TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam
Telp : 0778-371002
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Nomor Dokumen :
.....................................
.

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Halaman :

..........................

Di Tetapkan :

Tanggal Terbit :
Dr.dr.Ibrahim, SH, MSc, MKN, MPd.Ked

(SPO)

PENGERTIAN

Nomor Revisi :

Direktur

Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah

memindahkan pasien dari RS Camatha Sahidya ke RS lain untuk
pindah perawatan karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan pasien
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman
dan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
1. Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan
dan keamanan pasien
2. Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak
untuk transfer
A. Persiapan :
Resume perawatan pasien
Hasil pemeriksaan penunjang
Formulir transfer/ serah terima
Formulir monitor pasien
Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan
maksud transfer yang akan dilakukan. Bapak/ Ibu,
sehubungan dengan kebutuhan pelayanan Bapak/ Ibu, kami
akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah
sakit yang dituju) yang sesuai dengan kebutuhan Bapak/ Ibu,
sebelumnya kami akan siapkan lebih dulu kebutuhan yang
diperlukan untuk pemindahan.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang
dituju dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien
yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
1

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam
Telp : 0778-371002
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374

Nomor Dokumen :
.....................................
.

Nomor Revisi :

Halaman :

..........................

- Alasan pasien dipindahkan

4. Sarankan pada pasien/ keluarga untuk mendapatkan informasi
lebih lanjut kepada dokter medical informasi klinis (bila
perlu)
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
7. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/
Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selam transfer
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan

perawat yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan
perawat yang memiliki kompetensi & cara pemberian
oksigen, sudah berpengalaman dalam memberikan obatobatan yang spesifik, dapat melakukan suction dan perawatan
tracheostomi bila memungkinkan
Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan
yang memiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai
kompetensi seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi:
mempunyai pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis,
dapat memberikan bantuan pernafasan menggunakan ambu
bag, dapat menggunakan defibrilator, dapat melakukan
perawatan CVP
Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang
memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan
monitor pasien saat transfer.

9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien,

sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:

Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan

penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar
ruangan yang sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat
tidur
Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0
ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus,
mesin suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1
2

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam
Telp : 0778-371002
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374

Nomor Dokumen :
.....................................
.

Nomor Revisi :

Halaman :

..........................

ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila

memungkinkan Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan
pada level 2 ditambah dengan alat bantu pernafasan.
10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana
transfer pasien
11. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
12. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping
13. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama
rumah sakit yang dituju) sekarang
14. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
15. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tandatanda vital) selama transfer
16. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
17. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah
sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda
vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk
follow up hasil pemeriksaan yang belum selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu
18. Tandatangani formulir serah terima
19. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer
ke tempat semula
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
RUMAH SAKIT
CAMATHA SAHIDYA
Jln. A.Yani, No.8,
Muka Kuning, Kota Batam
Telp : 0778-371002
0778-371003
Fax : 0778-371001
Ambulance : 0778-371374

Nomor Dokumen :
.....................................
.

Nomor Revisi :

Halaman :

..........................

Pastikan level kondisi pasien:

-

Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang

perawatan biasa

Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan

kondisi, pasien yang sebelumnya menjalani perawatan
di High Nursing Deppedency Unit (HND)
Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan
intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan
satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi.
Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan
pernapasan lanjut (advanced respiratory support) atau
bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support)
dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem
organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi-organ.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.

InstalasiGawat Darurat (IGD)

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
Instalasi Rawat Inap (IRNA)
Intensif Care Unit (ICU)
High Nursing Deppedency (HND)