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INTRODUCCIN

ENFERMERA

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A UN

PACIENTE CON FRACTURA DE TIBIA Y PERON
VALORACION
1. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Percy Vctor Huamani Chambilla
Lugar de nacimiento: Arequipa
Fecha de Nacimiento: 07/10/92
Idioma: Castellano
Historia clnica: 429983
Edad: 23
Sexo: masculino
Religin: catlico
Grado de instruccin: secundaria Completa
Direccin: Jr. Chucuito S/N
Estado civil: soltero
Ocupacin: ayudante de albail
Fecha de ingreso al servicio: 26/04/15
Hora de ingreso al servicio: 23:10 horas
Procedencia: juliaca

2. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente refiere que cuando cruzo la calle, cuando el semforo estaba en verde
repentinamente aparece un auto y colisiona con l. Provocndole dolor intenso
y constante en la pierna derecha, malestar general motivo por el cual acude al
Hospital Carlos Monge Medrano.
3. ANTECEDENTES PERSONALES:

Funciones Biolgicas:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Orina: Normal
Deposicin: Normal
Sueo: normal

ENFERMERA

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Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades anteriores: No refiere
Hospitalizaciones previas: No refiere
Intervenciones quirrgicas: No refiere
Alergia medicamentos: No refiere

Hbitos nocivos

Caf: No
Alcohol: Si
Fuma: No
Drogas: No

Vivienda/saneamiento bsico:
Vivienda: Propia, rustica
Servicios Bsicos: Cuenta Con Agua Potable, Luz, desague.
Crianza De Animales: No
Alimentacin a predominio de carbohidratos

Antecedentes familiares:
Padre: aparentemente sano
Madre: aparentemente sana
Hermanos: 03 Aparentemente sano

4. EXAMEN FSICO:
4.1. Aspecto General:

Estado general: Regular

Estado nutricional: Regular
Estado de hidratacin: Regular

4.2. Signos vitales:

T: 36.4C
P/A: 100/50 mm hg

ENFERMERA

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FR: 24X
pulso: 85x

4.3. Antropometra:
Peso: 58kg
Talla: 1.57cm
4.4. Exploracin fsica:
Aspecto general: Mal estado general
Cabeza: Normo cfalo
Piel: Tibio al tacto, trigueo, turgor y elasticidad no conservadas
Cabello: Negro, bien implantado
Ojos: Simtricos isocricos, conjuntivas palpebrales rosadas
Odos: Pabelln auricular bien implantado
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Mucosa oral semihmeda
Cuello: Cilndrico movible, sin presencia de ndulos
Trax: Mvil, simtrico, movimientos respiratorios normales,
Abdomen: Blando depresible a la palpacin
Miembros inferiores: fractura en fmur y peron derecho

5. RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES

Hematologa:

Hemoglobi
na
Hematocri
to

14.4 mg/dl

VN: 12 17
mg/dl

Normal

42%

VN: 40 54 %

Normal

ENFERMERA

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Hemograma:
Leucocitos

9 000 mm

Segmentados

60%

VN: 4 500 -11 000

mm
VN: 55 -70%

Normal

Linfocitos

20%

VN: 17- 45%

Normal

Monocitos

1%

VN: 4 -9%

Disminuido

Eosinofilos

1%

VN: 0.5 -4%

Normal

Basfilos

0%

VN: 0.00 -1.00%

Normal

Glucosa

80 mg/dl

VN: 70 110 Mg/dl

Normal

Urea

31mg/dl

VN: 10 50 mg/dl

Normal

1.09mg/dl

0.70 1.30 mg/dl

Normal

Normal

Bioqumica:

Creatinina

6. DIAGNOSTICO MEDICO
Fractura de tibia y peron
7. TRATAMIENTO MEDICO

Dieta: Completa
Cloruro de sodio al 9% 1000cc 15x
Naproxeno 550 mg C/6 hras VO
Keterolaco 60 mg EV

ENFERMERA

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VALORACIN DE ENFERMERIA SEGN

DOMINIOS
DOMINO: 1 PROMOCION DE LA SALUD

Informacin insuficiente sobre el accidente que sufri.

Uso de alcohol.
Refiere no poder hacer sus actividades diarias por el accidente que
sufri.
Desconoce los riesgos de su enfermedad.

ENFERMERA

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DOMINIO: 2 NUTRICION

Apetito disminuido, ha bajado de peso.

Refiere consumir alimentos variados pero pobres en vitaminas y poca
carne porque no le alcanza lo que gana.
Consume aproximadamente 1 litro de agua al da.

DOMINIO: 3 ELIMINACION
Hbitos intestinales 1 vez al da
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO
Dificultad para conciliar el sueo por el dolor que siente en su pierna.
Se siente cansado.
DOMINIO: 6 AUTOPERCEPCION
Falta de cuidado en su aseo personal.
Est preocupado porque no est trabajando, y no tendr ingresos para
afrontar sus gastos familiares.
DOMINIO: 7 ROL/RELACIONES
Bajos ingresos econmicos.
Relaciones familiares buenas, recibe apoyo emocional de toda su
familia.
DOMINIO: 9 AFRONTAMEINTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Se siente muy estresado por que no puede movilizarse
Siente desesperanza por su situacin econmica
DOMINIO: 11 SEGURIDAD/ PROTECCIN
Siente miedo de que se infecte la herida, por el accidente que tuvo.
DOMINIO: 12 CONFORT

Siente sensacin nauseosa por las pastillas que toma a diario

ENFERMERA

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Siente debilidad muscular no tiene fuerzas

Siente dolor y ardor de estmago desde que toma sus medicamentos.

VALORACIN DE ENFERMERIA SEGN

DOMINIOS
DOMINO: 1 PROMOCION DE LA SALUD
ESTILO DE VIDA/HABITOS
USO DE TABACO

USO DE ALCOHOL

SI ( ) NO ( )

SI ( x ) NO ( )

MASTICA COCA

SI ( ) NO ( )

SABE LO RELACIONADO CON SU ENFERMEDAD: SI ( ) NO ( x )

QUE TIEMPO ESTA ENFERMO?

-----------------------------------------------------------------------------------------CONSUMO DE MEDICAMENTOS
QU TOMA ACTUALMENTE?

-----------------------------------------

DOSIS/FREC

-----------------------------------------

ENFERMERA

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DOMINIO: 2 NUTRICION
PESO: --------------------------- DIETA TIPO -------------------- NPO: ( )
APETITO: NORMAL ( x )
AUMENTADO ( )
DISMINUIDO ( )
SED:
NORMAL ( x )
AUMENTADO ( )
DISMINUIDO ( )
DIFIULTAD PARA DEGLUTIR: NO ( x ) SI ( ) MOTIVO ------------------------------NAUSEAS ( )
PIROSIS ( )
VOMITOS ( )
ANOREXIA ( )
DISFAGIA ( )
BULIMIA ( )
SNG:
NO ( x )
SI ( )
ABDOMEN: NORMAL ( x )
RHA: normal ( x )

DISTENDIDO ( )
si ( )

DOLOROSO (

DOMINIO: 3 ELIMINACION
Emesis: bilioso ( ) porraceo ( ) alimenticio ( ) hemtico ( )
Residuo gstrico (cantidad y carac.)---------------------------------Intestinal: N de deposiciones por da: ------------------------------Normal ( x ) Estre. ( ) Diarrea ( ) tenesmo ( ) melena ( )
Vesical: normal ( ) anuria ( ) oliguria ( ) poliuria ( )
Disuria ( ) coluria ( ) hematuria ( ) incontinencia ( )
Diaforesis:
si ( )
no ( x )

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO

Actividad respiratoria:
Normal ( x )
polipnea ( )
bradipnea ( )
Disnea ( )
tos
( )
Apoyo ventilatorio:
CBN: ( ) Masc. Simpl. ( ) Venturi ( ) VPP ( )
Ruidos respiratorios:
M.V. ( x ) crepitos ( ) sibilancias ( ) estertores ( ) roncantes ( )
Pulso: regular ( x ) irregular ( )
Soplos:
si ( )
no ( x )
Edemas: si ( )
no (x ) localizacin: -------------------------------------Riesgo perifrico:
Extremidad sup.: normal ( x )
cianosis ( )
fra ( )
Extremidad inf.: normal ( x )
cianosis ( )
fra ( )
Lneas invasivas:
CVP:
si ( )
no ( x )

ENFERMERA

Pgina 10
Flebotomas
si ( )
no ( x )
Capacidad de auto cuidado:
0 = independiente
1 = ayuda de otros
2 = ayuda del personal
3 = dependiente / incapaz
Actividad y limitacin:
Postrado ( )
reposo relativo ( )
reposo absoluto ( x )
Deambula ( )
tolerancia a la actividad: si ( )
no ( )
Sueo: normal ( x )
insomnio ( )
pesadillas ( )
DOMINIO: 5 PERCEPCION/COGNICIN
Orientado ( x ) somnoliento ( )
inconsciente ( )
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE COMA DE GLASGOW)

Apertura ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

(x ) 4 Espontanea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde

(x ) 5 orientado,
mantiene conversacin
( ) 4 confuso
( ) 3 palabras
inapropiadas
( ) 2 sonidos
incomprensibles
( ) 1 no responde

( x ) 6 obedece
ordenes
( ) 5 localiza el dolor
( ) 4 se retira
( ) 3 flexin anormal
( ) 2 ext. Anormal
( ) 1 no responde

Puntuacin:
PUPILAS: Dimetro: OI______ OD_____ Isocoricas ( x ) Anisocoricas (
Reactivas ( x ) Hiporeactivas ( ) No reactivas ( )
Reaccin Corneal:
Orientado:

Si ( x )

Tiempo ( x )

Lagunas mentales:

No ( )
Espacio ( x)

Frecuente ( )

Persona ( x )

Espaciados ( )

Alteracin en el proceso del pensamiento: SI ( )

NO ( x )

Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Cenestsica ( )

Gustativa ( ) Tctil ( ) Olfatoria ( ) otros ( ).

COMUNICACIN:
Alteracin del habla SI ( )

NO ( x )

Barreras de comunicacin x: Nivel de conciencia ( ) Edad ( )

ENFERMERA

Idioma ( )

Pgina 11
DOMINIO VI: AUTO PERCEPCION.
Reaccin frente a la enfermedad
Ansiedad ( x )

Indiferencia ( )

Desesperanza ( )

Rechazo (

DOMINIO VII: ROL RELACIONES.

Estado civil: soltero ( x )
Con quien vive:

Prof./ocupacin : Obrero.

Solo ( )

Fuentes de apoyo:

Familia ( x )

Familia ( x )

Otros ( )

Amigos ( )

Otros ( )

DOMINIO VIII: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual:

Si ( )

No ( X )

Especifique_____________________________________________________
GESTANTE SI ( )

No ( x )

FUR________________EG_______________________FPP_________
SANGRADO GENITAL SI ( )

NO ( )Cant: ______________________

DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA ESTRES

Reaccin frente a Enfermedades y Muerte:

Preocupacin ( x ) Ansiedad ( x )

Indiferencia ( )

Desesperanza ( ) Tristeza ( )

negacin ( )

Temor ( )
otros ( )

Comentarios: Estoy preocupado por mi salud.

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
Problemas ( )

SIGNOS:

Normal ( )

Palidez ( ) Bradicardia o taquicardia ( )

Hipertensin paroxstica ( )

Diaforesis ( )

Manchas ( )

Otros___________________________________________________________
Lesiones Medulares

No ( X)

Si ( )

DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES

ENFERMERA

Pgina 12
Religin: catlico

Restricciones religiosas_______________________

DOMINIO XI SEGURIDAD / PROTECCION

Piel: Intacta ( x )

Lesiones ( )

Quemaduras ( )

Ubicacin_______________________caractersticas_____________________
Coloracin: Normal ( x ) Plida ( )
Hidratacin: Seca ( )
Mucosa oral:

Ictrica ( )

Turgente ( x )

Intactas ( x )

Hmeda ( ) Seca ( )

Lesiones ( )

Regular ( x)

Herida Operatoria: SI ( )
Drenaje: SI ( )

Ciantica ( )

NO ( x)

NO ( x )

Ubicacin: ______________________
Ubicacin: ______________________

ULCERAS POR PRESION:SI ( )

NO ( x) Estadio_________________

Localizacin_____________________________________________________
Termorregulacin: T Normal ( x )

Hipertermia ( )

Hipotermia ( )

DOMINIO XII: CONFORT

Dolor /molestias: No ( )

Si ( x )

crnicas ( )

agudas ( x )

ESCALA DE INTENSIDAD DEL DOLOR

0

10

Sin
dolor

Dolor
leve

Dolor
modera
do

Dolor
intens
o

ENFERMERA

Dolor
imposible

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FASE DE DIAGNOSTICO

Dx: Riesgo De Infeccin (00004) R/C Traumatismo

Dx: Dolor Agudo (00132) R/C Agentes Lesivos Biolgicos M/P Expresin
Verbal De Sentir Dolor

Dx: Deterioro de la movilidad fsica (00085) R/C deterioro musculo

esqueltico E/P limitacin en la movilizacin

Dx: Ansiedad R/C estado de salud M/P preocupacin por su actual

estado de salud

ENFERMERA

Pgina 14

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
Diagnstico de enfermera:

Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 1 infeccin
Cdigo: 00004 riesgo de infeccin
Factor relacionado: traumatismo

Diagnstico de enfermera:

Dominio: 12 confort
Clase: 1 confort fsico
Cdigo: 00132 dolor agudo
Factor relacionado: agentes lesivos

Diagnstico de enfermera:

Dominio: 4 actividad/reposo
Clase: 2 actividad/ejercicio
Cdigo: 00085 Deterioro de la movilidad fsica
Factor relacionado: deterioro musculo esqueltico

ENFERMERA

Pgina 15

Diagnstico de enfermera:

Dominio: 9 afrontamiento/tolerancia al estrs

Clase: 2 respuestas de afrontamiento
Cdigo: 00146 ansiedad
Factor relacionado: Estado de salud

DIAGNOSTIC
O DE

NOC

NIC

NIVEL DEL DOLOR

MANEJO DEL DOLOR

ENFERMERIA

Dolor agudo
(00132) R/C
agentes
lesivos
biolgicos E/P
expresin
verbal de
sentir dolor

(2102)

(210201): dolor
referido
(210208): inquietud
(210206): expresin
verbal de sentir
ardor y dolor

Plan de cuidados

ENFERMERA

(3400)

Asegurarse de que el
paciente
reciba
los
analgsicos
correspondientes.
Naproxeno 550 mg C/6
VO
Keterolaco 60 mg EV
Ayudar
al
paciente
proporcionar apoyo.
Controlar
los
factores
ambientales que puedan
influir en la respuesta del
paciente a las molestias
(temperatura
de
la
habitacin, iluminacin y
ruidos).

Pgina 16

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

Deterioro de la
movilidad fsica
(00085) R/C
deterioro musculo
esqueltico E/P
limitacin en la
movilizacin

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

NIC

FU

MOVILIDAD

TERAPIA DE

(0208)

EJERCICIOS:

Es
asi
dea
par
res
fun
cor
aut
vol
dur
tra
rec
una
les

AMBULACIN

(020801):
mantenimiento de la
movilidad

(3320)

Ensear al paciente
en
la
posicin
correcta durante el
(020809):
proceso de traslado.
coordinacin
Proporcionar
un
dispositivo de ayuda
(020803): movimiento
(bastn, muletas o
muscular
silla de ruedas, etc.).
(020806): ambulacin Ayudar al paciente a
ponerse de pie; as
mismo,
con
la
deambulacin.
NOC

ENFERMERA

NIC

Pgina 17

Riesgo
De
Infeccin (00004)
R/C procedimientos
invasivos

CONTROL DE

RIESGO: PROCESO

INFECCIONES:

INFECCIOSO

(6540)

(1924)

(192405):
Identifica signos
y sntomas
personales que
indican un riesgo
potencial.
(192411):
Mantiene un
entorno limpio.
(192414): utiliza
precauciones
generales.

CONTROL DEL

DIAGNOSTIC
O DE

NOC

ENFERMERIA

ENFERMERA

Disponer
de
precauciones
generales.
Ensear al paciente
acerca
de
las
tcnicas correctas
del
lavado
de
manos
Asegurar
una
tcnica
adecuada
de cuidados de la
herida operatoria.
Fomentar el reposo
NIC

FU

Pgina 18

Ansiedad R/C
estado de
salud M/P
preocupacin
por su actual
estado de
salud

NIVEL DE

DISMINUCIN DE LA

ANSIEDAD
(1211)

(121105): inquietud
(121117): ansiedad
verbalizada

(121118):

preocupacin por su
actual estado

ENFERMERA

Min
apr
ANSIEDAD
rela
(5820)
una
Proporcionar
ide
informacin
objetiva pel
respecto a su actual
estado de salud.
Crear un ambiente que
facilite la confianza.
Identificar los cambios
en el nivel de ansiedad
Animar al paciente a
manifestar
sus
sentimientos
y
emociones.

Pgina 19

ANEXO

ENFERMERA

Pgina 20

FRACTURA DE TIBIA Y PERON

1. Qu es la tibia y qu es el peron?
La tibia es el nombre que recibe el hueso ms largo de la pierna. Su
extremo superior presenta dos eminencias seas que se articulan con
los cndilos femorales que encajan conformando la rodilla, mientras que
su extremo inferior forma el malolo interno o prominencia interna del
tobillo. La tibia es el nico hueso que soporta el peso de la pantorrilla.
El peron se sita de forma paralela a la tibia y es ms delgado que
sta. A diferencia de la tibia, el peron no soporta peso y no toma parte
en la articulacin de la rodilla.

2. Qu es una fractura de tibia y/o peron

Aunque cada uno de estos huesos puede fracturarse por separado,
normalmente la rotura es una lesin que se produce de forma conjunta
La mayor parte de las roturas implican a la parte proximal del hueso
(parte del hueso prximo a la rodilla) o a la parte distal (parte del hueso
cerca
del
tobillo).
Debido a la fina cobertura de piel que recubre la tibia y el peron, las
fracturas generalmente son abiertas, es decir, el hueso roto rasga la piel,
atravesndola.1
1 www.monografias.com Salud Enfermedades

ENFERMERA

Pgina 21

3. Cules son las causas de la fractura de tibia y peron?

La causa principal por la cual una persona puede sufrir una rotura de
tibia y peron es debido a un impacto o fuerza directa en la pierna.
Puede ser debido por un fuerte choque o por torsin, cuando el hueso
soporta mucha carga. Es una de las lesiones ms sufridas por futbolistas
y pilotos de motociclismo.
4. Cules son los sntomas de la fracturas de tibia y peron?
Los sntomas ms comunes en las roturas de tibia y peron son:

Dolor agudo.
Incapacidad para caminar, soportar peso o mover la pierna.
Posible deformidad en el lugar de la rotura, hinchazn, hemorragia
interna y exceso de sensibilidad en la zona, en caso de que la rotura sea
cerrada.
Desgarro cutneo en el lugar de la fractura, en caso de que la fractura
sea abierta.
Prdida de sensibilidad en la pierna y el pie debido a la afectacin
nerviosa.

5. Tratamiento de la fractura de tibia y peron

Los fragmentos se inmovilizan con yeso o mediante ciruga, deben
encajar lo mejor posible para evitar inestabilidades o desviaciones
biomecnicas.
El tratamiento conservador (inmovilizacin con yeso) de la fractura de
tibia y peron est indicado en roturas aisladas no desplazadas mientras
que el tratamiento quirrgico (fijacin externa) se realiza cuando el
hueso
se
desplaza
de
su
posicin.
En el caso de la ciruga se incluyen la colocacin de una placa metlica
con tornillos, colocacin de una varilla en la mitad inferior del hueso,
clavos metlicos a travs del hueso mediante fijacin externa o
tornillos.2

2 www.minsa.gob

ENFERMERA

Pgina 22

BIBLIOGRAFIA
1. NANDA. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificacin.
2012 2014
2. NIC. Clasificacin de intervenciones de enfermera. Quinta
edicin.
3. NOC. Clasificacin de resultados de enfermera. Cuarta
edicin
4. www.minsa.gob
5. www.monografias.com Salud Enfermedades
6. www. Infodoctor.org

ENFERMERA