Derrame pleural

Diagnstico
1. Planteamiento clnico o hallazgo de examen
2. Confirmacin con Imgenes (Rx Tx* la primera imagen, ECO, TAC es el gold
Standart pero en verdad no se usa mucho)
3. Estudio del lquido Bilateral con clnica sugerente de transudado, no hacer,
excepto evolucin atpica. TODOS LOS DERRAMES DEBEN PUNCIONARSE MENOS:
o Si est en el contexto de una insuficiencia cardiaca, o un sndrome nefrtico.
Ah primero trato la patologa de base y despus sigo evaluando a ver si
desapareci el derrame.
4. Histologa por biopsia de pleura
Rx trax
- Uno siempre tiene un poco de lquido pleural que acta como lubricante, pero necesita
acumularse antes de poder verlo con la radiografa y con el examen fsico.
- Si tengo poco lquido y tengo radiografa dudosa, siempre mirar el receso costrofrnico
posterior en la radiografa lateral de trax en el paciente de pie.
Si el paciente no se puede parar puedo ver una opacidad homognea en todo un
hemitrax que no es condensacin. Esto se hace ms difcil cuando el derrame es
bilateral.
- Se sugiere tomar radiografa en decbito lateral hacia el lado que est el derrame y
vamos a ver la lnea del derrame. Podra ser una opcin pero a veces el paciente no
siempre se puede poner en decbito lateral.
- A veces el lquido se mete por debajo del pulmn y ah es ms difcil verlo porque quedan
visibles los ngulos costofrnicos. Cmo lo sospecho
Cpula diafragmtica derecha se corre hacia lateral
Borde de la cpula diafragmtica izquierda se ensancha
*Si tengo un lquido lechoso, a pesar de todo siempre me voy al scanner para ver bien qu
es lo que est pasando
Ecografa torcica
- Su mejor expresin es que nos digan bien el sitio en que podemos puncionar
- Aumenta el xito y disminuye el riesgo.
Una puncin fallida guiada con radiografa, al guiarse con Eco tiene 88% de xito
- El beneficio disminuye al marcar y puncionar en diferido.
- Si me guo por la percusin, punciono dos espacios intercostales ms abajo que el borde
de la matidez que sent.
- Cardilogos marcan con una X y te dicen a cuntos centmetros de la piel est el lquido.
- Lo ideal es que yo baje a radiologa y haga la puncin ah mismo donde el radilogo me
dijo. Porque al paciente se le puede borrar la cruz o lo puedo poner en otra posicin y ah
ya cagu.
Puedo pedirle tambin al paciente que se ponga en la misma posicin que lo puso el
radilogo

- Lo que vamos a ver pj es marcacin de los septos pleurales, as como cogulos

deprotenas que puede ser un empiema.
Puedo ver de repente un solevantamiento en una pleura que pudiera ser una
metstasis y que eso me est produciendo el derrame
- Probabilidades de xito
Puncin guiada por el juicio clnico + Rx tengo sensibilidad 76% y especificidad
60%.
Con ecografa la mejora aumenta en un 26%
Si me equivoco puedo incluso perforar el hgado, bazo o pulmn.
Puncin pleural
- Cunto lquido sacar?
SACAR LA MAYOR CANTIDAD POSIBLE UNA VEZ QUE SE TENGA EL DIAGNSTICO
Parar la evacuacin si hay tos, opresin del trax, disnea.
Si es un derrame que no est produciendo insuficiencia respiratoria y no tengo el
diagnstico, no tengo que sacarle todo el lquido porque hay que estudiarlo.
Cuando ya tengo el diagnstico puedo sacar todo lo que pueda.
- Tener cuidado de que el aire en la jeringa modifica el pH, alcaliza la muestra
Lidocana 0,2cc disminuye el pH 0.15 puntos Cambiar la jeringa
Donde ms tengo que anestesiar es la piel y la pleura parietal.
- Alejarse de la columna mnimo 10cm.
Recuerdo anatmico, est la arteria intercostal que parte de la zona media y luego
va por el espacio intercostal y ms hacia lateral se pega a la costilla.
- Una vez que ya puncion tengo que ver el tipo del lquido
Aspecto
o Pus Empiema (como un pipeo)
o Quilotrax (cuando se rompe el conducto torcico que tiene un lquido
lechoso, pero no siempre a veces es citrino amarillo)
o Si es hemorrgico puede ser:
Antecedente de trauma
Sin antecedente de trauma Plantear cncer, TCB, embola pulmonar.
Veo el pleurocrito (divido hto pleura y de la sangre. Si es ms de
1 es sangramiento activo)
Cuando es un lquido claro hay que diferenciar entre transudado o exudado que se
hace con los criterios de Light QUE HAY QUE SABERLOS
o La diferencia clnica es que un
Transudado me habla de que la pleura est normal y el lquido es por
una enfermedad sistmica. As que la sugerencia es no hacer un
estudio invasivo de la pleura
Exudado me dice que la pleura es la enferma.
o Exudado
Protenas del lquido pleural / Protenas en sangre >0.5**
LDH lquido pleural / LDH sangre >0.6

 LDH lquido pleural > 2/3 del valor normal en suero.

Tiene menor especificidad en un transudado
15-30% de los transudados son considerados exudados
Se sobreestima el exudado en un 25%
o Falsos positivos pueden aparecer en diurticos. As que uso el gradiente de
albmina entre el suero - el lquido pleural
>1.2 en el transudado y <1.2 en el exudado.
Porque lo primero que voy a sacar es lquido y las protenas se van a
quedar adentro.
o NT-proBNP es an caro y tiene poca aplicacin clnica.
Recordar que siempre que la clnica influye mucho.
o

Infeccin pleural
- Considerarla en toda pneumonia, que puede dar un empiema (derrame paraneumnico)
- Si hago una puncin y envo lquido a cultivo el rendimiento es bajo, como en los
hemocultivos. Pero si ando buscando empiemas (que son la mxima expresin de
infeccin en las membranas pleurales). El nico criterio que es fuerte para definirlo es un
cultivo positivo
- Tambin depende de cmo se tome la muestra que tiene que se re frascos de
hemocultivos
- Pongo o no pongo tubo? Ph
Ph bajo, pongo tubo
Si tengo dudas veo otras seales de actividades celulares como la glucosa baja
(<40mg/dl) o LDH alta (>1000U/L).
- Derrames pequeos con pH>7.2 y cultivo negativo No hago pleurotoma.
- Sospechar empiema en toda pneumonia con evolucin trpida
Mientras antes se evacuen es mejor porque despus se tabican
Generalmente hay estado de hipercoagulabilidad por lo que hace bien hacer
coagulacin profilctica
Recordar que la pleurotoma est indicada cuando tengo aumento de la
morbimortalidad
pH<7.2 es el ms especfico discriminador en el derrame paraneumnico.
Es una pneumonia, es bacteriana, estoy bien con el tratamiento antibitico, no
ser que el derrame se est transformando en empiema?
Empiema es el riesgo ms grande el derrame paraneumnico. Lo que ms me
ayuda es el ph para ver si coloco o no la pleurotoma
Derrame tuberculoso
- Se ve en pacientes jvenes, generalmente con un cuadro febril de 2-3 semanas y entre
eso comienza a aparecer un derrame pleural con un sndrome consuntivo mediomoderado
- Es un exudado monocitario! (no con polimorfos)
- Baciloscopa tiene poca sensibilidad en el lquido pleural, pero esto aumenta con el
cultivo del tejido pleural, lo malo es que demora mucho.

- Pacientes con sospecha de TBC pleural, nunca sobra una baciloscopa de desgarro.
Porque estas pasaron del pulmn a la membrana. Igual la sensibilidad es baja
- El examen importante es la Adenosin deaminasa (estudio del lquido)
Sensibilidad para mostrar TBC es de 93% cuando tengo 75% monocitos. (aqu el
punto de corte es de 44 U/L?)
ADA bajo no excluye TCP porque a veces el cuadro clnico est recin empezando
Falsos positivos pueden aparecer en el empiema, neoplasias y artritis reumatoide
- Si ando buscando TBC en un derrame pleural en persona joven con 75% monocitos y
ADA elevado puedo hacer el diagnostico.
- Cmo puedo hacer el diagnstico
Baciloscopa, PCR no sirven mucho
Cultivo lquido pleural ayuda 50% pero 30 das despus porque se demora
Biopsias son las que ms ayudan
ADA tambin ayuda. Porque tiene sensibilidad del 94%. Es buen examen siempre
que lo examinemos segn el contexto clnico.
IF es ms caro y no es tan sensible
PCR no ayuda mucho porque tiene buena especificidad, pero cuando es con pocos
bacilos baja mucho la sensibilidad.
- 16% de los derrames tuberculosos pueden dar aumento del lquido incluso posterior al
inicio del tratamiento!!
Necesita su tiempo
Exmenes
- El pH.
Con texto de pleuroneumona me ayuda para sospechar empiema, pero otras
causas pueden tambin bajar el ph como
o Neoplasias, infeccin, AR, TBC y ruptura esofgica
Si tengo cncer y pH disminuido [Yo sospecho cncer en un derrame masivo] Peor
pronstico
o Menor sobrevida
o Enfermedad ms extendida
o Menor xito de pleurodesis
Recordar que el uso ms importante del pH es para instalar o no el drenaje. Para el
manejo del derrame paraneumnico.
- Recuento de clulas
En laboratorio.
Cuentan monocitos y PMN.
Ayudan pero no hacen el diagnstico etiolgico
Un derrame linfocitario o monocitos >50% ocurre en procesos ms crnicos
o Sospecho TBC, neoplasias y ms raro en ICC
o >80% sospecho ms TBC, linfoma, AR, sarcoidosis
Un derrame neutroflico es ms un proceso agudo
o Derrame paraneumnico, TEP, TBC aguda.
- Citologa

- TAC

En un derrame neoplsico tiene rendimiento cercano al 60% (40-87%)

El rendimiento de una segunda muestra solo agrega un 10%
Rendimiento depende de
o Preparacin de la muestra
o Experiencia de los citlogos (que aqu no influye porque son buenos )
o Tipo y extensin del tumor
Estudio del lquido o block celular depende del laboratorio.

Con contraste y antes de sacar todo el lquido. Sin contraste no sirve mucho
Hacer en todo exudado sin diagnstico
Permite ver el campo pulmonar para ver masas y mediastino
En empiema con pleurotoma que no sirve mucho, puede ser que el empiema se
est tabicando. Hay que operar y el cirujano no va a operar sin imgenes, a pesar
de que tiene poco resultado o se considere la ciruga
Ayuda a diferenciar empiema y absceso pulmonar (Tratamiento ATB y que se vace
por los bronquios si es pulmonar, pero si es pleural lo vaco yo con aguja)
- Biopsia pleural
Las hago cuando tengo exudados sin diagnstico
Hago una biopsia percutnea
o COPE ya no se usa
Rendimiento cuestionado
Solo sirve en la TBC porque se disemina en forma difusa.
En cnceres de pleura, como no se van en forma difusa no sirve
mucho.
o Dirigida por TAC
Mejora el rendimiento
Los implantes neoplsicos predominan hacia medial y hacia el
diafragma)
Videotoracoscopia mdico o quirrgica
o Entro, veo las membranas y saco una biopsia de forma dirigida
o Ventajas
Alta sensibilidad
Mortalidad muy baja
Intervencin quirrgica mnima invasiva
Biopsias, debridacin, decorticacin
Pleurodesis
o Desventajas
Pabelln, anestesia general (horas caras y escasas)
Requiere cirujano de trax
Intubacin monobronquial
Complejo en CEG importante.
o Videotoracoscopia mdica es con una pequea incisin donde meto un
fibropneuroscopio de fibra ptica, flexible que permite entrar mirando y
tomar una biopsia.

Menos invasiva
No requiere entrar a pabelln.