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COMPLICACIONES AMBULATORIAS
DE LA CIRUGA DE LAS
CARDIOPATAS CONGNITAS
Dr. Fernando Rueda Nez, Dra. Clara Faria Candal.
Seccin de Cardiologa Peditrica.
Hospital Juan Canalejo. La Corua.

INTRODUCCIN
COMPLICACIONES CARDIACAS
La progresiva modernizacin de las tcnicas aplicadas a la ciruga cardiaca
hace que los resultados generales hayan
mejorado mucho en los ltimos aos,
asocindose a un descenso muy significativo en la mortalidad y morbilidad
con la posibilidad de correcciones quirrgicas completas en edades precoces.
Adems, existe una clara tendencia a
disminuir al mximo la estancia hospitalaria de los pacientes, lo cual redunda
en una mejor recuperacin fsica y emocional. Para todo ello es necesario la
aplicacin de programas quirrgicos de
corta estancia (el trmino anglosajn se
conoce como fast-track) que incluyen la
colaboracin de todos los estamentos
mdicos involucrados en la atencin del
paciente antes, durante y despus del
procedimiento quirrgico (pediatra de
cabecera, cardilogo infantil, cirujano,
anestesista, etc...). Como consecuencia
de la mayor supervivencia de pacientes
con patologas complejas y del alta precoz de los mismos, es fundamental el
conocimiento por parte del pediatra de
cabecera de los problemas o complicaciones ms frecuentes en el postoperatorio de estos pacientes, as como de su
orientacin y tratamiento. Para una mejor comprensin se han subdividido por
apartados

1.- Insuficiencia cardiaca

Clasificacin
La presencia de insuficiencia cardiaca
(IC) en el postoperatorio inmediato de
las cardiopatas es un hallazgo frecuente, y es la consecuencia de la imposibilidad del corazn para desarrollar su
funcin de bomba de la circulacin.
Existen tres tipos fundamentales: insuficiencia cardiaca derecha, en la que
existe una afectacin predominante sobres las cavidades derechas y su sintomatologa se circunscribe ms al territorio venoso sistmico (hepatomegalia,
edemas). En la denominada insuficiencia cardiaca izquierda hay una afectacin ms predominante en las cavidades
izquierdas, con sintomatologa secundaria a una situacin de congestin pulmonar (edema pulmonar, disnea) o bajo
gasto (fatiga). La insuficiencia cardiaca
congestiva comparte caractersticas de
las dos anteriores.
Independientemente del tipo de IC se
debe de poder diferenciar entre estas
tres situaciones: 1) paciente con una patologa severa en fase de recuperacin;
2) paciente con un resultado quirrgico
subptimo, y 3) paciente que cae en in-

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

suficiencia cardiaca de forma no esperada. El ltimo caso se suele asociar a

otras complicaciones y requiere una
pronta derivacin al especialista. Por
tanto, mediante la historia clnica, la exploracin fsica y la informacin contenida en el informe de alta el pediatra de
cabecera debe de poder identificar el tipo y situacin de la insuficiencia cardiaca segn la clasificacin propuesta
anteriormente.

Captulo 36

Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente
clnico. Las pruebas complementarias se
suelen utilizar para establecer el grado
de afectacin, descartar procesos intercurrentes desencadenantes y como control de la efectividad de las medidas teraputicas. En el paciente ambulatorio
con sospecha de IC postquirrgica se
debe realizar una exploracin fsica
completa complementada con un electrocardiograma, un estudio analtico
(valorar anemia, funcin renal) y una
Rx de trax (cardiomegalia, derrames).

Patogenia
Los cinco mecanismos clsicos de produccin de la IC son: 1) Sobrecarga de
volumen por aumento de la precarga
(cortocircuitos residuales, fstulas arteriovenosas, insuficiencia renal,); 2)
Disminucin de la precarga con dificultad al llenado ventricular (taponamiento
pericrdico); 3) Sobrecarga de presin
sobre la eyeccin ventricular por aumento de la postcarga (estenosis artica
y pulmonar, hipertensin pulmonar);
4) Alteraciones de la contractilidad por
afectacin del miocardio y 5) Perturbaciones del ritmo y de la frecuencia cardiaca.

Tratamiento
Excepto en casos leves la presencia de
un cuadro de insuficiencia cardiaca en
el postoperatorio inmediato obliga a
contactar con su centro de referencia,
donde en caso de considerarlo necesario, se complementar la valoracin con
la realizacin de una ecocardiografa.
En general el tratamiento farmacolgico
tiene tres pilares fundamentales: agentes
inotrpicos, diurticos y reductores de
la postcarga:
Inotrpicos: en los nios no crticamente enfermos (tratamiento ambulatorio) se suele utilizar la digoxina (contraindicada en caso de miocardiopata hipertrfica, bloqueo
cardiaco completo o taponamiento
cardiaco).
Diurticos: se suelen utilizar diurticos de asa ( furosemida, 1-3
mg/kg/da vo en dos o tres dosis) o
tiazidas ( hidroclorotiazida, 12mg/kg/da) asociada o no a un diurtico ahorrador de potasio como la
espironolactona (2-3 mg/Kg/da va
oral divididos en dos o tres dosis).
Los efectos secundarios de la furosemida son hipopotasemia, hiperuricemia, ototoxicidad y ms raramente discrasias sanguneas y exantemas. Por su parte la espironolactona
puede producir hiperpotasemia, gi-

Sintomatologa
Es variable en funcin de la edad del
paciente, especialmente en lactantes en
los que la clnica puede pasar desapercibida o confundirse con otros procesos.
Se consideran datos cardinales para establecer el diagnstico de IC la presencia de taquicardia, polipnea, hepatomegalia y cardiomegalia. Otros signos y
sntomas que suelen aparecer son el ritmo de galope (distensin brusca del corazn en distole que se produce antes
de que se produzca la descompensacin), la fatiga (en el lactante se suele
manifestar con rechazo del alimento),
los edemas (ms raros cuanto menor es
la edad del nio), la sudoracin (sobretodo ceflica) y la oliguria.

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necomastia y agranulocitosis. La
hidroclorotiazida tiene menos efectos secundarios que la furosemida
por lo que se suele preferir en los
tratamientos a largo plazo, los efectos secundarios ms importantes son
la hipopotasemia, la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia.
Reductores de la postcarga: principalmente los inhibidores de la enzima de conversin de la aldosterona (IECAs), con efecto mixto sobre
la precarga y la postcarga. El ms
utilizado es el Captoprilo ( RN: 0,10,2 mg/kg/dosis cada 6 horas; lactantes: 0,5-0,6 mg/Kg/ da en 1-4
dosis; nios: 12,5 mg/dosis cada 12
horas) cuyos efectos secundarios
ms importantes son proteinuria,
sndrome nefrtico, glomerulonefritis y neutropenia. El Enalapril es
ms cmodo por la vida media ms
larga pero existe poca experiencia
en nios (0,2-1 mg/Kg/da cada 12 o
24 horas); Otros frmacos ms modernos, utilizados ampliamente en
adultos en la IC y como antihipertensivos, son los bloqueadores de
los receptores de la Angiotensina II.
El ms efectivo de stos es el Irbesartan aunque el primero que se sintetiz fue el Losartan. El Irbesartan
se administra una vez al da por va
oral. Sus efectos adversos fundamentales son la tos y la hiperuricemia, que se previene administrando
conjuntamente un diurtico tiazdico. No hay apenas experiencia en la
utilizacin de estos frmacos en nios.

Captulo 36

otras causas. El registro ECG de 12 derivaciones es la prueba fundamental en

su diagnstico. Es un error frecuente
realizar estudios ECG de 3 derivaciones
que no permiten un diagnstico adecuado de la arritmia. Tambin es importante recordar que lo ms importante en la
valoracin de una arritmia es la repercusin hemodinmica de la misma. En el
mbito ambulatorio, salvo urgencias, el
tratamiento debe limitarse a la valoracin hemodinmica (tensin, perfusin)
y al registro ECG de 12 derivaciones
(basal y durante la realizacin de maniobras vagales en el caso de las taquiarritmias, ver ms adelante). Es conveniente derivar al especialista a todo paciente postoperado en el que se detecta
una arritmia de nueva aparicin.
2,.1 Bradiarritmias
Sospechar siempre en pacientes con sintomatologa de cansancio, mareos o sncopes. Las ms frecuentes son:
Enfermedad del nodo sinusal: se debe a trauma atrial directo, y es frecuente en las cirugas con abundante
sutura intra-atrial. Se caracteriza por
alternar fases de taquicardia con
bradicardia y aunque suele tolerarse
bien necesita control cardiolgico ya
que en ocasiones precisa de la colocacin de marcapasos. Aparece en el
postoperatorio tardo, a veces aos
despus de la ciruga, y se asocia
con frecuencia a la correccin fisiolgica de la Trasposicin de grandes
vasos (Senning, Mustard) o tras las
correcciones univentriculares (Fontan).
Bloqueos
aurculo-ventriculares:
existen varios grados, en funcin de
si la conduccin entre las aurculas y
ventrculos est enlentecida ( bloqueo de primer grado), conservada
pero de forma intermitente ( bloqueo de segundo grado, en sus dos
variantes), o abolida ( bloqueo de
tercer grado o completo). Lo ms

2.- Arritmias
Las arritmias son complicaciones postoperatorias relativamente frecuentes en
el postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca. Es
raro que persistan despus del alta, pero
siempre se deben de tener en cuenta en
caso de un deterioro no explicado por

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frecuente es que se detecte en la salida de circulacin extracorprea durante la ciruga o en el postoperatorio inmediato. La causa es un proceso de inflamacin postrauma quirrgico. En los casos favorables desaparece a los pocos das pero en casos graves queda de forma permanente. El bloqueo completo es la situacin ms grave y se presenta en
el 1-2 % de los pacientes sometidos
a ciruga cardiaca, sobretodo en la
ciruga del canal AV y la reseccin
subartica. Si persiste ms de 10-14
das requiere la implantacin de
marcapasos permanente. La presencia de un bloqueo de 2 grado sintomtico o bloqueo completo (aunque sea asintomtico) requiere valoracin hospitalaria.

Captulo 36

que la compresin ocular est contraindicada en la infancia.

Flutter-fibrilacin auricular: en
los nios es ms frecuente el
flutter y se produce sobretodo en
pacientes con dilatacin auricular importante. La cardioversin
es muy eficaz para revertirlo a
ritmo sinusal pero suele requerir
frmacos antiarrtmicos para
control de recurrencias.
Taquicardia automtica auricular: se produce por un foco ectpico auricular diferente al sinusal. El tratamiento es complicado, caractersticamente no revierte con la cardioversin y
puede necesitar varios frmacos
para su control (digoxina, betabloqueantes o amiodarona).
Taquicardia automtica de la
unin AV: se trata de una arritmia grave con alta mortalidad
que se produce en las cirugas
cerca del nodo AV. Es una
arritmia propia del postoperatorio inmediato, difcil de tratar y
no se observa en el paciente ambulatorio.
Taquicardias por reentrada: existe un sustrato anatmico (va de
reentrada) que en determinadas
circunstancias facilita la gnesis
de una arritmia. En el postoperatorio inmediato se pueden desencadenar por frmacos o alteraciones electrolticas, y su frecuencia disminuye mucho en el
paciente ambulatorio. Responde
bien a maniobras vagales y se
puede utilizar tratamiento farmacolgico para evitar recurrencias, mientras que la ablacin de
la va accesoria mediante electrofisiologa es curativa.
Taquicardias ventriculares: se reconocen por tener morfologa de QRS
ancho. Son raras y generalmente secundarias a la ventriculotoma. El
mecanismo puede ser por reentrada

2.2 Taquiarritmias
En las taquiarritmias con inestabilidad
hemodinmica que precise tratamiento
urgente y no responda a maniobras vagales se debe realizar cardioversin con
una dosis de 0,5Jul/kg (se puede aumentar progresivamente hasta 2Jul/kg), preferiblemente con canalizacin de va perifrica y analgesia previamente. Cuando haya una situacin hemodinmica
estable y sin respuesta a las maniobras
vagales es recomendable remitir a un
centro hospitalario para continuar la valoracin e indicar el tratamiento farmacolgico.
Taquicardias supraventriculares: se
reconocen en el ECG por tener morfologa de QRS estrecho. Las maniobras vagales son de gran utilidad
para desenmascarar la arritmia subyacente y en muchas ocasiones pueden ser curativas. En nios es preferible utilizar el fro en la cara (bolsa
de hielo, pao mojado) y la provocacin de reflejo nauseoso con la estimulacin farngea mejor que el
masaje del seno carotdeo. Recordar

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o por foco ectpico. Precisa tratamiento farmacolgico (betabloqueantes, antagonistas del calcio), y
excepcionalmente implante de desfibrilador.

Captulo 36

evento de ciruga cardiaca por lo que lo

desarrollaremos en amplitud:
En general aparece al final de la primera
semana del postoperatorio. La sintomatologa consiste en fiebre, malestar general, dolores articulares, sntomas de
inflamacin pericrdica y pleural y disminucin de apetito. La etiologa es
desconocida pero se postula que se trata
de un proceso autoinmune desencadenado por la ciruga (produccin de antgenos miocrdicos). Se ha descrito relacionado con el postoperatorio cardiaco,
despus de un infarto de miocardio
(Sndrome de Dressler) y despus de
trauma penetrante o de estallido sobre
pericardio. Por eso hoy da se le redefine como sndrome postdao cardiaco.
En una serie amplia de pacientes postquirrgicos su incidencia era del 27%
(400 pacientes), y de forma caracterstica se produca con mayor frecuencia
tras la ciruga de tetraloga de Fallot y
en el cierre de CIV con estenosis pulmonar. Hay que destacar que en menores de 2 aos la incidencia es mucho
menor (3,5%).
El diagnstico es fundamentalmente
clnico y ecocardiogrfico. Existe fiebre, acompaada de malestar general,
irritabilidad, disminucin del apetito y
dolor torcico tipo pleurtico. Puede durar entre una o varias semana y a veces,
puede recurrir meses o aos despus. En
la auscultacin es frecuente la presencia
de roce pericrdico. En casos raros se
puede producir un taponamiento cardiaco que se caracteriza por signos de IC
grave, pulso paradjico y sensacin de
enfermedad grave. Esta ltima complicacin es mortal si no se trata con prontitud (drenaje del derrame pericrdico).
En la analtica destaca leucocitosis con
neutrofilia y la elevacin de los reactantes de fase aguda como son la VSG y la
PCR. En el ECG no existen cambios especficos, si acaso alteraciones en el ST
e inversin o aplanamiento de la onda
T, tpicas de la afectacin pericrdica.
La Rx de trax muestra cardiomegalia y

2.3 Bloqueos de rama

La presencia de un bloqueo de rama de
derecha es muy frecuente en las cirugas
que incluyen incisiones o suturas sobre
el ventrculo derecho ( cara septal derecha, en el cierre de determinadas comunicaciones interauriculares) y generalmente no revisten gravedad. El bloqueo de rama izquierda es infrecuente y
su presencia puede ser un indicador de
afectacin cardiaca, especialmente en
los pacientes trasplantados.
3.- Afectacin pericrdica
3.-1 Derrame pericrdico.
Se define como la presencia de lquido
en el interior de la cavidad pericrdica.
La sintomatologa es secundaria al proceso causal, y a la afectacin cardiaca
(alteracin de la precarga).
Cuando se produce en los primeros das
despus de la ciruga lo denominamos
agudo, normalmente es de causa multifactorial y con una frecuencia elevada
(30-70%). Despus del 5 da de la ciruga se denomina crnico, siendo menos frecuente (6%) y caractersticamente con sintomatologa muy variada, variando desde taquicardia, taquipnea, irritabilidad o febrcula, hasta el cuadro
clnico de taponamiento.
Las causas ms frecuentes de derrame
crnico son: 1) IC mal controlada, 2)
Hemorragia intrapericrdica (tpico del
paciente anticoagulado), 2) Lisis de un
hematoma pericrdico residual, y 3)
Sndrome postpericardiotoma.
El sndrome postpericardiectoma es
una de las complicaciones ms frecuente en el paciente ambulatorio tras un

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en ocasiones derrame pleural. Como ya

hemos apuntado la Ecocardiografa es la
tcnica diagnstica de eleccin porque
es capaz de detectar el derrame pericrdico, que est presente en todos estos
pacientes. El diagnstico diferencial se
realizar con cuadros infecciosos, reacciones medicamentosas e insuficiencia
cardiaca. Para ello es necesario realizar
pruebas complementarias como cultivos, sedimento de orina y exploracin
de la herida quirrgica.

Captulo 36

vidad pleural. En el cuadro clnico destaca la presencia de fatiga, cianosis y

con una tpica disminucin del murmullo vesicular en la auscultacin pulmonar. Puede deberse a tres problemas: insuficiencia cardiaca, hemotrax y quilotrax.
Los derrames pleurales secundarios a
insuficiencia cardiaca son bastante frecuentes en cirugas como la correccin
completa de la Tetraloga de Fallot y en
las cirugas de derivacin venosa al territorio pulmonar tpico de las patologas univentriculares (Glenn y Fontan).
En el mbito ambulatorio el tratamiento
es con diurticos pero en ocasiones precisan reingreso para realizar drenaje
mediante toracocentesis. En este ltimo
caso suele existir una importante insuficiencia cardiaca de base, o un proceso
infeccioso subyacente.
El hemotrax es una complicacin excepcional en el mbito ambulatorio. Se
debe sospechar en las primeras semanas
del postoperatorio de pacientes con anticoagulacin con derrame torcico y
descenso del hematocrito.
El quilotrax se define como la presencia de un derrame pleural de caractersticas quilosas. Es una complicacin rara
pero con una gran morbimortalidad. El
diagnstico es por la apariencia lechosa
del lquido, en cuya composicin es caracterstica la presencia de una cantidad
de triglicridos mayor de 110 mg/dl. Se
puede producir por trauma del conducto
torcico, por trauma de los linfticos
cardiacos o por aumento de la presin
venosa central. El tratamiento consiste
en evacuacin mediante toracocentesis
y dieta absoluta. En caso de buena evolucin es til la reintroduccin de dieta
rica en triglicridos de cadena media,
que al no absorberse a travs del conducto torcico evitan la formacin de
quilotrax. Otras medidas de rescate seran la utilizacin de frmacos constrictores de la circulacin esplcnica (octreotido), o la pleurodesis qumica (generalmente con tetraciclinas). En oca-

El tratamiento se basa en tres pilares: 1)

Descanso (discutido por algunos autores), 2) Diurticos (sobretodo si hay derrame significativo), y 3) Agentes antiinflamatorios, fundamentalmente aspirina 30-70 mg/Kg/da durante 4 a 6 semanas. En adultos se ha utilizado la indometacina con buenos resultados y,
aunque es frecuente su uso, no existen
publicaciones similares en nios. Tambin existe un estudio doble ciego entre
indometacina e ibuprofeno en 149 pacientes demostrando una eficacia similar en la disminucin del derrame y el
tiempo de duracin de la enfermedad.
En casos ms graves se utilizan los esteroides, que producen mejor resolucin
pues disminuyen el nivel de anticuerpos, pero se evitan como frmacos de
primera lnea por sus efectos secundarios. La pericardiocentesis slo se realiza si existe riesgo de taponamiento cardiaco.
COMPLICACIONES PULMONARES
Son complicaciones postoperatorias frecuentes y su presencia habitualmente no
contraindica el alta hospitalaria, por lo
que el pediatra de atencin primaria debe conocerlas.
1.- Derrame pleural
Se define como la presencia de un volumen significativo de lquido en la ca-

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

siones es necesario realizar intervenciones quirrgicas consistentes en ligadura

del conducto torcico o derivaciones
pleuro-peritoneales.

Captulo 36

en el 5-12 % de los pacientes con prtesis en posicin artica y en el 2% en posicin mitral. La hemlisis est provocada por una turbulencia intracardiaca y
puede significar la presencia de cortocircuitos residuales o fugas periprotsicas ( denominadas tambin leaks paravalvulares por influencia de la terminologa anglosajona).
La sintomatologa puede ser precoz o
desarrollarse unas 2-4 semanas postciruga. Se caracteriza por febrcula, ictericia, coluria y hepatomegalia. En la
analtica destaca la presencia de anemia,
reticulocitosis, hemoglobinuria, descenso de la haptoglobina y es caracterstico
la presencia en el frotis perifrico de esquistocitos. En casos crnicos aparece
anemia ferropnica.
El tratamiento de la anemia es sustitutivo con la administracin de hierro y flico. En casos severos pueden estar indicadas las trasfusiones sanguneas
incluso la correccin quirrgica, si bien
hay que tener en cuenta la relacin riesgo/beneficio y que en muchas ocasiones
el grado de hemlisis disminuye con el
tiempo.

2.- Paresia diafragmtica

Se produce en el 1% de los pacientes
sometidos a ciruga torcica y se debe a
la lesin del nervio frnico. Es ms frecuente en el lado izquierdo que en el derecho. En el postoperatorio inmediato se
sospecha siempre que existe taquipnea
persistente de origen desconocido,
hipoxia y/o hipercapnia o dificultad para suspender la ventilacin mecnica.
Tampoco es infrecuente el diagnstico
tras el alta hospitalaria en un paciente
con clnica respiratoria trpida consistente en dificultad respiratoria, infecciones respiratorias de repeticin o cuadros de atelectasia recidivante. La radiografa de trax muestra elevacin del
hemidiafragma afecto, aunque slo es
til cuando el paciente no est conectado a ventilacin mecnica. La ecografa
muestra una clara asimetra en la excursin diafragmtica, y el diagnstico certeza se realiza al comprobar anomalas
de la excursin diafragmtica durante la
visualizacin con escopia.
En la paresia (lesin del nervio sin seccin) la recuperacin de la funcin suele
producirse entre la segunda y la sexta
semana. El tratamiento conservador (fisioterapia) es suficiente en los casos leves. En casos refractarios o severos
puede ser necesario la realizacin de
tcnicas quirrgicas como la plicatura
diafragmtica.

2.- Hemorragia postoperatoria

Aunque la hemorragia postoperatoria de
las cardiopatas congnitas tiene una incidencia relativamente alta (5-10 %) y
produce un aumento importante de la
morbimortalidad, su aparicin est prcticamente restringida al postoperatorio
inmediato y es excepcional en la consulta ambulatoria.

HEMATO-

3.- Otras complicaciones hematolgicas

Se produce sobretodo en las reparaciones en que se utilizan parches sintticos

o en el reemplazo valvular artico o mitral. La anemia hemoltica se produce

Anemia postoperatoria: la utilizacin

de los hemoderivados en el postoperatorio prcticamente queda restringida a
los pacientes sintomticos, o asintomticos con cifras de hematocrito ( Hto)
muy bajas (<25%). Por tanto, es muy
frecuente la necesidad de reposicin con

COMPLICACIONES
LGICAS
1.- Anemia hemoltica

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

suplementos de cido flico y hierro a

los pacientes ambulatorios postoperados
y que tengan cifras de Hto por debajo de
las normales. El pediatra de cabecera
debe asumir el control de la dosificacin
de estos frmacos y su respuesta.
El sndrome postperfusin consiste en
un cuadro clnico de debilidad, fiebre,
linfocitosis atpica y esplenomegalia
que se produce 3-6 semanas despus de
la ciruga. Es autolimitado aunque la
esplenomegalia puede durar entre 3-4
meses y la causa es una infeccin viral
secundaria a la transmisin de partculas
de citomegalovirus contenidas en los
leucocitos presentes en los hemoderivados. La utilizacin de filtros de leucocitos durante la utilizacin de estos compuestos hace que hoy en da este sndrome casi no se produzca, pero hay
que sospecharlo en pacientes que hayan
recibido sangre fresca y tengan los sntomas descritos.
COMPLICACIONES
SAS

Captulo 36

el tratamiento adecuado. La prevencin

es fundamental y se debe insistir en
mantener los cuidados habituales por
parte del paciente: lavado diario con
agua y jabn (secado minucioso), desinfeccin diaria con povidona yodada y
vigilar posibles infecciones locales. Los
pacientes cianticos son de especial
riesgo debido a la mayor tendencia a
padecer dehiscencia de la piel, necrosis
grasa del tejido celular subcutnea y sobreinfeccin por Staphilococo Aureus o
epidermidis.
La infeccin superficial de la herida
quirrgica generalmente est limitada a
uno dos puntos de sutura y tiene las
caractersticas de una infeccin cutnea:
enrojecimiento, dolor e inflamacin. Es
importante diferenciarla de infecciones
profundas como mediastinitis, por lo
que la presencia de fiebre alta, supuracin profusa o que afecte a gran parte de
la herida, signos de inflamacin importante e inestabilidad o crepitacin a la
palpacin esternal obligan a remitir para
valoracin por el especialista. El tratamiento se basa en desinfeccin local y
ocasionalmente antibioterapia (previamente cultivar frotis de exudado).

INFECCIO-

El riesgo infeccioso de los pacientes

sometidos a ciruga cardiaca es alto y
proporcional a los das de estancia hospitalaria, principalmente en las unidades
de cuidados intensivos. Se ha encontrado de utilidad la ampliacin de la profilaxis antibitica perioperatoria (cefalosporinas) durante el tiempo de mayor
riesgo (tubos de drenaje, esternn abierto) con un mnimo de 8 dosis. La presencia de fiebre es comn en el postoperatorio inmediato sobretodo en pacientes sometidos a circulacin extracorprea. La presencia de fiebre pasadas 48
horas tras la intervencin quirrgica nos
obligar a investigar un posible foco infeccioso.

2.- Mediastinitis
Es una complicacin grave, y afortunadamente poco frecuente ( incidencia del
2% y mortalidad del 25-35%). Los factores de riesgo ms importantes son:
tiempo de bypass mayor de una hora,
excesivo sangrado postoperatorio, reoperacin, profilaxis antibitica inadecuada, ventilacin mecnica prolongada
o estancia prolongada en UCI.
En los cuadros recientes tras la ciruga
suelen estar implicados los gram positivos (fundamentalmente el Staphylococcus Aureus). En los cuadros tardos ( a
partir de la segunda semana de la ciruga) los microorganimos causales son
mucho ms variados, destacando los
gram negativos. Los signos-sntomas

1.- Infeccin cutnea de la herida

quirrgica
Es una complicacin relativamente frecuente, aunque de buen pronstico con

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

ms importantes son la presencia de fiebre, dolor precordial, supuracin de la

herida quirrgica, datos analticos de infeccin bacteriana e inestabilidad esternal. En el cuadro clnico instaurado el
estado general del paciente es malo,
como corresponde a una infeccin sistmica grave. Sin embargo en los estados iniciales la sintomatologa est ms
circunscrita a la zona de la herida, por
lo que es fundamental la exploracin
cuidadosa de la herida quirrgica en los
pacientes operados con fiebre. En la radiografa de trax se puede identificar la
presencia de osteomielitis.
Para el tratamiento es fundamental el
desbridamiento quirrgico adecuado de
la herida y el tratamiento antibitico durante al menos 6 semanas por va intravenosa. En casos severos con abundante
destruccin tisular puede ser necesario
realizar tcnicas quirrgicas de reconstruccin esternal.

Captulo 36

carditis infecciosa es alto incluso en el

postoperatorio inmediato.
Microorganismos. Los ms habituales
son el Streptococcus Viridans (germen
causal ms frecuente de endocarditis infecciosa en nios y adultos, 40 % de los
casos) y el Staphylococcus Aureus
(ms frecuente en pacientes sin cardiopata previa). El primero de los microorganismos produce generalmente
un cuadro de endocarditis subaguda
mientras que el S. Aureus es un germen
ms agresivo que produce un cuadro
agudo con destruccin rpida de la vlvula, complicaciones locales y a distancia. Otros grmenes que pueden causar
infeccin endocrdica son el Staphylococcus epidermidis, los cocos Gram negativos y los hongos, ms frecuentes en
inmunodeprimidos. Microorganismos
mucho menos infrecuentes son los del
grupo llamado HACEK: Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kinkella.
Clnica. La esplenomegalia se presenta
en el 56-65 % de estos pacientes y las
petequias en el 20-40 %. Las hemorragias en astilla bajo las uas, los ndulos
de Osler (ndulos intradrmicos rojos y
dolorosos en la yema de lo dedos de
manos y pies), lesiones de Janeway
(puntos hemorrgicos no dolorosos en
las palmas de manos y plantas de pies) y
las mancha de Roth (hemorragias retinianas) son mucho ms raras. Solo un
20 % de los pacientes desarrollan un
soplo nuevo o un cambio en uno ya conocido. En los grmenes agresivos, con
rpida destruccin del tejido afectado, el
cuadro clnico es florido, con afectacin
del estado general, fiebre alta en picos,
manifestaciones sistmicas (hepatoesplenomegalia, afectacin cutnea e importante alteracin de la analtica (neutrofilia, elevacin de los reactantes de
fase aguda). En grmenes de crecimiento lento el diagnstico es difcil y se caracteriza por la presencia de febrcula
y/o ocasionalmente picos febriles, con
aceptable estado general, escasas mani-

3.- Endocarditis
Incidencia. En general se ha estimado
en 1,5 por mil paciente-ao, pero la incidencia real tras ciruga cardiaca no se
conoce. En un estudio realizado en la
Universidad de Oregon por Morris sobre la incidencia de endocarditis postoperatoria de las cardiopatas congnitas
(cohorte de 3860 individuos) se encontraron los siguientes resultados: incidencia acumulada de endocarditis infecciosa, despus de 25 aos de la ciruga,
de 1,3 % para la Tetraloga de Fallot,
2,7 % para la comunicacin interauricular, 3,5 % para la coartacin de aorta,
13,3 % para la estenosis valvular artica
y 2,8 % para la comunicacin interauricular ostium primum; El riesgo de endocarditis infecciosa es ms alto en la
ciruga de reparacin o paliacin de las
cardiopatas congnitas ciangenas. La
incidencia es menor el primer mes tras
la ciruga y aumenta con el tiempo, sin
embargo cuando se utilizan conductos o
vlvulas protsicas el riesgo de la endo-

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

festaciones sistmicas (la esplenomegalia suele estar presente siempre) y analtica relativamente anodina (suele existir
anemia, microhematuria, plaquetopenia
y escasa elevacin de los reactantes de
fase aguda).
Diagnstico. Se basa en criterios clnicos y analticos ( criterios de Duke), y
cuando se sospecha se debe remitir para
completar el estudio con un ecocardiograma, que a veces precisar el abordaje
transesofgico (tiene mejor calidad de
imagen por lo que es necesario para
descartar lesiones pequeas y en pacientes con mala ventana ecocardiogrfica).
La recogida de hemocultivos es el punto
clave del diagnstico. Deben obtenerse
entre 3 y 6 muestras, preferiblemente
durante picos febriles. Hay que recordar
que la bacteriemia suele ser continua,
por lo que tambin se acepta la recogida
sin fiebre. Es importante seguir una
pauta rigurosa, ya que deben extraerse
de forma seriada y cambiando el lugar
de puncin.
La mortalidad es elevada (25%), debido
a que muchas casos se diagnostican tardamente o son producidas por microorganismos resistentes a los antibiticos.
El embolismo arterial a los pulmones,
bazo, arterias coronarias o riones son
frecuentes y suelen producir complicaciones neurolgicas como lesiones embolgenas, ruptura de aneurismas micticos, meningitis o meningocerebritis
aguda, convulsiones y encefalopata
txica. A nivel renal se pueden producir
glomrulonefritis agudas o crnicas.
El tratamiento se basa en el soporte
hemodinmico, antiinflamatorios y antibioterapia. La eleccin de los antibiticos depender de los resultados de
los hemocultivos, y en caso de desconocer el germen se utilizan combinaciones
de antibiticos de amplio espectro. La
duracin ser al menos de 4-6 semanas,
aunque en caso de infecciones en prtesis valvulares o en microorganismos
que no sean sensibles a penicilina se recomiendan pautas ms largas. En caso

Captulo 36

de existir material protsico infectado

puede ser necesario la extraccin quirrgica del mismo. Tambin puede ser
necesaria la ciruga para reparar las secuelas de la infeccin, generalmente reemplazo valvular. En cualquier caso, y
siempre que sea posible, es preciso un
tratamiento antibitico previo para esterilizar el campo quirrgico y evitar recidivas.
OTRAS COMPLICACIONES
LA HERIDA QUIRRGICA

DE

1.- Queloides
Las heridas de la regin preesternal tienen un riesgo elevado de cicatrizacin
anmala, por lo que es una complicacin frecuente tras la ciruga cardiaca.
Recordar que la cicatriz hipertrfica y el
queloide son el resultado de una cicatrizacin anormal, en el que se produce un
aumento en la produccin de colgeno
superior a la cantidad que se degrada. El
queloide se comporta como un pseudotumor, que invade la piel sana adyacente, mientras que en la cicatriz hipertrfica el proceso sigue la topografa de la
herida. Se suele utilizar el trmino queloide indistintamente para referirse a
ambos.
La prevencin se puede hacer en la ciruga (siguiendo las lneas de Langer), o
tras la misma, con el uso de apsitos
compresivos post-quirrgicos o evitando el sol. Los tratamientos que existen
son variados y con una respuesta muy
variable entre individuos: la presoterapia consiste en un producto ortopdico
que produce una presin constante y
uniforme sobre la cicatriz. Debe mantenerse de manera continua durante mnimo 6 meses y mximo 2 aos. Los
efectos adversos ms frecuentes son las
escaras y llagas por friccin; otra opcin
es la inyeccin intralesional con
hidrocortisona o su anlogo ms potente la triamcinolona (siempre menos
de 40 cm2). Este tratamiento disminuye

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

la hiperpigmentacin y el tamao del

queloide. Deben de aplicarse varias inyecciones durante varios meses (dosis
mxima de 120mg/mes)y tiene varias
complicaciones, como la atrofia excesiva del tejido alrededor y por debajo de
la cicatriz, la aparicin de telangiectasias y despigmentacin; La aplicacin
de lmina de silicona es un tratamiento
til en caso de no poder hacer presoterapia o corticoterapia. La aplicacin
precoz y constante durante al menos 6
meses produce mejora del aspecto del
queloide.; Otros tratamientos como laserterapia y la inyeccin de interferon
intralesional han sido por ahora poco
usados y se requiere de ms experiencia.

Captulo 36

El Pectus carinatum es otra deformidad esternal que aparece como secuela

de la esternotoma. Generalmente afecta
a la porcin inferior del esternn que
adopta una morfologa saliente que recuerda a la quilla de un barco. El tratamiento est indicado en los casos graves
o que produzcan importante trastorno
esttico, y se suele diferir hasta una
edad en que se haya completado el desarrollo.
Otras anomalas: La denervacin del
msculo serrato anterior puede ser responsable de la elevacin de un hombro,
escapula alada o del desarrollo asimtrico de la pared torcica. Otra complicacin nada reseable y de gran importancia en las nias es la asimetra en el desarrollo mamario.

2.- Deformidades musculoesquelticas

secundarias a toracotoma:

COMPLICACIONES
GICAS

Las complicaciones musculoesquelticas tras la realizacin de toracotoma

posterolateral son frecuentes (>90%).
Las ms frecuentes son la escapula alada, asimetra de las clavculas, elevacin de hombros y escoliosis y en menor frecuencia se encuentran asimetras
de la caja torcica y asimetra de la pared torcica.
La escoliosis postoracotoma tiene una
incidencia entre 1-19 % segn series antiguas. Ms recientemente existen dos
estudios donde se encuentra una incidencia del 22% y 31% respectivamente.
Hay que destacar que el 13% de las escoliosis de la ltima serie eran de un
grado grave.
Ocasionalmente puede observarse la
protrusin de los alambres de esternotoma secundaria a la rotura de los
mismos. El paciente se queja de dolor y
molestias acompaados de la presencia
de una pequea tumefaccin en la cara
anterior del esternn. La Rx de trax en
proyeccin lateral demuestra el problema y el tratamiento es la extraccin quirrgica del alambre.

NEUROL-

Son muy variadas y bastante frecuentes

en el postoperatorio inmediato (1040%), si bien es cierto que en la mayor
parte de los casos son transitorias. Algunas de estas complicaciones son:
Convulsiones: es la complicacin
ms frecuente tras la ciruga cardiaca (4-25%). Suelen deberse a microembolismos o hipoxia. Precisa
tratamiento mdico por neurologa.
Infartos cerebrales, es una complicacin infrecuente y sus manifestaciones y tratamiento dependern de
la zona afectada o extensin del
mismo.
Complicaciones neurolgicas centrales tras fstulas subclaviopulmonares: se deben a insuficiencia
del sistema vertebro-basilar secundaria a robo de la subclavia. La clnica consiste en cefalea y mareos y
a veces vmitos, diplopia y debilidad, generalmente durante el ejercicio. La sintomatologa se puede desencadenar entre 1 a 14 aos tras la
ciruga. Puede ser necesario el tratamiento quirrgico o hemodinmi-

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

co. Puede existir una clnica perifrica por flujo insuficiente en el

miembro superior, en cuyo caso hay
claudicacin funcional en el miembro afecto.
Otras complicaciones ms raras: Infartos medulares (postoperatorio de
coartacin de aorta); coreoatetosis:
tras ciruga con bypass con o sin hipotermia o parada circulatoria; radiculopatas (canalizacin de vena yugular, posicin en la mesa) y lesin del recurrente (ligadura ductal,
coartacin de aorta).

Captulo 36

proceso mientras que las trombosis, las

fstulas y los falsos aneurismas no son
evidentes hasta das o semanas despus.
La mayora de los pacientes son alta del
hospital a las 24h del procedimiento,
por lo que es posible la presencia de una
hemorragia en la zona de acceso vascular en las primeras 48h. Habitualmente esta complicacin se asocia a un movimiento brusco con el miembro afectado y no revierte gravedad. En caso de
suceder se debe realizar compresin
manual, teniendo cuidado de comprimir
la zona de la puncin en el vaso, que se
encuentra ligeramente proximal a la
herida cutnea. Posteriormente se deja
un vendaje compresivo durante unas
horas, no siendo necesario remitir al
Hospital salvo mala evolucin.
Los hematomas suelen resolverse de
forma espontnea tras 1 2 semanas
tras el cateterismo. En caso de ser ms
prolongados pueden requerir ciruga.
Cuando el hematoma se desarrolla en
continuidad con la luz arterial se produce un pseudoaneurisma que clnicamente se distingue del primero por la
presencia de una pulsacin y un soplo a
dicho nivel. El diagnstico es ecogrfico y el tratamiento quirrgico con reparacin del vaso.
La cateterizacin conjunta en la misma
ingle de la arteria y vena femoral puede
producir fstulas arteriovenosas. Se
identifican con un soplo continuo en el
lugar de la cateterizacin. Si no se cierra
en dos o tres semanas se debe de reparar
de manera quirrgica.
Las trombosis vasculares es una complicacin importante y suele ser secundaria a los cateterismos repetidos o a
los realizados en pacientes pequeos. La
trombosis venosa, la ms frecuente, suele manifestarse por la presencia de amplia circulacin colateral perifrica en la
zona afectada. Raramente es sintomtica, salvo a largo plazo y con los sntomas habituales de la insuficiencia venosa perifrica: edemas y sensacin de pesadez en el miembro afectado. Es im-

COMPLICACIONES AMBULATORIAS DE LOS CATETERISMOS

EN LAS CARDIOPATAS CONGNITAS

INTRODUCCIN
Las complicaciones ms frecuentes dentro del cateterismo en general se refieren a lesiones menores en las arterias o
venas de acceso (3.4%). Las complicaciones tpicas ms graves, aunque poco
frecuentes son: Muerte (0.14%), Embolia area (0.08%), arritmias (2.5%), perforacin cardiaca (2.6%). Es por tanto
lgico resaltar que las complicaciones
ambulatorias de los cateterismos son
muy infrecuentes y casi referidas de
forma exclusiva a las vasculares.
COMPLICACIONES LOCALES
Los problemas ms comunes son:
hematomas, trombosis de los vasos,
embolizaciones distales, disecciones,
hemorragias de difcil control en los sitios de puncin ( por laceraciones de
vasos, excesiva anticoagulacin o mala
tcnica), falsos aneurismas y fstulas arteriovenosas. Las hemorragias, disecciones, embolizaciones y hematomas se
desarrollan en las primeras horas tras el

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Captulo 36

portante reconocerla porque en estados

iniciales puede ser susceptible de tratamiento (recanalizacin e intervencionismo), aunque los resultados no son
muy buenos. La trombosis arterial es
mucho ms infrecuente y con sintomatologa precoz: ausencia de pulso, frialdad, claudicacin intermitente. De no
tratarse de forma rpida puede acompaarse de isquemia perifrica o alteraciones en el desarrollo del miembro afectado a largo plazo. El tratamiento es
hemodinmico o quirrgico de detectarse tempranamente. Si el diagnstico es
tardo no est indicado el tratamiento
invasivo salvo clnica de isquemia o
claudicacin ya que en nios el desarrollo de la circulacin colateral suele ser
suficiente.

La hemlisis es una rara complicacin

del cierre con dispositivos del ductus arterioso persistente (menor del 1%) y
cursa con un cuadro clnico similar. En
caso de sospecha clnica (soplo, coluria,
datos analticos de hemlisis intravascular) se debe remitir para valoracin de
cortocircuito residual. El tratamiento
definitivo es la oclusin completa del
defecto residual, con un nuevo cateterismo o con cierre quirrgico. En algunos pacientes en los que se ha usado
medios de contraste hipertnicos para la
realizacin de angiografas se ha descrito la presencia de hemlisis y hemoglobinuria.

COMPLICACIONES
GICAS

Embolizaciones: En los pacientes en

los que se han utilizado dispositivos
oclusores raramente es posible su embolizacin tarda. La clnica depender de
la localizacin del dispositivo embolizado, y en algunos casos puede revestir
especial severidad. El dispositivo se visualiza fcilmente en el estudio radiogrfico y su sospecha requiere derivacin inmediata al centro hospitalario. En
la mayor parte de los casos es posible la
extraccin mediante tcnicas hemodinmicas, pero en ocasiones requieren su
extraccin quirrgica.
Tambin est descrita la presencia de
complicaciones locales en la periferia
del implante de dispositivos: perforacin cardiaca, artica e insuficiencias
valvulares en el cierre de CIA y estenosis de la rama pulmonar izquierda o artica en el cierre de ductus Por tanto, todo paciente con un antecedente de un
cateterismo intervencionista y clnica
cardiolgica o datos clnicos (soplo) de
nueva aparicin debe ser reevaluado en
el centro hospitalario.

EMBOLIZACIONES
COMPLICACIONES

NEUROL-

Los accidentes cerebrovasculares son

muy raros, y su causa es un embolismo
por trauma de una placa ateroesclertica
de la aorta (raro en nios), embolizacin
de un trombo durante un cateterismo
prolongado (raro si se cumple las medidas de anticoagulacin preventiva) o
embolismo areo durante la manipulacin de catteres.
En algunos pacientes tras la oclusin
hemodinmica de una comunicacin interauricular (CIA) se ha descrito la presencia de migraa de forma transitoria
en los meses siguientes al implante. No
se conoce el mecanismo preciso de esta
complicacin, pero se encuentra una
asociacin clara con la presencia de historia previa de migraa personal o familiar.
COMPLICACIONES
LGICAS

HEMATO-

Al igual que en la ciruga puede ser necesaria la administracin de suplementos de hierro y cido flico en el caso de
existir una anemia residual.

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OTRAS

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