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INSTRUMENTO DE AVALIAO PARA INSTITUIES DE LONGA PERMAN

Dados de Identificao
1.1 Razo Social:
1.2
Nome Fantasia:
CNPJ:
Data do Incio do Funcionamento:
Data da Avaliao:
Contato na Instituio:
Endereo:
Municpio
Fone:
E-mail:
2.

Inscrio Municipal:

UF:
Fax:

Situao do Imvel:

3.

Registro no Conselho de Idosos -

4.

Natureza Jurdica

Municipal:
Estadual:
Caso a natureza seja pblica:

5.

Nmero do Conselho Nacional de Assistencial Social (inscrio no CNAS):

6.

Recebe subveno do governo?

7.

Utiliza aposentadoria dos residentes?

Se sim, qual a fonte?

8.

Possui alvar de licenciamento expedido pela vigilncia sanitria local?

8.1
N do Alvar de licenciamento sanitrio:
8.2
Vlido At:

9.

Nome do responsvel legal pelo estabelecimento:

(proprietrio, diretor ou administrador)
9.1
Grau de Escolaridade:

9.2
9.3

RG:
CPF:
Carga Horria Semanal
Registro no conselho profissional, se houver:
Clique na Planilha "RH 1" para continuar.

para passar prxima.

DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS - ILPI

entificao

Alugado
Prprio
Sim
No

io Municipal:

Cdigo IBGE Municpio

Filantrpica
Pblica
Privada
Mista

a seja pblica:

nscrio no CNAS):

Municipal
Estadual
Federal

Se sim, qual a fonte?

sanitria local?
Nvel Fundamental
Mdio
Superior

Alugado

Filantrpica
Privada

Municipal
Estadual
Federal

Nvel Fundamental
Superior

Recursos Humanos
Quantidade
Recursos Humanos

Com Vnculo
Formal

Voluntrios

Administrador
Administrativos (Secretria e Outros)
Mdico
Enfermeiro
Assistente Social
Psiclogo
Fisioterapeuta
Terapeuta Ocupacional
Nutricionista
Farmacutico
Cirurgio-dentista
Tcnico e Auxiliar de Enfermagem
Outros Profissionais de Sade: (Especiicar)
Cuidadores de Idosos
Limpeza/Servios Gerais
Cozinha
Outros (Especificar nas observaes)

Total

Clique na planilha "Caract. Clientela" para continuar.

Recursos Humanos
Observaes
Detalhar Carga Horria

11
12
13
13.1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
a
b
c
d
e

Clique na planilha "Cond. Gerais" para continuar.

Caractersticas da Clientela

Capacidade instalada
Quantidade de residentes no dia da avaliao
Existem Residentes com menos de 60 anos?
Se sim, quais so os motivos?
Grau de dependncia I
Grau de dependncia II
Grau de dependncia III
A instituio realiza visita ao idoso/famlia antes de sua admisso?
H idosos com distrbio cognitivo ou psiquitrico?
H idosos em uso de sonda para alimentao? (nasogstrica, gastrostomia, etc.)
H idosos portadores de feridas crnicas? (lcera vascular, lcera de presso/escara, p
diabtico, outras)
H idosos dependentes de oxigenoterapia? (em uso de oxignio)
H idosos com ventilao mecnica?
H idosos sob cuidado de servios de ateno domiciliar? (home care)
H idosos com sonda vesical ou coletor de urina?
H idosos com diagnstico ou em tratamento de cncer?
H idosos com diabetes ou hipertenso?
Outras patologias (Citar):
Os residentes so atendidos conforme Plano de Ateno Sade nos seguintes servios?
(assinalar as opes utilizadas)
Centro de Sade pblico (SUS)
Equipe de Sade da Famlia (SUS)
Servios/profissionais particulares (plano de sade ou pagos pelo residente/famlia)
Hospital pblico (SUS)
Servio prprio da ILPI (profissionais de sade da prpria instituio)
Qual dessas opes a mais utilizada?
Observaes:

Clique na planilha "Cond. Gerais" para continuar.

Homens
Mulheres
(Quantificar)

Sim
No

opo a
opo b
opo c
opo d
opo e

29
30
a
31
a
b
c
d
e
32
a
b
c
d
e
f
33
34
35
36
37
38
39
40
Obs:
Clique na planilha "RH 2" para continuar.

Condies Gerais e Processos Operacionais

A instituio possui contrato formal de prestao de servio com o residente ou seu responsvel legal
ou curador?
O funcionamento da instituio est sob responsabilidade tcnica de profissional de nvel superior?
Este responsvel tcnico cumpre carga horria mnima de 20 horas por semana?
A instituio possui:
Estatuto Registrado?
Contrato Social?
Inscrio do seu programa junto ao Conselho do Idoso?
Regimento Interno?
Registro de Entidade Social?
Existe contrato formal com os seguintes servios terceirizados?
Alimentao
Limpeza
Esterilizao
Lavanderia
Servio de remoo
Outros - Quais?
Os servios terceirizados possuem alvar de licenciamento atualizado?
A instituio atende s condies gerais estabelecidas na RDC n 283/2005?
Existe a garantia de visita aberta?
Existe registro atualizado de cada idoso?
A instituio tem Plano de Trabalho conforme item 5.1.1 da RDC 283 e artigo 48 do Estatuto?
A instituio comunica Secretaria Municipal de Assistencial Social ou congnere, bem como ao
Ministrio Pblico, a situao de abandono familiar ou a ausncia de identificao civil?
Os equipamentos, produtos, mobilirios e utenslios esto disponveis, em quantidade suficiente, em
condies de uso, compatveis com a finalidade a que se propem e de acordo com a legislao
vigente?
Existem equipamentos de auto-ajuda e materiais em condies de uso em quantidade suficiente pa
atender necessidade dos residentes, de acordo com o grau de dependncia?

Clique na planilha "RH 2" para continuar.

Sim
No
No se aplica

41
a
b
c
d
42
43
44
45
46
47
Obs:
Clique na planilha "Roupas e Alim." para continuar.

Recursos Humanos
Dimensionamento da equipe de cuidadores de idosos:
Grau de Dependncia I: um cuidador para cada 20 idosos, ou frao, com carga
horria de 8 horas/dia;
Grau de Dependncia II: um cuidador para cada 10 idosos, ou frao, por turno;
Grau de Dependncia III: um cuidador para cada 6 idosos, ou frao, por turno.
Os cuidadores possuem capacitao formal?
Para as atividades de lazer: um profissional com formao de nvel superior para
cada 40 idosos, com carga horria de 12 horas por semana.
Para servios de limpeza: um profissional para cada 100m 2 de rea interna ou
frao por turno diariamente.
Para o servio de alimentao: um profissional para cada 20 idosos, garantindo a
cobertura de dois turnos de 8 horas.
Para o servio de lavanderia: um profissional para cada 30 idosos, ou frao,
diariamente.
H poltica de educao permanente, especialmente na rea de gerontologia?
Os profissionais cuja profisso regulamentada por conselhos de classe esto
registrados e esto legalizados nos mesmos?

Clique na planilha "Roupas e Alim." para continuar.

Sim
No
No se aplica

48
49
50
51
52
53
54
Obs:

55
a
b
c
d

56
a
b
c
d
e

57
58
59
Obs:
Clique na planilha "Sade e Monit." para continuar.

Processamento de Roupas

A instituio possui, mantm disponvel e implementa as rotinas tcnicas do processamento de roupas d

pessoal e coletivo?
Os saneantes usados esto regularizados junto a ANVISA?
Existem luvas, avental impermevel e botas para os funcionrios da lavanderia?
Com que freqncia trocada a roupa de cama? Especifique:
Existe quantidade de roupas suficiente para a demanda?

A Instituio possibilita aos idosos independentes efetuarem todo o processamento de roupas de uso pes
A instituio garante a privacidade do uso da roupa pessoal? As roupas esto identificadas?

Alimentao

A instituio segue o estabelecido na RDC n. 216/2004 que dispe sobre Regulamento Tcnico de Boas
Praticas para Servios de Alimentao no que se refere a:
manipulao, preparao, fracionamento dos alimentos.
armazenamento dos alimentos
transporte dos alimentos (interno e externo)
distribuio dos alimentos
A instituio possui normas e rotinas tcnicas para o servio de alimentao incluindo:
limpeza e descontaminao dos alimentos
armazenagem de alimentos
preparo dos alimentos com enfoque nas boas prticas
boas prticas para preveno e controle de vetores
acondicionamento de resduos

assegurado aos idosos o fornecimento de alimentao, respeitando os aspectos relacionados sade

dietas especiais) e culturais locais, oferecendo, no mnimo, seis refeies dirias?
Existe cardpio de dietas especiais que atenda necessidade dos idosos elaborado e assinado por
Nutricionista?
O responsvel pelas atividades de manipulao dos alimentos e os manipuladores de alimen
comprovadamente capacitados, de acordo com a RDC n 216/2004?

Clique na planilha "Sade e Monit." para continuar.

Sim
No

60
61
62
a
b
c
d
63
64
65
66
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69
70
71
72
73
74
75
Obs:

76
a
b
c
d
e

f
Obs:
Clique na planilha "Infra-Estrutura" para continuar.

Sade

A instituio tem um Plano de Ateno Integral Sade dos residentes contemplando, no mnimo, 3 aspe
(acesso, resolubilidade e humanizao), elaborado a cada dois anos, avaliado anualmente e implantado?

So realizados procedimentos invasivos? (p.ex.: passagem de sonda vesical de demora ou enteral, injet
aspirao, dentre outros)
Sobre o Plano de Ateno Sade:
compatvel com os princpios da universalizao, equidade e integralidade?
Indica os recursos de sade disponveis para cada residente, em todos os nveis de ateno, sejam eles
privados, bem como referncias, caso se faa necessrio?
Prev a ateno integral sade do idoso, abordando os aspectos de promoo, proteo e preveno?
Contm informaes acerca das patologias incidentes e prevalentes nos residentes?

A unidade, em caso de intercorrncia mdica, dispe de um servio de remoo e providencia o encamin

imediato do idoso ao servio de sade de referncia previsto no Plano de Ateno Sade e comunica
famlia ou representante legal?
O servio de remoo terceirizado?

A instituio dispe de rotinas e procedimentos escritos e implantados, referentes aos cuidados com os i

Os medicamentos em uso pelos idosos esto sob responsabilidade do Responsvel Tcnico - RT da inst
respeitados os regulamentos de vigilncia sanitria quanto guarda e administrao?
Os medicamentos controlados esto acondicionados em armrios fechados com chaves ou equivalentes
Os medicamentos esto dentro do prazo de validade?
H prescrio mdica para todos os medicamentos encontrados na instituio?
Informa aos rgos competentes a ocorrncia de Doenas de Notificao Compulsria?
A instituio informa aos rgos competentes a ocorrncia de eventos sentinela (queda com leso e tent
suicdio)?
A instituio comprova, quando solicitada, a vacinao obrigatria dos residentes conforme estipulado pe
Nacional de Imunizao do Ministrio da Sade?
A instituio comprova a inscrio do residente no Servio de Sade mais prximo ou em Plano de Sad
Os residentes com patologia de sade mental esto participando dos programas de Sade Mental?
Existe o acesso a um cirurgio-dentista quando necessrio?

Monitoramento e Avaliao do Funcionamento

Calcula, avalia e encaminha para a vigilncia sanitria local os seguintes indicadores mensais estabeleci
RDC n 283/2005?
Taxa de mortalidade
Incidncia de doena diarrica aguda
Incidncia de escabiose
Incidncia de desidratao
Taxa de prevalncia de lcera de decbito

Taxa de prevalncia de desnutrio

Clique na planilha "Infra-Estrutura" para continuar.

Sim
No
No se
aplica

77
78
79
80
a
b
c
d
e
81
82
a
b
c
83
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85
86
87
88
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a
b
c
d
e
90
91
92
a
b

93
94
95
96
97
98
99
100
101
a
b
102
103

Depois de concludo, clique no menu "Arquivo" e em seguida em "Salvar com

Salve com um nome difrerente do original para no sobrescrev-lo

Qualquer dvida sobre o formulrio e avaliao tambm pode ser encaminhada para o m

Divulgaremos os resultados da avaliao assim que tivermos os dados consolid

Agradecemos sua colaborao!

Infra-Estrutura Fsica

Realiza limpeza dos reservatrios de gua e controle microbiolgico da qualidade da gua?

Os efluentes so lanados na rede pblica de coleta e tratamento de esgoto?
Oferece instalaes fsicas em condies de habitabilidade (temperatura, odores, umidade, entre outr
e salubridade?
Sobre os ambientes e dimenses
Possui dormitrios separados por sexos, para no mximo 4 pessoas, dotados de banheiro?
Os dormitrios de 01 pessoa possuem rea mnima de 7,50 m 2, incluindo rea para guarda de roupas
pertences do residente?

Os dormitrios de 02 a 04 pessoas possuem rea mnima de 5,50m 2 por cama, incluindo rea para gu
roupas e pertences dos residentes?
Os dormitrios so dotados de luz de viglia e campainha de alarme?
Existe uma distncia mnima de 0,80 m entre duas camas?
Existe cama com grade de proteo?

O banheiro possui rea mnima de 3,60 m 2, com 1 bacia, 1 lavatrio e 1 chuveiro, sem desnvel em fo
degrau para conter a gua e sem o uso de revestimentos que produzam brilhos e reflexos?
H reas para o desenvolvimento das atividades voltadas aos residentes com graus de dependncia

H sala para atividades coletivas para no mximo 15 residentes, com rea mnima de 1,0 m 2 por pess
H sala de convivncia com rea mnima de 1,3 m 2 por pessoa?
H sala para atividades de apoio individual e scio-familiar com rea mnima de 9,0 m 2 ?

H banheiros coletivos, separados por sexo, com no mnimo, um box para vaso sanitrio que permita
transferncia frontal e lateral de uma pessoa em cadeira de rodas?

As portas dos compartimentos internos dos sanitrios coletivos tm vos livres de 0,20m na parte infe

H espao ecumnico ou para meditao?

H sala administrativa ou de reunio?
H refeitrio com rea mnima de 1m 2 por usurio, acrescido de local para guarda de lanches, de lava
higienizao das mos e luz de viglia?
H cozinha e despensa?
H lavanderia com rea especfica para o desenvolvimento dessa atividade?
H separao de fluxos (entrada e sada de roupas)?
H local para guarda de roupas de uso coletivo?
Possui rea para recepo da roupa?
Possui rea para lavagem?
Possui vestirio e banheiro exclusivo para funcionrio deste setor?
H local para guarda de material de limpeza?
H almoxarifado indiferenciado com rea mnima de 10,0 m 2?
H vestirio e banheiro para funcionrios, separados por sexo?
O banheiro possui rea mnima de 3,6 m 2, contendo 1 bacia, 1 lavatrio e 1 chuveiro para cada 10 fun
ou frao?
A rea de vestirio possui rea mnima de 0,5 m 2 por funcionrio/turno?

H lixeira ou abrigo externo edificao para armazenamento de resduos at o momento da coleta?

H rea externa descoberta para convivncia e desenvolvimento de atividades ao ar livre (solarium co
vegetao e outros)?
Os colches e travesseiros so revestido de material impermevel de fcil limpeza e higienizao?
A instituio mantm identificao externa e visvel?
As instalaes fsicas garantem a segurana, integridade fsica e acessibilidade?
Existem, no mnimo, duas portas de acesso externo, sendo uma exclusivamente de servio?
Os pisos externos e internos (inclusive as rampas e escadas) so de fcil limpeza e conservao, uni
com ou sem juntas e com mecanismo antiderrapante?
As rampas e escadas favorecem a acessibilidade, possuem, no mnimo, 1,20m de largura, corrimo e
sinalizao?
As circulaes internas principais possuem largura mnima de 1,00m?
As circulaes internas secundrias possuem largura mnima de 0,80m; contando com luz de viglia
permanente?
As circulaes internas com largura maior ou igual a 1,50 m possuem corrimo dos dois lados?
O projeto fsico do estabelecimento foi aprovado pelos rgos competentes?
Realiza manuteno predial preventiva e corretiva?
Depois de concludo, clique no menu "Arquivo" e em seguida em "Salvar como".
Salve com um nome difrerente do original para no sobrescrev-lo
Nos encaminhe o arquivo salvo para o e-mail gtoss@anvisa.gov.br

Qualquer dvida sobre o formulrio e avaliao tambm pode ser encaminhada para o mesmo e-m
Divulgaremos os resultados da avaliao assim que tivermos os dados consolidados.
Agradecemos sua colaborao!

Sim
No

RAZ.SOC NOME.F
0
0

CNPJ
0

INSC.MUN DATA.INICDATA.AVALCONTATOENDERECOMUNICIPIO
0
0
0
0
0
0

UF
0

COD.IBGE
0

FONE
0

FAX
0

EMAIL SITU.IMOVEL
RG.MUNICIP RG.EST
0
0
0
0

NAT.JUR
0

PUB
0

CNAS
0

SUBV FONTE.SUBV
APOSENT. ALVARA N.ALVARA VAL.ALV
0
0
0
0
0
0

RT ESCOLARIDADE RG
0
0
0

CPF
0

CARGA.HORRG.PROF
0
0

ADMF
0

ADMV
0

CGHOB1
0

ADMSF
0

ADMSV
0

CGHOB2
0

MEDF
0

MEDV
0

CGHOB3
0

ENFF
0

ENFV
0

CGHOB4
0

ASSF
0

ASSV
0

CGHOB5
0

PSIF
0

PSIV
0

CGHOB6
0

FISF
0

FISV
0

CGHOB7
0

TERF
0

TERV
0

CGHOB8
0

NUTF
0

NUTV
0

CGHOB9
0

FARMF
0

FARMV CGHOB10
0
0

GIRGF
0

CIRGV
0

CGHOB11
0

TECF
0

TECV
0

CGHOB12 OUTRSAF OUTRSAV

0
0
0

CGHOB13
0

CUIDF
0

CUIDV
0

CGHOB14
0

LIMPF
0

LIMPV
0

CGHOB15
0

COZF
0

COZV
0

CGHOB16
0

OUTRF
0

OUTRV CGHOB17
0
0

TOTF
0

TOTV
0

TOTOBS
0

CAPH
0

CAPM
0

QRESH
0

QRESM
0

MEN60H MEN60M MOTH

0
0
0

MOTM
0

GD1H
0

GD1M
0

GD2H
0

GD2M
0

GD3H
0

GD3M
0

17
0

18
0

19
0

20
0

21
0

22
0

23
0

24
0

25
0

26
0

27
0

28.A
0

28.B
0

28.C
0

28.D
0

28.E
0

OPMAISUS
OBS.CARACT
0
0

29
0

30
0

30A
0

31A
0

31B
0

31C
0

31D
0

31E
0

32A
0

32B
0

32C
0

32D
0

32E
0

32F
0

33
0

34
0

35
0

36
0

37
0

38
0

39
0

40
0

OBSCOND.GERAIS41A
0
0

41B
0

41C
0

41D
0

42
0

43
0

44
0

45
0

46
0

47
0

OBSRH2
0

48
0

49
0

50
0

51
0

52
0

53
0

54
0

OBS.PROC
0

55A
0

55B
0

55C
0

55D
0

56A
0

56B
0

56C
0

56D
0

56E
0

57
0

58
0

59
OBS.ROUPAS E ALIM
60
0
0
0

61
0

62A
0

62B
0

62C
0

62D
0

63
0

64
0

65
0

66
0

67
0

68
0

69
0

70
0

71
0

72
0

73
0

74
0

75
0

OBS.SAUDE
0

76A
0

76B
0

76C
0

76D
0

76E
0

76F
OBS.MONITORAMENTO
0
0

77
0

78
0

79
0

80
0

80A
0

80B
0

80C
0

80D
0

80E
0

81
0

82
0

82A
0

82B
0

82C
0

83
0

84
0

85
0

86
0

87
0

88
0

89
0

89A
0

89B
0

89C
0

89D
0

89E
0

90
0

91
0

92
0

92A
0

92B
0

93
0

94
0

95
0

96
0

97
0

98
0

99
0

100
0

101
0

101A
0

101B
0

102
0

103
0