PROGRAMA DIPLOMADO VIRTUAL FARMACOSEGURIDAD EN VIH

Sndrome Diarreico y VIH

Leonardo Arvalo Mora

2015

FUNDACION APOYARTE. FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

Sndrome Diarreico en personas que

viven con el Virus de
Inmunodeficiencia Humana.

Leonardo Arvalo Mora

Magister en Salud Sexual y Reproductiva
Mdico VIH.

Introduccin. ....................................................................................................................................... 3
Definicin ............................................................................................................................................ 3
Etiologa relacionada con VIH/Sida. .................................................................................................... 4
Valoracin ........................................................................................................................................... 7
Diagnstico Diferencial ..................................................................................................................... 10
Sndrome de sobrecrecimiento excesivo en intestino delgado: ....................................................... 13
SIDA enteroptico ............................................................................................................................. 13
Tratamiento de la diarrea en pacientes con infeccin por VIH........................................................ 14

Introduccin.
El sndrome diarreico es la ms comn de las manifestaciones gastrointestinales en
pacientes con VIH. Desde los inicios de la epidemia se evidencio la importancia del
cuadro clnico de diarrea dentro del conjunto de sntomas del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y se encontr prevalencias mayores en hombres y
personas homosexuales con recuentos bajos de linfocitos CD4, y en individuos
hospitalizados con VIH en estadios avanzados (50% de todos los pacientes tenan
diarrea)1. En estudios de pacientes ambulatorios, la prevalencia de diarrea vari entre 0,9
a 14%,2 pero adems en el uso de los tratamientos antirretrovirales se present la diarrea
como un efecto secundario frecuente. Lo que nos lleva a que debamos comprender
claramente el sndrome diarreico y no encasillarlo con una sola etiologa, para evaluarlo y
abordarlo adecuadamente ante la considerable variacin geogrfica en la frecuencia de la
diarrea y el espectro de patgenos entricos.

Definicin
Es definido el sntoma de diarrea como la expulsin de heces no formadas o
anormalmente liquidas, con una mayor frecuencia de defecacin, tres o ms veces por da
o por lo menos 200gr al da. Se clasifica por tiempo de evolucin en aguda si dura hasta
14 das, persistente de 14 a 28 das, y crnica si el tiempo es mayor a 28 das.3
Las caractersticas de la diarrea originada en el intestino grueso se han descrito como
pequeas, acompaadas de gorgorismos y tenesmo, con sensacin de evacuacin
incompleta, puede o no estar presente pintas sanguinolentas en las deposiciones; y entre
las caractersticas de la diarrea originada en intestino delgado estn volmenes grandes,
deposicin acuosa, que se incrementa durante el da, y particularmente sintomtica en la

noche. En los pacientes que presenta inmunodeficiencia uno de los rganos ms

afectados es el intestino; los enterocitos pueden llegar a presentar atrofia, debido a la
noxa producida por el VIH en estas clulas alterando su funcin

4 5

y por otro lado la

destruccin de las clulas inmunocompetentes causara disfuncin de colon, dando como

consecuencia la diarrea crnica6.

Etiologa relacionada con VIH/Sida.

En la evaluacin que hagamos al paciente la primera causa que debemos descartar es el
agente infeccioso, que es el principal, a pesar que en la prctica clnica sea comn el
considerar como factor etiolgico a efectos secundarios de antirretrovirales, excepto
cuando hay una conexin efecto-tiempo. Aunque como causa de diarrea se encuentran
los grmenes comunes, los microorganismos ms identificados en pacientes con VIH han
sido criptosporidium, isospora, ciclospora, micobacterium avium complex (MAC),
microsporidium, y citomegalovirus, la identificacin adecuada de estos patgenos
depender de una adecuada evaluacin, y de la solicitud inicial de coproscopico, e incluso
de muestras seriadas para identificar si es el caso huevos y parsitos. Se puede listar
como causantes de diarrea a:

Bacterias

Salmonella

Shigella

Campylobacter species

Clostridium difficile

Parasitos

Cryptosporidium parvum

Isospora belli

Enterocytozoon bieneusi

Septata intestinalis

Entamoeba histolytica

Giardia lamblia

Microsporidia

Strongyloides

Cyclospora spp

Micobacterias

Mycobacterium avium intracellulare

Mycobacterium tuberculosis

Virus

Cytomegalovirus

Herpes

Adenovirus

Astrovirus

Caliciviridae

VIH (enteropata por SIDA).

Aunque muchos patgenos entricos se han identificado en las heces o en la mucosa de

pacientes con diarrea crnica relacionada con el VIH, como se mencion anteriormente, la
identificacin precisa de uno o ms patgenos depende de la rigurosidad de la evaluacin
entrica en pacientes con diarrea asociada al VIH, y es la semiologa y el anlisis en
conjunto del cuadro lo que nos ayudara en un adecuado enfoque.
Algunos autores han descrito que tambin podemos sospechar del lugar afectado segn
el microorganismo implicado, como se muestra en la siguiente tabla:

Agentes etiolgicos de diarrea relacionados en pacientes con VIH

Intestino Delgado
Intestino Grueso
Otros
Cryptosporidium
CMV
Medicamentos
Microsporidia
Isospora belli

Cryptosporidium
MAC

MAC
Salmonella species
Campylobacter
species

Shigella
Clostridium difficile

Giardia lamblia

Alcohol
Intolerancia a la lactosa
Insuficiencia
pancretica

Campylobacter jejuni
Histoplasma
capsulatum
Adenovirus

Herpes simplex
Tabla 1 Tomado de New York State Department of Health AIDS Institute:
http://www.hivguidelines.org

Muchas veces durante el anlisis de paraclnicos podemos diferenciar el lugar de origen

de la heces, la presencia de leucocitos en la muestra evaluada es ms indicativo de colon
distal que de un pequeo proceso inflamatorio intestinal. Adems, la presencia de grasas
fecales en la muestra estudiada puede indicar sndrome de mala absorcin en intestino
delgado.

Es evidente que la causa ms comn de diarrea crnica entre los pacientes con SIDA es
Criptosporidium parvum. Los pacientes con criptosporidiosis tienen diarrea acuosa
profusa, prdida de peso, dolor abdominal paraumbilical, nuseas y vmitos. El
diagnstico definitivo requiere de la observacin microscpica del parsito a nivel de tejidos o
fluidos corporales, aunque los mtodos clnicos, endoscpicos, inmunolgicos y moleculares
todos toman un papel en el diagnstico. Actualmente se realiza un exmen de tincin

cidoresistente

modificada

para

determinar

la

presencia

de Cryptosporidium en

la

muestra. La microsporidiosis se identific como una de las principales causas de la

diarrea crnica en los pacientes con infeccin por VIH. Es responsable del 15 al 20% de
todas las enfermedades diarreicas crnicas en pacientes con SIDA. Clnicamente, los
pacientes con microsporidiosis tienen diarrea acuosa profusa, prdida de peso y dolor
abdominal, pero sin fiebre o prdida de apetito.

El citomegalovirus es un agente extremadamente comn entre los pacientes con la

enfermedad del VIH y puede ser responsable de 10 a 20% de la enfermedad diarreica
crnica. El dolor abdominal es un componente comn en su presentacin clnica, y es
frecuente que los pacientes tengan un sangrado significativo o incluso un cuadro de
abdomen agudo

El Complejo Mycobacterium Avium (MAC) se asocia con diarrea, prdida de peso, fiebre,
anorexia y dolor abdominal generalizado, particularmente en el cuadrante superior
derecho relacionado con infiltracin heptica. Se puede obtener el diagnstico mediante
cultivos sanguneos o de otros lquidos corporales tales como drenaje linftico o heces.
Los cultivos medulares pueden proporcionar a menudo un diagnstico ms temprano,
pero se evita generalmente como paso inicial debido a su carcter invasivo. 47202

Valoracin
Antes de emprender una amplia evaluacin del sndrome diarreico, se debe obtener una
historia clnica que nos permita excluir como causa a los medicamentos, alimentos con
lactosa, intolerancia a los alimentos grasos, el uso inadvertido de catrticos (por ejemplo,
las megadosis de vitamina C, los medicamentos que contienen lactosa, alimentos que
contengan sorbitol), y sntomas sugestivos de una infeccin sistmica o neoplasia. La
correlacin con los niveles de CD4 puede ayudar a enfocar al paciente, como se muestra

en la siguiente tabla se puede relacionar el estado inmunolgico con posibles agentes

etiolgicos:
Evaluacin de Diarrea basado en el recuento celular linfocitario CD4
Conteo CD4

Patgenos comunes

<100 clulas/mm3 Cryptosporidium

Microsporidia
Enterocytozoon bieneusi
Septata intestinalis
Cyclospora
Isospora
CMV
MAC
Histoplasma capsulatum
Giardia
<200 clulas/mm3 Salmonella
Shigella species
Campylobacter jejuni
Giardia
Cualquier CD4
Clostridium difficile
Tabla 2 Tomado de New York State Department of Health AIDS Institute:
http://www.hivguidelines.org
Desafortunadamente, la historia clnica por s sola no es suficiente para establecer un
diagnstico especfico cuando es debido a una infeccin. Una historia cuidadosa puede
ayudar a localizar el segmento luminal del tracto gastrointestinal ms gravemente
implicado. Por ejemplo, los sntomas de dolo abdominal tipo clico, la distensin
abdominal y nuseas sugieren complicacin gstrica o del intestino delgado, o ambos,
aumentando la posibilidad de infecciones por Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora
belli, o Giardia. La hematoquezia y el tenesmo implican la inflamacin del intestino grueso
resultante de CMV, Shigella, Campylobacter, o infecciones por Clostridium difficile. El
sntoma de tenesmo puede ocurrir como resultado de herpes, Shigella, o infecciones por
Campylobacter. El carcter, la frecuencia, el color y el olor de las heces son relativamente

inespecficas en los sndromes gastrointestinales relacionados con el VIH y por lo tanto de

poco valor en la identificacin de infecciones especficas. Una historia que incluye varios
contactos sexuales o sexo anal receptivo aumenta la posibilidad de patgenos diarreicos
de transmisin sexual.7 8.
Una vez que se excluyen causas dietticas y medicamentos, la evaluacin inicial debe
incluir coprocultivo para las bacterias entricas, la determinacin directa de toxinas para
Clostridium difficile (en el entorno de uso de antibiticos), y al menos tres muestras de
heces para examen coprolgico y coprocultivo. La importancia de obtener mltiples
muestras tiene como objeto el hallazgo de criptosporidiosis 9
La evaluacin inicial incluye:
1. Examen en fresco de heces recientes para evaluar la presencia de leucocitos, hemates
o trofozotos mviles. Debe hacerse sobre un mnimo de tres muestras. La presencia de
leucocitos sugiere una infeccin por grmenes que causan diarrea inflamatoria y la
sospecha diagnstica puede restringirse an ms en presencia de sangre.
2. Determinacin de sangre oculta en heces.
3. Coprocultivos.
4. Estudio parasitolgico en al menos tres muestras de heces para la identificacin de
huevos y parsitos.
5. Tinciones modificadas para bacilos cido-alcohol resistentes, y tinciones adecuadas
para identificar oocistos de Cryptosporidium, Microsporidium, I. belli, en pacientes con
linfocitos CD+ <200 cel/L. Tambin debe repetirse al menos tres veces.
6. Determinacin de citotoxina de C. difficile.
7. Hemocultivos, si el paciente tiene fiebre o sntomas de infeccin sistmica. Hemocultivos para micobacterias si el paciente est intensamente inmunodeprimido o hay datos
que sugieran infeccin por MAC.

Si no se ha logrado un diagnstico luego de este segundo abordaje, es necesaria la

realizacin de una sigmoidoscopia para identificar la infeccin por CMV. El lquido
duodenal tambin puede ser aspirado durante la endoscopia y se examina para la
infeccin por protozoos o el sndrome de proliferacin excesiva de bacterias en el intestino
delgado.

Diagnstico Diferencial
Para este apartado es necesario recordar que el diagnstico de microsporidiosis
tradicionalmente es realizado por biopsias intestinales, ya sea estudiada por microscopa
electrnica o microscopa de luz. El diagnstico de enteritis por citomegalovirus por lo
general requiere una biopsia endoscpica demostrando las inclusiones clsicas del virus
en hematoxilina-eosina de la mucosa intestinal

El diagnstico de MAC es realizado por cultivos fecales, mientras que las biopsias de
pliegues engrosados demuestran fcilmente macrfagos espumosos en la lmina propia,
que contiene numerosos organismos cido-resistentes.

Los medicamentos son una causa comn de diarrea, especialmente los inhibidores de la
proteasa, siendo la diarrea autolimitada con duracin de 2 a 4 semanas desde el inicio del
uso de medicamentos. Sin embargo, puede llegar a producirse una diarrea crnica
incontrolable, a pesar de la mejora del recuento de clulas CD4 y la disminucin de la
carga viral.
En una revisin de la literatura de los medicamentos de eleccin que se utilizan
actualmente en primera lnea en Colombia, se encontr que la diarrea se presentaba en la
siguiente frecuencia:

Abacavir/Lamivudina
Seguimiento 96 semanas

1,90% Daar , 201110

Seguimiento 48 semanas

7%

DeJesus, 200411

Seguimiento 96 semanas

8%

Pozniak 200612

Tenofovir/Emtricitabine

Seguimiento 96 semanas

1,20% Daar , 2011

Efavirenz
Seguimiento 48 semanas
Seguimiento 96 semanas

3%

Lennox, 2009 13

2,8% Lennox, 2010 14

Seguimiento 240 semanas

Rockstroh,
9,9% 201315

Seguimiento 48 semanas

Markowitz,
10,5% 200716

Seguimiento 96 semanas

Markowitz,
10,5% 200917

Seguimiento 240 semanas

10,5% Gotuzzo, 2012

Seguimiento 48 semanas

19%

Sax, 2012 18

Seguimiento 96 semanas

24%

Zolopa,

201319

Stellbrink, 201320

Seguimiento 96 semanas
NRTI: ABC/3TC O TDF/FTC

6%

Seguimiento 48 semanas

2%

Squires, 200421
Riddler, 2008 22

Seguimiento 96 semanas
NRTI: 3TC + (AZT o D4T O
TDF)

<1%

Atazanavir/r
Seguimiento 48 semanas

27%

Seguimiento 96 semanas

DeJesus, 2012 23
Rockstroh ,

31%

2013b24

Seguimiento 48 semanas

25%

Smith, 2008 25

Seguimiento 48 semanas

2%

Molina, 2008 26

Seguimiento 96 semanas

2%

Molina, 200927

Seguimiento 48 semanas

1%

Squires, 200428

Seguimiento 96 semanas

4%

Mills, 2009 29

Seguimiento 192 semanas

0,05 Orkin, 201330

Seguimiento 48 semanas

0,01 Lennox, 2009

Seguimiento 96 semanas

1,1% Lennox, 2010

Seguimiento 240 semanas

5,3% Rockstroh, 2013

Seguimiento 48 semanas

12,5% Markowitz, 2007

Seguimiento 96 semanas

7,0% Markowitz, 2009

Seguimiento 240 semanas

6,9% Gotuzzo, 2012

Darunavir/r

Raltegravir

El estudio ACTG 525731, que es ms reciente, realizo una comparacin en pacientes

naive con esquemas de Atazanavir, Raltegravir, y Darunavir, y describi la presentacin
de la diarrea en grado 2 o mayor en 7.6%, 6.0% y 8.6% respectivamente, en todos los
casos fue el efecto secundario ms prevalente (solo fue superado por la ictericia en el
brazo de atazanavir).

Para lopinavir/ritonavir los efectos gastrointestinales han sido ampliamente evaluados, y

hay descritas prevalencias desde el estudio Castle que comparaba a atazanavir/r y
lopinavir/r (el 32% en el grupo de lopinavir/r experimentaron efectos adversos de grado 24; estos efectos secundarios fueron: diarrea (12%), y nuseas (8%)), hasta cada uno de
los medicamentos que se comparaba con el gold estndar de una poca, que incluso
llevaron a cambiar la informacin del producto , quedando descrita a la diarrea como uno
de los efectos adversos muy frecuentes, y que afectas a ms de uno de cada 10
pacientes que utilicen el producto.
Otras etiologas de la diarrea incluyen colitis idioptica, Escherichia coli enteropatgenica,
y sobrecrecimiento bacteriano intestinal. 32

Sndrome de sobrecrecimiento excesivo en intestino delgado:

Es un sndrome clnico que consiste en la presencia de diarrea, mala absorcin de la
grasa, vitamina B12, y carbohidratos. Los cambios morfolgicos incluyen atrofia de las
vellosidades e infiltrados inflamatorios (similar a los hallazgos en "enteropata VIH"). Este
cuadro tiene como factores de riesgo los antecedentes de hipoacidez gstrica, inmunidad
intestinal alterada, o motilidad intestinal alterada.33 34 35 En un estudio piloto, la prevalencia
de sndrome de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (PEBID) fue de 38%;
an no se ha identificado si el tratamiento antibitico de amplio espectro mejora los
sntomas.

SIDA enteroptico
Hay evidencia reportada que sugiere que el propio VIH puede ser un patgeno diarreico
indirecto, ya que se han encontrado protenas virales en el intestino hasta en un 40% de
los pacientes36. El virus se limita a los macrfagos de la lmina propia y clulas
enterocromatofines y no se ha encontrado en las clulas epiteliales. Esta Infeccin

intestinal por VIH tambin puede afectar a la inmunidad humoral local

37

y causar

trastornos de la motilidad a travs de efectos sobre los nervios autnomos.38 39

El sndrome de enteropata idioptica en SIDA, se ha propuesto como una entidad en
aquellos pacientes que carecen de un patgeno identificable. Este sndrome puede ser el
resultado de los efectos indirectos del VIH sobre la homeostasis intestinal. El trmino
implica una enfermedad diarreica crnica sin etiologa identificada en los pacientes con
enfermedad avanzada por VIH.40 Algunos indican como criterio definitorio la inclusin de
hipoproliferacin en mucosa como rasgo definitorio.

41

, ya que se puede producir atrofia

de la mucosa, que a su vez perjudica la absorcin del intestino delgado, causando diarrea
y prdida de peso. 42

Tratamiento de la diarrea en pacientes con infeccin por VIH

La rehidratacin oral, mediante la frmula de la OMS, permite aportar cantidades
adecuadas de agua, glucosa y electrolitos, favoreciendo el restablecimiento de la funcin
del epitelio intestinal. Las bebidas para deportistas generalmente contienen una cantidad
inadecuada de electrolitos, por lo que no son un buen sustituto. La intolerancia a la
lactosa es frecuente, por lo que es recomendable suprimir la leche y los derivados lcteos;
algunos yogures bioactivos naturales son mejor tolerados. Independientemente del
tratamiento especfico, el tratamiento sintomtico basado en la utilizacin juiciosa de
medidas de tratamiento inespecficas (acetaminofn, bromuro de hioscina), es
aconsejable para mejorar los sntomas y la calidad de vida del paciente.

La colestiramina, aunque puede ser de cierta utilidad, interfiere la absorcin de mltiples

frmacos y slo debe emplearse en casos muy seleccionados.

Los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal ofrecen un alivio sintomtico til
en muchos casos. Su empleo puede producir algunos efectos indeseables que hay que
tener en cuenta, tales como sequedad de boca, nuseas, vmitos o retraso en el
vaciamiento gstrico. Los frmacos ms empleados son la loperamida (4 mg, seguido de
2 mg despus de cada deposicin) y el difenoxilato (1-2 comprimidos/6 horas).

La eficacia del tratamiento antirretroviral tiene un papel fundamental en el tratamiento de

la diarrea crnica idioptica y en el control de infecciones oportunistas con pocas
opciones teraputicas. En estudios retrospectivos su utilizacin se ha asociado a una
disminucin en la frecuencia de diarrea, un descenso en el nmero de recidivas y en un
aumento significativo de peso en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Su
eficacia ha hecho que la utilizacin de octretido o de la nutricin parenteral sea de uso
excepcional en la actualidad. (El octretido, un anlogo de la somatostatina (administrado
por va subcutnea) pareca ser eficaz en pacientes con diarrea que se les habia
descartado una infeccin especfica;43

44

el mecanismo de accin es a travs de la

inhibicin de hormonas gastrointestinales que regulan la secrecin intestinal y la

presencia de electrolitos).
Cuando se logra identificar al agente etiolgico del sndrome diarreico como infeccioso, el
tratamiento ser especifico (Tabla 3 y 4). Sin embargo, los pacientes con diarrea crnica
deben recibir un enfoque en el manejo sintomtico.

Tabla 3. Medicamentos para uso especfico (diarrea aguda):

Tabla 4. Medicamentos para uso especfico (diarrea crnica):

En los casos de diarrea grave, la reposicin de lquidos por va intravenosa a corto o largo
plazo puede ser indicada.

As mismo, existen varios protocolos de abordaje y manejo del sndrome diarreico, este de
las guas espaolas de Andaluca es an muy aplicable para nuestra prctica clnica
diaria.

Diarrea Aguda:

Sin embargo no se tiene en cuenta la plausibilidad o relacin de causa/tiempo del uso de

antirretrovirales, lo cual debe ser valorado, siempre y cuando se pueda descartar la causa
infecciosa.

Diarrea Crnica (Linfocitos CD4+ < 300/L):

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