Electrocardiograma:

*Elemento importante que aporta a la valoracin CV y bastante comn, tanto en hospital como
en mbito ambulatorio.
Debemos considerar que la actividad elctrica pasa por las estructuras anatmicas del corazn,
por lo tanto, fallas en esta estructura tambin van a distorsionar la actividad elctrica.
El impulso elctrico se conduce desde el nodo sinusal hacia el nodo auriculoventricular y luego
pasa a las fibras ms rpidas que son el Haz de His y las fibras de Purkinje. En el nodo
auriculoventricular se ve un enlentecimiento pequeo del impulso, lo que le da tiempo al corazn
para que se llene el ventrculo.
La mayor intensidad de energa ocurre bajo el Haz de His.
1.- Nodo SA: nuestro marcapasos principal, el que le da automatismo (mov automtico) a nuestro
corazn. En reposo tiene latidos que fluctan entre 60 100 latidos/minuto (cuando hay
normalidad). Fuera de estos rangos tenemos taquicardia o bradicardia.
2.- Nodo AV: nuestro segundo marcapasos, es un marcapasos de rescate. Lo encontramos en la
literatura como ritmo de escape, ya que es un impulso que slo funciona de apoyo, que
principalmente est dado por la conduccin sinoauricular. Enva el impulso hacia el Haz de His
causando una demora que permite el llenado ventricular. Por esto ltimo es una fibra muy
sobreexigida en el mbito elctrico, por lo tanto cuando falla se genera mucho descalabro
elctrico. Como es la fibra ms bacn, otras fibras tratan de competir con ella emulando sus
caractersticas, porque al tener esa capacidad de enlentecer el paso del impulso, tiene mucha
ms destreza, cambia mucho ms de acuerdo a la necesidad. Entonces otras fibras tratan de
emular su funcin y aqu es donde aparecen (en situaciones patolgicas) fibras anormales que
tratan de imitar al nodo AV.
3.- Haz de His: nos permite la contraccin adecuada de los ventrculos. Tiene dos ramas, la rama
izquierda (la ms rpida) se divide en una rama anterior y otra posterior, principalmente porque
el ventrculo izquierdo tiene un mayor desarrollo, por lo tanto requiere de una mayor capacidad.
Al tener esta subdivisin, puede haber bloqueos en alguna de estas partes, por eso se habla de
pacientes que tienen bloqueo de fascculo anterior o bloqueo del fascculo posterior.
4.- Fibras de Purkinje: se encuentran debajo del endocardio, van a conducir el impulso con mayor
rapidez, tienen la capacidad de ser bastante rpidas y de insertarse muy bien dentro de las
fibras miocrdicas, por lo tanto le van a dar el ritmo a la conduccin elctrica final.
ECG: actividad elctrica captada a travs de los electrodos que se ponen en la piel.
ONDA P: representa la depolarizacin auricular.
COMPLEJO QRS: representa la depolarizacin ventricular.
ONDA T: representa la repolarizacin ventricular (en ella se esconde la repolarizacin auricular
tambin)
Entremedio de estas ondas se ven intervalos, que son interpretables con respecto al tiempo,
porque tenemos dos ejes, uno horizontal que nos habla del tiempo y un eje vertical que no habla
del voltaje.
Con solo mirar un ECG normal nos damos cuenta que la conduccin a nivel auricular desde el
punto de vista del voltaje, es menor, porque las aurculas necesitan menos voltaje, en cambio el
ventrculo que tiene ms masa, requiere de mayor voltaje en la depolarizacin.
Cuando vemos el intervalo PR nos muestra la conduccin aurculo-ventricular, es un intervalo
que toma mucho ms tiempo de lo que toma el QRS en s, porque sabemos que hay un pequeo
enlentecimiento en el nodo AV. Luego tenemos una depolarizacin ventricular rpida y de alto

voltaje.
Uno de los puntos cruciales dentro de la conduccin elctrica es el periodo de repolarizacin
(que se toma su tiempo), es donde la clula vuelve a la normalidad, es el periodo en que
necesita estabilidad. Lamentablemente veremos que es un periodo en el que no necesariamente
est estable, sino que est ms vulnerable.
Los dos conceptos que utilizaremos mucho son las ondas de depolarizacin y repolarizacin. Es
una forma de representacin de la actividad elctrica. Estas ondas van a ser distintas de acuerdo
a la derivacin que estemos mirando, porque las derivaciones son distintas perspectivas en que
yo miro desde donde se conduce el impulso. Por esto se obtiene una visin parcial.
Polarizacin, depolarizacin y repolarizacin: conceptos propios del estado de la clula, del
intercambio de iones.
Al cambiar la polaridad, cambia el voltaje de la membrana.
Diapositiva 12: Hay unas fases muy importantes de este intercambio inico que son la Fase 3 y la
Fase 4, que va a establecer de alguna forma un cambio en el potencial de membrana que exista
y pone a la clula en un periodo refractario especial. Pasa primero por un periodo refractario
absoluto (PRA), luego vamos a dejar a la clula ya en esta fase de la Onda T, en un periodo
refractario relativo (PRR). En este PRR (Onda T) las clulas estn altamente excitables, cualquier
estimulo que entre ser ledo como algo que puede ser conductivo. Es por eso que en este
periodo cercano a la Onda T, terminando el complejo QRS, en el intervalo ST, es un periodo de
alta vulnerabilidad de la clula, en que frmacos que involucran el segmento ST y la Onda T,
frmacos que prolongan el QT, en el fondo todo lo que incluya la onda T, va a generar cambios
importantes que podran potenciar la presencia de arritmias. Por eso es muy importante ese
periodo y cuando se hace la interpretacin ECG uno siempre debera llegar hasta el ltimo paso
que es la medicin del QT, porque ah yo me doy cuenta si es que la membrana est
potencialmente excitable para una arritmia que podra ser prevenible.
Diapositiva 14: El electrodo parte de una lnea de base, pero al alejarse de la punta del vector
BAJA, y al acercarse a la punta del vector SUBE. Mientras el electrodo se coloque ms cerca de la
punta del vector, va a ser positiva la onda leda por el electrodo, y viceversa. Esto es importante
porque es la forma en que interpretamos las ondas ECG. Por eso decimos que es esperable
encontrar una onda positiva en cierta derivacin y no en otra.
Diapositiva 20: con eso obtenemos la imagen estndar del ECG, pero que obviamente va a variar
de acuerdo al punto de vista donde nos pongamos. Es decir, una curva ser ms positiva o ms
negativa de acuerdo a dnde nos pongamos.
*Punto J: muy importante, aparece antes del segmento ST. Actualmente se sabe que las
alteraciones del punto J son un elemento que nos puede conducir a pensar que la clula podra
estar muy excitable.
La onda U podra o no aparecer.
Onda P: SIEMPRE ES POSITIVA, EXCEPTO EN LA DERIVACIN AVR. Esto es porque el vector tiene
direccin de arriba abajo, de derecha a izquierda, es decir, la punta del vector va hacia izquierda,
por lo tanto se aleja del lado derecho. Entonces cualquier electrodo que est localizado en el lado
derecho se va a ver en general ms negativa la P, pero el que sabemos que ser negativo
siempre es P en AVR porque est realmente opuesta la punta del vector. EN EL RESTO DE LAS
DERIVACIONES SIEMPRE ES POSITIVA, puede estar un poco plana, pero positiva.

Complejo QRS: nos indica la despolarizacin ventricular, nos habla de la contraccin ventricular,
que no es exactamente sinnimo pero nos habla de ambas. Muestra un voltaje mucho ms alto
porque es un proceso que requiere de mayor energa.
Onda T: es la repolarizacin ventricular que esconde la repolarizacin auricular tambin. Es una
onda que no slo nos habla de la actividad elctrica sino que tambin nos habla de la perfusin
del tejido miocrdico (junto con el intervalo ST).
Intervalos: importantes porque nos hablan de las temporalidades, de cmo se est conduciendo,
porque una cosa es ver que estn todos los elementos que mencionamos y otra cosa es que se
estn conduciendo en el tiempo apropiado.
Por lo tanto, el intervalo PR va a ser muy importante, es el tiempo entre la depolarizacin
auricular y ventricular. Es un intervalo que podra eventualmente alargarse si la conduccin
auriculo-ventricular-Haz de His se encuentra ms enlentecida de lo habitual.
Segmento ST: Es un segmento que nos habla de la perfusin del tejido miocrdico, es decir, de la
vitalidad y oxigenacin del tejido miocrdico. Ver Diapositiva 25 ST nos habla del proceso de
perfusin, cunto se perfunde este tejido miocrdico, por lo tanto las alteraciones de la perfusin
nos puede mostrar distintos tipos de alteraciones en el ST, que van desde la ISQUEMIA con la
inversin de la onda T, luego la INJURIA que es lo que conocemos como lesin o el supradesnivel
ST (elevacin del segmento), y el INFARTO propiamente tal que es cuando el paciente ya tiene
muerte celular. OJO en EEUU ellos le dicen infarto a este tramo, pero para nosotros ya el
supradesnivel ST lo denominamos infarto, porque es un proceso isqumico. El concepto de
necrosis en EEUU no lo manejan mucho como ac, pero el equivalente al infarto es necrosis,
tejido que muri, no hay forma de salvarlo.
Actualmente para nosotros, en las medidas clnicas, la idea es lograr pesquisar a los pacientes
cuando estn con supradesnivel ST, porque en ese minuto todava es salvable el tejido.
Intervalo QT: junta dos procesos, mide la depolarizacin y repolarizacin ventricular. Equivale
casi al periodo refractario completo, porque toma el periodo refractario absoluto + el periodo
refractario relativo. Lo relevante es que va a variar de acuerdo a la frecuencia cardiaca, por lo
tanto existe una frmula que se conoce como el QT
corregido:

Cundo es importante este intervalo? En situaciones en que hay frmacos que el paciente use
que podran prolongar el QT, cuando hay trastornos electrolticos que prolonguen el QT, ej:
trastorno del potasio, que puede llevar a que el paciente tenga una torsin de punta, que es un
tipo de taquicardia ventricular polimorfa que es tratada como una fibrilacin ventricular. La causa
de esta torsin es la hipokalemia. Tambin es importante en patologa congnita, importante en
Chile porque aqu se ven muchos pacientes congnitos adultos, a diferencia de otros pases,
debido a que en Chile el aborto no es legal, por lo que los nios con problemas congnitos no se
abortan como en Europa. Tambin hay adultos congnitos en China y Sudamrica.
Diapositiva 27: El periodo refractario absoluto es un periodo seguro, pero el periodo refractario
relativo es un periodo muy vulnerable, porque las clulas son altamente excitables. QT los
incluye a ambos. Cualquier estmulo que entre en el periodo refractario relativo podra generar
una desorganizacin de la conduccin elctrica. En general, cualquier situacin que se deba
realizar si hay que sincronizar a un paciente, por ejemplo para una cardioversin elctrica, se
debe sincronizar en R, porque es un periodo refractario absoluto que es seguro. NUNCA EN T
PORQUE ES VULNERABLE CUIDADO IMPORTANTE.

La conduccin elctrica: la suma de los vectores es de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo.
La primera conduccin es del nodo sinusal a travs de los Haces de Bachmann, que son los que
permiten la conduccin hacia la aurcula izquierda. Va a llegar al nodo auriculo-ventricular, y
fjense que al pasar al Haz de His tiene una pequea desviacin en el tabique, por lo tanto hay
un vector que se desva un poco y que genera la onda Q que es normal, fisiolgica. Despus el
impulso sigue su curso normal, depolariza el ventrculo completamente y luego llega a las fibras
de Purkinje que finalmente van a manifestar la curva de la repolarizacin final de la onda T.
Esta conduccin en ese vector se va a traducir en una conduccin que debe ser interpretada:
Tringulo de Einthoven. l junto con Huntsman, decidieron establecer un campo de lectura de la
conduccin del vector y estimaron que podra ser este tringulo, estableci estas primeras
derivaciones que podran ser el campo elctrico por donde pasa el vector, que tiene como centro
el corazn. En un principio, l estableci un tringulo equiltero, pero despus observ que el
impulso se desviaba un poco y que obviamente el corazn no estaba justo en el centro, por esto
se dio cuenta que ms bien era un tringulo escaleno.
Entonces, establece que en el centro de este tringulo est el corazn y que la conduccin es en
esa direccin (der-izq, arriba-abajo).
Por lo tanto, en la zona izquierda es donde va a estar la mayor positividad, y la zona opuesta que
sera la ms derecha es donde habr mayor negatividad, porque se est alejando del vector.
Derivaciones y planos: muestran cmo la corriente del corazn es propagada en distintas
direcciones, lo veremos desde distintas perspectivas. Tendremos el plano frontal y el plano
horizontal. El plano frontal es el que plante inicialmente Einthoven (DI, DII y DIII). Luego otro
seor agreg AVR, AVL y AVF adems de las precordiales, agregndolas al plano frontal. Tenemos
3 tipos de derivaciones:
- Bipolares: lo que nosotros vemos o entendemos de estas derivaciones, es la diferencia de
potencial que se registra entre dos polos.
- Unipolares: son llamadas las derivaciones aumentadas de las extremidades. Se supone que
pueden darnos una mirada un poco ms especfica. Lo que hacen es considerar el punto cero del
corazn y su relacin con las extremidades. Entonces, mide la diferencia de potencial que se
genera entre el punto cero del corazn y las extremidades. Ya no hay dos polos, sino que uno
slo y un punto central.
*Recordar que la pierna derecha es cable a tierra.
- Precordiales: tambin son bipolares pero la diferencia es que estn en el plano horizontal.
Tambin toman el centro del corazn pero en relacin a la posicin de cada uno de los
electrodos. Los electrodos habituales son de V1 a V6, posicionados en distintas zonas. Se podra
llenar el pecho del paciente con electrodos, pero se sabe que con estos 6 es suficiente para tener
una aproximacin de la actividad elctrica + las otras derivaciones unipolares y bipolares en el
plano frontal.
Qu pasa si tiene amputacin el paciente? Se moviliza el electrodo hacia la misma altura. Si la
amputacin es muy arriba en la pierna derecha, existe la posibilidad de poner ambos electrodos
en la pierna izquierda, pero el electrodo que corresponde al derecho (tierra) se pone ms distal.
Eventualmente, lo que uno trata de hacer es que si la persona tiene una amputacin
infracondlea uno lo puede adaptar mejor, pero generalmente los brazaletes no dan tanto para el
muslo, no tienen gran capacidad (no son tan grandes), y en este caso lo que uno tiene que hacer
es adaptarlo con un electrodo de los adhesivos.

Diapositiva 47 alternativa de los electrodos precordiales derechos, que pueden solicitrnoslo

habitualmente en el contexto de pacientes que tienen una sospecha de infarto del ventrculo
derecho.
Otra opcin es ponerle electrodos posteriores que se ponen en la misma lnea del 5 espacio
intercostal pero hacia atrs. La verdad es que no vale la pena instalarle a un paciente
precordiales posteriores, porque con un buen ECG que mida derivadas anteriores podemos tener
una buena informacin, sin necesitar precordiales posteriores. Adems, es muy incmodo
tomarlas, obviamente al paciente hay que incorporarlo entonces cambia el eje y por lo tanto
cambia la interpretacin.
*Recordar que a ms cerca de la punta del vector, ms positivo. Por lo tanto todo lo que est en
el espectro que va apuntando hacia el vector, va a ser ms positivo. Si yo me pongo ms arriba,
lo que va cambiando es la intensidad de la positividad, el QRS va a ser ms pequeo en la
medida que yo me voy alejando de la punta, pero va a ser ms positivo.
Dependiendo de lo lejos que se encuentre, se van encontrando negativas otro tipo de ondas,
pero en trminos generales lo que yo debo pensar es que hay algunas derivaciones que yo
debera esperar como negativas y otras que yo debera esperar como positivas.
En el caso del plano horizontal (precordiales) que estn ms cerquita del centro del corazn,
ellas probablemente sean ms pendientes a estar positivas, pero las que estn ms cerquita del
tabique en voltaje van a medir menos, y as sucesivamente van a ir disminuyendo ms a medida
que se van alejando del centro del corazn, y van tomando la direccin del vector.
*Tenemos una lnea isoelctrica, que es la base del ECG. Por ejemplo: AVR, su electrodo va en el
brazo derecho, por lo que est lejos de la punta del vector, por lo tanto la onda se ver ms
negativa, es decir, ir ms hacia abajo. En cambio, si yo tomo DII, toma la direccin exacta del
vector, por eso decimos que es la mejor derivacin para interpretar el ECG. Sin ver el ECG, yo
espero que DII sea positiva, porque va hacia la punta del vector.
En el caso del plano horizontal, est V1 a V6, aqu es un poco distinto porque fsicamente V1 y
V2 estn casi encima del vector, porque est casi ah mismo en el tabique, por lo tanto vamos a
ver que la R es ms chiquitita en V1 y se va agrandando cuando llega a V6. Esto da un signo de
que est el vector en forma correcta. Es como si V1 y V2 estn de espaldas al vector, lo ven muy
encima, no pueden ver claramente, alcanzan a ver un cachito de la R, entonces mientras ms
se aleja, ve mejor la R.
QU ES LO ESPERABLE?
AVR NEGATIVO
DI POSITIVO
Y habitualmente DII POSITIVO, porque DII sigue la direccin del vector.
*Es posible que en V6, la R sea un poco ms pequea que en V5, porque el electrodo est tan
lejos que no lo alcanz a ver tan bien, pero en las anteriores derivaciones la progresin se
mantiene.
Todo lo anterior es indicador de que el eje (la direccin del vector) es adecuada, el eje de
conduccin est apropiado.
Si el vector estuviera desviado hacia derecha, AVR estara positivo, V1 negativo, tambin me da
una nocin de cul es el eje en el que est dirigindose el vector.
*Dextro rotacin cardiaca: el corazn est hacia la derecha. Para efectos prcticos no tiene gran
impacto, pero s se habla de que tiene malformaciones asociadas.
Puede pasar que una persona se infarte, muere el tejido miocrdico y por esa razn se desve el
eje, entonces ya no tiene un vector que se conduce normalmente, sino que se va a desviar. En

ese caso el vector sigue su curso hacia inferior, pero no est desviado correctamente, es decir,
est en el cuadrante inferior pero no est yendo hacia el cuadrante inferior izquierdo, que es la
zona donde debera estar la punta del vector.
EL VECTOR SIEMPRE DEBE IR EN EL CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO.
Lugares donde se puede desviar:
- El cuadrante superior izquierdo es el menos malo, porque todava se est yendo a una zona
apropiada.
- El cuadrante inferior derecho es un poco ms malo.
- El cuadrante superior derecho este es sper malo si el paciente no tiene dextro rotacin.
Habitualmente un paciente que tenga desviacin a derecha que antes tena eje normal, es
porque por ejemplo puede estar teniendo un TEP masivo e importante, en que el tabique se
desvi completo.
Otras funciones del ECG: en cirugas se usa pre operatorio, en algunos pacientes que sern
sometidos a procedimientos cardiolgicos especficos, por ejemplo, cuando se hacen estudios
electrofisiolgicos especficos, ah se usa el ECG de 12 derivaciones como una comparacin.
Tenemos dos ejes: horizontal (tiempo 0,04 seg) y vertical (voltaje 0,1 mV).
Temblor muscular: se evita con uso de filtros en el electrocardigrafo, aparece una imagen
tiritona completa, el problema est en que la lnea de base no es regular.
Corriente alterna: est asociado a cuando el paciente tiene muchas conexiones, ej: celular con
cargador + televisor + radio, etc. Los electrocardigrafos actuales tambin pueden filtrar este
artefacto. Tambin ocurre corriente alterna si el cable est pelado.
Lnea basal inestable: es un gran problema porque no nos permite interpretacin. Hay que
verificar que el paciente est en condiciones de hacerle un ECG, ya que si est muy
comprometido el complejo respiratorio, hay que ver si con todos los filtros no se puede mantener
una lnea base adecuada. Si no, se le puede pedir apnea al paciente, siempre que la apnea no lo
lleve a morir, porque la apnea del electrocardigrafo son 3 segundos, 5 mximo. Siempre donde
estemos, hay que preguntar: cunta apnea necesita para salir del automtico.
El trazo ilegible: nos damos cuenta porque tiene una primera derivacin con buena conduccin,
mientras que el resto es como si tuviera fibrilacin, en este caso debemos mirar al paciente, eso
nos dir si est en fibrilacin o no.
La inversin de la imagen electrocardiogrfica tambin puede ocurrir.
*Recordar que es tolerable que en V6 sea un poco ms pequea que V5.
ECG mal tomado o paciente con dextro rotacin ECG se ve igual.
Diapositiva 61: slo V1 est alterado, luego de l la progresin va aumentando. Esto indica que
est mal tomado o que es un paciente infartado, hay que evaluarlo.