Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: KAN

Umur

: 17 tahun

Alamat

: Lelateng

Status

: Belum Menikah

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Siswa

Suku

: Bali

Tgl pemeriksaan: 2-5-2015


II. Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak semalam, saat pasien
bernafas terdengar suara ngik-ngik, batuk (+) , pilek (+). Pasien sebelumnya memang
memiliki riwayat sesak serupa, biasanya sesak sering kambuh disaat udara sedang
dingin atau pasien mengalami batuk pilek. Mual (-), Muntah (-), Nyeri dada (-), BAB
& BAK normal tidak ada keluhan, riwayat haid teratur, keputihan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Sesak serupa
Riwayat Pengobatan
Riwayat penyakit di keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami riwayat keluhan yang serupa
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: E4V5M6
A. Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi
Respirasi
Suhu aksila

: 112x/ menit
: 36x/ menit
: 36,6 0C

B. Pemeriksan Fisik Umum :


a. Kepala-leher :
Kepala : bentuk simetris, deformitas (-).
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-).
b. Thorax:
Inspeksi
normal.
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

c. Abdomen:
Inspeksi

: Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas


: gerakan dinding dada simetris, iktus kodis (+)
: paru : sonor ; jantung : pekak.
: Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-).
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing +/+.
: Distensi (-), Darm Contour (-), darm steifung (-), tidak
tampak peninggian pada kuadran kanan bawah,

Auskultasi
Palpasi

hiperemi (-), jejas (-)


: BU (+) N.
: defans muskular (-), massa, hepar dan lien tidak

Perkusi

teraba, ginjal tidak teraba.


: Timpani pada semua kuadran

d. Ekstremitas atas-axilla :
Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB (-).
e. Ekstremitas bawah :
Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat.

Resume
a. Anamnesa
Os datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak semalam, saat
pasien bernafas terdengar suara ngik-ngik, batuk (+) , pilek (+). Pasien
sebelumnya memang memiliki riwayat sesak serupa, biasanya sesak sering

kambuh disaat udara sedang dingin atau pasien mengalami batuk pilek.
Mual (-), Muntah (-), Nyeri dada (-), BAB & BAK normal tidak ada
keluhan, riwayat haid teratur, keputihan (-).
b. Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: E4V5M6

Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 112x/ menit
Respirasi
: 36x/ menit
Suhu aksila : 36,6 0C

Pemeriksaan Thorax:
Inspeksi
normal.
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Diagnosis Banding
Asma Bronkiale
Bronkopneumonia
PPOK
Pemeriksaaan penunjang.
Diagnosis
Asma Bronkiale

: Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas


: gerakan dinding dada simetris, iktus kodis (+)
: paru : sonor ; jantung : pekak.
: Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-).
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing +/+.

Penatalaksanaan
Nebulizer (Ventolin 1 amp + 2cc NaCl)
Observasi 15 mnt => pasien masih sesak => Nebulizer (Ventolin 1 amp + 2cc NaCl)
Medika Mentosa :
- Retaphyl 1 x 300mg
- Ambroxol syr 3 x 1
- Metilprednisolon 3 x 1