Anda di halaman 1dari 37

MAKALAH

DIABETES MELITUS
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Farmakoterapi Terminologi Medik

Disusun oleh:

Adellina Tungga D

(1061411001)

Anisa Mahmudah

(1061411006 )

Arroyani Asa D

(1061411009 )

Arvin Oktaviani A

(1061411010)

Aula Amaliyah

(1061411011)

Avellin Nino Wahyu N

(1061411012)

Cheppy Dwi Andanni

(1061411014)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER


SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI YAYASAN PHARMASI
SEMARANG
OKTOBER 2014
BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) adalah salah satu penyakit degeneratif yang terus

bertambah jumlahnya. Prevalensi DM yang meningkat disebabkan oleh perubahan


gaya hidup dan pola makan masyarakat. DM timbul akibat terjadinya defisiensi
hormon insulin yang berfungsi memanfaatkan glukosa sebagai sumber energi.
Diabetes melitus adalah suatu gangguan tubuh berupa kenaikan kadar glukosa
di dalam darah (hiperglikemia). Keadaan ini seringkali disertai dengan gejala-gejala
kehausan yang sangat, selalu ingin kencing, penurunan berat badan dan dapat
mengalami koma sampai kematian bila tidak segera diobati. Namun lebih sering para
penderita diabetes ini tidak disertai dengan gejala yang berat, bahkan pada beberapa
orang justru tidak terlihat gejalanya sama sekali. Kadar gula dalam darah yang tinggi
dan abnormalitas biokimiawi lainnya ini sebagai akibat dari berkurangnya produksi
atau sensitivitas insulin, suatu hormon yang berperan untuk mengatur metabolisme
glukosa, lemak dan asam amino. Dalam jangka panjang, keadaan ini dapat
mengakibatkan resiko ganguan lebih lanjut pada retina, ginjal dan kerusakan saraf
perifer (Hasdianah, 2012:2-3).
Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom gangguan metabolisme dan
ditandai dengan hiperglikemia yang disebabkan oleh defisiensi absolut atau relatif
dari sekresi insulin dan atau gangguan kerja insulin (Meydani, 2011). Jumlah insulin
yang dihasilkan pankreas kurang atau bahkan kadangkadang lebih tetapi kurang
efektif sehingga timbul Diabetes (Waspadji, 2006). Menurut kriteria diagnositik
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) tahun 2006, seseorang didiagnosa
menderita Diabetes Melitus jika mempunyai kadar glukosa darah sewaktu lebih besar
dari 200 mg/dl dan kadar glukosa darah puasa lebih besar dari 126 mg/dl.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian Diabetes Melitus


Diabetes melitus (DM) adalah suatu kumpulan genjala yang ditandai oleh

adanya kadar gula darah yang tinggi (hiperglikemia) yang disebabkan oleh
kekurangan hormon pengaturan kadar gula darah (insulin), baik secara mutlak, yaitu
memang kadarnya berkurang atau dapat juga jumlah insulinnya sendiri mencukupi
tetapi kerja insulin yang kurang baik dalam mengatur kadar gula darah agar menjadi
selalu normal seperti pada orang normal yang tidak menyandang diabetes melitus
(Waspadji, 2005:5).
Kriteria diagnosis DM menurut WHO dan Perkeni adalah:

1. Gejala klasik DM + kadar gula darah sewaktu >200 mg/dL (11,1 mmol/L)
2. Gejala klasik DM + kadar gula darah puasa >126 mg/dL (7,0 mmol/L)
3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO >200 mg/dL (11,1 mmol/L) (Purnamasari dan
Porwantoro, 2011).
2.2 Patofisiologi
Diabetes mellitus adalah suatu gangguan metabolisme lemak, karbohidrat,
protein yang dihasilkan dari kerusakan sekresi insulin karena disfungsi pankreas,
ataupun sensitivitas dari kerja insulin karena terjadinya disfungsi insulin absolute
yaitu sel -pankreas masih mampu meproduksi insulin namun insulin tidak dapat
aktif.
Patogenesis
Karbohidrat yang masuk dalam makanan diubah menjadi glukosa dan glukosa
beredar ke seluruh pembuluh darah untuk dimanfaatkan sebagai sumber energi. Pada
saat jumlah glukosa dalam pembuluh darah naik sampai titik puncak, pankreas
mengeluarkan

insulin. Insulin membawa glukosa ke dalam sel-sel yang

membutuhkan, sehingga jumlahnya dalam pembuluh darah menjadi berkurang. Bila


insulin kurang atau tidak ada, maka glukosa dalam darah akan tetap tinggi dan
mengganggu sistem metabolisme. Pada kondisi ini bila konsumsi glukosa berlebih
maka akan memperparah kondisi diabetes mellitus yang terjadi.
Etiologi
Penyebab diabetes mellitus dapat diakibatkan oleh beberapa faktor :

a. Faktor reaksi autoimun yang dapat menyebabkan DM tipe I.


b. Faktor genetik
c. Faktor lingkungan (kurangnya olah raga dan pola makan yang rendah serat)
(Depkes RI, 2005)
d. Penyebab lain adalah menurunnya kepekaan reseptor insulin (resistensi insulin)
yang diakibatkan oleh makan terlalu banyak dan kegemukan (overweight),
gangguan jantung, dan obat-obatan (Tjay, 2007: 738).

Tanda dan Gejala


Diabetes melitus (DM) dapat mempunyai gambaran klinis yang sangat
bervariasi dari yang tidak bergejala sama sekali dan baru diketahui pada saat
pemeriksaan general check up sampai yang mempunyai spesifik DM. Gejala spesifik
DM adalah banyak kencing (poliuria), haus dan bayak minum (polidipsia), banyak
makan (polifagia) tetapi badan lemah dan berat badan turun dratis dalam waktu
singkat. Ada pula yang datang pertama kali dengan keluhan dan gejala akibat DM

seperti gatal, mata kabur, kesemutan, keputihan atau luka yang sukar sembuh. Ada
pula yang datang karena komplikasi akut kesadaran menurun sampai tidak sadar
penuh atau koma yaitu pada ketoasidosis diabetik yang mungkin dapat
mengakibatkan kematian (Waspadji, 2005:6-7).
Klasifikasi
a. Diabetes Melitus Tipe I
Diabetes tergantung insulin umumnya menyerang anak-anak, tetapi IDDM
dapat juga terjadi di antara orang dewasa. Penyakit ini ditandai dengan defisiensi
insulin absolut yang disebabkan oleh lesi atau nekrosis sel- berat. Hilangnya fungsi
sel- mungkin disebabkan oleh invasi virus, kerja toksin kimia, atau umumnya,
melalui kerja antibodi autoimun yang ditunjukan untuk melawan sel- . Akibat dari
dekstruksi sel- , pankreas gagal berespons terhadap masuknya glukosa, dan diabetes
Tipe I menunjukkan gejala klasik defisiensi insulin yaitu: Polidipsia adalah rasa haus
terus menerus, polifagia adalah rasa lapar yang tinggi timbul sebagai akibat dari
hilangnya kalori, dan poliuria adalah buang air kecil secara berlebihan . Diabetes
melitus Tipe I memerlukan insulin eksogen untuk menghindari hiperglikemia dan
ketoasidosis yang mengancam kehidupan ( Mycek, et al, 2001).
Diabetes melitus Tipe I harus tergantung pada insulin eksogen (suntikan)
untuk mengontrol hiperglikemia, memelihara kadar hemoglobin glikosit (HbA1c)
yang dapat diterima, HbA1c merupakan hasil dari reaksi non enzimatik lambat antara
glukosa dengan hemoglobin, dan mencegah ketoasidosis. Tingkat pembentukan
HbA1c sebanding dengan konsentrasi gula darah rata-rata pada beberapa bulan

sebelumnya, sehingga HbA1c memberikan suatu ukuran bagaimana berhasilnya


pengobatan dalam menormalkan glukosa darah pada diabetes melitus. Tujuan
pemberian insulin pada diabetes melitus Tipe I adalah untuk memelihara konsentrasi
gula darah mendekati kadar normal dan mencegah besarnya peningkatan kadar
glukosa darah yang dapat menyokong timbulnya komplikasi jangka panjang (Mycek,
et al,. 2001).
Gangguan produksi insulin pada DM Tipe 1 umumnya terjadi karena
kerusakan sel-sel pulau Langerhans yang disebabkan oleh reaksi autoimun. Namun
ada pula yang disebabkan oleh bermacam-macam virus, diantaranya virus Cocksakie,
Rubella, CMVirus, Herpes, dan lain sebagainya (Depkes RI, 2005).
b. Diabetes Melitus Tipe 2
Pasien diabetes tipe 2 memiliki gabungan resistensi insulin dan disfungsi sel
, tetapi tidak memerlukan insulin untuk mempertahankan hidupnya, meskipun
insulin diperlukan untuk mengendalikan hiperglikemia pada beberapa pasien. Sel
pada diabetes tipe 2 mengalami disfungsi karena gagal menyekresi insulin dalam
jumlah cukup untuk mengkoreksi ancaman hiperglikemia (Champe dkk, 2010 : 417).
Diabetes melitus tipe 2 disebut juga NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus) yaitu diabetes melitus yang tidak tergantung insulin. Diabetes jenis ini
bertanggung jawab atas sekitar 85% pasien diabetik dan paling sering terjadi disemua
usia. Penyakit ini paling banyak terjadi pada pasien berumur 40-80 tahun (Gaw dkk,
2011 : 60)

Pada orang gemuk, resiko diabetes jenis 2 mencapai 80% terutama


berhubungan dengan kekurangan reseptor insulin yang disebabkan karena pada orang
gemuk mula-mula sekresi insulin dipertinggi dan menyebabkan regulasi menurun dari
reseptor insulin dan dengan demikian mengakibatkan kepekaan jaringan perifer
terhadap insulin menurun. Pada penyakit yang berkembang kadar insulin plasma
menurun dari nilai normal dan pada saat yang sama kadar glukosa darah menaik
dengan jelas (Mutschler, 1991:341).
c. Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes ini didefinisikan sebagai intoleransi glukosa yang pertama kali
diakui selama kehamilan. Diabetes Mellitus Gestasional (GDM=Gestational Diabetes
Mellitus) adalah keadaan diabetes atau intoleransi glukosa yang timbul selama masa
kehamilan, dan biasanya berlangsung hanya sementara atau temporer. Sekitar 4-5%
wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi pada atau setelah
trimester kedua.
Diabetes dalam masa kehamilan, walaupun umumnya kelak dapat pulih
sendiri beberapa saat setelah melahirkan, namun dapat berakibat buruk terhadap bayi
yang dikandung. Akibat buruk yang dapat terjadi antara lain malformasi kongenital,
peningkatan berat badan bayi ketika lahir dan meningkatnya risiko mortalitas
perinatal. Kontrol metabolisme yang ketat dapat mengurangi risiko-risiko tersebut.
d. Diabetes melitus tipe khusus lain

Diabetes tipe khusus lain merujuk pada berbagai penyebab spesifik lain untuk
peningkatan kadar glukosa darah antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.

Kelainan genetik dalam sel beta


Kelainan genetik pada kerja insulin.
Penyakit pada eksokrin pankreas menyebabkan pankreatitis kronik.
Obat-obat yang bersifat toksik terhadap sel beta.
Infeksi (Price A.S and Wilson L.M., 2006).

Tabel 1. Perbedaan DM tipe 1 dan DM tipe II berdasarkan Pharmacotherapy


A Pathophsyologic Approach 7th edition (DiPiro, 2008)
2.3 Diagnosis
Berdasarkan ADA 2011, beberapa parameter pemeriksaan yang dikategorikan
penderita diabetes, meliputi :
a. Kadar gula darah puasa (Fasting Plasma Glucose/FPG), pemeriksaan ini lebih
mudah dilakukan dan lebih mudah diterima pasien. Pasien akan puasa, yang mana

tidak ada asupan kalori selama 8 jam terakhir. Hasil pemeriksaan kadar glukosa
darah puasa 126 mg/dl juga dapat digunakan sebagai patokan diagnosis DM.
b. Kadar gula darah 2 jam setelah makan (postprandial) pada Tes Toleransi Glukosa
Oral (Oral Glucose Tolerance Test/OGTT), yaitu pengukuran kadar gula darah 2
jam setelah mengkonsumsi glukosa standar (WHO). Hasil pemeriksaan kadar gula
darah 2jam pp 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.
c. Pasien dengan gejala klasik, seperti hiperglikemia, menunjukkan kadar gula darah
sewaktu (random plasma glucose) dengan hasil 200 mg/dl sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis DM. Pengukuran gula darah sewaktu dilakukan seketika
waktu itu, tanpa ada puasa.
d. Pengukuran HbA1c, yaitu kriteria terbaru menurut ADA 2012, dilakukan
pemeriksaan HbA1c yang dilakukan pada sarana laboratorium yang telah
terstandarisasi dengan baik dengan nilai 6,5%. HbA1c mencerminkan rata-rata
kadar glukosa darah selama kira-kira 120 hari (2-3 bulan) sebelumnya.
Pemeriksaan dapat dilakukan kapan saja dan tidak membutuhkan persiapan
khusus, seperi puasa. Kelebihan tersebut yang membuat pemeriksaan HbA1c lebih
dipilih untuk menilai kontrol glikemik pada pasien DM (Association Diabetes
American, 2011).
Untuk mengetahui kategori nilai kadar glukosa antara orang normal dengan
penderita diabetes mellitus ditunjukkan pada tabel di bawah ini;

Tabel 2. Diagnosis kadar glukosa orang normal dengan penderita DM


berdasarkan Pharmacotherapy APathophsyologic Approach 7th
edition (DiPiro, 2008 : 1209)
2.4 Komplikasi Diabetes Melitus
2.4.1

Komplikasi Makrovaskular
3 jenis komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita

diabetes adalah penyakit jantung koroner (coronary heart disease = CAD), penyakit
pembuluh darah otak, dan penyakit pembuluh darah perifer (peripheral vascular
disease = PVD). Walaupun komplikasi makrovaskular dapat juga terjadi pada DM
tipe 1, namun yang lebih sering merasakan komplikasi makrovaskular ini adalah
penderita DM tipe 2 yang umumnya menderita hipertensi, dislipidemia dan atau

kegemukan. Kombinasi dari penyakit-penyakit komplikasi makrovaskular dikenal


dengan berbagai nama, antara lain Syndrome X, Cardiac Dysmetabolic Syndrome,
Hyperinsulinemic Syndrome, atau Insulin Resistance Syndrome. Karena penyakitpenyakit jantung sangat besar risikonya pada penderita diabetes, maka pencegahan
komplikasi terhadap jantung harus dilakukan sangat penting dilakukan, termasuk
pengendalian tekanan darah, kadar kolesterol dan lipid darah. Penderita diabetes
sebaiknya selalu menjagatekanan darahnya tidak lebih dari 130/80 mm Hg. Untuk itu
penderita harus dengan sadar mengatur gaya hidupnya, termasuk mengupayakan
berat badan ideal, diet dengan gizi seimbang, berolah raga secara teratur, tidak
merokok, mengurangi stress dan lain sebagainya.
2.4.2 Komplikasi Mikrovaskular
Komplikasi mikrovaskular terutama terjadi pada penderita diabetes tipe 1.
Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang terglikasi (termasuk
HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi makin lemah dan rapuh dan
terjadi penyumbatan pada pembuluh-pembuluh darah kecil. Hal inilah yang
mendorong timbulnya komplikasi-komplikasi mikrovaskuler, antara lain retinopati,
nefropati, dan neuropati. Disamping karena kondisi hiperglikemia, ketiga
komplikasi ini juga dipengaruhi oleh factor genetik. Oleh sebab itu dapat terjadi dua
orang yang memiliki kondisi hiperglikemia yang sama, berbeda risiko komplikasi
mikrovaskularnya. Namun demikian prediktor terkuat untuk perkembangan
komplikasi mikrovaskular tetap lama (durasi) dan tingkat keparahan diabetes. Satusatunya cara yang signifikan untuk mencegah atau memperlambat jalan

perkembangan komplikasi mikrovaskular adalah dengan pengendalian kadar gula


darah yang ketat. Pengendalian intensif dengan menggunakan suntikan insulin multidosis atau dengan pompa insulin yang disertai dengan monitoring kadar gula darah
mandiri dapat menurunkan risiko timbulnya komplikasi mikrovaskular sampai 60%.
2.5 Tujuan, Sasaran, Strategi dan Tatalaksana Terapi
2.5.1

Tujuan Terapi
Tujuan penatalaksanaan diabetes adalah untuk menurunkan morbiditas dan

mortalitas diabetes mellitus, yang secara spesifik ditujukan untuk:


a. Meningkatkan kualitas hidup pasien
b. Menjaga agar kadar glukosa plasma dalam keadaan kisaran normal tanpa
menyebabkan hipoglikemia. Kontrol yang baik dari glukosa plasma membantu
melindungi terhadap komplikasi jangka panjang dari diabetes.
c. Menghindarkan gejala DM
d. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.

2.5.2

Sasaran Terapi
Sasaran terapi yang paling utama pada diabetes mellitus adalah upaya

pengendalian atau mengendalikan kadar glukosa darah dengan menjaga kadar dalam
kisaran normal.
2.5.3

Strategi Terapi

a. Memberikan terapi insulin


b. Merangsang peningkatan sekresi insulin
c. Meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin

d. Menghambat absorbsi glukosa dalam darah dan mengendalikan terjadinya


hiperglikemia
2.5.4

Tatalaksana Terapi

Penatalaksanaan terapi diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan


morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target
utama, yaitu :
a. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal.
b. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan trejadinya komplikasi diabetes.
Pada dasarnya ada dua pendekatan dalam penatalaksanaan diabetes, yang
pertama pendekatan tanpa obat dan yang kedua adalah pendekatan dengan obat.
Dalam penatalaksanaan DM, langkah pertama yang harus dilakukan adalah
penatalaksanaan tanpa obat yang berupa pengaturan diet dan olahraga. Apabila
dengan langkah pertama ini, tujuan penatalaksanaan terapi belum tercapai, dapat
dikombinasikan dengan langkah farmakologis berupa terapi insulin atau terapi obat
hipoglikemik oral atau kombinasi keduanya (Departemen Kesehatan RI, 2010).
Algoritma terapi menurut DiPiro et al. Menyatakan bahwa pasien dengan
kadar gula darah sewaktu 260 mg/dL disarankan menggunakan insulin dalam
terapinya, dapat juga menggunakan kombinasi OHO untuk mencapai target terapi
(Gula darah sewaktu <110-130 mg/dL). Pasien dengan kadar gula darah sewaktu
210 mg/dL disarankan untuk mendapatkan kombinasi dua antidiabetik oral
(metformin-sulfonilurea atau plihan kombinasi OHO lainnya) untuk mencapai target
terapinya.

Gambar 1. Algoritma terapi Diabetes Melitus menurut Pharmacotherapy


A Pathophsyologic Approach 7th edition (DiPiro, 2009).

Terapi Non Farmakologi


a. Menjaga berat badan.
Kegemukan dan obesitas sangat terkait dengan perkembangan penyakit diabetes
dan dapat mempersulit proses terapi. Untuk itu, pada penderita diabetes dianjurkan

untuk menjaga berat badan karena pengurangan berat badan merupakan strategi
terapi yang penting terutama pada penderita diabetes melitus.
b. Menghindari stress.
Pada penderita diabetes sebaiknya disarankan untuk menghindari stress karena
stress dapat memicu terjadinya peningkatan gula darah yang dapat membahayakan
kondisi pasien.
c. Menghindari konsumsi alkohol.
Alkohol banyak mengandung karbohidrat dimana dapat meningkatkan kadar gula
darah sehingga pada penderita diabetes melitus disarankan untuk tidak
mengonsumsi alkohol karena dapat memperburuk kondisi penderita.
d. Olahraga secara teratur.
Olahraga yang dapat dilakukan salah satunya adaah latihan aerobik. Latihan
aerobik dapat mengontrol kadar gula darah pada sebagian pasien dan mengurangi
terjadinya resiko penyakit jantung. Selain itu, latihan aerobik dapat memelihara
berat badan dan meningkatkan kulaitas hidup pasien (American Diabetes
Association, 2006).
Terapi Farmakologi
a. Terapi Insulin
Insulin adalah polipeptida dengan BM kira-kira 60000. Polipeptida ini terdiri
dari 51 asam amino tersusun dalam 2 rantai. Insulin dihasilkan oleh sel-sel
pankreas pulau Langerhans, sedangkan sel memproduksi glukagon, sel D (delta,

memproduksi somatosi), dan sel FF (PP, memproduksi polipeptida pangkreas).


Insulin disintesa sebagai prohormon yaitu suatu polipeptida rantai tunggal yang
mengandung 86 asam amino. Pemecahan proinsulin dan ikatan silang menghasilkan
hormon insulin dengan 2-rantai 51-peptida dan residu C-peptida yang mengandung
31 asam amino (Agoes dkk, 1994:160).
Insulin merangsang penyimpanan glukosa di hati dalam bentuk glikogen dan
di jaringan adipose dalam bentuk trigliserida serta penyimpanan asam amino di otot
sebagai protein, insulin juga mendorong penggunaan glukosa di otot untuk digunakan
sebagai energi. Insulin menghambat pemecahan trigliserida, glikogen, dan protein,
serta pengubahan asam amino menjadi glukosa (glukoneogenesis) (Davis dan
Granner, 2012 : 1658).
Pada DM Tipe I, sel-sel Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak,
sehingga tidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka
penderita DM Tipe I harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar
metabolism karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Namun ada
beberapa penderita DM tipe II membutuhkan terapi insulin dengan kombinasi obat
hipoglikemik oral. Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu
transport glukosa dari darah ke dalam sel. Selain dalam bentuk obat suntik, saat ini
juga tersedia insulin dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet injector, sebuah alat
yang akan menyemprotkan larutan insulin ke dalam kulit.

Penggolongan sediaan insulin berdasarkan masa kerjanya (durasinya) dan data


farmakokinetiknya :

Tabel

3.

Farmakokinetik dari beberapa sediaan insulin berdasarkan


Pharmacotherapy APathophsyologic Approach 7th edition (DiPiro,
2008)

Terapi Farmakologi
Terapi Obat Hipoglikemik Oral (OHO).
Berdasarkan cara kerja, OHO dibagai menjadi 3 golongan :
1. Memicu produksi insulin
a. Sulfonilurea
Obat ini telah digunakan dalam menangani hiperglikemia pada penyandang
diabetes mellitus tipe 2 selama lebih dari 40 tahun. Mekanisme kerja obat ini cukup
rumit. Ia bekerja terutama pada sel beta pankreas untuk meningkatkan produksi
insulin sebelum maupun setelah makan. Sel beta pankreas merupakan sel yang
memproduksi insulin dalam tubuh.
Sulfonilurea sering digunakan pada penderita diabetes yang tidak gemuk

dimana kerusakan utama diduga adalah terganggunya produksi insulin. Obat


golongan

ini

diberikan

padapenderita

diabetes

mellitus

tipe

yang

mengalami kekurangan insulin tapi masih memiliki sel beta yang dapat berfungsi
dengan baik. Pasien yang biasanya menunjukkan respon yang baik dengan obat
golongan sulfoniurea adalah usia saat diketahui menyandang diabetes mellitus lebih
dari 30 tahun, menyandang diabetes mellitus lebih dari 5 tahun, berat badan normal
atau gemuk, gagal dengan pengobatan melalui pengaturan gaya hidup, perubahan
pengobatan dengan insulin dengan dosis yang relatif kecil (Soegondo, 1995). Efek
samping : hipoglikemi, insufisiensi ginjal pada pasien geriatri, ruam kulit, gangguan
gastrointestinal, kolestasis, anemia hemolitik (DiPiro, 2009). Contoh obat :
Acetohexamid,

Klorpropamid,

Tolazamid,

Glipizid, Tolbutamid,

Glimepirid,

Glikuidon.
b. Golongan Glinid
Meglitinide merupakan bagian dari kelompok yang meningkatkan produksi
insulin (selain sulfonilurea). Maka dari itu ia membutuhkan sel beta yang masih
berfungsi baik. Golongan ini, mempunyai efek kerja cepat, lama kerja sebentar, dan
digunakan untuk mengontrol kadar glukosa darah setelah makan. Repaglinid diserap
secara cepat segera setelah dimakan, mencapai kadar puncak di dalam darah dalam 1
jam (Sweetman, 2009). Efek Samping : gangguan saluran cerna (Soegondo, 2005).
Contoh Obat : Repaglinid dan Nateglinid

2. Meningkatkan kerja insulin (sensitivitas terhadap insulin)


a. Biguanid
Metformin adalah satu-satunya biguanid yang tersedia saat ini. Metformin
berguna untuk penyandang diabetes gemuk yang mengalami penurunan kerja insulin.
Alasan penggunaan metformin pada penyandang diabetes gemuk adalah karena obat
ini menurunkan nafsu makan dan menyebabkan penurunan berat badan.
Sebanyak 25% dari penyandang diabetes yang diberikan metformin dapat
mengalami efek samping pada saluran pencernaan, yaitu rasa tak nyaman di perut dan
diare. Pemberian obat ini bersama makanan dan dimulai dengan dosis terkecil dan
meningkatkannya secara perlahan dapat meminimalkan kemungkinan timbulnya efek
samping. Obat ini tidak seharusnya diberikan pada penyandang dengan gagal ginjal,
hati, jantung dan pernafasan (Darmansjah, 2000).
Metformin dapat digunakan sebagai obat tunggal atau dalam kombinasi. Obatobatan oral mungkin gagal untuk mengontrol gula darah setelah beberapa saat
sebelumnya

berhasil

(kegagagalan

sekunder) akibat

kurangnya

kepatuhan

penyandang atau fungsi sel beta yang memburuk dan / atau terjadinya gangguan kerja
insulin (resistansi insulin). Pada kasus-kasus ini, terapi kombinasi metformin dengan
sulfonilurea atau penambahan penghambat glucosidase seperti acarbose biasanya
dapat dicoba. Kebanyakan penyandang pada akhirnya membutuhkan insulin (Tjay
dan Rahardja, 2007). Efek Samping : Penurunan nafsu makan. Contoh Obat :
Metformin.

b. Tiazolidinedion
Obat golongan ini bekerja dengan cara meningkatkan kerja insulin
(menurunkan resistensi insulin),memperbaiki kadar glukosa darah dan menurunkan
hiperinsulinaemia (tingginya kadar insulin) pada penyandang diabetes mellitus tipe
2. Obat golongan ini juga menurunkan kadar trigliserida asam lemak bebas (Triplitt
dkk., 2005).
Rosiglitazone (Avandia) dapat pula digunakan kombinasi dengan metformin
pada penyandang yang gagal mencapai target kontrol glukosa darah dengan
pengaturan makan dan olahraga. Pioglitazone (Actos), juga diberikan untuk
meningkatkan kerja (sensitivitas) insulin (Katzung, 2002). Efek samping : dapat
menimbulkan bengkak di daerah perifer (misalnya kaki) yang disebabkan oleh
peningkatan volume cairan dalam tubuh (Walker, 2003). Contoh obat : Rosiglitazone,
Troglitazone, Pioglitazone.
3. Penghambat enzim alfa glukosidase
Penghambat kerja enzim alfa-glukosidase seperti akarbose, menghambat
penyerapan karbohidrat dengan menghambat enzim disakarida di usus (enzim ini
bertanggung jawab dalam pencernaan karbohidrat). Obat ini terutama menurunkan
kadar glukosa darah setelah makan. Efek sampingnya yaitu kembung, buang angin
dan diare. Supaya lebih efektif obat ini harus dikonsumsi bersama dengan makanan
(Tjay dan Rahardja, 2007).
4. DPP-4 Inhibitor

Obat golongan ini adalah Sitagliptin (Januvia), Saxagliptin (Onglyza),


Linagliptin (Trajenta), Vildagliptin. Sitagliptin, dosis umunya 25, 50, dan 100 mg,
untuk penderita yang tidak tua dosis yang dianjurkan 100 mg tiap hari, sedangkan
orang yang sudah tua dosis yang dianjurkan 25 sampai 100 mg sesuai dengan fungsi
renalnya.
Mekanisme kerja obat ini adalah dengan menekan enzim DPP-4 untuk
menjadikan metabolisme glukosa yaitu GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) bertahan
lebih lama dalam darah. GLP-1 berperan dalam memperbaiki dan meningkatkan
sekresi insulin dan menekan sekresi glucagon (DiPiro, 2008).

Efek samping :

hipoglikemia ringan tampaknya menjadi satu-satunya efek samping yang signifikan

BAB III
KASUS DAN PENYELESAIAN
3.1 Kasus
Seorang pria 67 tahun, datang ke UGD karena sudah 5 hari merasakan nyeri wajah
sisi kiri, yang semakin lama semakin memburuk. Rasa sakit awalnya dimulai di
telinganya (dari telinganya keluar cairan kental yang berbau). Pasien juga
mengeluhkan demam dan menggigil. Pendengarannya masih normal. Dia tidak
sedang menderita batuk, ataupun pilek. Riwayat medisnya adalah diabetes tidak
terkontrol dari 25 tahun yang lalu (terapi obat seringkali tidak diikuti dengan benar,
dan tidak mengikuti diet untuk penderita DM). Konsentrasi hemoglobin A1c diukur 2
bulan sebelumnya adalah 11,8%. Dia juga memiliki riwayat retinopati diabetes
nonproliferative dan neuropati sensoris perifer dengan riwayat 10 tahun hipertensi.
Terapi obat saat yang sedang dijalani glyburide 5 mg dua kali sehari, dan benazepril
10 mg satu kali sehari. Dia tidak ada riwayat alergi. Dia tidak mengisap rokok atau
minum alkohol, dan dia tidak memiliki riwayat penyalahgunaan obat. Sejarah
keluarga : ayah dan kakek penderita diabetes dan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 37,7 C, denyut nadi 100, RR 19, dan tekanan darah 130/70 mmHg.
Pada pemeriksaan kepekaan, pergelangan kaki tidak memberikan refleks yang wajar.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah leukosit 9.000 dengan bentuk pita
30%. Hematokrit adalah 42. hitungan trombosit adalah 421. Parameter Serum

memperlihatkan natrium dari 132 mEq/L, kalium 3,8 mEq/L, klorida 106 mEq/L,
bikarbonat 26 mEq/L, BUN dari 38 mg/dl, dan kreatinin 2,3 mg/dl. Glukosa serum
adalah 426 mg/dl. Fungsi hati normal. Urinalisis mengungkapkan +1 protein. Foto
toraks normal. Elektrokardiogram mengungkapkan takikardia sinus dan dinyatakan
normal.
Pertanyaan :

1. Analisalah keadaan pasien dengan metoda SOAP!


2. Apakah parameter-parameter penting yang mungkin digunakan sebagai dasar
untuk memonitor kondisi pasien?
3. Evaluasilah terapi obat yang dijalani pasien! Perlukah ada penggantian obat atau
penyesuaian dosis berdasar kondisi terkini pasien? Mengapa?
4. Apakah potensi penyakit atau kondisi yang mungkin dialami pasien, berdasar hasil
pemeriksaan laboratorium?
5. Apakah KIE yang harus diberikan untuk pasien dan keluarganya?
3.2 Penyelesaian Kasus
3.2.1 Analisis dengan Metode SOAP
1. Subyektif
a. Pasien : Seorang pria 67 tahun merasa nyeri pada wajah sisi kiri. Rasa sakit
awalnya dimulai dari telinga (dari telinga keluar cairan kental berbau )
Demam (+), menggigil (+), batuk ( - ), pilek ( - )
b. Riwayat : DM tidak terkontrol (sejak 25 tahun yang lalu), retinopatidiabetes non
prolferatif, neuropati sensoris perifer, hipertensi (sejak 10 tahun yang lalu), alergi
(- ), merokok ( - ), minum alcohol ( - ), penyalahgunaan obat ( - ), Ayah dan kakek

penderita DM dan hipertensi.

3.2.2 Obyek
Tanda Vital:
a. Tekanan Darah
Klasifikasi Tekanan Darah Orang Dewasa
Klasifikasi
Normal

Sistolik (mm Hg)


< 120

Diastolik (mm Hg)


< 80

Prehipertensi

120 139

80 89

Tahap 1 hipertensi

140 159

90 99

> 160

> 100

Tahap 2 hipertensi
(Sukandar dkk, 2008 : 119)
Tekanan darah pasien = 130/70 mm/Hg
b. Denyut Jantung

Denyut jantung secara Normal = 60 100 x/menit (wijaya, 2010)


Denyut jantung pasien

= 100 denyut/menit

Elektrokardiogram mengungkapkan bahwa pasien takikardia sinus dan dinyatakan


normal.
c. Suhu Badan
Suhu badan normal = < 100F
Suhu badan pasien 37,7 0C (100,47oF), maka dapat dikatakan pasien mengalami
demam.
d. Respirasi
Kecepatan Pernafasan Normal Untuk Berbagai Kelompok Usia
Usia

Pernafasan (rpm)

2-6 tahun
6-10 tahun
12-14
Dewasa
Lanjut usia
(Jones, 2009)

21-30
20-26
18-22
12-20
12-20

Respirasi pasien 19 napas per menit sehingga pasien masuk dalam kategori lansia
dikatakan normal.
e. Hasil pemeriksaan laboratorium :
Test

Hasil Pemeriksaan

Target Range

HbA1c

11,8 %

4,0 6,0 %

Glukosa Serum

426 mg/dL

< 140 mg/dL

Leukosit

9000

4000 10.000

Bentuk Pita Leukosit

30 %

0 12 %

Hematokrit

42

40 50

Hitung Trombosit

421 103/mm2

170 380 103/mm2

Natrium

132 m Eq/L

135 145 m Eq/L

Kalium

3,0 m Eq/L

3,6 4,8 m Eq/L

Klorida

106 m Eq/L

97 106 m Eq/L

Bikarbonat

26 m Eq/L

21- 28 m Eq/L

BUN

38 mg/dL

5 25 mg/dL

Kreatinin

2,3 mg/ dL

0,6 1,3 mg/dL

Urinalisis

Protein (+1) (200mg/dL)

< 150mg/dL

3.2.3 Assesment
a. Dari data HbA1c pasien dan glukosa serum yang melebihi normal menunjukan
bahwa pasien mengalami DM. Untuk menurunkan kadar gula darah, pasien
mengkonsumsi Glyburide 5 mg 2 sehari.
b. Diabetes Melitus kronis dan tidak terkontrol yang diderita pasien menyebabkan

terjadinya berbagai komplikasi mikrovaskular seperti retinopati diabetic non


proliferative dan neuropati sensoris perifer ditandai pada saat pemeriksaan
kepekaan pergelangan kaki tidak memberikan reflek yang wajar.
c. Pasien mengalami demam , menggigil, dan keluar cairan kental dan berbau dari
telinganya hal tersebut mengindikasikan terjadinya peradangan pada telinga tengah
(Otitis Media Akut) stadium perforasi. Adanya infeksi juga ditandai dengan
meningkatnya jumlah leukosit (neutrofil) yang berbentuk pita 30% (normal : 0
12%).
d. Hasil pemeriksaan urinalisis menunjukan hasil +1 protein. artinya urin
mengandung 15-30 mg/dL protein pada single spesimen atau 200-500 mg/24jam
pasien mengalami proteinuria
e. Parameter BUN dan kreatinin pasien melebihi nilai normal. Nilai ClCr pasien
berdasarkan perhitungan rumus Jelliffe :
Error: Reference source not found
Error: Reference source not found
= 26,26 ml/menit
f. Berdasarkan nilai ClCr ini pasien mengalami insufisiensi ginjal.

g. Diagnosis nefropati diabetic : pasien mengalami DM, retinopati diabetic dan


proteinuria.
h. Tekanan darah pasien 130/70 mmHg termasuk Prehipertensi
i. suhu badan pasien (37,7oC = 100,47oF), maka dapat dikatakan pasien mengalami
demam
j. Frekuensi denyut nadi pasien 100/menit termasuk dalam kategori pernafasan

normal pada orang dewasa (60-100/menit)


k. Respirasi nafas pasien 19 nafas/menit masuk dalam kategori normal (12-20/menit)
l. Glyburid tidak direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan ginjal. Untuk itu,
diberikan Gliklazid.
m. Obat yang digunakan dalam resep
Tabel Informasi Obat yang Digunakan Dalam Resep
N
o

Nama

Dosis

Indikasi

Glyburid /
Glibenklami
d

5mg/hari
Maks 15
mg/hari

Benazepril

1 sehari 10 Hipertensi dan


mg
gagal jantung
Maks 1-2
sehari 20 mg

NIDDM

Kontra Indikasi

Efek samping

Gangguan hati,
hamil, laktasi,
kerusakan ginjal
berat

Gangguan GI,
pusing, mual
muntah

Wanita hamil dan


menyusui

sakit kepala, ruam


kulit, angioedema

3.2.4 Plan
a. Terapi DM dengan ADO tidak mampu mengontrol kadar gula darah pasien. Untuk
itu pasien diberikan terapi tambahan yaitu insulin long acting dengan dosis awal 610 IU, dosis ditingkatkan setiap 2-3 hari unutk mencapai target GDP yang
diinginkan yaitu 110 mg/dl dan mengkonsumsi obat yang diberikan Gliklazid 40
mg secara teratur 1 kali sehari.

b. Benazepril tetap dipakai (10mg 1 kali sehari) untuk mengontrol tekanan darah
c. Infeksi otitis media akut yang dialami pasien dapat diterapi dengan pemberian
antibiotik amoxicilin (80-90mg/kg/hari) untuk mengatasi infeksi,
penanganan OMA disertai dengan pemberian analgesik yaitu parasetamol /
ibuprofen (500mg).
Diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5hari
d. pengobatan retinopati diabetes nonproliferatif dianjurkan untuk memeriksakan
kondisinya tersebut ke ophtamologist. Jika masih ringan komplikasi tersebut dapat
teratasi dengan menjaga kadar gula darah tetap normal. Namun, jika sudah parah
maka laser photocoagulation dapat dilakukan untuk meningkatkan daya
penglihatan pasien.
e. Pengobatan neuropati digunakan obat golongan TCA yaitu amitriptilan 25-100
mg/hari

3.2.5 Parameter parameter yang digunakan untuk memonitor kondisi pasien

3.2.6 Evaluasi terapi obat


a. Benazepril tetap digunakan untuk mengontrol tekanan darah pasien dengan dosis

10 mg 1 kali sehari.
b. Glyburide diganti dengan gliklazid dengan dosis 40 mg 1 kali sehari

3.2.7 Potensi penyakit atau kondisi yang mungkin dialami pasien


Berdasarkan data laboratorium pasien, potensi penyakit yang mungkin dialami pasien
antara lain :
a. Nefropati
Semakin lama seseorang terkena diabetes dan makin lama terkena tekanan darah
tinggi, maka penderita makin mudah mengalami kerusakan ginjal.
b. Penyakit Jantung Koroner
Diabetes merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan penumpukan lemak
di dinding yang rusak dan menyempitkan pembuluh darah. Akibatnya suplai darah
ke otot jantung berkurang dan tekanan darah meningkat, sehingga kematian
mendadak bisa terjadi. Prevalensi Penyakit jantung koroner dengan penyakit DM
(baik tipe 1 dan 2) berkisar 1.0% s/d 25.2% pada polpulasi klinik dan 1.8% s/d
43.4% dalam penelitian pada populasi. Lima puluh persen dari prevalensi penyakit
jantung koroner berkisar 0.5% s/d 8.7% dengan Diabetes tipe 1 dan berkisar 9.8%
s/d 22.3% dengan Diabetes tipe 2.

3.2.8 KIE
a. Gliklazid diminum 30 menit sebelum makan pagi.
b. Pasien dianjurkan untuk memeriksakan tekanan darah secara berkala dan menjaga

tekanan darahnya tetap berada pada kisaran < 130/80 mmHg dengan cara
meminum benazepril secara teratur dan Benazepril diminum 1 kali sehari 1 jam
sebelum makan atau 2 jam setelah makan.
c. Paracetamol digunakan jika nyeri
d. Antibiotik amoksilin diminum sampai habis
e. Insulin disuntikkan pada malam hari sebelum tidur secara subkutan .
f. Cara menggunakan insulin pen :

Langkah 1 : Persiapkan insulin pen, lepaskan penutup insulin pen.

Langkah 2 : Masukkan
jarum pada pen

Langkah 3 : Pastikan
insulin pen siap digunakan
A.

Hilangkan udara di

dalam pen melalui jarum untuk mengatur ketepatan dosis insulin. Putar
tombol pemilih dosis pada ujung pen dengan cara memutar tombol.
B. Tahan pena dengan jarum mengarah ke atas.

Langkah 4 : Aktifkan tombol dosis insulin (bisa diputar-putar sesuai


keinginan).

Langkah 5 : Pilih lokasi


bagian tubuh yang akan disuntikan (3 jari dari pusar atau dibagian paha).
Pastikan posisi nyaman saat menyuntikkan insulin pen.

Langkah

Suntikkan

insulin
A. Genggam pen dengan 4 jari, letakkan ibu jari pada tombol dosis.
B. Cubit bagian kulit yang akan disuntik.
C. Segera suntikkan jarum pada sudut 90 derajat.
D. Gunakan ibu jari untuk menekan tombol dosis sampai berhenti (dosis akan
kembali pada nol). Biarkan jarum di tempat selama 5-10 detik untuk
membantu mencegah insulin keluar dari tempat injeksi. Tarik jarum dari kulit.
Kadang-kadang terlihat memar atau tetesan darah, tetapi itu tidak berbahaya.
Bisa di usap dengan tissue atau kapas, tetapi jangan di pijat pada daerah bekas
suntikan.

g. Pasien

disarankan

memeriksakan

kadar

untuk
gula

darah, kadar LDL dan HDL secara berkala.


h. Pasien dianjurkan mengkonsumsi makanan tinggi serat dan mengurangi konsumsi
karbohidrat dan lemak.
i. Olah raga yang disarankan adalah CRIPE (Continuous, Rhitmical, Interval,
Progessive, Endurance Traning) seperti jalan atau lari, bersepeda dan berenang.
j. Kulit perlu dirawat dan dijaga secara cermat agar senantiasa elastis dan tidak
kering sehingga tidak mudah mengalami luka yang mudah terinfeksi.
k. Pasien dianjurkan membawa selalu gula atau dalam bentuk permen atau jus buah
untuk mengatasi terjadinya hipoglikemi akut akibat pemakaian obat antidiabetik
oral

NOTULENSI
1. Kombinasi sulfonilurea dengan biguanida dapat meningkatkan penurunan kadar
gula darah. Mengapa pasien tidak diberikan terapi kombinasi tersebut?
Jawaban: Pasien tidak diberikan terapi kombinasi dengan biguanida (metformin)
karena pasien adalah lansia (67 th) dan mengalami insufiensi ginjal.
Metformin jika diberikan pada pasien lansia dan gangguan ginjal akan
menyebabkan asidosis laktat.

2. Bagaimana penanganan retinopati diabetik yang diderita pasien?


Jawaban: Untuk menilai tingkat keparahan retinopati pasien dianjurkan untuk
menemui opthalmologist terlebih dahulu. Jika masih dalam kategori
ringan maka pasien harus bisa mengontrol kadar glukosa darah dan
juga tekanan darahnya agar retinopati yang dialami tidak bertambah
parah. Namun, jika retinopati yang dialami sudah parah pasien dapat
melakukan

laser

photocoagulation

untuk

meningkatkan

daya

penglihatan pasien.
3. Kadar glukosa darah pasien sangat tinggi. Apakah pasien perlu mendapat terapi
insulin. Jika Ya, jenis insulin yang seperti apa yang diberikan untuk pasien?
Jawaban: Kadar glukosa darah pasien tidak terkontrol atau tidak bisa mencapai
target terapi (HbA1c < 7%) dengan pemberian ADO tunggal. Untuk
itu, pasien diberikan terapi tambahan dengan menggunakan insulin.
Insulin yang diberikan untuk pasien adalah insulin yang long acting.
Insulin long acting dipilihkan untuk mempermudah pasien dan
meningkatkan kepatuhan pasien karena penggunaannya hanya 1 kali
sehari.

DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association. 2011. Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care, Volume 34, Suplemen 1. USA : American Diabetes
Association
Champe, P.C., Harvey, R.A.,dan Ferrier, D.R. 2010. Biokimia Ulasan Bergambar
(Lippincotts Illustrated Reviews : Biochemistry). Diterjemahkan oleh
Novrianti, A., Nuryanto, I., Resmisari, T. Ed 3. Jakarta : Buku Kedokteran
EGC.

Darmansjah, I., Suryawati, A., Bustami, Z.S. 2000. Informasi Obat Nasional
(IONI). Jakarta : CV. Sagung Seto
Davis, S.N., Granner, D.K. 2012. Insulin, Senyawa Hipoglikemia Oral, dan
Farmakologi Endokrin Pankreas. In Gilman, G.A., Hardman, J.G., Limbird,
L.E. (Vol 4.). Dasar Farmakologi Terapi (Goodman dan Gilmans The
Pharmacological Basis of Therapeutics). Diterjemahkan Oleh Tim Alih
Bahasa Sekolah Farmasi ITB. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Depkes RI. 2005. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Diabetes Melitus. Jakarta:
DEPKES RI
Dipiro, Joseph T., Robert .L., Talbert, Gary C., Yee, Gary. R., Matzke, B.G., Wells,
Posey, L.M. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th Ed.,
New York: McGraw-Hill
Gaw, A., Murphy, M.J., Cowan, R.A., Reilly, D., Stewart, M.J., Shepherd, J. 2011.
Biokimia Klinis Teks Bergambar (Clinical Biochemistry : An Illustrated
Colour Text). Diterjemahkan oleh Mahode, A.A., Yesdelita, N. Ed 4. Jakarta :
Buku Kedokteran EGC.
Hasdianah, H.R. 2012. Mengenal Diabetes Melitus Pada Orang Dewasa Dan
Anak Anak Dengan Solusi Herbal. Yogyakarta : Nusa Medika.
Jones, RM . 2009. Penilaian Umum Dan Tanda-Tanda Vital. Jakarta : General
assessment dan tanda-tanda vital.

Katzung, B.G., and Trevor, A.J., 2002, DrugInteractions in Master, S.,


B.,Pharmacology, 6th Edition, 531, Lange Medical Book/McGraw-Hill, New
York.
Meydani, P. 2011. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Upaya Pencegahan
Komplikasi DM Oleh Pasien DM Di Poliklinik Khusus Penyakit Dalam
RSUP DR. M. Djamit Padang. Penelitian Keperawatan Medika Bedah.
Padang
Mutschler, E. 1991. Dinamika Obat Edisi Lima. Bandung : ITB.
Mycek, M., Harvey, R.A., dan Champe C.C.2001. Farmakologi Ulasan
Bergambar Edisi 2. Jakarta: Widya Medika.
Price, A.S and Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses
Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC

Purnamasari, E., Poerwantoro, B. 2011. Diabetes Millitus Dengan Penyakit


Kronis. Majalah Kesehatan Pharrma Medika. Vol 3 (1) : 276-281
Soegondo, S., 2005, Diagnosis dan Klasifikasi DM Terkini, dalam Soegondo S.,
Soewondo, P., Subekti, I. (Ed), Penatalaksanaan DM Terpadu, Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Sweetman, S. 2009. Martindale The Complete Drug Reference. 36 th Ed. London
Chicago: Pharmaceutical Press.
Tjay, Tan Hoan dan Kirana Rahardja. 2007. Obat-Obat Penting, Khasiat,
Penggunaan, dan Efek-Efek Sampinya Edisi VI. Jakarta: PT Elex Media
Komputindo
Triplitt, C.L., Reasner, C.A., Isley, W.L., 2005, Diabetes Mellitus, , In : Dipiro,
J.T., Wells, B.G., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Posey, L.M.,
(Eds). Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 6th ed., New
York: McGraw Hill Companies.
Walker, R., and Edward. 2003. Clinical Pharmacy and Therapeutics. Churcill
Livingstone.
Waspadji, Sarwono. 2005. Pertanyaan Pasien dan Jawabannya Tentang Diabetes.
Jakarta : Balai Penerbit Falkutas Kedokteran Universitas Indonesia.
Waspadji. 2006. Diabetes Melitus: Apakah itu?. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia