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Seminario ATB

Casos clnicos
Caso 1
Neumonia CURB65 2 puntos
Primer bicho neumococo, luego atpicos, luego virus, H influenzae, moraxella
H influenzae 20% resistencia a amoxicilina sola (por lo tanto muy bueno
dejarle solo amoxi)
Se dejara antibitico por 7 dias VO
Alergia a penicilinas 10% de los que lo dicen son en verdad alrgicos
Tratamiento en alrgico macrolidos, levo o moxifloxacino (cubriendo bien
neumococo y atpicos)
<1% NAC da bacteremia
Caso 2
Mismo caso pero paciente desaturando, en ese caso hospitalizar
Iniciar ceftriaxona (1-2gr/dia) o amoxiclavu? (es una opcin, ver tolerancia, que
tan mal est)
Lo tpico es iniciar ceftriaxona y luego me bajo a amoxiclavu
NAC grave siempre se debe cubrir atpicos
Definicin: sin consenso, pero es la neumona que requiere monitorizacin en
una UCI con posibilidad de requerir apoyo ventilatorio (VM) o hemodinmico.
Existen scores.
El objetivo de cubrir atpicos, g negativo y neumococo es reducir el error de
cobertura, y as reducir la mortalidad (en NAC grave si pasa tiempo y trato
equivocndome de bacteria aumenta la mortalidad, no as en NAC tpica)
Por lo tanto ceftriaxona levofloxacino O ceftriaxona macrolidos
Caso 3
Clinica de ITU baja: efectos practicos no requiere exmenes (99% de que sea
una ecoli sensible)
Indico nitrofurantoina 100 c/8 por 5 dias (1 opcin) 95% de sensibilidad
2 opcin es ciprofloxacino 500 c/12 por 3 dias
Cotrimoxazol no dar emprico
Clinica de PNA no complicada manejar ambulatorio
Solicitar OC + UC
ATB cipro VO 500 c/12 por 7-10 dias (10 dias mejor; segn Dr Saavedra son
10-14). Podra dejarle 7 dias si es el primer episodio de itu etc.
Requiere control a las 48 horas con UC y evolucin clnica. Sigue con fiebre?
da lo mismo, es normal que tengan fiebre HASTA 5 dias (pero si siguen con
fiebre y clnicamente peor al 2-3 dia? no es normal, ojo! Hospitalizo y
estudio). Con UC me ajusto con el ATB
Clinica PNA pero con vomitos hospitalizar + OC/UC, HC? (30% de PNA dan
bacteremia!)

Iniciar ceftriazona 1-2 gr/dia O amikacina 15 mg/kg/dia EV con UC ajustar


PNA con clnica de urosepsis, mal aspecto, compromiso de conciencia
Idem hospitalizar, ms exmenes, monitorizar etc
Iniciar volemizacion a full! Y de ATB ceftriaxona MAS amikacina (se demostr
que son sinrgicas en PNA graves!)
Una PNA en el TAC o eco puede tener microabscesos etc, es normal, mantener
ATB.
PNA pero este es el 3 episodio
Hospitalizada hace poco por PNA por E coli recibi ceftriaxona y de alta
completo 14 dias de cipro ahora nuevo episodio de PNA
Qu sospecho? presencia de Blee E coli
Si la paciente HDNE puedo partir emprico con amikacina? De ah ajustar
con
UC
Si paciente HDNI o mal aspecto iniciar carbapenemicos (nunca ertapenem
emprico!)
*un caso de ejemplo; ITU baja sale E coli Blee, R a cotri y cipro, S a
nitrofurantoina darle nitrofurantoina no mas
*Si un UC tiene un BLEE que es sensible a sulperazona NO darla, dado que
es sensible in vitro pero no in vivo (in vitro es porque tiene B lactamasas, pero
no pesca que sean BLEE) no usarlo
Caso 4
Diarrea aguda tiene pinta de viral tratamiento sintomtico
Si hay contactos o muchos con diarrea ENO x intoxicacin alimentaria
Si come algo e inicia sntomas a los 30 min? dolor + vomitos toxina de SA
(no dar atb)
Ahora si tiene diarrea, HDNE, pero le tomo exmenes y tiene IRA, hipoK; que
hago?
- leucocitos fecales; sirven? En este caso no, porque se que estarn +
- Coprocultivo? No requiere! Es un paciente sano y no sospecho bacteria
Cuando doy ATB? ultimas guias dicen
- Viajero
- IS
- Que se hospitalice y tenga IRA, Hipok etc el concepto es que tuvo
tanta repercusin sistmica que se tuvo que hospitalizar, etc y por lo
tanto darle ATB
Indicaciones relativas disentera (cultivar), adultos mayores
Tratamiento es cipro 500 mg/12 horas por 3 dias!
Caso 5
Viejo con hartas cosas + ERC IV
Estuvo hospitalizado por NAC, tuvo una diarrea x CD que se trato con MTZ
Ahora presenta nuevo episodio de diarrea ++, LF +, toxina A + que hago?
en este contexto si o si pedirle LF y toxinas

Si fuera toxina (-) + LF + chigual no mas tratarlo como CD


Ojo con DGDIF diarrea por antibiticos, es por problemas de motilidad, por lo
que LF (-)
Es la primera recurrencia de nuevo metronidazol dem (pero como tiene ERC
IV tiene alto riesgo de cuadro mas grave ? puedo dar MTZ por 21 dias en
vez de tpico 14, o dar 1 semana de MTZ y luego vancomicina.
Si fuera segunda recurrencia no dar MTZ se indica vancomicina VO 125
mg c/6 por 10-14 dias (endoluminal)
Tercera recurrencia dejo vancomicina pero mas tiempo
MTZ se ajusta por funcin renal si VFG<30 dar 250 mg c/12 hr
Caso 6
Endocarditis
Agentes mas frecuentes?
- Strepto viridans ceftriaxona (tpico) o penicilina (altas dosis y
frecuentes)
- S aureus cloxacilina + gentamicina (por sinergia, acorta duracin de
tratamiento de 6 a semanas; 2 semanas + corto). Tambin puedo dar
cefazolina sola
- Enterococos (+f fecalis) ampi + genta x sinergia (recordar
cefalosporinas no cubren enterococo)
- H parainfluenzae ceftriaxona
- Enterococ bovis dem tto pero buscar el Ca colon (wawisimon*)
- Si HC negativo pensar en strepto viridans, enterococo o staphylo
aureus que son los 3 mas frecuentes y cubrirlos todos como?
o Ceftriaxona + gentamicina O
o Ampi + cloxa + genta
- Si tiene protesis buscar el SAMR
Caso 7
Celulitis pero que la hospitalizo (quizs muy extensa, mal aspecto, con
insuficiencia venosa, etc)
Cubrir staphylo y strepto pyogenes cloxacilina (500 mg c/6) sola O cefazolina
sola (mas comodo posologa 1 gr c/8). Completar con cefadroxilo
Le puedo asociar clindamicina (600 mgc/8) para efecto Eagle (yo sabia que era
para SBHGA, pero dr Saavedra dijo que era para el staphylo ?)
Entonces cefa + clinda (si es extensa, mal aspecto, con TVP puesta), sino
dejarle cefa o cloxa solas
Luego VO si tuvo buena respuesta cefadroxilo o cloxa/flucloxa. Otra opcin
es amoxi/clavu o macrolidos, para cubrir mismos patgenos

que diferencia de tratamiento tiene celulitis inguinal? Se deja de entrada


ceftriaxona + clindamicina

Caso 8
Osteomielitis crnica, tiene un cultivo de hueso que muestra

PAE y E fecalis viendo ATB, amika llega muy mal al hueso, el cefepime
NO cubre enterococos, piperazilina cubre ambos!
o Que diga que PAE es S a pipe bacan, pero no sale en el
enterococo, pero sale que es sensible a ampicilina, entonces eso
me dice es sensible a otras penicilinas dar pipe/tazo (que asi
viene HPH)
o OM aguda x 6 semanas, OM crnica por 12 semanas

Caso 9
Cervicitis, RPR + sin otros antecedentes
Tratar cervicitis con ceftriaxona para gonococo 250 mg im x1 y dar azitro 1gr
x1 vo para cubrir gonococo (que ya no es sensible a cipro como antes) y
atpicos (principal clamidia y ureaplasma U). Tomar muestras endocervical,
tratar a parejas.
Y el RPR? sin antecedentes asumir que es latente tardia 2400000 IM peni
BZT x 3 veces (3 semanas, 1 dosis semanal).
Ojo que si es sfilis 1, 2 o latente precoz (sin sntomas, menos de 1 ao) x
una vez
El resto x 3 veces, salvo neurosifilis que es con PNC EV