Anda di halaman 1dari 10

BAB I

LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien :
Nama

: Bp. P

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 67 tahun

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Sudah menikah

Alamat

: Plosorejo 05/03, Jagoan Sambi, Boyolali

No rekam medis

: 27.53.xx

Tanggal Pemeriksaan

: 29 Juni 2015

II. Anamnesis :
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis di Poliklinik Rehabilitasi
Medik RS Ortopedi Prof. DR. R Soeharso tanggal 29 Juni 2015.
Keluhan Utama
Nyeri pada bahu kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSO dengan keluhan nyeri pada bahu kanan dan
gerakan menjadi terbatas pada bahu tersebut. Keluhan itu dirasakan tiba-tiba
dan sudah 1 bulan ini. Awal keluhan dirasakan pasien saat sulit
mengkancingkan baju, sehingga pasien memeriksakan di puskesmas terdekat.
Kemudian pasien dirujuk ke RSO pada awal mei 2015. Semenjak itu pasien
sering kontrol 1 minggu sekali hingga saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa


Riwayat penyakit asma
Riwayat hipertensi
Riwayat penyakit jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat trauma
Riwayat DM

: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa


Riwayat penyakit asma
Riwayat penyakit hipertensi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat penyakit DM

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat pribadi

Riwayat alergi : Alergi debu (-), dingin(-), makanan (-), obat (-)
Riwayat aktivitas : Pasien bekerja sebagai petani, waktunya tidak
menentu, tetapi sering kali aktivitas macul dimulai pagi hingga siang

hari.
Riwayat lingkungan sosial : Pasien merupakan tamatan SD yang

pekerjaan sehari harinya menjadi seorang petani.


Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental.

Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan
Pasien merupakan kepala keluarga. Pasien memiliki seorang istri dan
memiliki 7 orang putra.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berusia 67 tahun dengan pekerjaan sebagai petani. Pasien
merupakan kepala keluarga dari istri dan 7 orang anaknya. Penghasilan pasien
kurang lebih 1.000.000 - 1.500.000. Pendidikan pasien SD. Istri pasien juga
bekerja sebagai petani dengan penghasilan yang kurang lebih sama dengan
pasien.
III.

Anamnesis sistemik
Sistem cerebrospinal

Gelisah (-), lemah (-), demam (-)

Sistem cardiovasculer

Akral hangat(+), sianosis(-), anemis(-), deg-degan(-)

Sistem respiratorius

Batuk (-), sesak nafas (-)

Sistem genitourinarius

BAK sulit (-), BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem gastrointestinal

Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)

Sistem muskuloskeletal

Nyeri pada bahu kanan (+), gerakan yang sedikit


terbatas (+)

IV.

Pemeriksaan Fisik :
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran

: Compos Mentis, GCS: E4V5M6

Vital Sign
TD

: 136/103 mmHg

Suhu

: 36,7C

: 88 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 18 kali/menit

Pemeriksaan Kepala
Kepala

: Mesosepal, simetris, rambut hitam

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),


gangguan fungsi pembauan (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), stomatitis (-).

Telinga

: sekret (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi


pendengaran (-)

Pemeriksaan Leher
Trachea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-).
Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi (-),
pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular (-).
Paru-Paru
Paru Depan
Inspeksi

: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi


(-/-).

Palpasi

: Fremitus kanan kiri sama normal

Perkusi

: Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextra

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing


(-/-)
Paru belakang
Inspeksi

: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi


(-/-).

Palpasi

: Fremitus kanan kiri sama normal

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing


(-/-)
Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMC sinistra ,

tidak kuat angkat, thrill (-)


Perkusi

: Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra


Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis
dextra.
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternalis
Sinistra.
Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCS
Pinggang jantung di SIC III Linea Parasternalis sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: distended (-), venektasi (-)

Auskultasi : Peristaltik (+)


Perkusi

: Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), masa (-), hepar dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior

: atrofi (-/-)

Inferior

: atrofi (-/-)

Pemeriksaan neuromuskuler

Kekuatan
Tonus
Reflek

Extremitas superior
Dextra
Sinistra
3/3/3/3
5/5/5/5
Normal
Normal
Normal
Normal

Extremitas inferior
Dextra
Sinistra
5/5/5/5
5/5/5/5
Normal
Normal
Normal
Normal

fisiologis
Reflek

patologis
Sensibilitas

Normal

Normal

Normal

Normal

b. Status Lokalis

Look
Feel

Shoulder Joint Dekstra


Edem (-), deformitas (-)
Nyeri tekan (+), spasme (+)

Shoulder Joint Sinistra


Edrm (-), deformitas (-)
Nyeri tekan (-), spasme (-)

Fleksi 0-90 ; Ekstensi 030 ; Abduksi 0-70 ;


Endorotasi 0-30 ;
Movement

Eksorotasi 0-30 ; Apley

Normal

test (+) ; Drop arm test (-)

V. Diagnosis
Frozen Shoulder Dekstra
VI.

Diagnosis Banding :
1. Robekan rotator cuff
2. Tendinitis supraspinatus

VII.

Problem Rehabilitasi Medik

Impairment Nyeri pada shoulder joint dextra

Dissability Terdapat keterbatasan dalam lingkup gerak sendi (LGS)


bahu kanan.

Psikologi Penyesuaian diri terhadap kondisi tersebut.

Sosial ekonomi Penyesuaian diri terhadap pendapatan pekerjaan.

VIII. Terapi
Medikamentosa

Tidak diberikan medikametosa

Non medikametosa

Fisioterapi
o General exercise (GE) ROM Exercise
o IR
Okupasi terapi
o Activity daily living (ADL)
Ortotik Prostetik belum diperlukan
Terapi Bicara belum diperlukan

IX.

Terapi Sosial medik belum diperlukan


Terapi Psikologi belum diperlukan

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

BAB II
PROYEKSI KASUS
Telah diajukan kasus seorang laki-laki berumur 67 tahun, dengan
diagnosis frozen shoulder dextra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik.
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan nyeri pada bahu kanan
dan gerakan menjadi terbatas pada bahu tersebut. Keluhan itu dirasakan tiba-tiba

dan sudah 1 bulan ini. Awal keluhan dirasakan pasien saat sulit mengkancingkan
baju, sehingga pasien memeriksakan di puskesmas terdekat. Kemudian pasien
dirujuk ke RSO pada awal mei 2015. Semenjak itu pasien sering kontrol 1 minggu
sekali hingga saat ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup,
nyeri tekan serta spasme pada musculus supraspinatus. Selain itu terdapat ROM
yang terbatas. Kemudian dilakukan Apley test menunjukkan hasil positif pada
bahu kanan.
Diagnosis di atas sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa
telah terjadi keterbatasan pada lingkup gerak sendi bahu, sulit untuk melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasa seperti mengkancingkan baju. Kemudian pada
pemeriksaan ditemukan apley test positif pada bahu kanan.
Diagnosis banding penyakit ini adalah robeknya otot rotator cuff.
Manifestasi klinis pada kasus tersebut hampir sama dengan frozen shoulder.
Diagnosis banding ini dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya drop arm test. Diagnosa banding lainnya tendinitis
supraspinatus. Hal tersebut menyerupai pada pasien yaitu spasme serta nyeri tekan
pada musculus supraspinatus. Akan tetapi hal tersebut dapat disingkirkan karena
pada tendinitis supraspinatus ROM masih bisa bebas digerakkan.
Penatalaksanaan pada pasien ini tidak diberikan terapi medikametosa,
karena dirasa masih belum diperlukan bagi pasien dan pasien masih bisa menahan
rasa nyeri tersebut. Apabila medikamentosa diperlukan bisa diberi NSAID. Pasien
ini diberikan terapi fisik berupa fisioterapi dan okupasi terapi yang bertujuan
melatih otot-otot yang mengalami nyeri serta kaku pada bahu kanan tersebut.
Selain itu diberikan terapi ADL yang bertujuan supaya pasien dapat beraktivitas
sebagai petani seperti biasanya.
Prognosis pasien ini baik, akan tetapi harus diikuti dengan exercise yang
dilakukan terus menerus untuk meningkatkan ROM pasien tersebut dan mencegah
terjadinya kontraktur.

KEPUSTAKAAN
1. Soeharyono. 2004. Sinkronisasi gerak persendian daerah gelang bahu pada gerak
abduksi lengan. Maj Fisioterapi 2004: 2(23).

2. Priguna, Sidharta. 2003. Sakit neuromuskuloskeletal dalam praktek umum. Fakultas


Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.

3. William E. Morgan, DC & Sarah Ptthoff, DC. Managing the Frozen Shoulder.
Available online at : http://drmorgan.info/data/documents/frozen-shoulder-ebook.pdf
[diakses tanggal 7 Juli 2015]

4. Brian R. Wolf, MD, MS. 2008. Frozen Shoulder. American Orthopaedic


9

Society

for

Sports

Medicine.

Available

online

at

https://www.sportsmed.org/uploadedFiles/Content/Patient/Sports_Tips/3ST
%20Frozen%20Shoulder%2008.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]

5. David. Ring. 2009. Aprroach to The Patient with Shoulder Pain. In Primary Care
Medicine. Lippincott Williams and Wilkins.p:150.

6. Setianing, Retno., Kusumawati, K., Siswarni. 2011. Pelatihan Ketrampilan


Medis Pemeriksaan Muskuloskeletal Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Medik.

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah

Surakarta:

Surakarta.
7. Djohan Aras. 2004. Penatalaksanaan fisioterapi pada frozen shoulder. Akfis:
Ujungpandang.

8. Keith, Strange. 2010. Passive Range of Motion and Codmans Exercise. American
Academy of Orthopaedic Surgeons.

9. Patient Information Guide Frozen Shoulder Syndrome (Adhesive Capsulitis) in


Seacoast

Orthopedics

&

Sports

Medicine.

Available

online

at

http://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CCoQFjAC&
url=http%3A%2F%2Forthodoc.aaos.org%2Fmobyparsons%2FPat%2520Guide
%2520Frozen
%2520Shoulder.doc&ei=4AabVaDLKcPx8gX2qb_YDg&usg=AFQjCNHCxmUC6
DBOpwuMS4ypPdiRcspYDw&bvm=bv.96952980,d.dGc [diakses tanggal 7 Juli
2015]

10. Brett Sanders, MD. 2003. Frozen Shoulder Adhesive Capsulitis.


Center For Sports Medicine and Orthopaedic 2415 McCallie Ave.
Available

online

at

http://sportmed.com/wp-

content/uploads/Frozen_Shoulder.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]

11. Thomson, Ann M. 2001.Tidys physiotherapy, 12th ed, Butterworth-Heinemann,


2001. hal: 71.

12. Donatelli, Robert, Wooden, Micheal J. 1999. Orthopaedic Physical therapy.


Churchil

Livingstone Inc. hal: 160.

10