Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
No. Rekam Medik
Umur
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status Pernikahan
Ruangan
Tanggal Masuk

: Nn. SM
:: 21 tahun
: Ambon, 28 Februari 1994
: Perempuan
: Tawiri
: Kristen Protestan
: Tidak ada
: Belum Menikah
: Kelas I Ruang Psikosomatis
: 23 Juni 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis pada tanggal 23 Juni 2015
Alloanamnesis pada tanggal 23 Juni 2015 (Ayah & Ibu kandung pasien)
A. Keluhan Utama : Terlihat Murung dan Tidak mau Berkomunikasi
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sebelumnya pasien dirawat di ruang interna RSUD dr. M. Haulussy
selama 3 hari dengan keluhan nyeri ulu hati dan selama 3 hari tidak BAK.
Pasien kemudian dirujuk ke RSKD Prov. Yang ditemani oleh ayah dan ibunya
pada tanggal 23 Juni 2015 pada pukul 15.20 WIT dengan keluhan utama
terlihat murung dan tidak mau bicara, yang mulai dialami sejak 3 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Menurut ayah pasien, awalnya pada 1 minggu
sebelumnya pasien mendapat tugas kuliah tulis tangan dari dosen, demi
menyelesaikan tugas yang begitu banyak, menyebabkan pasien sempat tidak
tidur selama dua hari. Setelah tugas selesai ditulis, pasien membawanya ke

dosen namun ditolak dengan alasan sudah lewat batas waktu pengumpulan
tugas.
Sejak saat itu saat pasien pulang ke rumah, nampak mulai mengalami
perubahan perilaku menjadi diam dan murung, menarik diri dari keluarga dan
lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bicara, aktivitas rumah tidak lagi
dilakukan seperti biasanya, tatapan pasien kosong dan tampak apatis, pasien
kelihatan mudah lelah, tampak lemas, dan tidak tidur.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien mempunyai riwayat berobat di poliklinik jiwa RSKD selama
1 tahun, (berdasarkan alloanamnesis dari ibunya) yaitu pada tahun 2012
karena pasien memiliki keluhan perilaku aneh (jalan tanpa tujuan, bicara
sendiri, bicara tidak sesuai, tidak tidur dan sering mendengar bisikanbisikan/halusinasi auditorik) namun putus obat karena tiap kali kontrol
pengobatan, pasien tidak datang dengan alasan kesibukan kuliah yang mana
pasien sedang berkuliah di FKIP Biologi. Menurut ibu pasien, obat yang
diminum saat itu yakni Karbamazepin, CPZ 100 mg, Risperidone dan ada
juga obat lain tetapi ibu pasien lupa nama obat tersebut. Riwayat Trauma (-),
Riwayat demam tinggi maupun kejang tidak ada. Riwayat Penggunaan zat
Psikoaktif Narkotika (-), Merokok (-) dan minuman beralkohol (-).
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Selama hamil, ibu
pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke dokter, tidak pernah
2

mengkonsumsi alkohol ataupun merokok. Pasien dilahirkan pada usia


kehamilan sembilan bulan, dilahirkan di Rumah Sakit dan ditolong oleh
bidan dan tidak ada penyulit dalam proses kelahirannya.
2. Riwayat Masa Bayi
Saat lahir mendapatkan ASI oleh ibu pasien sampai usia 6 bulan,
selanjutnya menggunakan susu formula. Perkembangan pasien sama
seperti bayi-bayi lainnya. Pasien dapat berjalan pada usia satu tahun.
Selama bayi, pasien pernah panas tinggi, tapi tidak kejang, atau pun
trauma.
3. Riwayat Masa kanak-kanak
Pasien merupakan anak yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien
anak yang penurut dan tidak berbicara kasar ataupun membantah orang
tuanya.
4. Riwayat Masa Remaja
Menurut ibu pasien, selama masa remaja pasien merupakan anak yang
baik, suka membantu orang tuanya, mempunyai banyak teman dan
mempunyai teman teman akrab, pasien juga merupaka seorang
pengasuh. Pasien juga hidup akur dengan saudara-saudara lainnya, tidak
sering bertengkar atau saling iri. Selama masa remaja, pasien tidak pernah
panas tinggi, kejang, ataupun trauma yang berat.
5. Riwayat Dewasa

Menurut ayah pasien, pasien sesekali saling marah dengan kakak tertua,
namun tidak sampai menyebabkan pasien sakit atau mengalami perubahan
perilaku.
6. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SD Tawiri, setelah lulus SD, pasien melanjutkan
sekolahnya di SMP Tawiri. Setelah lulus SMP, pasien melanjutkan sekolah
di SMA Angkasa Tawiri. Pasien mempunyai banyak teman dan tidak
pernah mempunyai masalah dengan sekolahnya. Setelah lulus SMA,
pasien melanjutkan kuliah di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
(FKIP) Jurusan Biologi Universitas Pattimura dan sekarang berada pada
semester kelima. Selama kuliah pasien memiliki banyak teman dan
memiliki teman dekat.
7. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum mempunya lapangan pekerjaan.
8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kandung dari Tn. HM dan Ny. AM. Anak ke 2 dari
lima bersaudara (,,,,), keempat saudaranya tinggal tinggal
bersama dengan pasien. Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memilki
keluhan yang sama dengan pasien.

Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
9. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
10. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tua kandung dan keempat saudara
lainnya di Tawiri. Menurut alloanamnesis kehidupan ekonomi pasien
berkecukupan, Ayah pasien berprofesi sebagai PNS.
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita, kulit warna sawo matang, rambut hitam, lurus, panjang

2.

sepunggung, berpakaian cukup rapi.


Kesadaran
Terdapat perubahan kesadaran (apatis) namun tidak terdapat kesadaran

4.

berkabut.
3. Perilaku dan Psikomotor
Pasien hanya pada posisi tidur. Agak gelisah dll.
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tidak kooperatif terhadap pemeriksa
5. Pembicaraan
Pasien tidak mau bicara.
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif
1. Mood
: Sulit dievaluasi
2. Afek
: Terbatas
3. Keserasian
: Tidak serasi
4. Empati
:
C. Fungsi Kognitif
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan dan Kecerdasan : Baik
2. Orientasi Waktu, tempat dan orang
a.Waktu
: Sulit dievaluasi
b. Tempat
: Sulit dievaluasi
c. Orang
: Sulit dievaluasi
5

3. Daya ingat segera, jangka pendek dan panjang


a. Jangka Panjang: Sulit dievaluasi
b. Jangka Sedang: Sulit dievaluasi
c. Jangka Pendek: Sulit dievaluasi
4. Konsentrasi dan Perhatian : Terkesan menurun
5. Pikiran Abstrak : Sulit dievaluasi
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi : Sulit dievaluasi
2. Depersonalisasi dan derealisasi : Sulit dievaluasi
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir :
a. Produktivitas
b. Kontuinitas
: Mutisme
c. Hendaya berbahasa : 2. Isi Pikiran
a. Preokupasi :
b. Gangguan Pikiran
1) Waham
: Sulit dievaluasi
2) Gagasan Mirip Waham : Sulit dievaluasi
F. Pengendalian Impuls
Terganggu
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial dan realitas : Sulit dievaluasi
2. Uji daya nilai : Sulit dievaluasi
H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Sulit dievaluasi
I. Tilikan
Sulit dievaluasi
J. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV.

: Tidak ada

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA


Seorang perempuan usia 21 tahun, agama Kristen Protestan,
Pendidikan Terakhir SMA,sedang berkuliah di perguruan tinggi FKIP Biologi,
alamat Tawiri. Sebelumnya pasien dirawat di interna RSUD dr. M. Haulussy
selama 3 hari dengan keluhan nyeri ulu hati dan selama 3 hari tidak BAK.

Pasien kemudian dirujuk ke RSKD Prov. Yang ditemani oleh ayah dan ibunya
pada tanggal 23 Juni 2015 pada pukul 15.20 WIT dengan keluhan menjadi
diam, aktivitas psikomotor menurun, menarik diri dari keluarga dan
lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bicara, aktivitas rumah tidak lagi
dilakukan seperti biasanya, tatapan pasien kosong dan tampak apatis, menurut
ayah pasien, pasien kelihatan mudah lelah, dan tampak lemas, tidak tidur yang
mulai dialami sejak 3 hari sebelumnya.
Riwayat kejang, napza (-). Riwayat trauma kepala. Riwayat keluarga (-)
Pasien mempunyai riwayat berobat di poliklinik jiwa RSKD selama
1 tahun, (berdasarkan alloanamnesis dari ibunya) yaitu pada tahun 2012
karena pasien memiliki keluhan perilaku aneh (jalan tanpa tujuan, bicara
sendiri, bicara tidak sesuai, tidak tidur) namun putus obat karena tiap kali
kontrol pengobatan, pasien tidak datang dengan alasan kesibukan kuliah yang
mana pasien sedang berkuliah di FKIP Biologi. Menurut ibu pasien, obat yang
diminum saat itu yakni Karbamazepin, CPZ 100 mg, Risperidone dan ada
juga obat lain tetapi ibu pasien lupa nama obat tersebut.
V.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien yang diperoleh melalui alloanmnesis dan

pemeriksaan status mental ditemukan beberapa hal yang bermakna yang berhubungan
dengan terjadinya perubahan pada pikiran dan perilaku pasien antara lain : pasien
menjadi diam, aktivitas psikomotor menurun, menarik diri dari keluarga dan
lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bicara, aktivitas rumah tidak lagi dilakukan
7

seperti biasanya, tatapan pasien kosong dan tampak apatis, tampak mudah lelah,
tampak lemas, dan tidak tidur. Secara klinis bermakna secara khas berkaitan dengan
suatu gejala yang menimbulkan penderitaan (distress) maupun hendaya (disability)
pada berbagai fungsi psikososial dan keseharian sehingga pasien bias disimpulkan
mengalami gangguan jiwa.
Dari temuan ini berdasarkan PPDGJ III dapat dipastikan bahwa pasien ini
didiagnosa sebagai Gangguan Depresif.
Pada pasien 3 gejala utama depresi ditemukan disertai juga dengan adanya
riwayat berobat di poliklinik jiwa RSKD selama 1 tahun pada tahun 2012, karena
perilaku aneh (jalan tanpa tujuan, bicara sendiri, bicara tidak sesuai, tidak tidur dan
sering

mendengar

bisikan-bisikan/halusinasi

auditorik)

Dengan

demikian,

berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pada Aksis I pasien ini yaitu
Gangguan Depresif dengan Riwayat Psikotik.
Dalam hal pembelajaran, pasien mampu menyelasaikan tugasnya dengan baik
bahkan melajutkan kuliah sehingga tidak terlihat adanya gambaran retardasi Mental.
Pasien juga memiliki banyak teman dan sering akur dengan saudara-saudaranya. Oleh
sebab itu diagnosis untuk Akisis II tidak ada.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya
kelainan sehingga diagnosis Aksis III tidak ada.
Pada Aksis IV, tidak ditemukan adanya masalah dengan keluarga, maupun
lingkungan sosial, namun ditemukan masalah dengan pendidikan. Pada Aksis V,
tidak dilakukan penilaian fungsi secara global.
8

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F32 Gangguan Depresif
Aksis II
:Aksis III
:Aksis IV
: Ada masalah dengan pendidikannya.
Aksis V
: Grave scale < 50.

VII.

PROGNOSIS
Dubia
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Psikoterapi suportif
2. Terhadap Keluarga
- Penjelasan terhadap keluaga tentang kondisi pasien
- Psikoedukasi terhadap anggota keluarga untuk selalu memberikan
support bagi kesembuhan pasien, memperhatikan jadwal minum
obat pasien secara teratur.
- Memberitahu efek samping obat
B. Psikofarmako
1. Infus RL : D 5% 1
: 2/ 8 jam (iv)
2. Fluoxetine 20 mg
: 1x1 tab (pagi)
3. Risperidon 2 mg
: 2 x tab
4. Lorazepam 2 mg
: 2 x tab
IX.

DISKUSI
Dalam diagnosis Gangguan Depresif, harus menggunakan urutan diagnosis

yaitu ada episode depresi ringan, sedang, maupun berat. Pasien mengalami sedikitnya
dua episode depresi. Dan sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu. Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara
namun sebagian kecil pasien mungkin menetap, terutama pada usia lanjut. 1,2

Gejala utama pada episode depresif baik pada derajat ringan, sedang, maupun
berat adalah sebagai berikut: 1
-

Afek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya berupa: 1


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Konsentrasi dan perhatian berkurang


Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Episode depresif ringan, sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama

depresif seperti tersebut diatas; ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya:


(a) sampai dengan (g). Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya
seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit
kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan social yang biasa dilakukannya.
Episode depresif sedang, sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi seperti pada episode depresi ringan; ditambah seku rang-kurangnya 3 (dan
sebaiknya 4) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimal
sekitar 2 minggu. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social,
pekerjaan dan urusan rumah tangga.
Untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik, sesuai dengan pedoman
diagnostik bahwa harus adanya semua 3 gejala utama depresi ditambah sekurang10

kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya berintesitas berat. Bila ada
gejala penting (misalnya agitasi atau retardarsi psikomotor) yang mencolok, maka
pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya
secara rinci. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
Sangat tidak ungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau
utrusan rumah tangga, kecuali pada tarap yang sangat terbatas. Berdasarkan gejala
yang dialami pasien maka diagnosis mengarah pada Depresif Berat, namun dengan
riwayat psikotik.

11

X. FOLLOW UP
Hari/Tanggal
Selasa,
23-06-2015

Rabu,
24-06-2016

Kamis,
25-06-2015

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, DAN TINDAK LANJUT


CATATAN PERKEMBANGAN
Perjalanan Penyakit
Penatalaksanaan
Apatis
R/
Kontak psikis terbatas
- IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv)
- Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (pagi)
Tidak kooperatif
- Risperidon 2 mg : 2 x tab
Mutistik
- Lorazepam 2 mg : 2 x tab
Afek : terbatas
- Govotil + diazepam inj. 1 amp/12 jam
Katatonia
- Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam
Tidak mau makan & tidak mau
minum
Terpasang kateter urine
Deman (suhu 37,7oC)
Apatis
R/
Gelisah
- IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv)
- Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (pagi)
Kontak psikis terbatas
- Risperidon 2 mg :
Tidak kooperatif
STO
- Lorazepam 2 mg :
Mutistik
P
- Govotil + Diazepam 1 amp/12
jam
Afek : terbatas
- Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam
Katatonia
Tidak mau makan & tidak mau
minum
Terpasang kateter urine
Apatis
R/
Gelisah
- IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv)
- Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (pagi)
Kontak psikis terbatas
- Govotil + Diazepam 1 amp/12 jam
Tidak kooperatif
- Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam
Mutistik
- Aff. Kateter
Afek : terbatas
Katatonia
Tidak mau makan & tidak mau
minum

12

Jumat,
26-06-2015

Sabtu,
27-06-2015

Apatis
Mutistik
Tidak kooperatif
Kontak sulit
Kaku & dystonia
Krisis okulogore
Hipersalivasi
Afek : terbatas
Tidak mau makan & tidak mau minum
Tenang
Belum bisa bicara
Kontak mata (+)
Kaku & dystonia
Krisis okulogore (-)
Afek : terbatas
Sudah bisa minum lewat sendok ( 5
sendok )
Sudah bisa kencing sendiri

13

R/
-

IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv)


Extra SA 2 amp/iv
Lodomer amp/12 jam
Risperidone 2 mg 2x
THP 2 mg 2x1
Courage 1x20 mg (pagi)
Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam

IVFD RL /12 jam (iv)


Lorazepam 2 mg 2x
Courage 1x20 mg (pagi)
Risperidone 2 mg 2x1
THP 2 mg 2x1
Clozapine 1x2 mg (malam)
Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam

R/

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III. Jakarta:
Bina Rupa Aksara. 2001. Hal64-67
2. Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
2013. Hal 228-43
3. Maslim R. Panduan Praktis penggunaan Obat Klinis Obat Psikotropik. Jakarta:
Bagian ilmu kedoktrab jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007

14