Anda di halaman 1dari 98

1

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/001/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan


pasien yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan teratur, tertib,
dan aman serta untuk mengurangi waktu tunggu pasien.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu


pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.

KEBIJAKAN

Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus


melalui tempat pendaftaran pasien.

PROSEDUR

A. Pasien Baru
1. Setiap pasien baru, baik pasien dinas, askes, maupun swasta yang
ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R.
Soeharsono harus mendaftarkan diri pada loket pendaftaran pasien.
2. Pasien diwawancarai oleh petugas loket pendaftaran pasien tentang
identitas dirinya.
3. Petugas loket pendaftaran pasien memasukkan data / identitas diri
pasien ke dalam system komputerisasi.
4. Petugas loket pendaftaran pasien mencetak print out data pribadi
pasien tersebut. Print out tersebut dalam bentuk lembaran ringkasan
masuk dan keluar serta secara otomatis pada print out tersebut
telah dilengkapi dengan nomor rekam medis pasien yang
bersangkutan, yang akan berlaku selamanya.
5. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali
pasien ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R.
Soeharsono.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/001/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

6. Petugas loket pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut


berobat sesuai poliklinik yang akan dituju.
7. Petugas loket pendaftaran pasien mempersilahkan pasien untuk
menunggu di Poliklinik yang dituju sedang berkas rekam medis
akan diantar oleh petugas.
8. Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien rawat jalan (nama
dan nomor RM pasien).
9. Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke
Poliklinik yang dituju.
10. Pasien mendapatkan pelayanan di Poliklinik dimaksud.

1. Instalasi Rawat Jalan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.


2. Kantor Askes
3. Loket ( bagian penerimaan pembayaran pasien rawat jalan )

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/002/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan mendapatkan pelayanan


rawat inap agar dapat berjalan dengan lancar dan tertib.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. soeharsono.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.

KEBIJAKAN

Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat inap harus


melalui tempat pendaftaran pasien warat inap.

PROSEDUR

1. Pasien mendapat surat masuk perawatan dari dokter Poliklinik /


Instalasi Gawat Darurat RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.
2. Pasien / keluarga pasien melapor ke loket pendaftaran rawat inap.
a) Bagi pasien rawat inap baru yang belum mempunyai kartu
berobat dan nomor rekam medik :
(1) Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai
pasien / keluarga pasien untuk mendapatkan identitas
pasien. Kemudian dilakukan entry data pasien ke
komputer.
(2) Petugas loket pendaftaran rawat inap membuatkan berkas
/ data awal rekam medik rawat inap dan kartu berobat
yang sudah diberikan nomor rekam medis.
(3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang
perawatan bersamaan dengan pasien.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/002/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

b) Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor


rekam medik :
(1) Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai
pasien / keluarga pasien untuk mengetahui identitas
pasien.
(2) Petugas mencek data pasien tersebut di komputer
kemudian dibuatkan lembar data rekam medis rawat inap.
(3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang
perawatan bersamaan dengan pasien.

1. Instalasi Rawat Jalan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.


2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumkit Tk. III Dr.
R. Soeharsono.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN


GAWAT DARURAT
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/003/XII/2009

00

1/1

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Tata cara penerimaan pasien gawat darurat yang akan mendapatkan


pelayanan kesehatan agar pelayanan berjalan tertib, nyaman dan
aman.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RSTk. III Dr. R. Soeharsono.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.

KEBIJAKAN

Setiap pasien gawat darurat harus mendaftarkan diri di tempat


pendaftaran pasien gawat darurat (Instalasi Gawat Darurat)

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Pasien gawat darurat ditolong dahulu baru kemudian


mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien gawat darurat.
2. Petugas meminjam SIM / KTP untuk pengisian identitas dan data
sosial lainnya.
3. Petugas membuat ringkasan masuk dan keluar secara manual
dan memberikan nomor rekam medis.
4. Pasien mendapatkan pertolongan / pelayanan kesehatan oleh
dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat.
1. Instalasi Rawat Jalan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.
2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumkit Tk. III Dr.
R. Soeharsono.

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/004/XII/2009

00

1/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
30 desemmber
2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

TUJUAN

Suatu kegiatan pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru lahir


yang dapat dilakukan secara manual atau komputerisasi. Identifikasi
bayi baru lahir di RS Dr. R. Soeharsono dilaksanakan dengan cara
membuat cap kaki bayi kiri dan kanan serta pemberian gelang
dengan mencantumkan nama ibu bayi, jenis kelamin, tanggal dan jam
kelahiran bayi serta nomor rekam medis bayi / ibu.

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Adanya pemantauan untuk menghindari terjadinya tertukarnya
bayi.

KEBIJAKAN

Setiap pasien termasuk bayi baru lahir di RS Dr. R. soeharsono harus


diberikan identitas, khusus untuk bayi baru lahir dengan
menggunakan cap telapak bayi kiri dan kanan serta pemberian
gelang.

PROSEDUR

Identifikasi Pasien
1. Pencatatan identitas pasien dilakukan secara manual dan
komputerisasi.
2. Pencatatan data pasien dilakukan untuk pasien baru yang
belum terdaftar sebagai pasien RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/004/XII/2009

00

2/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
3. Pencatatan data pasien sesuai dengan data identitas diri yang
sah seperti yang tertera pada KTP / SIM / Paspor / KTA.
Identifikasi Bayi

PROSEDUR

1. Perawat atau bidan membuat identifikasi bayi dengan cap telapak


kaki kiri dan kanan, ditimbang, diukur panjangnya dan dilihat ada
cacat
atau tidak, kemudian bidan atau perawat harus
menandatangani formulir identifikasi bayi.
2. Diberikan gelang dengan identitas :
a. Nama ibu bayi
d. Jenis kelamin
b. Tanggal lahir
e. Nomor rekam medis bayi /
ibu
c. Jam lahir
3. Bila akan pulang / keluar rumah sakit, ibu dan bayi tersebut harus
menandatangani formulir identifikasi bayi.
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
RS Dr. R. soeharsono menggunakan system KIUP dengan
komputerisasi sehingga tidak lagi menggunakan secara manual
sehingga data identitas pasien terekam pada komputer serta dapat di
print out sebagai back p data.

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/004/XII/2009

00

3/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
Data yang dimuat dalam KIUP

PROSEDUR

Nomor rekam medis


Nama pasien
Tanggal lahir
Kelamin ( L / P)
Agama
Nama lengkap
Pangkat / Gol
Nrp / Nbi / Nip
Kesatuan dan Jabatan
Status pasien
Alamat

KIUP dibuat berdasarkan data yang di input dari komputer di tempat


pendaftaran pasien.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.

Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. soeharsono .


Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono .
Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. soeharsono
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
soeharsono .

PROSEDUR SISTEM PENAMAAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/005/XII/2009

00

1/1

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
30 Desember
2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Memberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan


antara pasien satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah
pelayanan rekam medis kepada pasien yang ingin mendapatkan
pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono .

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas


pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Untuk memberikan identitas kepada pasien.

Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS


Dr. R. soeharsono harus dicatat nama lengkapnya.

1. Nama pasien ditulis dengan huruf balok.


2. Sebagai pelengkap, bagi pasien wanita diakhiri nama lengkap
ditambahkan Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman title / gelar selalu diletakkan sesudah nama
lengkap.

1. Instalasi Gawat Darurat.


2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

10

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/006/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah sistim penomoran dengan memberikan suatu nomor rekam


medis kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien yang
dirawat yang akan dipakai selama kunjungan.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pemberian


nomor rekam medis.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan


pemberian nomor rekam medis.

PROSEDUR

1. Pasien yang datang berobat ke RS Udayana Denpasar


dicatat identitasnya dengan wawancara secara langsung
bagi pasien umum atau dengan menunjukkan KTA untuk
pasien dinas/Surat Rujukan ASKES untuk pasien
askes/purnawirawan dan Kartu Pegawai untuk pasien
kontrak.
2. Tiap pasien mendapat 6 digit angka dengann kode awal
tersendiri yaitu:
1. 0 0 _ _ _ _ = untuk pasien TNI
2. 1 0 _ _ _ _ = untuk pasien PNS
3. 4 0 _ _ _ _ = untuk pasien Kontrak
4. 2 0 _ _ _ _ = untuk pasien Askes
5. 5 _ _ _ _ _ = untuk pasien Umum
(untuk keluarga TNI ataupun keluarga PNS penambahan 2 digit
angka dibelakang nomor yang ada)

11

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/006/XII/2009

00

2/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

3. Apabila sesorang pasien ditemukan mempunyai berkas


ganda, maka yang digunakan adalah nomor yang
dipergunakan adalah nomor yang lama, sedangkan nomor
baru dihapuskan dan berkasnya digabungkan.
4. Nomor dan identitas pasien dicatat pada buku register
masing-masing.
Unit rekam medis

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

12

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/007/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Merupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis


pasien untuk kelengkapan data rekam medis.

1.

TUJUAN

2.
3.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis.

Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya


setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial


dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.
2. Identitas, data sosial dan data medis pasien di print out dari
komputer dan dimasukkan ke dalam map berkas rekam medis.
3. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien
harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
4. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terang serta tanggal.
5. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter yang pembimbingnya.
6. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.

13

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/007/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

7. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan


dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
8. Data klinis anennesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas
namun informasi oleh dokter pemeriksa pada saat pasien
berobat dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain
dengan menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati
atau dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu /
tanggal dan paraf / nama jelas dokter yang menangani.
9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

1.
2.
UNIT TERKAIT
3.

Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono


Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
Soeharsono.
SMF-SMF

14

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/008/XII/2009

00

1/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Suatu kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis


pasien untuk kelengkapan data berkas rekam medis.

1.
TUJUAN

KEBIJAKAN

2.
3.

Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya


setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

1.

2.
PROSEDUR

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu yankes di RS Dr. R. soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhdp yankes pasien
Untuk kelengkapan data berkas rekam medis.

3.

4.
5.
6.
7.

Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap tenaga


kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis selambatlambatnya dalam waktu 1x24 jam.
Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau nama
terang serta diberi tanggal.
Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau dokter pembimbingnya.
Catatan dibuat Residen harus diketahui dokter pembimbingnya.
Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Identitas dan data sosial pasien diisi oleh petugas tempat
pendaftaran pasien rawat inap

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

15

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/008/XII/2009

00

2/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
30 Desember
2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

8. Ringkasan klinis pasien masuk dan keluar diisi oleh dokter yang
merawat.
9. Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat
10. Untuk pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat,
ringkasan riwayat penyakit serta pemeriksaan harus lengkap
pada lembar formulir Instalasi Gawat Darurat saat pasien masuk
dan ditanda tangani oleh dokter yang menanganinya.
11. Lembar follow up diisi oleh dokter yang merawat tentang
perjalanan penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan
jawaban konsultasi serta instruksi-instrucsi dengan tulisan jelas
dan menggunakan istilah yang mudah dipahami oleh petugas
kesehatan di rumah sakit, dilengkapi dengan catatan waktu yang
berurutan dan diparaf serta nama pemeriksa.
12. Setiap tindakan media yang akan dikerjakan terhadap pasien
harus melalui prosedur informed concert.
13. Tindakan pembedahan atau operasi, anestesi, persalinan atau
prosedur yang lain harus segera dilaporkan pada lembar laporan
pada hari yang sama dan ditanda tangani oleh dokter yang
mengerjakannya.
14. Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas
dan diberi paraf.
15. Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan atau ditempelkan pd
lembar hasil pemeriksaan penunjang dg berurutan waktunya.
16. Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat
meliputi diagnosis akhir, tindakan / prosedur yang telah
dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi lain.
PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

16

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/008/XII/2009

00

3/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

17. Lembar sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani


menjelang pasien meninggal.
18. Surat rujukan diisi oleh dokter yang merujuk meliputi keadaan
waktu keluar dan rekapitulasi selama dirawat.
19. Surat kematian dibuat oleh dokter yang terakhir menangani.
20. Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas pasien
(nama, nomor rekam medis, nomor register rawat inap, jenis
kelamin dan alamat) oleh petugas Instalasi rawat inap
bersangkutan.
21. Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas, baik
dokter atau para medis atau petugas kesehatan yang menangani
pasien dengan dibubuhi tanda tangan dan nama jelas serta
berkas rekam medis rawat inap harus sudah dilengkapi dan
disimpan di unit kerja rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24
jam setelah pasien yang bersangkutan keluar rumah sakit.

1.
2.
3.

Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono


Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
Soeharsono.
SMF-SMF

PROSEDUR PERAKITAN (ASSEMBLING)


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

17

RM/009/XII/2009

DENKESYAH 06 04 02

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Menyusun dan merapihkan urutan susunan berkas rekam medis rawat


inap dari ruang rawat sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.

1.
TUJUAN

2.
3.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Merapihkan berkas rekam medis.

Berkas rekam medis harus selalu disusun, dirakit dan dirapihkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

1.
2.
3.
4.

Menyusun rekam medis sesuai urutan yang berlaku.


Mengambil lembaran formulir rekam medis yang kosong.
Menulis tanggal perakitan di buku analisa.
Mengirim rekam medis yang sudah dirakit ke bagian coding.

Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENGKODEAN REKAM MEDIS RAWAT INAP


No. Dokumen
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Revisi

Halaman

18

RM/010/XII/2009

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

00

1/1

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Kegiatan pembuatan kode atas diagnosis penyakit berdasarkan


klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10.
Pengkodean dimaksudkan untuk mempermudah pengelompokan
penyakit, tindakan / operasi dan penyebab kecelakaan.

Memberi kode penyakit untuk setiap diagnosa dan tindakan sesuai


standar Internasional (ICD-10)

Setiap diagnosis diberikan kode penyakit sesuai dengan ICD-10.

1.
2.
3.
PROSEDUR
4.

5.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.

Menerima rekam medis yang sudah diasembling dari petugas


assembling.
Membaca diagnosa penyakit, operasi, sebab kecelakaan dan
sebab kematian.
Memberi kode penyakit, tindakan operasi, sebab kecelakaan,
kematian, dengan menggunakan ICD-10.
Menulis kode-kode tersebut pada lembaran catatan medis
masuk dan keluar dengan menggunakan tinta hitam untuk
diagnosa utama dan tinta warna merah untuk diagnosa
komplikasi / skunder, tindakan serta pengobatan.
Menyerahkan rekam medis yang telah dikoding ke bagian
indeks.

SMF terkait
Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono.
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
Soeharsono.

PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED


CONCENT)
No. Dokumen
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Revisi

Halaman

19

RM/011/XII/2009

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

00

1/3

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Persetujuan tindakan medis / informed concent adalah persetujuan


yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
1.

TUJUAN

2.
3.

KEBIJAKAN

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Sebagai bukti tertulis bahwa tindakan medis yang dilakukan oleh
dokter RS Dr. R. Soeharsono telah mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarganya.

Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus


dibuatkan persetujuan (informed concent). Setiap persetujuan
diberikan secara tertulis setelah pasien atau keluarga pasien
mendapat informasi yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan
atau adequat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan
serta resiko yang dapat ditimbulkannya.
1.

2.
PROSEDUR
3.

Pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan secara lisan


tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
yang bersang-kutan serta resiko yang akan ditimbulkannya oleh
dokter yang akan melakukan tindakan.
Informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan harus
diberikan selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien/keluarga pasien
menolak diberikan informasi.
Dalam memberikan informasi kpd pasien/keluarganya, dokter
harus didampingi oleh perawat/para medis lainnya sbg saksi.

PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED


CONCENT)

20

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/011/XII/2009

00

2/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
4.

Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian


dari tindakan medis yang dilakukan baik diagnostik maupun
terapeutik.

5.

Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila


dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien.
Bila pasien atau keluarga pasien menyetujui, maka pasien atau
keluarga pasien tersebut dipersilahkan untuk mengisi formulir
persetujuan tindakan medik.
Bila pasien atau keluarga pasien tersebut menolak, maka pasien
atau keluarga pasien mengisi formulir penolakan tindakan medik
yang akan dilakukan.
Dalam hal tindakan bedan (operasi) atau tindakan invasive
lainnya informasi harus diberikan oleh dokter yang akan
melakukan operasi itu sendiri.
Dalam hal tertentu, informasi harus diberikan oleh dokter lain
dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung
jawab
Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dna tindakan
yang tidak invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter
lain atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter
yang bertanggung jawab.
Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan
operasi. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya
dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan dokter
harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
pasien.
Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada dalam
keadaan sadar dan sehat mental.
Pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua.
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai
orang tua / wali atau orang tua / wali berhalangan, persetujuan
diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang (guardian).

6.
7.
8.
PROSEDUR

9.
10.

11.

12.
13.
14.

PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED


CONCENT)

21

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/011/XII/2009

00

3/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

15. Dalam hal pasien tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan
atau darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya harus mendapat persetujuan dari Kepala
Instalasi terkait atau Direktur medik.
16. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang
persetujuan tindakan medis.
17. Dalam hal tindakan medis yang harus dilaksanakan sesuai
dengan program pemerintah, dimana tindakan medis tersebut
untuk kepentingan masyarakat banyak maka persetujuan
tindakan medik tidak diperlukan.
18.
Dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien dapat dikenakan
sanksi administrasi.
19. Formulir persetujuan tindakan medis harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien, dokter yang
melakukan tindakan dan saksi-saksi.

1.
2.
3.
4.

Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono


Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono
Instalasi Bedah Sentral RS Dr. R. Soeharsono
SMF-SMF

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT

22

JALAN DAN IGD


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/012/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Menyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan


dengan menggunakan system angka akhir (terminal digit systm) agar
penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat
ditemukan dengan mudah dan cepat.
1.

TUJUAN
2.
3.

KEBIJAKAN

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan
menggunakan system angka akhir (terminal digit system)

Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir


(terminal digit system)
1.

2.
PROSEDUR
3.

Petugas administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi


Pasien dan Informasi medis menerima laporan pengembalian
berkas rekam medis rawat jalan dari poliklinik-poliklinik dan
Instalasi Gawat Darurat.
Laporan pengembalian berkas rekam medik dari poliklinikpoloklinik atau Instalasi Gawat Darurat ke Bagian Administrasi
pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja rekam medik satu
jam sebelum berakhirnya jam kerja atau paling lambat 1 x 24
jam.
Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis mengkoreksi laporan
pengembalian berkas rekam medis yang diterima dari poliklinikpoliklinik dan Instalasi Gawat Darurat serta mencocokannnya
dengan berkas rekam medik yang dikirim ke poliklinik-poliklinik
atau Instalasi Gawat Darurat tersebut.

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT

23

JALAN DAN IGD


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/012/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
4.

Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian


Administrasi Pasien dan Informasi Medis mensortir berkas rekam
medis yang telah dikoreksi perkelompok sesuai angka akhir dari
00 99 dan ditempatkan pada rak penyimpanan sementara.

PROSEDUR

5.

Berkas rekam medis yang telah disortir, yang ditempatkan pada


rak penyimpanan sementara oleh petugas penyimpanan
dimasukkan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis dan
disusun pada rak penyimpanan sesuai dengan kelompok angka
akhir, tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.

Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono


Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
Soeharsono.

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

24

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/013/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

TUJUAN

Menyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan


dengan menggunakan system angka akhir agar penyimpanan rekam
medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan
cepat.

1.
2.
3.

KEBIJAKAN

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan
menggunakan system angka akhir.

Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir.

1.

2.

PROSEDUR
3.

4.

Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi


Pasien dan Informasi medis menerima rekam medis rawat inap dari
ruang perawatan.
Laporan pengembalian berkas rekam medik dari ruang perawatan
ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja
rekam medik paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien lepas
perawatan.
Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi
Pasien dan Informasi Medis mencatat berkas rekam medis yang
diterima dari ruang perawatan pada buku ekspedisi.
Setelah dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang diterima
dari ruangan perawat tersebut dikoreksi dan di assembling kembali
oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT


INAP

25

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/013/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
5.

Berkas rekam medis yang telah di assembling kembali dilakukan


coding oleh petugas coding menurut buku ICD-10 revisi I.

Berkas rekam medis selesai dilakukan pengkodean sesuai ICD10 revisi I diserahkan ke bagian indexing untuk dilakukan
pengindekan.
Berkas rekam medis yang telah di indexing dicatat pada buku
pencatatan penyimpanan berkas rekam medis oleh petugas
urusan administrasi pasien rawat inap.
Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi pasien dan Informasi Medis disortir rekam medis
perkelompok sesuai angka akhir dari 00 99.
Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi pasien dan Informasi Medis menyimpan berkas
rekam medis pada rak penyimpanan dengan menyusun berkas
rekam medis tersebut sesuai dengan kelompok angka akhir,
tengah dan pertama.

7.
PROSEDUR
8.
9.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.

Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono


Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono
Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR MONITORING BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

26

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/014/XII/2009

00

1/1

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Membuat laporan jumlah rekam medis rawat inap yang masih di


ruang perawatan untuk segera dikembalikan ke Bagian Administrasi
Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam medis).

Memonitor rekam medis rawat inap di ruang perawatan.

Berkas rekam medis harus kembali dalam waktu 2 x 24 jam setelah


pasien pulang rawat.

1.
2.
PROSEDUR
3.
4.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.

Menghitung jumlah rekam medis yang belum kembali dengan


kriteria < 2 x 24 jam dan > 2 x 24 jam dari buku analisis.
Merekap jumlah rekam medis yang belum kembali ke Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam
medis).
Membuat dan menyusun laporan.
Menyampaikan laporan tersebut ke Bagian Perawatan (untuk
kebutuhan rapat koordinasi pelayanan medis).

Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono


Bagian Perawatan RS Dr. R. soeharsono
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
Soeharsono.

PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/015/XII/2009

00

1/2

27

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis yang dikirim dari ruang


perawatan.

1.

2.
TUJUAN
3.

KEBIJAKAN

Berkas rekam medik yang telah dikembalikan dari ruang perawatan /


poliklinik / instalasi gawat darurat harus dianalisa dan setelah
dinyatakan lengkap baru kemudian disimpan di ruang penyimpanan
rekam medik.

1.
2.

PROSEDUR

Tercapainya
tertib
administrasi dalam
rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Agar setiap berkas rekam medis yang disimpan kembali ke ruang
penyimpanan rekam medik setelah dikembalikan dari ruang
perawatan / poliklinik / instalasi gawat darurat sudah lengkap
sesuai ketentuan.

3.
4.
5.
6.

Menerima sensus harian (perhari / pertanggal)


Mencatat pasien pulang dari sensus harian ke buku analisis
(No. Reg, No. RM, nama pasien, diagnosa, nama dokter, nama
ruang perawatan, tanggal masuk dan keluar)
Menerima rekam medis dari ruang perawatan.
Mencocokkan rekam medis yang diterima dengan catatan yang
ada di buku analisis, bila belum ada ditambahkan.
Mencatat dalam buku analisis tanggal terima berkas rekam
medis.
Memeriksa kelengkapan rekam medis, jika belum lengkap, rekam
medis dikembalikan ke ruangan.

PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/015/XII/2009

00

2/2

28

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
7.
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

8.

Membuat rekap / monitoring rekam medis yang belum dikirim dari


ruang perawatan melalui kepala ruangan.
Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap ke
petugas assembling.

1. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.


soeharsono.
2. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono
3. SMF-SMF

PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/016/XII/2009

00

1/1

29

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Penyusutan / retensi rekam medis adalah suatu kegiatan


pengurangan arsip rekam medis dari rak penyimpanan dengan
memindahkan arsip rekam medis inaktif yang berada di rak aktif ke
rak inaktif dengan cara memilih / mensortir sesuai dengan tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun setelah pasien
meninggal dunia.

1.
TUJUAN

2.
3.

KEBIJAKAN

Tercapainya
tertib
administrasi dalam
rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Mengurangi arsip rekam medis apda rak penyimpanan dan
menyiapkan fasilitas untuk penyimpanan rekam medis yang baru.

Penyusutan atau retensi dilakukan berdasarkan sarana prasarana


yang tersedia dan nilai guna dari berkas rekam medis.

1.
2.
PROSEDUR
3.

UNIT TERKAIT

Melakukan survey terhadap berkas rekam medis yang telah


memiliki usia minimal 5 tahun.
Memindahkan rekam medis inaktif terdapat ke rak
penyimpanan rekam medis inaktif.
Rekam medis yang sudah inaktif dikumpulkan dan disimpan
terpisah dengan rekam medik yang aktif untuk disiapkan
dilakukan penghapusan.

Bagian Administrasi Pasien & Informasi Medis RS Dr.R.Soeharsono.


PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/017/XII/2009

00

1/2

30

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Dikeluarkannya berkas rekam medis dari rak penyimpanan karena


adanya peminjaman berkas rekam medis tersebut, baik oleh pihak
intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit.

1.
TUJUAN
2.
3.

KEBIJAKAN

1.
2.

1.

2.
PROSEDUR
3.

4.

Tercapainya
tertib
administrasi dalam
rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruangan
penyimpanan rekam medis.

Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan


rekam medis tanpa surat permintaan atau surat peminjaman.
Berkas RM yang dipinjam harus dikembalikan tepat waktu.

Pihak intern rumah sakit akan meminjam rekam medis untuk


kepentingan pasien harus membuat bon / nota peminjaman
dengan mengisi nama pasien, nomor rekam medis, nama SMF /
dokter / orang yang meminjam, tanggal peminjaman, dan tanggal
pengembalian.
Bagi pihak luar rumah sakit yang akan meminjam rekam medis,
baik untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien
harus membuat surat permohonan peminjaman rekam medis dan
ditujukan kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono.
Surat permohonan peminjaman berkas rekam medis yang telah
didisposisi diturunkan ke Bagian Administrasi Pasien dan
Informasi Medis.
Berkas rekam medis yang dipinjam, baik oleh pihak intern rumah
sakit maupun pihak luar rumah sakit harus dicatat (nama pasien,
nomor rekam medis, nama SMF / dokter / orang yang meminjam,
tanggal peminjaman dan tanggal pengembalian), dibuat rangkap
3 (tiga) :
PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/017/XII/2009

00

2/2

31

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

5.
PROSEDUR

6.

7.

1.
UNIT TERKAIT
2.

lembar pertama ditempelkan pada out guide


lembar kedua disimpan pada buku peminjaman rekam medis
sebagai arsip.
lembar ketiga untuk peminjam
Petugas rekam medis kemudian mengisi petunjuk keluar dan
memasukkannya ke dalam tracer (out guide)
Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang
dipinjam / diminta sesuai dengan nomor rekam medisnya dan
meletakkan tracernya pada tempat rekam medis tersebut
disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis.
Pada saat berkas rekam medis kembali, tracer dikeluarkan /
diambil kembali dan bon / nota peminjaman yang disimpan pada
buku peminjaman diparaf dan diarsipkan.

Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Media RS Dr. R.


Soeharsono.
Unit-unit terkait.

PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS


REKAM MEDIS RAWAT INAP
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

32

RM/018/XII/2009

Tanggal terbit
30 Desember 2009

00

1/2

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Suatu kegiatan mulai dari pengembalian berkas rekam medis dari


satuan kerja terkait dilanjutkan dengan kegiatan penerimaan
pengembalian pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis,
perakitan, kodifikasi, penyusunan indeks, penyimpanan berkas rekam
medis sampai dengan pengambilan kembali berkas rekam medis
untuk keperluan pelayanan kesehatan pasien atau keperluan
administrasi lainnya.

1.
TUJUAN
2.
3.

KEBIJAKAN

Berkas rekam medis rawat inap harus diolah dengan baik agar
menghasilkan informasi yang refresentatif.

1.
2.

PROSEDUR

Tercapainya
tertib
administrasi
dalam
rangka
upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
soeharsono.
Sebagai pedoman bagi petugas rekam medis.
Untuk mendapatkan informasi yan medis yang refresentatif.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Penerimaan berkas rekam medis dari unit kerja rekam medis oleh
petugas ruang rawat inap.
Penerimaan pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat
inap oleh petugas rekam medis.
Pencatatan pengembalian berkas rekam medis oleh petugas RM.
Perakitan lembaran berkas rekam medis oleh petugas RM.
Pengklasifikasian/pengkodean penyakit,tindakan/operasi dokter.
Penyusunan indeks
Penyortiran berkas RM sebelum disimpan pada rak
penyimpanan.
Penyimpanan berkas rekam medis di rak penyimpanan,
Pengembalian kembali berkas rekam medis untuk keperluan lain.

PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS


REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Revisi

Halaman

33

RM/018/XII/2009

Tanggal terbit
30 Desember 2009

00

2/2

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono


2. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. soeharsono
3. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
soeharsono.
4. SMF-SMF

PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/019/XII/2009

00

1/2

34

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah dinyatakan berakhir fungsi dan nilai gunanya.

PENGERTIAN

Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah :


Rekam medis rawat inap
Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak
penyimpanan inaktif selama 5 tahun.
Rekam medis rawat jalan
Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak
penyimpanan inaktif selama 5 tahun.
Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus adalah arsip
rekam medis dari pelayanan Orthopedi dan prothese, penyakit
jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta
disimpan selama 10 15 tahun dari tanggal terakhir dilayani
atau tanggal terakhir pasien yang bersangkutan berobat.
1.

TUJUAN

2.
3.

KEBIJAKAN

Rekam medis inaktif dimusnahkan sesuai dengan ketentuan yang


berlaku.
1.

PROSEDUR

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis.

2.
3.

Mensortir atau memisahkan arsip medis yang memenuhi syarat


untuk dimusnahkan.
Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke luar dan
menyimpan kembali sesuai urutan tahun.
Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, nama pasien, diagnosa dan tahun kunjungan terakhir.
PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/019/XII/2009

00

2/2

35

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
4.

5.
PROSEDUR
6.

7.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.

Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (Unit


kerja rekam medis) membuat suatu pengajuan permohonan
pemusnahan berkas rekam medis kepada Kepala RS Dr. R.
Soeharsono.
Setelah disetujui dan diterbitkan surat perintah penghapusan
berkas rekam medis tersebut akan dibentuk Tim Penghapusan
Rekam Medis Rumah Sakit.
Tim penghapusan rekam medis rumah sakit melakukan kegiatan
penghapusan / penghancuran secara fisik berkas rekam medis
yang telah dinyatakan non aktif tersebut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Tim Penghapusan rekam medis rumah sakit membuat berita
acara pelaksanaan penghapusan untuk dilaporkan kepada Kepala
RS Dr. R. soeharsono.
Komite Sub Rekam RS Dr. R. Soeharsono.
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.
soeharsono.
Bagian Pengamanan Set RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU


DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/020/XII/2009

00

1/2

36

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Program pengenalan atau orientasi Bagian Administrasi Pasien dan


Informasi Medis kepada pegawai baru untuk menambah pengetahuan
dan keterampilan tentang kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan
rekam medis.

1.
2.
TUJUAN
3.

KEBIJAKAN

Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas


pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
Tercapainya pengetahuan dan keterampilan pegawai baru tentang
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis serta kegiatan
rekam medis.

Setiap pegawai baru di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi


Medis harus mengikuti program orientasi agar lebih cepat beradaptasi
terhadap lingkungan dan kegiatan yang ada di Bagian Administrasi
Pasien dan Informasi Medis.

1.
PROSEDUR
2.

Kepala bagian atau para Kasi / Kaur memberikan penjelasan


tentang struktur organisasi, kebijakan dan kegiatan Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
Masing-masing Kepala Urusan memberikan orientasi tentang
prosedur kerja yang ada di bawah tanggung jawabnya secara rinci
sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku.

PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU


DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/020/XII/2009

00

2/2

37

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
3.
PROSEDUR
4.

UNIT TERKAIT

Setiap pegawai baru akan ditempatkan untuk magang dalam


waktu tertentu di semua unit kerja yang ada di Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
Membuat laporan pelaksanaan program orientasi pegawai baru
kepada Kepala RS Dr. R. soeharsono.

Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.


Soeharsono.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN


PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/021/XII/2009

00

1/3

38

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Berkas rekam medis merupakan catatan informasi yang akurat


tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien,
anamnesis, penentuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang
diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam
medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan
kerahasiaannya.
1.

TUJUAN

2.
3.
1.

KEBIJAKAN

2.

1.

PROSEDUR

Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan


kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan
penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak
atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.
Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis.
Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk
ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh RS Dr. R. Soeharsono dilarang disebarluaskan oleh
Pegawai RS Udayana Denpasar kepada siapapun, baik secara
tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala RS dr. R.
Soeharsono.
Peminjaman berkas rekam medis
Peminjaman berkas rekam medis harus dengan membuat nota /
surat permohonan peminjaman baik dari perorangan maupun unit
/ satuan kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan
kesehatan pasien ditanda tangani oleh dokter / kepala
ruangan / penanggung jawab poliklinik,
b. Peminjaman berkas rekam medis oleh residen / koas ditanda
tangani oleh dokter Pembimbing / supervisor RS Dr. R.
soeharsono.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN


PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS

39

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/021/XII/2009

00

2/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

c.

PROSEDUR

Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus


menunjukkan surat izin penelitian di RS Dr. R. Soeharsono.
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus medicolegal
yang dibawa keluar RS Dr. R. Soeharsono harus ada izin
tertulis dari Kepala RS Dr. R. Soeharsono.
1) Diminta untuk penyidikan
Harus ada izin tertulis dari pasien
Harus ada surat kuasa dari pasien
Yang dapat diberikan hanya foto copy dari resume
dan penyerahannya harus dibuatkan Berita Acara.
2) Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan harus dilegalisasi terlebih dahulu (diberi
materai).
3) Bila hakim pengadilan yang menangani kasus terkait
meminta berkas rekam medis asli, boleh diberikan rekam
medis yang sudah dilegalisasi dan penyerahannya harus
dibuatkan Berita Acara.
4) Sebagai arsip RS Dr. R. Soeharsono perlu ada Salinan /
foto copy dari berkas rekam medis tersebut dan
disimpan ditempat berkas rekam medis asli dikeluarkan.
Berita acara peminjaman berkas rekam medis pasien
tersebut harus diminta dan disimpan didalam Salinan
berkas rekam medis sampai berkas rekam medis asli
dikembalikan.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

40

PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/021/XII/2009

00

3/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
e.

2.

3.
PROSEDUR
4.

5.
6.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.

Peminjaman berkas rekam medis oleh pihak ketiga


(asuransi) harus melalui surat permohonan yang ditujukan
kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono dan ada disposisi dari
Kepala RS Dr. R. Soeharsono.
f. Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah sakit lain cukup
diberikan resume perawatan pasien.
Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis pada buku
peminjaman yang meliputi tanggal peminjaman, nomor rekam
medis, nama pasien, nama jelas dan tanda tangan peminjam.
Petugas rekam medis membuat tracer atau out guide berkas
rekam medis yang dipinjam.
Petugas yang berwenang mengambil berkas rekam medis yang
akan dipinjam dan memasukkan out guide pada tempat berkas
rekam medis yang dikeluarkan
Prosedur pengiriman dan pengembalian berkas rekam medis
kepada pihak lain dalam amplop bersegel.
Ruangan penyimpanan berkas rekam medis, baik yang aktif
maupun inaktif terpisah dan terkunci, hanya dapat dibuka oleh
petugas yang berwenang.

Unsur Pimpinan
Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono
SMF
Bidang Keperawatan
Bagian min Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

41

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/022/XII/2009

00

1/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Visum Et repertum adalah laporan tertulis dari dokter tentang apa


yang dilihat atau diperiksa atas permintaan tertulis dari yang berwajib
atau yang berwenang.
1.

TUJUAN
2.
3.

KEBIJAKAN

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
Soeharsono.
Adanya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kes.
Sebagai salah satu bahan pembuktian secara hukum di
pengadilan.

Visum Et Repertum dilaksanakan untuk kepentingan pembuktian


secara hukum di Pengadilan.
1.

PROSEDUR
2.

3.
4.

Surat permintaan Visum et Repertum harus dari aparat hukum


negara (Polri, Polisi Militer, Pengadilan) ditujukan kepada Kepala
RS Udayana Denpasar. Permintaan Visum tersebut harus
ditanda tangani oleh :
a. Permintaan visum et repertum dari Kepolisian dan Polisi
Militer ditandatangani oleh Komandan Satuan atas nama
Komandan Satuan dan dibubuhi stempel / cap satuan.
b. Permintaan visum et repertum dari pengadilan dapat
dilakukan oleh Jaksa Penuntut Umum dan hakim serta
dibubuhi stempel / cap satuan / institusi.
Surat permintaan visum et repertum tersebut diserahkan ke
Bagian Tata usaha Set RS Dr. R. Soeharsonor untuk dicatat dan
diberikan lembar disposisi, kemudian diajukan ke Kepala RS Dr.
R. Soeharsono.
Surat permintaan visum et repertum yang telah di disposisi oleh
Kepala RS Dr. R. Soeharsono dilanjutkan / diturunkan kepada
Dirbinyanmed.
Dirbiyanmed melanjutkan surat permintaan visum et repertum
yang telah di disposisi tersebut ke Bagian Administrasi Pasien
dan Informasi Medis.
PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

42

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/022/XII/2009

00

2/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
5.

PROSEDUR

Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis


melanjut-kan disposisi dari yanmed ke dokter yang merawat
pada saat kejadian pertama, dengan melampirkan / menyertakan
berkas rekam medis dan lembar blanhko visum et repertum yang
kosong.
6. Dokter yang menangani pada saat kejadian awal menyalin data
yang tercantum pada berkas rekam medis (konsep) sesuai
dengan kejadian yang sebenarnya ke lembaran visum et
repertum serta mencantumkan nama dan tanda tangan dokter.
7. Dalam hal pengisian visum et repertum dokter tidak boleh
melimpahkan ke dokter lain kecuali dokter pengganti.
8. Hasil visum et repertum yang dibuat oleh dokter yang masih
berupa konsep diajukan / dikonsultasikan kepada Wakil Kepala /
Kepala RS Dr. R. Soeharsono pada kesempatan pertama.
9. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis tidak
dibenarkan mengetik hasil visum et repertum di atas kertas
konsep hasil visum et repertum yang dbuat oleh dokter
pemeriksa.
10. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
menyalin konsep yang ada pada lembaran visum et repertum
yang diisi oleh dokter ke dalam 2 (dua) lembar blanko visum et
repertum kosong dengan carta mengetik sesuai dengan konsep
yang dibuat oleh dokter yang memeriksa. Bila terjadi kesalahan
dalam pengetikan bisa diberi tanda silang dan diparaf (tidak
boleh dihapus / tip x).
11. Setelah hasil visum et repertum selesai diketik diajukan kepada
dokter yang memeriksa disertai konsepnya.

PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM


No. Dokumen
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Revisi

Halaman

43

RM/022/XII/2009

Tanggal terbit
30 Desember 2009

00

3/3

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

12. Dokter yang akan menandatangani hasil visum et repertum harus


mengecek atau mengoreksi hasil visum yang telah diketik
tersebut, apakah sudah sesuai dengan konsep atau belum. Bila
sudah sesuai dengan konsep hasil visum tersebut dapat
ditandatangani dan bila tidak sesuai dengan konsep dikembalikan
ke petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
untuk diperbaiki.
13. Hasil visum et repertum yang telah ditandatangani oleh dokter
yang berwenang diberi nomor visum et repertum dan cap /
stempel
RS Dr. R. Soeharsono.
14.
Hasil visum et repertum harus diberikan kepada Pimpinan
Satuan yang memohon / memintanya (Danpomdam, Kapolsek,
Kepala Pengadilan dan Kepala Kantor Instansi terkait) dan tidak
dibenarkan hasil visum et repertum diberikan kepada pasien,
keluarga pasien, tersangka atau kuasa hukumnya.
15. Untuk memudahkan penelusuran dan pencairan bila diperlukan
dikemudian hari maka arsip dokumen visum et repertum
disimpan / diarsipkan di Bagian Administrasi Pasien dan
Informasi Medis tembusan Bag Pam Set dan Bag TU Set RS Dr.
R. Soeharsono.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono.


Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono.
Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono.
SMF-SMF
Bagian Tata Usaha RS Dr. R. Soeharsono
Bagian Pengamanan Set RS Dr. R. Soeharsono
Bagian Minpasien & Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU


No. Dokumen
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Revisi

SERTIFIKASI KEMATIAN
Halaman

44

RM/023/XII/2009

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

00

1/2

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Memberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat kematian


yang asli atau surat keterangan kematian untuk urusan warisan,
klaim asuransi, mengurus pensiun dan untuk keperluan pihak-pihak
yang berkepentingan.
1.

TUJUAN
2.
3.

KEBIJAKAN

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
Memberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat
kematian yang asli.

Pelayanan legalisir surat / sertifikat kematian dilaksanakan secara


tepat dan benar sesuai dengan peruntukannya.
1.
2.
3.

PROSEDUR
4.
5.

Keluarga pasien membuat surat permohonan legalisir surat /


sertifikat kematian dan ditujukan kepada Kepala RS Dr. R.
Soeharsono.
Keluarga pasien membawa surat / sertifikat kematian asli dan
foto copynya sesuai kebutuhan, foto copy KTP dan foto copy
kartu keluarga ke Bag Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
Jika surat / sertifikat kematian asli hilang keluarga pasien harus
membawa surat kehilangan dari Kepolisian.
Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
mencatat surat permohonan tersebut pada buku ekspedisi
kematian.
Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
mencocokkan surat / sertifikat kematian asli dengan foto
copynya.
6. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
membuat legalisir surat / sertifikat kematian dan ditandatangani
oleh Dirbinyarmed dan dibubuhi cap / stempel RS Soeharsono.

PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU


No. Dokumen

No. Revisi

SERTIFIKASI KEMATIAN
Halaman

45

RM/023/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember
2009

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
1.
UNIT TERKAIT

2.
3.
4.
5.

Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.


Soeharsono.
Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono.
Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono
Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono
SMF-SMF

PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK


ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA

46

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/024/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Memberikan informasi tentang riwayat medis pasien untuk pengajuan


klaim biaya perawatan ataupun pengobatan kepada pihak ketiga
seperti Asuransi / Jamsostek / Jasa Raharja yang dibuat atas
persetujuan pasien.

1.
TUJUAN
2.
3.

KEBIJAKAN

Pemberian informasi kesehatan dilaksanakan sesuai dengan


ketentuan rekam medis serta sesuai dengan peruntukannya.

1.
2.

PROSEDUR

Tercapainya
tertib
administrasi dalam
rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R.
Soeharsono.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan
kesehatan pasien.
Tersedianya pedoman medis yang akurat yang diperlukan untuk
pihak ketiga.

3.
4.

5.

Pasien membawa surat permohonan dan blanko isian ke Bagian


Administrasi Pasien dan Informasi Medis.
Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
mencatat disposisi ke dalam buku ekspedisi Asuransi /
Jamsostek / Jasa Raharja.
Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
mencari dan menyiapkan data rekam medis yang bersangkutan.
Data rekam medis dan blanko isian di bawa ke Poliklinik /
Instalasi Gawat Darurat / Ruang Perawatan untuk menghubungi
dokter yang memeriksa atau merawat.
Dokter tersebut kemudian mengisi blanko isian yang tersedia dan
menandatanganinya.

PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK


ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA

47

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/024/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
6.

PROSEDUR
7.

1.
UNIT TERKAIT

2.
3.
4.
5.

Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis


membawa blanko isian yang telah diisi ke tempat pasien berobat
atau dirawat untuk di cap atau stempel RS Dr. R. Soeharsono
dan difoto copy tersebut kemudian diserahkan ke pemohon.
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyimpan foto
copy blanko isian, KTP dan Surat Kuasa (kalau ada) masingmasing satu lembar sebagai arsip rekam medis.

Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R.


soeharsono.
Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono
Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono
Instalasi Rawat Jalan RS Udayana Denpasar
SMF-SMF

48

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS


YANG KURANG LENGKAP

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/025/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Kegiatan rekam medis untuk memeriksa kelengkapan berkas rekam


medis yang masuk dari ruang rawat jalan maupun rawat inap.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melengkapi


berkas rekam medis di RS Dr. R. Soeharsono.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Panitia rekam medik dalam membuat pedoman mengenai


pengembalian berkas rekam medis yang kurang lengkap.
1. Petugas rekam medik mengecek berkas rekam medik yang
masuk meliputi:
Nama dan identifikasi pasien
Tanda tangan dokter
Ketepatan pengembalian
Diagnosa akhir
Resume lepas perawatan
Informed consent
2. Berkas rekam medis yang kurang lengkap dicatat dalam
buku KLPCM kemudian dikembalikan untuk dilengkapi
isi/data yang dibutuhkan.
3. Berkas rekam medik yang sudah lengkap dicatat oleh
petugas untuk kemudian disimpan
1. Tenaga rekam medis
2. Programmer komputer

49

PROSEDUR PENCATATAN REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/026/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Kegiatan rekam medis untuk mengecek dan mencatat berkas


rekam medis yang masuk dari ruang rawat jalan maupun rawat
inap.
Untuk
memberi
gambaran/kondisi
pencatatatan berkas rekam medis.

tingkat

kesempurnaan

Panitia rekam medik dalam membuat pedoman mengenai


pencatatan berkas rekam medis.
4. Berkas rekam medik yang masuk dari rawat jalan maupun
rawat inap dihitung jumlahnya.
5. Petugas rekam medik mengecek berkas rekam medik yang
masuk meliputi:
Nama dan identifikasi pasien
Tanda tangan dokter
Ketepatan pengembalian
Diagnosa akhir
Resume lepas perawatan
Informed consent
6. Berkas rekam medis yang kurang lengkap dicatat dalam
buku KLPCM kemudian dikembalikan untuk dilengkapi
isi/data yang dibutuhkan.
7. Berkas rekam medik yang sudah lengkap dicatat oleh
petugas untuk kemudian disimpan
3. Tenaga rekam medis
4. Programmer komputer

50

PROSEDUR INDEXING REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/027/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Suatu proses pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat


ke dalam indeks-indeks dengan menggunaan komputerisasi.

TUJUAN

Mengelompokkan data supaya mempermudah dalam penyajian


informasi yang dibutuhkan.

KEBIJAKAN

Prosedur ini dibuat untuk mempermudah pelayanan dan penyajian


informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen dan
riset dibidang kesehatan.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

8. Rekam medis yang sudah diberi kode dengan betul dan


benar siap untuk diindeks dengan komputerisasi.
9. Cocokan identitas yang ada dalam rekam medis dengan
yang ada dikomputer.
10. Isi data yang dibutuhkan dengan benar, kemudian disimpan
dikomputer.
5. Tenaga rekam medis
6. Programmer komputer

51

PROSEDUR POLA KETENAGAAN


REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/028/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Merupakan suatu penetapan Dumber Daya Manusia (SDM) di Rekam


Medis RS Dr. R. Soeharsono berdasarkan indikator Beban Kerja.

TUJUAN

Sebagai pedoman pada perhyitungan SDM dan pengelolaan Rumah


Sakit, sehingga efektifitas pelayanaan dan efisiensi biaya dapat dicapai
dengan secara maksimal.

KEBIJAKAN

Prosedur ini dibuat untuk mendapatkan jumlah SDM yang realitas di


Rekam Medis RS Dr. R. Soeharsono, guna efektifitas pekerjaan dan
efisiensi biaya serta mencapai kepuasan pasien di RS Dr. R.
soeharsono

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Menghitung waktu kerja tersedia sesuai ketentuan yang ada di


RS Udayana.
2. Menghitung beban kerja yang bertujuan untuk memperoleh
volume/kegiatan pokok yang dapat dikerjakan oleh masingmasing SDM.
3. Menghitung standar kelonggaran yang bertujuan untuk
mempoeroleh kebutuhan masing-masing katagori SDM dalam
menyelesaikan tiaap faktor kelonggaran.
Penghitungan SDM dengan cara menjumlahkan kuantitas kegiatan
pokok dengan standar kelonggaran dibagi beban kerja.
Tenaga rekam medis

52

PROSEDUR PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS


No. Dokumen
RM/029/XII/2009
DENKESYAH 06 04 02

No. Revisi

Halaman

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Suatu proses pendistribusian atau pengiriman dokumen rekam medis


dari ruang rekam medis ke poliklinik atau ruang perawatan pasien.

TUJUAN

Sebagai acuan yang harus ditempuh dalam rangka meningkatkan


mutu pelayanan kesehatan.

KEBIJAKAN

Prosedur ini dibuat sebagai upaya mempermudah penyajian


informasi untuk menunjang tercapainya tertib administrasi kesehatan
dalam rangka meningkatakan mutu pelayanan kesehatan.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Rekam medis yang sudah siap digunakan ditempeli nomor


urut pliklinik (rawat jalan).
2. Rekam medis dicatat dibuku ekspedisi rekam medis.
3. Rekam medis dikirim sesuai dengan poliklinik atau ruang
perawatan yang dituju.
4. Petugas rekam medis menyerahkan buku ekspedisi kepada
petugas poliklinik atau ruang perawatan untuk ditandatangani
sebagai bukti penyerahan rekam medis.
5. Setelah digunakan rekam medis dikembalikan ke ruang
rekam medis dengan membawa formulir pengembalian rekam
medis.
6. Petugas rekam medis menganalisa pengembalian dari
poliklinik \t\u ruang perawatan dengan mencocokkan data
pengiriman dalam buku ekspedisi dengan pengembalian dari
poliklinik atau ruang perawatan.
7. Rekam medis siap dimasukkan ke rak penyimpanan.

1. Rekam medis RS Dr. R. Soeharsono


2. Instalasi rawat jalan RS. Dr. R. Soeharsono
3. Instalasi rawat inap RS. Dr. R. Soeharsono

53

PROSEDUR PENCATATAN DATA PASIEN


DENGAN KIUP DAN KOMPUTER

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/030/XII/2009

00

1/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Pencatatan data pasien yang berisikan identitas pasien pada


Komputer atau Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

TUJUAN

Sebagai acuan yang harus ditempuh dalam rangka penerapan


identitas pasien pada Komputer atau Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP).

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan kebijakan tentang pengisian


identitas pasien .

PROSEDUR

1. Petugas memasukkan data pasien kedalam Komputer yang


berisi:
Nomor rekam medis
Nama pasien
Penanggung jawab
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Satuan
Pangkat
Tanggal kunjungan pertama
2. Apabila terjadi pemadaman listrik, sehingga komputer tidak
berfungsi maka pencatatan data pasien dilakukan pada formulir
KIUP.
3. Apabila listrik telah menyala kembali, data pasien yang ada
pada formulir KIUP dimasukkan lagi kedalam komputer.

54

PROSEDUR PENCATATAN DATA PASIEN


DENGAN KIUP DAN KOMPUTER

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/030/XII/2009

00

2/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.

Rekam medis
Instalasi rawat jalan
Instalasi rawat inap
IGD

55

PROSEDUR PENGGUNAAN SIMBOL


DAN TANDA BAHAYA

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/031/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

1. Simbol adalah tanda khusus yang diberikan pada petugas


kesehatan pada dokumen rekam medis.
2. Tanda bahaya adalah perinagatan yang diberikan oleh dokter
terhadap keadaan pasien.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian simbol dan


tanda bahaya.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang simbol dan tanda


bahaya.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Dokter memeriksa keadaan pasien.


2. Jika ditemukan keadaan yang membahayakan atas diri pasien
maka dokter akan menuliskan tanda bahaya pada sampul
depan dokumen dengan spidol merah dan huruf besar atau
kapital.
3. Jika dianggap perlu dokter menuliskan singkatan penyakit atau
simbol yang telah ditetapkan oleh panitia rekam medis.
1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap

56

EVALUASI PEDOMAN KERJA, PROSEDUR DAN KEBIJAKAN

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/032/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Adalah suatu sistim prosedur baku untuk mengevaluasi pedoman


kerja, prosedur dan kebijakan urusan rekam medis di RS. Dr. R.
Soeharsono.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi pedoman kerja,
prosedur dan kebijakan urusan rekam medis.
Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang evaluasi
pedoman kerja, prosedur dan kebijakan urusan rekam medis.

1. Evaluasi dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.


2. Evaluasi dilakukan oleh Panitia Rekam Medis melalui rapat dan
dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit melalui Komite Medis.
1. Panitia rekam medis
2. Komite medik

57

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN


REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/033/XII/2009

00

1/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah kegiatan pemantauan terhadap pelaksanaan pengelolaan


rekam medis di RS Dr. R. soeharsono.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah monitoring dan evaluasi


terhadap pengelolaan rekam medis di RS Dr. R. Soeharsono.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang monitoring dan


evaluasi terhadap pengelolaan rekam medis di RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR

1. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan


buku register baik rawat jalan maupun rawat inap yang diisi
pada saat dokumen rekam medis kembali dari poliklinik atau
ruangan.
2. Kelengkapan dokumen yang diperiksa meliputi:
6. Rawat Jalan:
a. Tanggal periksa
b. Anamnesa/diagnosa
c. Terapi
d. Tanda tangan dokter dan nama jelas
7. Rawat Inap :
a. Ringkasan pasien masuk dan keluar
b. Perkembangan
penyakit,
perintah
dokter
dan
pengobatan
c. Anamnesa
d. Asuhan keperawatan
e. Catatan perawat
f. Daftar kontrol istimewa
g. Ringkasan pasien keluar
h. Pengembalian tepat waktu

58

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN


REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/033/XII/2009

00

2/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

3. Simbol yang dipergunakan dalam pengisian buku register:


a. V = untuk dokumen rekam medis yang diisi lengkap
dan jelas.
b. - = untuk dokumen rekam medis yang diisi tidak
lengkap dan tidak jelas.
c. O = untuk dokumen rekam medis yang tidak terisi.
4. Hasil monitoring dan evaluasi akan dilaporkan setiap 3 bulan
kepada Komite Medik RS Dr. R. Soeharsono.
1. Panitia rekam medis
2. Komite medik

59

PROSEDUR PENGISIAN BUKU REGISTER PASIEN

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/034/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah pencatatan pasien yang berkunjung ke RS Dr. R.


Soeharsono.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pengisian


buku register pasien.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan


pengisian buku register pasien.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Setelah petugas mencatat identitas pasien pada berkas


rekam medis selanjutnya dicatat pada buku register.
2. Masing masing pasien memiliki buku register tersendiri.
Unit rekam medis

60

PROSEDUR PENYIMPAN REKAM MEDIS AKTIF

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/035/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah penyimpanan berkas rekam medis yang masih aktif ketempat


penyimpanan dalam keadaan lengkap.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan berkas


rekam medis aktif.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penyimpanan


berkas rekam medis aktif.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Petugas penyimpanan menerima berkas Rekam medis aktif


dari petugas pengolahan dan pelaporan.
2. Petugas memilah dokumen rekam medis aktif menurut
kelompok angka terakhir.
3.
Petugas menyusun dokumen rekam medis aktif menurut
kelompok angka terakhir.
Petugas rekam medis

61

PROSEDUR RUJUKAN PASIEN

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/036/XII/2009

00

1/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

TUJUAN

Adalah prosedur merujuk penderita ke tingkat pelayanan yang lebih


tinggi untuk mendapatkan pelayanan dan fasilitas yang lebih sempurna
sesuai standar pelayanan Rumah Sakit Kesehatan Angkatan Darat.
Supaya penderita dan keluarga mendapatkan fasilitas yang spesialistik
sesuai standar pelayanan Rumah Sakit Kesehatan Angkatan Darat.

KEBIJAKAN

1. Penderita dan keluarga mendapatkan fasilitas yang spesialistik.


2. Rujukan ditentukan oleh dokter yang merawat.
3. Adanya persetujuan dari penderita dan keluarga.

PROSEDUR

1. Persiapan administrasi :
a. Surat pernyataan bersedia untuk dirujuk yang ditanda
tangani oleh penderita/keluarga.
b. Nota dinas dari dokter yang merawat mengenai angkutan
evakuasi (darat, laut, udara).
c. Koordinasi antara ruangan dan TUUD dengan membawa
SPOS (Surat Pengantar Orang Sakit) yang ditandatangani
oleh dokter yang merawat (dibuat rangkap 3
d. Surat Perintah Pangdam VI/Tanjungpura.
e. Surat perincian dari Pekas Kudam VI/Tanjungpura, biaya
evakuasi (tiket penderita dan personel pengantar)
ditanggung dari Pekas dengan BPD evakuasi.
2. Persiapan alat:
a. Set peralatan dan bahan P3K
b. Set oksigenasi

62

PROSEDUR RUJUKAN PASIEN

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/036/XII/2009

00

2/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
3. Persiapan personel pengantar
a. Personel pengantar (dokter/perawat/keluarga)ditentukan
oleh dokter yang merawat, diputuskan oleh Kepala RS Dr.
R. Soeharsono.
b. Pengantar harus mengetahui kondisi umum penderita.
c. Pengantar harus konsultasi dengan dokter yang merawat
sebelum pasien dievakuasi tentang alkes/matkes yang
harus dibawa.
PROSEDUR
4. Persiapan penderita/pasien :
a. Penderita disiapkan dengan kondisi stabil.
b. Sebelum berangkat observasi vital sign.
c. Menghubungi ambulance yang mengantar pasien
d. Ruangan berkoordinasi dengan TUUD dalam hal
keberangkatan dan penjemputan pasien.
e. Menghubungi perwakilan Kodam VI/Tanjungpura yang ada
di jakarta atau RSPAD Gatot Subroto.

UNIT TERKAIT

1. TUUD RS Dr. R. Soeharsono


2. Jangwat RS Dr. R. Soeharsono
3. Yankesmasum RS Dr. R. soeharsono

63

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN CEK


LABORATORIUM DAN RADIOLOGI

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/037/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah pendaftaran pasien yang akan memerlukan pemeriksaan


laboratorium atau radiologi di RS Dr. R. Soeharsono.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan pasien


yang memerlukan pemeriksaan laboratorium atau radiologi di RS Dr.
Soeharsono.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penanganan


pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium atau radiologi di
RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR

1. Penderita yang memerlukan pemeriksaan laboratorium atau


radiologi mendaftar di loket pendaftaran.
2. Petugas akan menyiapkan berkas rekam medis ke poliklinik
yang dituju.
3. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, maka dokter akan
membuatkan surat pengantar untuk melakukan pemeriksaan
yang diperlukan.

UNIT TERKAIT

1. Petugas rekam medis


2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Laboratorium/Radiologi

64

PROSEDUR PEMBERIAN CAP SAMPUL/MAP PADA FORMULIR


REKAM MEDIK

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/038/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah lembaran luar rekam medis sebagai pelindung pengamanan


berkas supaya tidak kotor, rusak atau hilang.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengamanan


berkas supaya berkas rekam medis tidak kotor rusak atau hilang.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penanganan


pengamanan berkas supaya berkas rekam medis tidak kotor rusak
atau hilang.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Berkas rekam medis dimasukkan kedalam sampul atau map.


2. Sampul/map diberikan dengan cap sesuai dengan jenis pasien
:
Pasien Dinas
= cap tertulis DINAS
Pasien Umum/kontrak
= cap tertulis UMUM
Pasien Askes/Purnawirawan = cap tertulis ASKES
Petugas rekam medis

65

PROSEDUR PENYIMPAN REKAM MEDIS INAKTIF

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/039/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah penyimpanan berkas rekam medis yang tidak aktif ketempat


penyimpanan dalam keadaan lengkap.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan berkas


rekam medis inaktif.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penyimpanan


berkas rekam medis inaktif.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

4. Petugas penyimpanan menerima berkas rekam medis setelah 5


tahun disimpan sebagai dokumen aktif, kemudian dipisahkan
untuk disimpan selama 2 tahun untuk pasien rawat jalan dan 5
tahun untuk pasien rawat inap.
5. Petugas mencatat berkas medis yang disimpan dan memilah
dokumen rekam medis inaktif menurut kelompok angka terakhir.
6.
Petugas menyusun dokumen rekam medis aktif menurut
kelompok angka terakhir.
Petugas rekam medis

66

PROSEDUR PERMINTAAN ALAT TULIS KANTOR


DAN BARANG CETAKAN

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/040/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Prosedur pengadaan alat-alat kebutuhan kantor yang diperlukan dalam


menunjang pelayanan kesehatani.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengadaan barangbarang kebutuhan kantor.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang pengadaan


barang-barang kebutuhan kantor.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Petugas rekam medis mencatat permohonan /permintaan alat


tulis kantor dan barang cetakan pada formulir pengajuan.
2. Pengajuan permintaan alat tulis kantor dan barang cetakan
pada bagian pengadaan yaitu Bagian Urusan Dalam (URDAL).
3. Petugas URDAL memberikan barang-barang yang dibutuhkan,
dan mencatat pada buku penerimaan barang dan ditanda
tangani oleh petugas penerima barang.
1. Petugas rekam medis
2. Petugas Urusan Dalam

67

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/041/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

Tanggal terbit
30 Desember 2009
PROSEDUR TETAP

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pengembalian rekam medis yang sudah digunakan oleh petugas yang


berwenag kedalam ruang rekam medis.

Untuk mempermudah
administrasi kesehatan.

pengendalian

Prosedur ini dibuat untuk


pengelolaan rekam medis.

rekam

mempermudah

medis

dan

dan

tertib

memperlancar

1. Rekam medis yang sudah digunakan harus segera


dikembalikan ke ruang rekam medis :
a. Rekam medis rawat jalan < 24 jam
b. Rekam medis rawat inap 2 X 24 jam
3. Pada saat rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis
harus dianalisa oleh petugas analising.
4. Rekam medis diberi kode sesuai dengan petunjuk buku pada
ICD-10.
5. Rekam medis diindeks sesuai dengan klasifikasinya.
6. Rekam medis disortir menurut nomor rekam medis sebelum
disimpan.
7. Rekam medis dimasukkan ke dalam rak penyimpanan dan
tracer yang terpasang diambil.
1.
2.
3.
4.
5.

Rekam medis
Instalasi rawat jalan
Instalasi rawat inap
Poliklinik
UGD

68

BERKAS REKAM MEDIK RUMAH SAKIT


DR. R. SOEHARSONO

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/042/XII/2009

00

1/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Lembaran-lembaran pemeriksaan dimana informasi mengenai


identitas dan riwayat perawatan pasien tercatat didalamnya.

TUJUAN

Sebagai tempat pencatatan segala informasi mengenai identitas


dan riwayat perawatan pasien..

KEBIJAKAN

Untuk mempermudah pencatatan rekam medis dan penyajian


informasi mengenai data pasien.

PROSEDUR

1. Berkas rekam medis rawat jalan berisi :


a.
Ringkasan Riwayat Poliklinik (RM. 01)
b. Lembar Pemeriksaan (RM.2 R.J)
c. Lembar Konsultasi (RM.3 RJ)
d. Lembar tempat mencatat/menempel hasil-hasil penting
termasuk lab, rontgen dll (RM.4 RJ)
e. Lembar hasil pemeriksaan EKG (RM.5 RJ)
2. Berkas Rekam medis rawat inap berisi :
a. Lembaran Umum :
Ringkasan pasien keluar masuk (RM. 01)
Rekam medik masuk rawat inap (RM. 02)
Lembar observasi penderita/UGD (RM. 03)
Surat persetujuan perawatan (RM. 04)
Surat persetujuan tindakan medis (RM. 05)
Lembar Pemeriksaan (RM. 06)
Lembar konsultasi (RM. 07)
Grafik (RM. 08)
Pengkajian data keperawatan di ruang rawat inap
(RM. 09)

69

BERKAS REKAM MEDIK RUMAH SAKIT


DR. R. SOEHARSONO

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/042/XII/2009

00

2/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP

PROSEDUR

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
Rencana asuhan keperawatan (RM. 11)
Tindakan perawatan (RM. 12)
Catatan perkembangan (RM. 13)
Pengawasan ketat penderita (RM. 14)
Catatan obat oral dan per-enteral (RM. 15)
Asuhan keperawatan (RM. 16)
Hasil Rekam EKG (RM. 17)
Resume lepas perawatan (RM. 24)
Resume keperawatan (RM. 25)
b. Lembaran Khusus :
Laporan operasi
Status rekam medik obstetri (RM. 18)
Laporan partus (RM. 20)
Partograf (RM. 22)
Rekam medik bayi baru lahir (RM. 23)
Evaluasi kepuasan pasien selama rawat inap (RM.
26)
Surat pernyataan pulang paksa (RM. 27)
3. Berkas rekam medik IGD
a. Rawat Jalan :
Lembar Pemeriksaan (RM. 2)
Lembar Observasi Penderita UGD (RM. 03)
b. Rawat Inap :

Lembar Pemeriksaan (RM. 2)

Ringkasan Pasien Masuk dan


Keluar (RM. 01)

Rekam Medik Masuk Rawat Inap


(RM.02)

Lembar Obsevasi Penderita/IUGD


(RM. 03)

Surat Persetujuan Perawatan


(RM. 04)

70

UNIT TERKAIT

Lembar Konsultasi (RM. 07)

Unit rekam medis

PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/043/XII/2009

00

1/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

71

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Pedoman dalam proses pelayanan kepada bayi yang baru lahir


sesuai dengan ketentuan yang telah ada.
Untuk mempermudah dan sebagai pedoman
pelaksanaan kepada bayi yang baru lahir.

kerja

dalam

Demi tertibnya pengisian administrasi dan pelayanan yang


diberikan kepada bayi yang baru lahir sesuai dengan ketentuan.
1. Riwayat kelahiran bayi harus meliputi keterangan antara lain
:
a) Lamanya kelahiran.
b) Pengawasan prenatal.
c) Umur bayi.
d) Tnggal ramalan persalinan.
e) Lamanya kala I dari persalinan.
f) Kala II pecahnya ketuban.
g) Pecahnya ketuban (bagaimana dan berapa lamanya
sebelum kelahiran).
h) Robekan perineum.
i) Letak
j) Posisi.
k) Cara kelahiran.
l) Analgetika yang diberikan.
m) Anastesi.
n) Komplikasi.

72

PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/043/XII/2009

00

2/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

2. Catatan/identitas bayi :
a) Pada gelang identitas :
1. Nama ibu.
2. Jenis kelamin bayi.
3. Berat badan.
4. Panjang bayi.
b) Membuat cap pada formulir identitas bayi :
1. Cap ibu jari kanan dari ibu bayi.
2. Cap ibu jari kiri dari ibu bayi.
3. Cap semua jari kaki bayi.
a) Catatan bayi mencakup keadaan bayi :
1. Tanggal dan jam kelahiran bayi.
2. Jenis kelamin
3. Berat badan.
4. Meditasi mata.
5. Pernafasan apgar score.
6. Tanda-tangan perawat/bidan yang bertanggungb) Catatan bayi mencakup keadaan bayi :
1. Tanggal dan jam kelahiran bayi.
2. Jenis kelamin
3. Berat badan.
4. Meditasi mata.
5. Pernafasan apgar score.
6. Tanda-tangan
perawat/bidan
yang
bertanggungjawab terhadap identitas dan
kelainan yang ada.
Walaupun kenyataannya riwayat kehamilan terhadap RM ibu, hal ini
juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis
bayi. Salinan foto copy riwayat kehamilan ibu digabung pada rekam
medis bayi.
1.
2.
3.
4.

Unit Rawat Jalan


Unit Rawat Inap
Unit Gawat Darurat
Urminkes Rumah Sakit

73

PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN


REKAM MEDIS

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/044/XII/2009

00

1/1

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

Adalah pedoman bagi setiap petugas di Rumah Sakit baik tenaga


medis, paramedis, maupun nonmedis yang meliputi pencatatan dari
proses pelayanan medis.

TUJUAN

Sebagai acuan langkah-langkah penerapan penyelenggaraan Rekam


Medik untuk menunjang tercapainya tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

KEBIJAKAN

Panitia Rekam Medis merumuskan pedoman mengenai pemberlakuan


Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis. Panitia Rekam Medis
merumuskan pedoman mengenai pemberlakuan Buku Petunjuk
Penyelenggaraan Rekam Medis.
1.

PROSEDUR
2.

UNIT TERKAIT

Untuk keseragaman di dalam penyelenggaraan Rekam Medik di


RS Dr. R. Soeharsono, maka diberlakukan buku pedoman
Penyelenggaran Rekam Medik yang berdasarkan SK Dirjen
YanMed.
Semua petugas di Rumah Sakit yang ada kaitannya dengan
Rekam Medik hendaknya mentaati ketentuan dalam buku
pedoman.
1.
2.
3.
4.

Unit Rawat Jalan


Unit Rawat Inap
Unit Gawat Darurat
Rekam medis

74

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP


RUMKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO
No. Dokumen

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN
DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

No. Revisi
Halaman
POLA KETENAGAAN
RM/045/XII/2009
00
1/2
RUMKIT TK III DR. R. SOEHARSONO
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/047/XII/2009

00

1/1

Tanggal terbit
30 Desember 2009

PROSEDUR TETAP
PROSEDUR TETAP
Tanggal terbit
30 Desember 2009

PENGERTIAN

PENGERTIAN
TUJUAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

Ditetapkan,
dr. Moh.
Hariyanto,
Sp.B
Karumkit
TkArif
III Dr.
R. Soeharsono
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

Kegiatan pencacahan / penghitungan


pasien
rawat Sp.B
inap yang
dr. Moh. Arif
Hariyanto,
dilakukan setiap hari pada suatuLetnan
ruang Kolonel
rawat inap
Ckm NRP 32566
Formulir pelaporan data keadaan ketenagaan Rumah Sakit.
Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar
Rumah Sakit selama 24 jam.
1. Untuk mengetahui ketenagaan tenaga medis, paramedis dan tenaga
profesi lainnya di RUmah Sakit
2. Sebagai acuan bagi pasien tentang jumlah tenaga profesi di Rumah
1.Mengetahui jumlah pasien masuk, pasien keluar Rumah Sakit,
Sakit.
meninggal di Rumah Sakit
2.Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur
3.Menghitung penyediaan sarana/fasilitas pelayanan kesehatan
1.Untuk mengetahui jumlah tenaga di Rumah Sakit dan disosialisasikan
kepada seluruh personel yang ada
1. Sensus harian diisi segera setelah pasien masuk ruang rawat,
intern Rumah
Sakit dan
keluar Rumah
Sakit Sakit harus selalu
1. pindah
Buku register
pendataan
ketenagaan
di Rumah
2. Sensus
harian
untuk
satu hari
jam 24.00 Wita dan sesudah
dilaporkan
setiap
bulan,
triwulan
danditutup
tahunan
dibuatsetiap
RESUME
SENSUS
HARIAN
untuk status
hari yang
bersangkutan
2. itu
Bahwa
personel
baru,
perubahan
pendidikan
segera
3. dan
Jikadilaporkan
ada pasien masuk Rumah Sakit atau keluar/meninggal
didata
jam personel
24.00 Wita
makaberhenti
harus bekerja
dicatat segera
pada FORMULIR
3. sesudah
Bahwa setiap
pensiun,
tercatat
SENSUS
HARI
BERIKUTNYA
4. Buku register harus diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang
4. tersedia
Sensus harian dibuat rangkap 3 : 1 lembar untuk sub bagian
telah
catatan medik, 1 lembar untuk P2RI, 1 lembar untuk arsip ruang
rawat
5. Sensus
harian
pukul 08.00 setiap pagi
Seluruh
Unit Kerja
didikirimkan
RS Dr. R. Soeharsono.
Cara Pengisian :
1. Umum
a. Hari, diisi dengan nama hari pada saat sensus dilakukan
b. Tanggal, diisi tanggal saat sensus dilakukan
c. Nama Rumah Sakit, diisi dengan nama Rumah Sakit
yang bersangkutan

75

76

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM


No. Dokumen
RM/048/XII/2009
DENKESYAH 06 04 02

No. Revisi

Halaman

00

1/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Dikeluarkannya berkas Rekam Medis dari rak penyimpanan karena


adanya peminjaman berkas Rekam Medis tersebut, baik oleh pihak
intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit.
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien
3. Termonitornya berkas Rekam Medis yang keluar dari ruangan
penyimpanan Rekam Medis
1. Tidak satupun berkas Rekam Medis boleh keluar dari ruang
penyimpanan Rekam Medis tanpa surat permintaan atau surat
peminjaman
2. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus dikembalikan tepat waktu
1. Pihak intern Rumah Sakit akan meminjam reka medis untuk
kepentingan pasien harus membuat bon/nota peminjaman dengan
mengisi nama pasien, nomor rekam medis nama SMF /dokter/orang
yang meminjam, tanggal peminjaman dan tanggal pengembalian
2. Bagi pihak luar rumah sakit yang akan meminjamrekam medis, baik
untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien harus
membuat surat permohonan peminjaman rekam medis dan ditujukan
kepada Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono.
3. Surat permohonan peminjaman berkas rekam medis yang telah
didisposisikan diturunkan kebagian administrasi pasien dan informasi
medis
4. Berkas rekam medis yang dipinjam, baik oleh pihak intern rumah sakit
maupun pihak luar rumah sakit harus dicatat ( nama pasien, nomor RM,
nama SMF/dokter/orang yang meminjam, tanggal piminjaman dan
tanggal pengembalian ) dibuat rangkap 3 :

77

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM

DENKESYAH 06 04 02

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/048/XII/2009

00

2/2

RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

a. lembar pertama ditempelkan pada out quide


b. lembar kedua disimpan pada buku peminjaman rekam
medis sebagai arsip
c. lembar ketiga untuk peminjaman
5.
Petugas rekam medis kemudian mengisi petunjuk keluar dan
memasukkannya kedalam tracer ( out quide )
6.
Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang
dipinjam/diminta sesuai dengan nomor rekam medisnya dan meletakan
tracernya pada tempat rekam medis tersebut disimpan sebagai tanda
keluarnya rekam medis
7.
Pada
saat
berkas
rekam
medis
kembali,
tracer
dikeluarkannya/diambil kembali bon/nota peminjaman yang disimpan
pada buku peminjaman diparaf dan diarsipkan
1. Bagian administrasi pasien dan informasi media RS Dr. R.
Soeharsono
2. Unit-unit terkait

78

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT JALAN SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2b.1)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/049/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Formulir RL 2b.1 adalah formulir untuk data keadaan


morbiditas rawat jalan terpadu RS yang merupakan formulir
rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan
yang terdapat pada unit

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data morbiditas


pasien rawat jalan survailans terpadu.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.
1.

2.
PROSEDUR
3.

4.
5.
6.
7.

Cara pengisian formulir RL2b 1 untuk setiap penyakit


diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut
golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang
terdapat pada unit rawat jalan.
Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk
sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia
biarkan kosong.
Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
penyakit diisi dengan banyaknya kasus baruyang
sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya.
Kolom 5 - Kasus Baru umur 0-<28 har
Kolom 6 - Kasus Baru umur 28 hari-1 tahun
Kolom 7 - Kasus Baru umur 1-4 tahun
Kolom 8 - Kasus Baru umur 5-14 tahun

79

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT JALAN SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2b.1)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/049/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566
8. Kolom 9 - Kasus Baru umur 15-24 tahu
9. Kolom 10 Kasus Baru umur 25-44 tahun
10. Kolom 11 Kasus Baru umur 45-64 tahun

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

12.Kolom 12 Kasus Baru umur 65 tahun keatas


13. Kolom 13 Kasus Baru laki-laki
14. Kolom 14 Kasus Baru perempuan
15. Kolom 15 jumlah kasus baru
16. Kolom 16 jumlah kunjungan
17. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F)
diisikan di kolom 8,9,10 dan 11
Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal, pasien
keluarga berencana (pemasangan spiral) diisi pada
formulir RL2b saja.
1. Bagian pelaporan rekam medis RS Dr. R. Soeharsono
2. Unit-unit terkait.

80

PENGOLAHAN DATA DASAR


RUMAH SAKIT (RL 3)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/050/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
30 Destember
2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Data mengenai jumlah TT yang tersedia di Rumah Sakit dan


fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang
menyediakan pelayanan dokter spesialis dan subspesialis.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data dasar


Rumah Sakit.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.

PROSEDUR

1. Pengisian nomor kode RS (ditetapkan oleh DepKes RI


setelah
RS
tersebut
mendapatkan
ijin
penyelenggaraan Rumah Sakit)
2. Pengisian nama RS
3. Pengisian jenis RS
4. Pengisian kelas RS
5. Pengisian nama direktur RS
6. Pengisian alamat/lokasi RS
7. Pengisian surat izin/penetapan
8. Pengisian kepemilikan RS
9. Status akreditasi
10. Pengisian jumlah tempat tidur menurut jenis pelayanan
dan kelas perawatan
11. Pengisian fasilitas unit rawat jalan (poliklinik),
spesialisasi dan subspesialisasi.

81

PENGOLAHAN DATA DASAR


RUMAH SAKIT (RL 3)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/050/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
30 Desember
2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

UNIT TERKAIT

1. Bagian pelaporan rekam medis RS dr. R. Soeharsono


2. Unit-unit terkait.

82

PENGOLAHAN DATA INFEKSI NOSOKOMIAL


RUMAH SAKIT (RL 6)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/051/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Formulir RL 6 adalah formulir untuk data keadaan infeksi


nosokomial yang mungkin terjadi selama perawatan yang
berasal dari ruang perawatan Rumah Sakit yang dikumpulkan
dan dilaporkan setiap bulan.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data keadaan


infeksi nosokomial Rumah Sakit.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.

PROSEDUR

1. Isilah dengan lengkap dan jelas mengenai bulan, tahun


laporan, nama Rumah Sakit pada tempat yang telah
disediakan
2. Kolom 2 diisi dengan jumlah banyaknya pasien yang
keluar dan banyaknya pasien infeksi nosokomial yang
terdapat diruang perawatan
3. Kolom 3 diisi dengan banyaknya pasien yang keluar
dari masing-masing ruang perawatan
4. Kolom 4 diisi dengan banyaknya infeksi nosokomial
saluran kemih masing-masing ruang perawatan
5. Kolom 5 diisi dengan banyaknya pasien yang dipasang
kateter di masing-masing ruang perawatan
6. Kolom 6 diisi dengan banyaknya pasien infeksi
nosokomial luka operasi di masing-masing ruang
perawatan
7. Kolom 7 diisi dengan banyaknya pasien yang dioperasi
di masing-masing ruang perawatan
PENGOLAHAN DATA INFEKSI NOSOKOMIAL
RUMAH SAKIT (RL 6)

83

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/051/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
21 September 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

UNIT TERKAIT

1. Bagian pelaporan rekam medis RS Dr. R. Soeharsono


2. Unit-unit terkait.

84

PENGOLAHAN DATA KEGIATAN


RUMAH SAKIT (RL 1)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/052/XII/2009

00

1/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Laporan harian kegiataan Rumah Sakit dari setiap ruangan,


baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian rawat
inap, ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian
masing-masing.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data kegiatan


pelayanan Rumah Sakit.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003
Isilah idntitas laporan dengan: Periode Data (triwulan yang
bersangkutan), Nama Rumah Sakit dan Kode Rumah Sakit
meliputi :
A. Pelayanan Rawat Inap
1. Pasien Awal Triwulan
2. Pasien Masuk
3. Pasien Keluar Hidup
4. Pasien Mati kurang dari 48 jam
5. Pasien Mati dalam 48 jam dan lebih
6. Jumlah Pasien keluar mati
7. Jumlah Lama Dirawat
8. Pasien Akhir Triwulan
9. Jumlah Hari Rawat
10. Jumlah Hari Rawat Kelas Utama
11. Jumlah Hari Rawat Kelas I
Jumlah Hari Rawat Kelas II

85

PENGOLAHAN DATA KEGIATAN


RUMAH SAKIT (RL 1)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/052/XII/2009

00

2/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

12. Jumlah Hari Rawat Kelas III


13. Jumlah Hari Rawat Tanpa Kelas
B. Pengunjung Rumah Sakit

C.
D.
E.

PROSEDUR

F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.
X.
Y.

1. Pengunjung Baru
2. Pengunjung Lama
Kunjungan Rawat Jalan
Kebidanan dan Perinatologi
Kegiatan
Pembedahan
(menurut
Golongan
Spesialisasi)
Kegiatan Kesehatan Jiwa
Instalasi Rawat Darurat
Kunjungan Rumah
Kegiatan Radiologi
Kegiatan Pelayanan Khusus
Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium
Kegiatan Farmasi RS
Pelayanan Rehabilitasi Medik
Kegiatan Keluarga Berencana
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pemantauan Dokter dan Tenaga Kesehatan Lainnya
Transfusi Darah
Latihan/Kursus/Penataran yang berakhir triwulan ini
Pembedahan Mata
Penanganan Penyalahgunaan Napza
Kegiatan Bayi Tabung
Kegiatan Bayi Tabung
Cara Pembayaran
Kegiatan Rujukan

dan

86

PENGOLAHAN DATA KEGIATAN


RUMAH SAKIT (RL 1)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/052/XII/2009

00

3/3

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

UNIT TERKAIT

1. Bagian pelaporan rekam medis RS Dr. R. Soeharsono


2. Unit-unit terkait.

87

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT INAP (RL 2a)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/053/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Laporan harian yang berasal dari berkas rekam medis yang


dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara
mingguan , yakemudian dibuatkan secara bulanan dan
dilaporkan secara triwulan.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data keadaan


morbiditas pasien rawat inap.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.
1. Cara pengisian formulir RL2a untuk setiap penyakit diisi

PROSEDUR

dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut


golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang
terdapat pada unit rawat jalan.
2. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk
sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia
biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
pemyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di RS
yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan
penyakitnya.
4. Kolom 5 - Kasus Baru umur 0-<28 hari
5. Kolom 6 - Kasus Baru umur 28 hari-1 tahun
6. Kolom 7 - Kasus Baru umur 1-4 tahun
7. Kolom 8 - Kasus Baru umur 5-14 tahun
8. Kolom 9 - Kasus Baru umur 15-24 tahun
Kolom 10 Kasus Baru umur 25-44 tahun

88

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT INAP (RL 2a)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/053/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

9. Kolom 11 Kasus Baru umur 45-64 tahun


10. Kolom 12 Kasus Baru umur 65 tahun keatas
11. Kolom 13 Kasus Baru laki-laki
12. Kolom 14 Kasus Baru perempuan
13. Kolom 15 jumlah kasus baru
14. Kolom 16 jumlah kunjungan
15. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F)

diisikan di kolom 8,9,10 dan 11


16. Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal,

pasien keluarga berencana (pemasangan spiral) diisi


pada formulir RL2a saja.it harus sesuai dengan .

UNIT TERKAIT

1. Bagian pelaporan rekam medis RS Dr. R. Soeharsono


2. Unit-unit terkait.

89

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2a 1)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/054/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
30 Desember
2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Formulir RL 2a 1 adalah formulir untuk data keadaan


morbiditas pasien rawat inap surveilans terpadu Rumah Sakit
yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien
keluar RS (hidup dan mati) untuk periode yang ditetapkan.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data keadaan


morbiditas pasien rawat inap surveilans terpadu.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.
1. Cara pengisian formulir RL2a 1 untuk setiap penyakit

2.

PROSEDUR

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut


golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang
terdapat pada unit rawat jalan.
Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk
sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia
biarkan kosong.
Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
pemyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di RS
yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan
penyakitnya.
Kolom 5 - Kasus Baru umur 0-<28 hari
Kolom 6 - Kasus Baru umur 28 hari-1 tahun
Kolom 7 - Kasus Baru umur 1-4 tahun
Kolom 8 - Kasus Baru umur 5-14 tahun
Kolom 9 - Kasus Baru umur 15-24 tahun
Kolom 10 Kasus Baru umur 25-44 tahun

90

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU
RUMAH SAKIT (RL 2a 1)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/054/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

10. Kolom 11 Kasus Baru umur 45-64 tahun


11. Kolom 12 Kasus Baru umur 65 tahun keatas
12. Kolom 13 Kasus Baru laki-laki
13. Kolom 14 Kasus Baru perempuan
14. Kolom 15 jumlah kasus baru
15. Kolom 16 jumlah kunjungan
16. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F)

diisikan di kolom 8,9,10 dan 11


Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal, pasien
keluarga berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir
RL2a 1 saja.

UNIT TERKAIT

1. Bagian pelaporan rekam medis RS Dr. R. Soeharsono


2. Unit-unit terkait.

91

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT (RL 2b)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/055/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Laporan harian yang berasal dari berkas rekam medis yang


dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara
mingguan , yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan
dilaporkan secara triwulan.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data data


morbiditas pasien rawat jalan

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.

PROSEDUR

1. Cara pengisian formulir RL2 b untuk setiap penyakit


diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut
golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang
terdapat pada unit rawat jalan.
2. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk
sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang tersedia
biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 12 untuk setiap jenis
penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di RS
sesuai antara umur, jenis kelamin dengan penyakitnya.
4. Kolom 5 - Kasus Baru umur 0-<28 hari
5. Kolom 6 - Kasus Baru umur 28 hari-1 tahun
6. Kolom 7 - Kasus Baru umur 1-4 tahun
7. Kolom 8 - Kasus Baru umur 5-14 tahun
8. Kolom 9 - Kasus Baru umur 15-24 tahun

92

PENGOLAHAN DATA MORBIDITAS


PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT (RL 2b)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/055/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

9. Kolom 10 Kasus Baru umur 25-44 tahun


10. Kolom 11 Kasus Baru umur 45-64 tahun
11. Kolom 10 Kasus Baru umur 25-44 tahun
12. Kolom 11 Kasus Baru umur 45-64 tahun
13. Kolom 12 Kasus Baru umur 65 tahun keatas
14. Kolom 13 Kasus Baru laki-laki
15. Kolom 14 Kasus Baru perempuan
16. Kolom 15 jumlah kasus baru
17. Kolom 16 jumlah kunjungan
18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F)
diisikan di kolom 8,9,10 dan 11
Untuk pasien imunisasi, pasien melahirkan normal,
pasienkeluarga berencana (pemasangan spiral) diisi pada
formulir RL2 b saja.
1. Bagian pelaporan rekam medis RS Dr. R. soeharsono
2. Unit-unit terkait.

93

PEMBUATAN INDIKATOR
RUMAH SAKIT (BOR, LOS, TOI)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/056/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
30 Desember
2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

BOR (Bed Occupancy Rate) yaitu:


Prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu
tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya
tingkat pemanfaatan
tempat tidur rumah
sakit
LOS (Length of Stay) yaitu:
Rata-rata lama rawat sesorang pasien. Indikator ini disamping
memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan
pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu
pengamatan yang lebih lanjut.
TOI (Turn Over Interval) yaitu :
Rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke
saat terisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan
gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim peembuatan indikator BOR,


LOS dan TOR.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.

PROSEDUR

1. Pengolahan secara manual


Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara
merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada
unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik
yang sesuai dengan kebutuhan. terdapat pada unit
rawat jalan.

94

PEMBUATAN INDIKATOR
RUMAH SAKIT (BOR, LOS, TOI)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/056/XII/2009

00

2/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

2. Pengolahan secara komputerisasi


Pengolahan
ini
dilakukan
dengan
cara
menginput/entry data, baik dari rekam medik yang
berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. Dan
akan diolah oleh komputer sesuai dengan
programnya masing-masing, sehingga akan muncul
laporan yang berbentuk RL 2a dan RL 2b, serta RL
2a1 dan 2b1. Ataupun dari regristrasi pasien rawat
jalan, dimana bila pasien setelah berobat dapat
dientry datanya, sehingga akan keluar laporan
tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD
untuk masing-masing dokter.
Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium,
radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah
diproses oleh komputer akan menghasilkan data
tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing
bagian.
1. Bagian pelaporan rekam medis RS Dr. R. soeharsono
2. Unit-unit terkait.

95

PEMBUATAN DATA 10 PENYAKIT TERBANYAK


PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RM/057/XII/2009

00

1/2

DENKESYAH 06 04 02
RUMKIT TK III
DR R SOEHARSONO
BANJARMASIN

Tanggal terbit
30 Desember 2009

Ditetapkan,
Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR TETAP
dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B
Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Rekapitulasi data-data penyakit


pada pasien rawat jalan
maupun rawat inap, yang kemudian diambil susunan 10
Penyakit terbanyak berdasarkan hasil indeksing penyakit
tersebut.

TUJUAN

Untuk memudahkan dalam sistim pelaporan data 10 penyakit


terbanyak pada pasien rawat jalan maupun rawat inap.

KEBIJAKAN

Panitia rekam medik menyusun pedoman pelaporan


berdasarkan
Keputusan
MenKes
RI
nomor
:
1410/MENKES/SK/X/2003.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Setiap dokter/dokter gigi wajib mengisi diagnosa pada


berkas rekam medis sesuai dengan ICD-10.
2. Petugas rekam medis melakukan pencatatan data.
3. Dari data tersebut akan diketahui 10 penyakit
terbanyak.
4. Pelaporan dibuat setiap bulan dan setiap tahun.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Unit Rekam Medis


IGD
Unit Rawat Jalan
Unit Inap
Semua SMF
Komite Medik

96

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06 04 02


RUMAH SAKIT Tk. III DR. R. SOEHARSONO

PROTAP PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN

1. Gelang identitas pasien adalah gelang yang terbuat dari bahan plastik yang terdiri dari
warna biru untuk laki-laki dan merah muda untuk perempuan, yang dipakai di pergelangan
tangan disebelah kiri selama pasien dalam perawatan inap.
2. Gelang identitas pasien ada di Minpasien, diberikan kepada keluarga atau petugas yang
bertanggung jawab, sesudah menyelesaikan administrasi pendaftaran.
3. Gelang identitas pasien diisi nama dan nomor CM (dengan huruf balok) oleh petugas
Minpasien.
4. Gelang identitas pasien dipasangkan oleh perawat / bidan di Kamar Bersalin.
5. Gelang identitas pasien tidak boleh dilepas sampai pasien pulang perawatan.
6. Gelang identitas pasien dilepas (digunting) oleh perawat ruangan, setelah keluarga
menyelesaikan administrasi dan bekas guntingan ditempel (distepler) oleh perawat ruangan
di status pasien bagian depan.

Banjarmsin,

Desember 2009

Karumkit Tk. III Dr. R. Soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

97

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06 04 02


RUMAH SAKIT Tk. III DR. R. SOEHARSONO

PROSEDUR PEMASANGAN GELANG DAN SERAH TERIMA


BAYI PULANG PERAWATAN
DI KAMAR BERSALIN DAN RAWAT GABUNG

1. Semua ibu dan bayi baru lahir di kamar bersalin atau OKG, harus dipasang gelang sesuai
dengan jenis kelamin (perempuan : merah muda dan laki-laki : biru).
2. Gelang dilengkapi identitas (By. Ny. ., Tn. ) tanggal
lahir, pada kertas yang ada digelang.
3.

Jika bayi rawat gabung pulang, sebelum pulang dilakukan serah terima bayi, data gelang
disesuaikan dengan data dibuku register.

4. Gelang bayi dan gelang ibu digunting secara bersamaan diletakkan ditempat yang sudah
ditentukan, ibu dan perawat penanggung jawab menandatangani buku penyerahan bayi.
5. Apabila bayi masih perlu perawatan dan ibu sudah boleh pulang, gelang ibu tetap
terpasang sampai bayi diperbolehkan pulang dan digunting secara bersamaan sesuai poin
4.
6. Batas pemulangan bayi pukul 14.00 diketahui oleh Katim dan Penanggung Jawab Shift.
Banjarmsin,

Desember 2009

An. Karumkit Tk. III Dr. R. Soeharsono


Kepala bagian Perinatologi

98