2. DATE VARIABILE
Domiciliul: Susenii Brgului, strada Bisericii, nr 320, judeul Bistria-Nsud
Condiii de via i de munc:
- locuiete mpreun cu soul ntr-o cas compus din 5 camere, confortabil, condiii salubre
Gusturi personale i obiceiuri:
- program relativ regulat de mas
- preferine alimentare : preparate din pete, pui, legume, salate.
- cosum cafea
- nu este fumtoare
3. DATE PSIHOSOCIALE
2
Anxietate: anxioas
Stres: stresat
Confort: inconfort
Anamneza:
1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- fr semnificaie patologic
- neag TBC-ul, infectia HIV, VHB si VHC n familie
2.ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE
-2 nateri
PATOLOGICE
- boli ale copilariei : varicel, rujeol.
-locuiete mpreun cu soul ntr-o cas compus din 5 camere, confortabil, condiii salubre
-n timpul liber se ocup de grdin i gospodrie
4.MEDICAIA ADMINISTRAT NAINTE DE INTERNARE
-pacienta afirm c a luat medicaie pentru calmarea durererii (Algocalmin fiole 2ml)
5. ISTORICUL BOLII
Pacienta afirm c a observat modificri ale peretelui abdominal n urm cu 6 luni. De 2
sptmni au nceput s apar dureri abdominale, care au crescut treptat n intennsitate.
Fiind supus examinrilor clinice i paraclinice ( ecografie abdominal, analize de
laborator(examen sumar de urin, hemoleucogram) ) s-a decis internarea n secia de
Chirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Bistria, pentru aplicarea tratamentului
corespunztor.
6. EXAEN CLINIC PE APARATE
Stare de contien: bun
Stare psihic: anxioas
Stare general: alterat
Atitudine: activ
Facies: suferind
Tegumente i mucoase: normal colorate, mucoase umede, modificarea reliefului peretelui
abdominal
Tesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat
Fanere: normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, ci
respiratorii permeabile, 18r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri, TA
150/90mmHg, P: 85p/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorat, poart protez, abdomen dureros, sensibil
la palpare, ficat n limite normale, splina nepalpabil, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diurez normal, loje renale libere
Aparat genital: normal
7. MSURAREA FUNCIILOR VITALE I VEGETATIVE
NR.
CRT.
DATA
07.07.2015
36,8 C
S
36,9C
08.07.2015
36,8C
36,9C
09.07.2015
36,8C
37C
10.07.2015
36,6C
37C
11.07.2015
36,6C
37C
T
D
P
D
68p/mi
n
68p/mi
n
69p/mi
n
69p/mi
n
69p/mi
n
TA
S
70p/mi
n
70p/mi
n
72p/mi
n
72p/mi
n
72p/mi
n
D
160/90
mmHg
165/90
mmHg
160/90
mmHg
150/85
mmHg
145/80
MmHg
S
170/95
mmHg
170/90
mmHg
165/90
mmHg
160/80
mmHg
150/85
mmHg
D
18
S
20
17
19
18
20
18
20
17
19
NEVOIA
FUNDAMENTAL
MANIFESTRI DE
INDEPENDEN
DE A RESPIRA I A
AVEA A AVEA O
BUN
P=68p/min
-respiraie de tip costal superior
-micri respiratorii simetrice:
5
MANIFESTRI
DE
DEPENDEN
-R=20r/min
-TA=170/95 mmHG
PROBLEME
-dispnee
De
-du
De
CIRCULAIE
DE A BEA I A
MNCA
DE A ELIMINA
DE A SE MICA I
A AVEA O BUN
POSTUR
DE A DORMI I A
SE ODIHNI
DE A SE MBRCA
I DEZBRCA
DE A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITELE
NORMALE
DE A FI CURAT,
NGRIJIT, DE A
PROTEJA
TEGUMENTELE I
-tahipnee
-respiraie profund
-an
-st
-dificultate de a se
deplasa
-poziie inadecvat
-dificultate de
schimbare a poziiei
-postura inadecvat
De
-du
De
-an
-somn modificat:
ritm de somn
perturbat
-stare de disconfort
-iritabilitate
-oboseal
-insomnie
-oboseal
De
-du
De
-an
-somnolen diurn
-nelinite
-
MUCOASELE
9
DE A EVITA
PERICOLELE
10
DE A COMUNICA
11
DE A ACTIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI I
VALORI, DE A
PRACTICA
RELIGIA
12
13
DE A FI
PREOCUPAT N
VEDEREA
REALIZRII
DE A SE RECREA
-predispoziie fa
de infecii
-semne inflamatorii:
durere, tumefacie,
limitarea micrilor
-semne de
insecuritate
psihologic: agitaie,
fric
-vulnerabilitate fa de
pericole
-anxietate
-fric
Su
-du
-af
Su
-an
-st
-incapacitatea de a
ndeplini unele
activiti recreative
-oboseal
-lips de confort
Dificultate de a
ndeplini activiti
recreative
Su
-du
-af
Su
-an
-st
-funcionare adecvat a
prganelor de sim: acuitate
auditiv, vizual, finee gustativ
i a mirosului, sensibilitate
tactil
-debit verbal: uor, ritm moderat,
limbaj clar, precis
-expresie nonverbal: facies
expresiv
-exprimare uoar a nevoilor,
dorinelor, ideilor
-stabilirea de relaii armonioase
cu cei din jur
-convingeri personale fa de
realitate
-apartenen religioas
-poarta obiecte semnificative
-acioneaz conform propriilor
credine i obiceiuri
-are libertate deplin de aciune
i sntate mintala optim
-manifestri de bucurie
-luare de decizii
-stim de sine
-imagine de sine
-
14
DE A NVA CUM
S I PSTREZI
SNTATEA
NR.
DIAGNOSTIC DE
CRT.
NURSING
1
Dificultate de a
respira, manifestat
prin creterea
frecvenei respiratorii,
cauzat de durere
Dificultate de a se
deplasa i postur
inadecvat cauzate de
durere
-cunotine
insuficiente despre
afeciunea pe care o
are, despre
intervenia
chirurgical,
anestezie
-cunosine
insuficiente despre
tratament
-cunostintine
insuficiente legate
de ngrijirile
preoperatorii
OBIECTIVE
-cunotine insuficiente
-lip
INTERVENII
AUTONOME I DELEGATE
-Pacienta s prezinte o
respiraie normal
-Pacienta s fie echilibrat
psihic
Autonome:
-explorez deprinde de respiraie ale pacientului
-nv pacieta s fac exerciii respiratorii, de mers
relaxare,
-nv pacienta s nlture obiceiurile duntoare
-familiarizez pacienta cu condiiile intraspitalicet
-explic pacientei necesitatea interveniilor care i se
-Pacientei s i se calmeze
durerea in timp de 60min
-Pacienta s se poat deplasa
-Pacienta s prezinte o
postur adecvat
Delegate:
-administrez Algocalmin, 1 fiol de 2ml, intraveno
Autonome:
-monitorizez funciile vitale ale pacientei
-nv pacienta care este postura adecvat
-pregtesc psihic pacienta n vederea interveniei c
la care urmeaz s fie supus
-suplinesc pacienta n satisfacerea nevoilor sale, se
pat cele necesare
Incapacitate de a se
dormi i a se odihni
din cauza durerii
Risc de complicaii n
urma interveniei
chirurgicale
Dificultatea de a se
recreea datorit
durerii, a spitalizrii,
manifestat prin
anxietate,
incapacitatea de a
ndeplini unele
activiti recreative.
Deficit de cunotine
din cauza lipsei de
informaii despre
evoluia bolii,
manifestat prin
cunotine insuficiente
despre boal,
prognostic,tratament,
complicaii,
Autonome:
-explorez ce activiti recreative i produc plcere
-planific activiti de recreere cu pacienta, n func
capacitatea sa fizic
-ncurajez pacienta la aceste activiti, supraveghe
-am n vedere ca activitile s nu o suprasolicite
pacient, ci s i creeze o stare de bun dispoziie
-apreciez impactul acivitilor recreative asupra pa
Pregatirea psihica
Bolnavul este informat despre necesitatea interven
chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere
consimtamantul.
Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie.
Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavulu
neliniste.
Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, ofe
un mediu ambiant placut.
Delegate:
-administrez Diazepam 10mg, 2 comprimat seara,
Autonome:
-nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exe
respiratorii cteva minute nainte de culcare
-ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de cu
-observ i notez calitatea somnului, orarul somnulu
de satisfacere a celorlalte nevoi
-ntocmesc un program de odihn corespunztor v
pacientului
-administrez tratamentul medicamentos i observ e
acestuia asupra organismului pacientului
-asigur microclimat
Autonome
-asigur condiii de mediu adecvate pentru a evita p
prin accidentare
-amplasez pacienta n salon n funcie de starea, af
receptivitatea sa
-explic pacientului necesitatea purtrii sondelor
-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
-ajut pacienta s i recunoasc anxietatea
-furnizez explicaii clare i deschise asupra ngrijir
programate
-rspund prompt chemrilor pacientei
-iau toate msurile necesare de prevenire a compli
infeciilor nosocomiale
recuperare, despre
modul de utilizare a
mecanismelor
auxiliare.
Ingrijiri igienice
Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul v
indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igie
bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza contr
stomatalogic la invitatia medicului si daca este caz
efectueaza control stomatabogic.
Pregatirea generala
asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
-la prescriptia medicului, seara, se administreaza u
-asigurarea alimentatiei necesare normale, aliment
digerabile;
- evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt cont
indicatii);
-asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sa
regiuni la pat.
Pregatirea locala
-se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade
evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de i
pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectie
-se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate
grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);
-se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, ti
iod);
-se acopera campul operator la indicatia medicului
10