAYAT HIDUP
CALON PENGURUS OSIS/MPK*) PERIODE 2015/2016
1. DATA SISWA
Nama lengkap
Nama panggilan
Jenis kelamin
Tempat, tanggal lahir
Alamat

:
:
:
:
:

No. Telepon / HP

Agama
Asal Sekolah
2. DATA ORANG TUA
Nama ayah
Pekerjaan ayah
Nama ibu
Pekerjaan ibu
Alamat

:
:

Islam

Laki-laki

Kristen

Perempuan

Katholik

Hindu

Budha

:
:
:
:
:

No. Telepon / HP (Wajib isi) :


:
3. DATA PRESTASI
Akademik (olimpiade atau sejenisnya)

Non-akademik (olahraga, seni, dan sebagainya) :

Pengalaman berorganisasi (ke masyarakat/sekolah) :

*NB : Diisi dengan jelas dan disertai fotokopi sertifikat


4. DATA KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita :
Kambuhan/menahun, sebutkan.....................................................................................................
Pernah masuk Rumah Sakit, sebutkan..........................................................................................
Jenis Alergi :
Udara
Makanan, sebutkan.......................................................................................................................
Lain-lain, sebutkan.......................................................................................................................
5. DATA TAMBAHAN
Uang saku per bulan.............................................................................................................................

Kendaraan yang digunakan


Sepeda motor
Mobil
Sepeda
Lainnya, sebutkan........................................................
Jarak rumah ke sekolah .................... Km

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
nama : .....................................................................................................................................
alamat : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
adalah wali murid dari
nama :.......................................................................................................................................
kelas :.......................................................................................................................................
menyatakan bahwa kami mengijinkan putra/putri kami untuk mendaftarkan diri sebagai
pengurus (OSIS/MPK*) Periode 2015/2016 dan mengikuti serangkaian kegiatan MOPDB
2015 serta menjalankan kepengurusan dengan penuh tanggungjawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Mojokerto, ................................... 2015
Wali Murid,

Calon Pengurus OSIS/MPK*)

(...............................................)

(...............................................)

NB: a. *) coret yang tidak perlu


b. Tanda tangan wali murid disertai materai seharga 6000