la embolia [5,6]. Adems, varios errores tcnicos pueden llevar a falsas lecturas como la
prdida de sustancia inyectada, la variabilidad de la temperatura, el mal funcionamiento
del termistor, cogulo sobre la punta del catter, que arrolla del catter o el calendario de
inyectado> 4 s. Por otra parte, las derivaciones intracardiacas, ventilacin mecnica o
disfuncin valvular puede dar lugar a lecturas incorrectas. Estos errores y efectos
adversos condujeron al desarrollo de mtodos menos invasivos de monitoreo de CO [7,8].
As, el objetivo principal del presente artculo de revisin es centrarse en los nuevos
mtodos de monitoreo de CO que estn validados con el mtodo estndar de oro y tienen
la facilidad de uso y las complicaciones menores.
CONTINUA LA MEDICIN DE CO PAC.
CO continuo (CCO, Edwards Lifesciences, Irvine, California, Estados Unidos) es una
modificacin de la PAC con filamento de cobre en el catter que queda en el ventrculo
derecho. Hay calefaccin intermitente de sangre en el corazn derecho por el filamento y
la seal resultante es capturada por termistor cerca de la punta del catter. Valor
promedio de CO medida con el tiempo se muestra en el monitor. Las principales ventajas
de CCO sobre PAC convencional son la evitacin de bolos repetidos reduciendo as los
errores de riesgo de infeccin y del operador [5]. Por otra parte, la monitorizacin continua
de volumen sistlico (SV), la resistencia vascular sistmica (SVR) y la saturacin venosa
mixta tambin se puede realizar con este catter. Encontramos CCO ser comparable a
convencional CO termodilucin intermitente en pacientes sometidos a la bomba de ciruga
de revascularizacin coronaria ciruga (OPCAB) en diversos puntos temporales [9].
Revisin de la literatura sobre el uso de la PAC en la sala de operaciones y unidades de
cuidados intensivos (UCI) revel los beneficios y los riesgos. Gore et al [10] mostr que
PAC utilizar un aumento de la mortalidad despus de un juicio APOYO postinfarto de
miocardio tambin mostraron una mayor mortalityat 30 d [11]. Las complicaciones han
llevado a algunos autores a pedir moratoria total sobre PAC utiliza [12]. Varios ensayos
controlados aleatorios (ECA) tambin demostraron una mayor incidencia de efectos
adversos en comparacin con la presin venosa central 1,5% vs 0,7%, con una diferencia
significativa en la mortalidad y la duracin de la estancia en el hospital [13]. Ms adelante
el juicio PAC-MAN podido demostrar ningn beneficio o perjuicio con el uso de PAC [14].
Su uso en pacientes sometidos a OPCAB tambin mostr ninguna diferencia en la
mortalidad y el resultado final [15]. Estudio ESCAPE demostr mejora funcional con la
terapia guiada PAC utilizado en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva [16]. A
pesar de varios argumentos PAC sigue siendo considerado como el "estndar de oro"
para el monitoreo de CO. Sin embargo, debido al riesgo inherente asociado a sus
investigadores de uso estn tratando de desarrollar un mnimo o un monitor no invasivo
para el CO, que tiene todas las caractersticas de un el monitor ideal. Varios mtodos
basados en el anlisis del contorno del pulso arterial, la pletismografa, principio o
bioimpedancia de Fick se han desarrollado. Sus valores deben estar dentro de los lmites
de acuerdo (anlisis de Bland Altman) [17] de la "regla de oro". Vamos a discutir estos
mtodos en la presente revisin.
Mtodos mnimamente invasivos:
Anlisis de potencia de pulso: Este mtodo se basa en el principio de que el cambio de la
presin de la sangre alrededor de la media est directamente relacionada con el SV.
Varios factores afectan su exactitud como el cumplimiento del rbol arterial, onda
TEE TEE ahora ha sido un monitor utilizado en periopera corporaciones TIVE ajuste. Es
una herramienta importante para la evaluacin de las estructuras cardiacas, el estado y la
contractilidad cardaca [51] llenado. Por otra parte, la patologa artica tambin puede ser
detectada por ETE. Tcnica Doppler se utiliza para medir CO por SV de medicin regla de
Simpson multiplicado por HR. El flujo se mide por el rea bajo la forma de onda de
velocidad Doppler que da VTI y CSA se calcula mediante planimetra. La medicin puede
hacerse en el nivel de la arteria pulmonar, mitral o de la vlvula artica. Vistas TEE
utilizados para la medicin son medioesofgicos artica eje largo y profundo eje largo
transgstrica con la onda pulsada y continua Doppler respectivamente. El haz de
ultrasonidos es paralelo al flujo de sangre en vista transgstrica. ETE ha sido validado con
PAC con buenos lmites de acuerdo [52]. Es una herramienta til en paciente
hemodinmicamente inestables bajo ventilacin mecnica [53]. Sin embargo, se requiere
un operador experto, la disponibilidad limitada y factor de coste son importantes
limitaciones para su sonda TEE use.Standard no se pueden mantener en el paciente
durante demasiado tiempo. Hemodinmica TEE es una sonda TEE ms delgada
desechable que se puede dejar in situ durante varios das.
NO mtodos invasivos:
Reinhalacin de gas parcial:. Tambin se conoce como el sistema NICO (Novametrix
Medical Systems, Wallingford, Connecticut, Estados Unidos) o gas parcial re-respiracin
monitor y utiliza el principio de Fick indirecta para calcular CO Se utiliza en pacientes
intubados con ventilacin mecnica. En estado estacionario, la cantidad de CO2 entrar en
los pulmones a travs de la arteria pulmonar es proporcional a la CO y es igual a la
cantidad que sale de los pulmones a travs de caducidad y las venas pulmonares.
Durante 30 s de re-respiracin, la cantidad que entra no cambia, pero la cantidad
eliminada por disminuciones de vencimiento y los aumentos de CO2 espirado en
proporcin a la CO [24]. CO se calcula de acuerdo con la siguiente frmula: CO = VCO2 /
CvCO2 - CaCO2 Aqu VCO2 es CO2 consumo, CaCO2 y CvCO2 es arterial y venosa
contenido de CO2, respectivamente. La velocidad de difusin del dixido de carbono es
22 veces ms rpida que la de oxgeno, se supone que no hay diferencia en CO2 venoso
(CvCO2) se producir, si en condiciones normales o reinspiracin. Un circuito desechable
est conectado al circuito del ventilador junto con sensor de CO2 de infrarrojos,
neumotacmetro y una vlvula de reinspiracin. Reinspiracin parcial se inicia cada tres
minutos mediante la apertura de la vlvula pulmonar y el flujo de sangre se calcula por
diferencia entre lo normal y respiracin del aire exhalado ratio [54]. Limitacin importante
es que se requiere la intubacin traqueal con ajuste de respirador fijo. Tambin no es muy
precisa en pacientes con trauma severo en el pecho, shunt intrapulmonar significativa,
estados elevados de CO y bajo ventilacin por minuto [24]. Los estudios de validacin no
han encontrado exactitud de este dispositivo con PAC. Los estudios han demostrado la
subestimacin en el preoperatorio y el postoperatorio sobreestimacin despus de la
ciruga cardaca [55]. Por lo tanto, ha limitado la aplicabilidad clnica en comparacin con
PAC.
Bioimpedancia torcica: bioimpedancia torcica (TEB) es un mtodo no invasivo de
monitorizacin CO. Inicialmente fue utilizado por los astronautas en la dcada de 1960
[56]. Se basa en la hiptesis considerando trax como un cilindro perfundido con fluido
con resistividad especfica. Se mide la resistencia elctrica del trax a una alta frecuencia,
la corriente de baja amplitud [24]. Electrodos en nmero de seis se colocan (dos a cada
lado del cuello y cuatro en la parte baja del trax) en el paciente y la resistencia a la
corriente que fluye desde la ms externa a la ms interna electrodos se mide. La
bioimpedancia es indirectamente proporcional al contenido de lquido torcico. Volumen
de tejido fluido, la sangre pulmonar y venosa, y el volumen de sangre artica todos
contribuyen a la medicin TEB. Los cambios en CO cambiarn la cantidad de sangre de la
aorta y se refleja en un cambio TEB [5]. SV se calcula utilizando la frmula [24]: SV =
VEPT FP EPCI VEPT = volumen de tejido elctricamente participantes (sexo, altura y
peso). FP = tiempo de eyeccin ventricular tomado del intervalo RR. EPCI index = fase de
la contractilidad de eyeccin que es indirectamente proporcional a TEB. Las principales
limitaciones como la interferencia con electrocauterio, la colocacin de electrodos
adecuado, los movimientos del paciente y arritmia pueden afectar su exactitud. Los
estudios en pacientes quirrgicos cardacos revelaron una buena correlacin
intraoperatoriamente con un sesgo media de -0,28 L / min. Presencia de alambres
esternales, orarrythmia puede dar lugar a lecturas inexactas en el postoperatorio [57]. Los
resultados tambin no fueron alentadores en pacientes crticamente enfermos. Por otra
parte, se ha considerado como monitor de anlisis de tendencias en lugar de una de
diagnstico [58]. Biorreactancia Torcica Torcica biorreactancia (dispositivo NICOM,
Cheetah mdica, Portland, Oregon) es una modificacin del TEB que evita interferencias
por ruido y fuentes externas. Se analizan los cambios en la fase de la seal de tensin
elctrica a la corriente aplicada a travs del trax. Cambios en capacitiva elctrica y
propiedades inductivas ocurre secundaria a cambios en el volumen intratorcico. El
mtodo implica la colocacin de dos electrodos duales a cada lado del trax. De alta
frecuencia (75 kHz) de corriente de onda senoidal se transmite en el cuerpo a travs de
un electrodo y otro electrodo es utilizado por el amplificador de entrada de voltaje. La
media de dos dar valor final [59]. Electrocauterizacin tambin afecta a su exactitud, sin
embargo, si el dispositivo recibe la seal por lo menos durante 20 s durante un minuto el
valor de CO se puede determinar. Mayor ventaja es la facilidad de uso en los pacientes
intubados, arritmias, la sala de emergencias (ER), la UCI y la sala de operaciones (OR).
Validacin de estudios con PAC mostraron una buena correlacin entre los dos
methodswith mnimo sesgo [57]. Adems comparacin con los dispositivos de contorno de
pulso como PiCCO y ED tambin mostr resultados comparables.
ECOM ECOM (Con-Med, Irvine, California, Estados Unidos) mide CO usando
pletismografa de impedancia. Se basa en el principio de la bioimpedancia y la corriente
se hace pasar a travs de electrodos conectados al eje del tubo endotraqueal y el
manguito. Corriente pasa desde el electrodo en el eje del tubo endotraqueal (ETT) y el
cambio en la impedancia secundaria para el flujo de sangre artica es detectado por
electrodo sobre el manguito de ETT. Un algoritmo calcula SV basado en cambios de
impedancia y CO se puede calcular. Impedancia se ve afectado por el flujo de sangre
artica [61]. Electrocauterizacin afecta no se calcula su precisin y el flujo sanguneo
coronario. Adems, la tecnologa est siendo adecuadamente no validado en los seres
humanos, es costoso y no se ha vuelto muy popular.
Dispositivo doppler porttil: ultrasnicos Monitores gasto cardaco (USCOM, Sydney,
Australia) es un dispositivo porttil que no es invasivo y utiliza una sonda colocada
suprasternally para medir el flujo a travs de la aorta o en la parte izquierda del pecho
para medir el flujo transpulmonar [62]. Utiliza el principio Doppler tal como se utiliza con
DE y ETE. La principal ventaja es la portabilidad del dispositivo y se puede utilizar con
facilidad en ER, OR, UCI e incluso en salas. Dado que es un dispositivo no invasivo que
puede ser utilizado por el personal de enfermera capacitado y es una herramienta de
deteccin importante para los pacientes quirrgicos cardacos postoperatorios tambin.
Las principales limitaciones son la colocacin de la sonda como la desalineacin del haz
de ultrasonido con el flujo sanguneo puede conducir a errores y estimacin de CSA
apropiada en diversos estados fisiolgicos tambin es importante [24]. Hemos utilizado
dispositivo USCOM en pacientes quirrgicos cardacos colocar tanto CO lados izquierdo y
derecho, mediciones de CI y SV y encontr buen acuerdo con PAC. En la comparacin de
la CO del lado derecho, SV, y CI con los del PAC, el sesgo media fue de 0,03 L / min, 1,6
ml y 0,02 L / min por metro cuadrado, respectivamente. La comparacin de CO del lado
izquierdo, SV, y CI con los de termodilucin revel un sesgo medio de 0,14 L / min, 1,0 ml,
y 0,08 L / min por metro cuadrado, respectivamente [63]. Se estudi adems este
dispositivo en DCSCEC y encontramos una buena correlacin con PAC. El CO tena un
sesgo promedio de -0,13 L / min y lmites de acuerdo (media sesgo 2SD) a -0,86 y 0,59
L / min [64].
Pletismografa fotoelctrica: La HD Nexfin (BMEYE BV, Amsterdam, Pases Bajos) es un
dispositivo de anlisis de la presin del pulso completamente no invasivo que evala la
presin de pulso utilizando pletismografa fotoelctrica en combinacin con una tcnica de
volumen-clamp (manguito dedo inflable). CO se deriva byModelflow mtodo. Hay muy
pocos estudios de validacin para manifestar su eficacia [65].
CONCLUSIN Hay varios nuevos dispositivos para monitoreo de CO disponibles en la
prctica clnica que se validan contra el mtodo estndar de oro. Los dispositivos ms
nuevos tienen la ventaja de ser mnimamente o no invasivo y porttil. Por lo tanto, algunos
de ellos puede ser utilizado fuera del quirfano y la UCI. Validacin con PAC y otras
limitaciones todava puede ser un obstculo para sus usein diferentes escenarios clnicos.
Los criterios para la seleccin de los nuevos dispositivos deben estar basadas en el
protocolo institucional y la condicin clnica de los pacientes. Se necesitan ms de ECA
para probar su eficacia y costo-beneficio. PAC seguir siendo un estndar de oro para el
monitoreo de CO, sin embargo, debe fomentarse el uso de los nuevos dispositivos
basados en el anlisis de contorno de pulso, el anlisis de la presin del pulso y mtodos
Doppler.