1. FICHA DE IDENTIFICACIN
1.1 Datos Personales:
Nombre: ____Samir Manuel, Lpez Paz_______________ Edad: _24_
Sexo _Masculino_ Raza __wayu__ Nacionalidad ___Venezolano_________
Edo. Civil ____Soltero_________ Ocupacin __Obrero______ Lugar de Origen
_La Guajira __ Fecha de Nacimiento __29-07-1990__ Lugar de Residencia _El
Gaitero__________ Domicilio: La guajira Religin __Catlica___________ fecha
de ingreso____18-02-2015_______ fecha de elaboracin ____20-02-2015_
4. EXAMEN FSICO.
4.1. Signos vitales:
-Presin Arterial: Acostado: 130/80mmHg
Sentado: 130/80mmHg
-Temperatura: Axial: 37C
Oral: 37.4C
Amplitud: Magnus
-Peso: 75 Kg
-Talla: 36
-IMC: 27,55
-Cintura: 128cm.
4.2. Apariencia general:
-Edad aparente: Concuerda con su edad cronolgica.
-Estatura: Mediana.
-Tipo corporal: Pcnico.
-Lenguaje: Coherente.
-Color de piel: Niega cambios de color.
-Cambios de la piel: Niega: erupciones, tumores, petequias.
4.3. Cabeza: Conformacin: Normocfalo, mucha implantacin de cabello de color
negro, fascie compuesta. Niega: Deformidades, cicatrices, tumores, caspa y
seborrea.
Exploracin del VII par craneal:
-Sensibilidad: En CAE normal.
-Sensorial: Buena percepcin de los sabores en 2/3 de la lengua.
-Motora: Lneas de expresin facial presentes en ambas hemicaras sin desviacin
de rasgos faciales, puede fruncir el ceo, soplar y silbar, mostrar los dientes, inflar
las mejillas y mantener los ojos cerrados mientras se hace resistencia.
Ojos: Cejas y pestaas: pobladas; corneas: responde al reflejo de la superficie,
Pupilas: isocricas.
Exploracin del II par craneal: Agudeza visual: normal en ambos ojos, campo
visual: bueno, visin de colores: Buena.
*Reflejo fotomotor directo: normal en ambos ojos.
*Reflejo consensual: normal en ambos ojos.
*Reflejo de acomodacin: normal.
*Reflejo de convergencia: normal.
Exploracin del III, IV y VI par craneal: Pupilas isocricas, normoactivas a la luz,
reflejos fotomotor, consensual, de convergencia y acomodacin normales
5. DIAGNSTICO.
5.1. Diagnstico Sindromtico: Traumatismo torcico cerrado.
5.2. Diagnstico Etiolgico: Conduccin torcica con derrame pleural.
5.3. Diagnstico Asociado: Hemotorax.
Historia
Ctedra de Semiologa
Clnica
Prof.:
Dra. Geritza UrdanetaBr. Yoselin Snchez