Tratamento endodntico em dentes

permanentes jovens com necrose pulpar e

pice incompleto - Apexificao
Endodontic treatment in nonvital young permanent teeth with incomplete root
formation - Apexification
Ronise Ferreira 1
Rodrigo 5anches Cunha 2
Car/os Eduardo da 5i/veira Bueno 3
5idney Ricardo Dotto 4

Introduo
Dentre as dificuldades encontradas pelo endodontista, pode-se considerar a do tratamento de dentes
permanentes jovens com incompleto desenvolvimento radicular. O canal radicular extremamente amplo e o seu formen, quando ainda
no est com a sua formao completa, tambm se apresenta com um
dimetro exagerado.
Nessa situao, a forma do canal radicular e suas dimenses dificultam muito a execuo das
tcnicas endodnticas convencionais. As paredes do canal, nem
sempre paralelas, apresentam-se
divergentes para apical e o formen
aberto no promove o anteparo adequado para o material obturador.
Assim, muito difcil manter o tratamento endodntico dentro dos limites do canal radicular e, sobretudo, obtur-lo tridimensionalmente.
Quando a rizognese incompleta est associada necrose
pulpar, o quadro torna-se ainda
mais complexo visto que cessa o
processo de formao radicular pela
deposio de dentina. O trauma, ou
a fratura radicular com envolvimento pulpar, e a crie dentria

2
J
4

Pass fungg, v. l,nJ,

p:}9-3~, jan.zjun..2002

constituem-se, geralmente, nos fatores etiolgicos de necrose (Lopes

e Siqueira Jr., 1999).
Desse modo, para tratar os dentes jovens com o desenvolvimento
radicular incompleto apresentando
necrose do tecido pulpar, propuseram-se tcnicas especficas.
A "apexificao", segundo De
Deus (1992), consiste na induo do
fechamento do formen apical por
deposio de tecido duro mineralizado, em nvel apical, em dentes
com necrose pulpar. Esse tecido,
conforme Nicholls (1977), composto por osteocemento, osteodentina
ou osso, ou, ainda, por uma combinao dos trs na regio apical, variando apenas a espessura.
As tcnicas de tratamento endodnticoem dentes com rizognese
incompleta variam conforme o
tempo e as pesquisas de diferentes
autores.
Johnson (1945) props a utilizao de sais minerais na composio e proporo encontradas no
osso; Cooke e Rowbothan (1960)
preconizaram a utilizao de pasta a base de xido de zinco e
eugenol; Ball (1964) props a pas-

Especialista
em Endodontia
pela UFSC, mestre em Endodontia
pela UCCB, professora de Endodontia
da
Unisc.
Especialista em Endodontia, mestrando em Endodontia pela UCCB, professor de Endodontia da pue - Campinas.
Mestre e doutor em Endodontia pela Unicamp, professor de Endodontia da PUC - Campinas.
Especialista em Endodontia pela UFSC, mestrando em Endodontia pela UCCB, professor de Endodontia da Unisc.

29

ta poliantibitica e Rule e Winter

(1966), a pasta iodoformizada. Porm, atualmente,
os casos de apicificao esto sendo tratados pela
maioria dos profissionais com autilizao do hidrxido de clcio associado na forma de pastas reabsorvveis.
Hermann (1920) introduziu o
hidrxido de clcio na odontologia
e Frank (1966) relatou a utilizao
de pastas de hidrxido de clcio
associadas ao paramonoclorofenol
canforado (PMCC) com o objetivo
de obter o fechamento apical,
Leite e Abbud (1986/1987),
Ghose et al. (1987), Leonardo et
al.(1993)
e Soares e Goldberg
(2001) consideram que a melhor
opo consiste em obturar o canal
temporariamente
com substncias
medicamentosas a base de hidrxido
de clcio, induzindo, assim, o fechamento apical.
No presente trabalho, utilizouse a pasta Calen, conforme sugerem Leonardo et al. (1993), na qual
o hidrxido de clcio associado ao
polietilenoglicol400,
sendo aplicada at o completo
fechamento
apical; posteriormente, realizou-se
a obturao convencional do canal
radicular
com cones de gutapercha e cimento.

Materiais e mtodos
Neste trabalho, descreve-se o
tratamento da apicificao realizado em um incisivo central superior
esquerdo de um paciente do gnero masculino, com 11 anos de idade, apresentando necrose pulpar e
pice radicular incompletamente
formado.
Ao exame clnico, constatou-se
a presena de fstula na regio do
sulco vestibular anterior e ausncia de edema e vitalidade pulpar
negativa. Realizou-se a radiografia
inicial do dente 11. Contudo, devese salientar que, apesar de o exame radiogrfico ser imprescindvel
para a terapia endodntica,
nos
casos de rizognese incompleta,
mostra-se extremamente
deficiente para determinar a real situao
anatmica
do desenvolvimento
radicular de um dente, j que o
desenvolvimento radicular no pla-

30

no vestbulopalatino
mais lento
quando
comparado
ao plano
mesiodistal
(Paiva e Antoniazzi,
1988).

Figura 1. Radiografia inicial

Em seqncia,
realizou-se
a
assepsia da cavidade bucal com
soluo anti-sptica e, efetuada a
anestesia, executou-se a abertura
coronria de maneira convencional, com brocas carbide nmero 4
e 5, compatveis com o dimetro da
cmara pulpar.
Em relao ao isolamento do
campo operatrio,
aconselha-se
que, sempre que possvel, deve ser
feito o isolamento absoluto, embora, em razo de fatores psicolgicos do paciente ou fraturas extensas da coroa dental, possa-se optar
por um bom isolamento relativo.
Para a neutralizao do contedo sptico necrtico do canal, utilizaram-se irrigaes sucessivas
com hipoclorito de sdio a 1% de
cloro ativo, instrumentando
o canal do tero cervical para apical.
Durante a etapa da odontometria,
observou-se que o comprimento de
trabalho estava localizado a uma
distncia de 1 mm aqum do pice
radiogrfico.
Para o preparo do canal, a opo foi pela tcnica coroa-pice,
com limas tipo K, procurando
exercer pouca presso contra as
paredes, ao realizar o movimento
de limagem (penetrao, presso

lateral e remoo vertical) em virtude de se encontrarem muito frgeis. Dependendo da amplitude do

canal radicular, podem-se utilizar
limas de terceira srie. Recomendase que, durante a fase de preparo,
o canal esteja permanentemente
inundado com a soluo irrigadora.
Realizou-se a aspirao do canal radicular com cnulas de pequeno calibre, complementadas
pelas pontas de papel absorvente,
as quais foram introduzidas at o
comprimento de trabalho, cuidan'do-se para no injuriar o tecido
periapical.
Efetuado o preparo qumico-cirrgico, introduziu-se a agulha 27G
longa com a seringa rosquevel,
lubrificada com a glicerina, at o
comprimento de trabalho, preenchendo-se
todo canal radicular
com a pasta de hidrxido de clcio
(Calen-SSWhite). Aps a colocao
do curativo, fez-se uma radiografia
para verificar se houvera completo
preenchimento
do canal radicular
com a pasta de hidrxido de clcio.

Figura 2.

Primeira colocao do hidrxido

de clcio

Efetuou-se o selamento provisrio coronrio duplo com Cimpat

eIRM.
Marcada uma nova consulta
para sete dias aps a interveno,
verificou-se
a integridade
do
selamento temporrio, evitando a
contaminao do canal radicular e
dissoluo da obturao provisria.

Revista da Faculdade de Odontologia

A primeira troca de medicamento

realizou-se aps trinta dias, aps
ter sido efetuada irrigao abundante com hipoclorito de sdio a
1%. Nessa ocasio, utilizaram-se
as limas cuidadosamente contra as
paredes do canal, procurando no
injuriar o tecido periapicaI. As trocas do hidrxido de clcio fora~
trimestrais at que se observassem evidncias radiogrficas de
cura da leso e formao da barreira de tecido duro apicaI.

Figura 5.

Nove meses aps a troca

hidrxido de clcio

do

A comprovao clnica do
selamento apical foi realizada com
auxlio de um cone de guta-percha
ou pontas de papel absorventes,
tocando-se a rea apical sem exercer presso.

Figura 3.

Trs meses aps a troca do hidrxido

de clcio

~
...

,.'"

..
~

Figura 6. Comprovao clnica da formao da

barreira com cone de guta-percha

Figura 4,

Seis meses aps a troca do hidrxido

de clcio

Aps a comprovao clnico-radiogrfica do fechamento apical,

realizou-se a seleo do cone principal e obturou-se o canal com a
tcnica de condensao lateral,
cones de guta-percha e cimento
endodntico Endofill.

Figura 7.

Radiografia
canal

final - obturao

do

Discusso
o tratamento endodntico de
dentes permanentes jovens com
pices imaturos representa uma
situao de desafio na clnica odontolgica. Por isso, vrias tcnicas
tm sido desenvolvidas com o intuito de induzir o fechamento apical de
dentes jovens despolpados para se
obter condies mais favorveis ao
tratamento endodntico convencional do canal radicular.
Klein e Levy (1974) relatam a
utilizao de pastas anti-spticas a
base de xido de zinco, eugenol e
cresol, pastas poliantibiticas, pastas iodoformadas e, at mesmo, a
obturao convencional do canal
aqum do pice radicular nos tratamentos de dentes com rizognese
incompleta.
Ghose et aI. (1987), avaliando
a utilizao do curativo a base de
hidrxido de clcio no desenvolvimento da barreira apical de tecido
duro, observaram que esta havia
se formado em 78% dos casos avaliados em um perodo de cinco a
seis meses aps a sua colocao.
Dentre as vrias medicaes
utilizadas, o hidrxido de clcio
tem sido a substncia de eleio
por parte de pesquisadores como
Leite e Abbud (1986/1987), Ghose
et alo(1987), Leonardo et aI. (1993)
e Soares e Goldberg (2001).
31

A utilizao do curativo a base

de hidrxido de clcio tem por objetivo potencializar a desinfeco
do canal radicular aps o preparo
qumico-cirrgico ter sido realizado e induzir a formao de uma
barreira de tecido duro em nvel
apical, permitindo, assim, a obturao definitiva e o reparo dos tecidos periapicais. Nesse sentido,
Gutmann e Fava (1992) afirmam
que o controle da infeco de particular importncia para que o processo de apicificao ocorra.
O mtodo tem sido considerado como um procedimento de xito, pelas evidncias clnicas observadas de formao da barreira de
tecido duro em nvel apical. Permite-se, assim, preencher adequadamente o canal radicular atravs da
tcnica de obturao convencional
com cones de guta-percha e cimento.

Concluso
O caso clnico relatado permite concluir que o fechamento
apical de dentes com pices abertos e polpas necrosadas pode ser
obtido com a sanificao do sistema de canal e a utilizao de pastas contendo hidrxido de clcio
renovada a cada trs meses. Dentre as substncias utilizadas, as
pastas de hidrxido de clcio tm
sido o material de escolha e de
maior suporte cientfico para a
apicificao, conforme sugerem
Leite e Abbud (1986/1987). Obtido
o fechamento apical, pode-se obturar o canal de forma convencional
utilizando cones de guta-percha e
cimento endodntico (Endofill).
Como um tratamento efetuado a longo prazo, so imprescindveis o controle do paciente e a superviso constante por parte do
profissional.

Abstract
In this article, it is described an
endodontic treatment accomplished
in a young permanent tooth, with
incomplete apex and necrosis ofthe
pulpal tissue. After the chemical-

32

surgical preparation, a calciumhydroxide-base paste was placed as

delay dressing. Then, subsequent
changes of this medication every
three months were performed,
aiming to obtain the root apical
closure . After nine months, the
formation of a hard tissue barrier
was observed at apicallevel. After
clinical and radiographic proof of
the apical closure the canal was
definitively filled with gutta-percha
points and endodontic sealer
Key words: immature teeth,
calcium hydroxide, pulpless tooth.

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Rhise Ferreira

~L

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Rua Fernandq Abott, 391/203

crp: 9681 0-150
Santa Cruz do Sul - RS
Tel.:(Sl) 3715-2726

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Revista da Faculdade de Odontologia