Anda di halaman 1dari 22

PENGKAJIAN

I.

IDENTITAS UMUM
a. Identitas diri Klien
Nama

: Tn A

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: pattene

Status Perawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: makassar

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: petani

b. Identitas Keluarga/Sumber Informasi


Nama

: Ny S

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: pattene

No. Tlp

:-

Hubungan Dengan keluarga

: istri

c. Ruang rawat

: Perawatan flamboyan, Kelas III, RSUD H.


Padjonga Dg ngalle. Takalar.

No. Rekam Medik

: 08 71 08

Tgl/Jam masuk

: 05/04/2008 / Jam 13.00

Tgl/pengambilan data

: 05/04/2008 / Jam 14.00

Diagnosa Masuk

: post. Op app

Cara masuk

: Klien adalah pindahan dari HCU

II.

STATUS KELUHAN UTAMA


1. Keluhan utama : Nyeri pada luka bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama :
Provocative / palliative

: luka post op. App

Quality

: nyeri sedang skala 5

Region

: perut kuadran kanan bawah

Severity

: nyeri bertambah jika klien banyak bergerak dan berkurang setelah


klien minum obat, klien meringis jika bergerak

Timing

III.

: lama keluhan tidak menentu ( hilang timbul )

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
- saat kecil: demam, flu, diare
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Kebiasaan

IV.

: minum kopi di pagi hari

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1. Genogram

?
?

32

4
0

36

1
2

32

10

Keterangan genogram :
: laki - laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
------

: Tinggal serumah

: Meninggal dunia
: garis keturunan
: Klien

G1

: Kakek dan nenek klien meniggal karena usia

G2

: orang tua klien meninggal karena usia

G3

: - Klien yang sedang sakit

V.

RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola konsep diri
a. peran

: sebagai seorang ayah dan kepala rumah tangga

b. body image : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.


c. identitas

: klien adalah anak ayah dari 2 orang anak

d. harga diri

: klien selalu merasa dihargai oleh keluarganya dan selalu mendapat dukungan dari
keluarganya walaupun klien sedag sakit

e. ideal diri

: klien berharap cepat sembuh dan dapat kembali pulang kerumah.

2. Pola kognitif
a. klien berharap penyakitnya cepat sembuh
b. bahasa yang sering digunakan adalah bahasa makassar tetapi klien juga dapat berbahasa indonesia
3. Pola koping
a. pengambilan keputusan : dibicarakan dengan istri
b. yang ingin dirubah dari kehidupan : status kesehatan
c. cara pemecahan masalah : dibicarakan dengan saudara dan istri
4. Pola interaksi sosial
a. bicara klien jelas dan menggunakan bahasa makassar,namun klien juga dapat berbahasa indonesia
b. hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. pola komuikasi baik

5. Pola spiritual
a. pola ibadah klien : ibadah klien tidak teratur sebelum pasien sakit ,dan setelah pasien sakit klien
hanya dapat berdoa di tempat tidur untuk kesembuhan penyakitnya
b. sumber kekuatan klien adalah Tuhan

VI. POLA DASAR KEBIASAAN SEHARI-HARI


NO POLA DASAR
1
POLA NUTRISI

SEBELUM SAKIT

SETELAH SAKIT

a. BB

64 kg

b. TB

167 cm

tetap

Nasi,lauk dan sayur

bubur saring

Baik

baik

3X sehari

3X Sehari

c. jenis makanan
d. nafsu makan
e. frekuensi
f. mual / muntah

Tidak terjadi penurunan BB

g. porsi makan

dihabiskan

hampir dihabiskan

CAIRAN
a.jenis cairan
2

Air putih + kopi

Air putih + IVFD

1500 cc

1500 cc

b.jumlah
POLA ELIMINASI
a. BAB
- Frekuensi

1x dlm sehari

Belum

- konsistensi

Lunak

- warna

Kuning

- waktu

Pagi hari

b. BAK
- frekuensi

3-4x dlm sehari

3- 4 x dlm sehari

- warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Pagi-siang-malam

Pagi-siang malam

Waktu

POLA ISTIRAHAT &


TIDUR
a.waktu tidur malam

21.00 06.00

22.00 05.00

b. tidur siang

Tdak tdur siang

tdur siang + 2 jam

c. lama tidur / hari

9 jam / hari

8jam / hari

d.kesulitan dalam tidur

Tidak ada

Tidak ada

5. aktivitas dan mobilisasi


Klien mengatakan semua aktivitas dilakukan di tempat tidur, makan, BAK, berpakaian
dibantu oleh keluarga. Klien tampak meringis jjika bergerak.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : composmentis, keadaan umum : lemah
TTV : TD : 110/70 mmhg
P : 20X/ menit

N : 72X/menit
S : 37 C

2. KULIT /INTERGUMEN
Warna kulit sawo matang,turgor kulit baik,tidak teraba panas, tidak ada edema, dan tampak
luka bekas operasi pada perut kuadran kanan bawah terbungkus verband.
3. KEPALA DAN RAMBUT
Bentuk kepala mesochepal,tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan,rambut hitam,tidak mudah
tercabut,kulit kepala bersih,tidak ada ketombe
4. MATA
Refleks pupil miosis,konjungtiva merah muda,fungsi penglihatan baik ,tidak ada tanda
tanda radng,tidak memakai kacamata,mampu menggerakkan bola mata kesegala arah.
5. HIDUNG
Bentuk hidung simetris,tidak ada peradangan ,tidk ada perdarahan ,fungsi penghidu
baik.klien dapat membedakan bau miyak gosok dengan bau balsem.
6. TELINGA
Bentuk dan posisi telinga simetris kiri dan kanan,tidak ada peradangan,tidak ada nyeri
tekan,tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik,klien mampu mendengar setiap perkataan perawat
dan memberi respon balik yng tepat.

7. MULUT DAN GIGI

Bibir lembab,lidah dan fungsi pengecapan baik,tidak ada peradangan, tidak ada gangguan
menelan,tidak ada caries pada gigi
8. LEHER
Tidak ada pembengkakan,tidak ada embesaran kelenjar tiroid,tidak ada peningkatan tekanan
vena jugularis
9. DADA DAN PARU-PARU
Suara nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan,tidak ada batuk,sonor pada
perkusi,tidak ada nyeri dada,dan tidak ada sesak
10. JANTUNG DAN SIRKULASI
CRT : 2 dtk,suara jantung murni loop dup,tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada
distensi vena jugularis
11. ABDOMEN
Abdomen datar,gerakan peristaltik 14 x / mnit,tidak ada pembesaran hati,terdapat luka post.
Op app di Abdomen kuadran kanan bawah terbungkus verband, tidak ada asites
12. EKSTREMITAS
Simetris kiri dan kanan, tidak ada atropi
Kekuatan otot:
5

13. STATUS NEUROLOGIS


GCS : E : 4,M : 6 , V : 5

VIII. TERAPI MEDIS

IVFD RL 20 tts/i

Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

Ranitidine 1 amp/8 jam/IV

Ketorolac 1 amp/8 jam/IV

Drips metronidazole 0,5 gr

DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
1. Klien mengeluh nyeri pada luka 1. Nyeri sedang skala 5
2. Klien tampak meringis

bekas operasi

3. TTV:
2. Klien mengatakan semua aktivitas
dilakukan di tempat tidur

TD: 110/70 mmHg


N: 72 x/menit

3. Klien mengatakan merasa lemah

P: 20 x / menit
S: 370C
4. Ada luka post operasi pada perut
kuadran kanan bawah
5. Klien tampak lemah
6. Kekuatan otot
5

ANALISA DATA

Nama klien

: Tn A

No RM

: 08 71 08

Ruang Rawat

: Perawatan flamboyan Kelas III

No
DATA
1
DS: klien mengeluh nyeri pada

ETIOLOGI

luka bekas operasi


DO:

MASALAH
Nyeri

Appendektomi
Terputusnya kontinuitas

Klien tampak meringis

Nyeri sedang skala 5

TTV:

TD: 110/70 mmHg


N: 72 x/menit

jaringan

Proses peradangan
Pengeluaran prostaglandin, histamin,
bradikinin
Menyentuh ujung Saraf aferen

P: 20 x / menit

thalamus

S: 370C
-

Saraf eferen

Ada luka post operasi


pada perut kuadran kanan

Nyeri

bawah
2

DS:

Appendektomi

Klien mengatakan semua


aktivitas dilakukan di tempat

Pembatasan
Pasca operasi

terputusnya
kont. Jaringan

Intoleransi
aktivitas

tidur
-

Klien mengatakan merasa


lemah

DO:
-

Klien tampak lemah

Kekuatan otot
5
3

5
4
Klien tampak meringis

jika bergerak

Intake glukosa
kurang
Produksi
ATP kurang

pelepasan
mediator kimia
s.aferen
thalamus

Penurunan
Produksi energi
Kelemahan

s. Eferen
nyeri
Nyeri jika
Digerakkan

Intoleransi aktivitas

DS :
DO: ada luka post operasi pada

Appendektomi

Risiko infeksi

perut kuadran kanan bawah

Terputusnya kontinuitas jaringan

Port de entry mikroorganisme


Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien

: Tn A

No RM

: 08 71 08

Ruang Rawat

: Perawatan flamboyan, kelas III

No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya kontinuitas jaringan.
II

Intoleransi aktivitas b/d nyeri post operasi dan kelemahan.

III

Risiko tinggi infeksi b/d adanya luka bekas operasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NAMA KLIEN: Tn A
NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DX
I
Gangguan rasa nyaman (nyeri)

R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III


TUJUAN & KRITERIA HASIL

Nyeri teratasi dengan

b/d terputusnya kontinuitas

kriteria:

jaringan, ditandai dengan:

nyeri hilang /

Klien mengeluh nyeri pada luka

terkontrol

bekas operasi
DO:
-

Klien tampak meringis

Nyeri sedang skala 5

TTV:

TD: 110/70 mmHg

RENCANA KPERAWATAN
INTERVENSI
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan
1. Berguna
beratnya( skala 0-10)

Klien tampak rileks.

RASIONAL
dalam

keefektifan

obat,

2. Observasi TTV

2. Nyeri

biasanya

kemajuan
menyebabkan

perubahan TTV
3. Ajarkan tehnik relaksasi

3. Tehnik relaksasi dapat mengurangi


nyeri

4. Pertahankan istirahat dengan posisi


semifowler

4. Gravitasi

melokalisasi

eksudat

inflamasi dalam abdomen bawah atau

N: 72 x/menit

pelvis,

P: 20 x / menit

andomen

S: 370C

posisi terlentang

pengawasan

penyembuhan

Klien melaporkan

DS:

NO.RM: 08 71 08

menghilangkan
yang

tegangan

bertambah

dengan

Ada luka post operasi pada


perut kuadran kanan
bawah

5. Kolaborasi pemeberian analgetik sesai


indikasi

5. Analgetik

dapat

menghilangkan nyeri

membantu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NAMA KLIEN: Tn A
NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DX
II
Intoleransi aktivitas b/d nyeri pos

R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III


TUJUAN & KRITERIA HASIL

Klien

akan

meningkatkan 1. Kaji

operasi dan kelemahan, ditandai

toleransi terhadap aktivitas

dengan:

dengan kriteria:

DS:
-

Klien mengatakan semua

Klien
beraktivitas

aktivitas dilakukan di tempat

progresif

tidur

kemampuan

Klien mengatakan merasa


lemah

DO:
-

Klien tampak lemah

Kekuatan otot
5
3

5
4

Klien tampak meringis jika


bergerak

RENCANA KPERAWATAN
INTERVENSI
kemampuan
klien
untuk 1. Data

melakukan aktivitas

mampu 2. Anjurkan dan bantu klien untuk


secara
dan

melakukan aktivitas

NO.RM: 08 71 08

mobilisasi dini ( tingkatkan aktivitas

RASIONAL
dasar
untuk

intervensi

beerikutnya
2. Membantu klien beraktivitas sesuai
rentang yang dapat ditoleransi

secara bertahap)

3. Anjurkan klien untuk menghentikan

3. Regangan

tiba-tiba

aktivitas bila terdapat palpitasi dan

menimbulkan

nyeri hebat

yang tidak dapat ditoleransi

4. Beri penjelasan tentang pentingnya


mobilisasi

perubahan

dapat
fisiologis

4. Meningkatkan pemahaman klien agar


mampu beraktivitas sesuai rentang
yang dapat ditoleransi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NAMA KLIEN: Tn A
NO

R. RAWAT: PERAWATAN FLAMBOYAN KLS III

NO.RM: 08 71 08

RENCANA KPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL
INTERVENSI
DX
III Risiko tinggi infeksi b/d luka post Tidak terjadi infeksi dengan 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
1. Data
DIAGNOSA KEPERAWATAN

operasi, ditandai dengan:

kriteria:

DS: -

DO: ada luka post operasi pada perut kuadran kanan bawah

RASIONAL
dasar
untuk

intervensi

berikutnya

Keadaan luka baik


Tidak
tanda

ada

infeksi

eritema,

demam,

tanda- 2. Perhatikan adanya demam, menggigil


seperti

adanya

infeksi/terjadinya

sepsis,abses, peritonitis

dan

produksi pus(nanah) yang 3. Lakukan pencucian tangan yang baik


meningkat

2. Dugaan

3. Menurunkan

dan perawatan luka aseptic

4. Kolaborasi pemberian antibiotik

risiko

penyebaran

bekteri

4. Menurunkan jumlah organism (pada


infeksi yang telah ada sebelumnya)
untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhan pada rongga abdomen

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Tn A
NO
DX
I

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III

DIAGNOSA

HARI/

KEPERAWATAN
TGL
Gangguan rasa nyaman Selasa/
(nyeri)

b/d

terputusnya

kontinuitas jaringan

JAM
14.00

NO.RM: 08 71 08

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya

EVALUASI
Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00

5 april

Hasil : nyeri sedang skala 5 pada perut kuadran kanan S: klien masih mengeluh nyeri

2011

bawah
14.05

O: nyeri sedang skala 4

2. Mengobservasi TTV

A: masalah belum teratasi

Hasil:

P: lanjutkan intervensi

TD: 110/70 mmHg

N: 72x/i

1. Kaji tingkat dan lokasi nyeri

P: 20x/i

S: 370C

2. Observasi TTV
3. Anjurkan tehnik relaksasi

14.15

3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan


menganjurkan klien menarik nafas dalam melalui hidung
dan dihembuskan perlahan lahan melalui mulut, ulangi
3-4 kali
Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa
nyaman

14.30

4. Mempertahankan istirahat dengan posisi semifowler


Hasil: klien dalam posisi semi fowler

15.00

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik


Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

20.00

6. Penatalaksanaan pemberian analgetik


Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

4. Kolaborasi
antibiotik

pemberian

NAMA KLIEN: Tn A

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III


HARI/

NO.RM: 08 71 08

NO

DIAGNOSA

DX
II

KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas b/d nyeri

TGL
Selasa/

post operasi dan kelemahan

5 april

Hasil: klien beraktivitas dibantu oleh keluarga dan S: klien mengatakan semua aktivitas

2011

dilakukan di t4 tidur

JAM
15.00

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji kemampuan klien untuk beraktivitas

Kekuatan otot:
15.20

Rabu, 6/4 2011, jam 06.00


dibantu oleh keliarga dan dilakukan

di temapat tidur

O: - kekkuatan otot

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi dini secara bertahap


Hasil: klien miring kanan dan kiri

15.25

EVALUASI

3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika


terdapat palpitasi dan nyeri hebat

5 5
3 4
-Klien dpt miring kanan & kiri
A: masalah belum teratasi

Hasil: klien berhenti / menghentikan aktivitas jika nyeri P: lanjutkan intervensi


bertambah
15..30

4. Memberi penjelasan tentang pentingnya mobilisasi


Hasil: klien mengatakan mengerti

1. Kaji kemampuan klien


dalam beraktivitas
2. Anjurkan mobilisasi
bertahap
3. Anjurkan menghentikan
mobilisasi jika terjadi
palpitasi dan nyeri akut

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


NAMA KLIEN: Tn A
NO
DX
III

DIAGNOSA

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III


HARI/

KEPERAWATAN
Risiko tinggi infeksi b/d

TGL
Selasa.

adanya luka post operasi

05 april

JAM

IMPLEMENTASI

16.00

1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi


Hasil: luka masih terbungkus verband

2011

NO.RM: 08 71 08
EVALUASI
Rabu, 6/4 2011 Jam 06.00
S: O: luka masih terbungkus verban

16.05

2. Memperhatikan adanya tanda menggigil


Hasil: - tidak ada demam
- Tidak ada menggigil

dan tidak ada demam dan menggigil


A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda infeksi

24.00

4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic


Hasil:
-

Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

Drips metronidazole 0,5 gr

2. Perhatiakn demam dan


menggigil
3. Lakukan perawatan luka
secara aseptic
4. Kolaborasi pemberian
antibiotic

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN: Tn A
NO
DX
I

HARI/
TGL
Rabu/

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III

JAM
06.00

06 april

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya

2011

EVALUASI
Kamis, 7/4 2011, jam 06.00

Hasil :

06.10

NO.RM: 08 71 08

S:klien masih mengeluh nyeri


- klien masih mengeluh nyeri

O:nyeri sedang skala 4

- nyeri sedang skala4

A:masalah belum teratasi

2. Mengobservasi TTV

P:lanjutkan intervensi:

Hasil:

06.15

1. Kaji tingkat nyeri

TD: 120/80 mmHg

N: 80x/i

2. Observasi TTV

P: 20x/i

S: 36,50C

3. Ingatkan tehnik relaksasi nafas dalam

3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam

4. Kolaborasi pemberian analgetik

Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa nyaman


07.00

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik


Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

15.00

5.Penatalaksanaan pemberian analgetik


Hasil: inj. Ketorolac 1 amp/IV/bolus

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn A

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III

NO.RM: 08 71 08

NO

HARI/

DX
II

TGL
Rabu/ 06

JAM
08.00

april 2011

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas

EVALUASI
Kamis, 7/4 2011, jam 06.00

Hasil:

S: klien mengatakan aktivitas masih dilakukan di tempat

Aktivitas klien sseperti makan, BAK, Berpaakaian dilakukan

tidur

di tempat tidur

O: klien masih tampak lemah


A: masalah belum teratasi

08.15

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

P: lanjutkan intervensi

Hasil: klien mobilisasi duduk


08.20

3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika


terjadi palpitasi dan nyeri bertambah
hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn A

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III

NO.RM: 08 71 08

NO
DX
III

HARI/
TGL
Rabu/

JAM
10.00

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

06 april

Hasil; ada kemerahan

2011

Keadaan luka baik


10.05

2. Memperhhatikan adanya demam dan menggigil


Hasil: tidak ada demam dan mennggigil

10.10

12.00

EVALUASI
Kamis, 7/4 2011, jam 06.00
S: O: keadaan luka baik, tidak ada demam dan menggigil;
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan luka

1. Kaji tanda infeksi

aseptic

2. Perhatiakn demam dan menggigil

Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan NaCl

3. Lakukan perawatan luka secara aseptic

kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali

4. Kolaborasi pemberian antibiotic

4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic


Hasil:

24.00

Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

Drips metronidazole 0,5 gr

4.penatalaksanaan pemberian antibiotic


Hasil:
-

Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV/bolus

Drips metronidazole 0,5 gr

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn A
NO

HARI/

JAM

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III


IMPLEMENTASI

NO.RM: 08 71 08
EVALUASI

DX
I

TGL
Kamis/ 07

06.00

April 2011

1. Mengkaji nyeri, lokasi dan beratnya

jam 11.00

Hasil :

06.05

S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang


- klien mengatakan nyeri mulai berkurang

O: nyeri ringan skala 3

- nyeri ringan skala 3

A: masalah mulai teratasi

2. Mengobservasi TTV

P: pertahankan intervensi:

Hasil:

06.30

TD: 120/80 mmHg

N: 80x/i

P: 20x/i

S: 36,50C

3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam


Hasil : klien mampu melakukannya & klien merasa nyaman

07.00

5.Penatalaksanaan pemberian analgetik


Hasil: inj.ketorolac 1 amp/IV/bolus

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn A
NO

HARI/

DX
II

TGL
Kamis/ 07

JAM
06.35

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III

NO.RM: 08 71 08

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas

EVALUASI
Jam 11.05

April 2011

Hasil:

S: klien mengatakan aktivitas masih dibantu

Aktivitas klien masih dibantu keluarga

O: klien tidak tampak lemah


A: masalah teratasi

07.15

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

P: pertahankan intervensi

Hasil: klien mulai berjalan sedikit demi sedikit


07.20

3. Menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas jika


terjadi palpitasi dan nyeri bertambah
hasil: klien menghentikan aktivitas jika nyeri bertamb ah

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN: Tn A
NO

HARI/

DX
III

TGL
Kamis/ 07
April 2011

JAM
08.00

R. RAWAT: P. FLAMBOYAN KLS III

NO.RM: 08 71 08

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
Hasil; ada kemerahan

EVALUASI
Jam 11.15
S: -

Keadaan luka baik


08.05

2. Memperhatikan adanya demam dan menggigil


Hasil: tidak ada demam dan menggigil

09.00

3. Melakukan cuci tangan dengan baik dan perawatan luka


aseptic
Hasil: ganti verband, dengan luka dibersihkan dengan NaCl
kemudian di deb betadine lalu ditutup kembali

10.00

S/ aff infuse
Pasien PULANG

O: tidak ada tanda-tanda infeksi


A: masalah teratasi
P:-