Anda di halaman 1dari 14

Laboratorium / SMF Kedokteran Radiologi

Journal Reading

Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman


RSUD A.W.Sjahranie Samarinda

PENCITRAAN PADA METASTASIS


TULANG

Disusun oleh:
Joko Santoso
1410029053
Pembimbing:
dr. Freddy Yoedyanto, Sp.Rad

Dipresentasikan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik


Laboratorium/SMF Kedokteran Radiologi
FK UNMUL
Samarinda
April 2015

Pencitraan Pada Metastasis Tulang


Wilfred CG Peh

Pendahuluan
Metastasis ke tulang merupakan keganasan yang paling sering ditemukan pada tulang.
Pencitraan

memiliki

peranan

penting

dalam

mendeteksi,

menentukan

prognosis,

merencanakan pengobatan, dan memonitor metastasis tulang. Pada pasien yang tidak
diketahui mengalami keganasan, diagnosis metastasis tulang dapat dibuat dengan mengenali
temuan radiografi dan pencitraan lainnya. Jika terdapat metastasis tulang atau dicurigai,
pencitraan lebih lanjut ataupun teknik yang dipandu dengan pencitraan dibutuhkan untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan untuk mengetahui tumor primernya.
Saat ditemukan, metastasis tulang sering dalam jumlah yang banyak. Pada orang dewasa,
lesi secara umum terdapat pada tulang aksial dan tempat lain dengan residu sum-sum tulang
merah. Lebih dari 90% metastasis tulang bertempat di vertebra, pelvis, bagian proksimal dari
femur, dan bagian proksimal dari humerus.
Keganasan tertentu memiliki predileksi untuk bermetastasis ke tulang tertentu.
Contohnya, metastasis tulang pada telapak tangan dan kaki jarang terjadi, namun apabila
terjadi 50% nya berasal dari keganasan di paru. Tumor primer pada pelvis memiliki predileksi
untuk menyebar ke vertebra lumboskral.

Gambar 1. Metastasis tulang metacarpal I. Radigrafi menunjukkan lesi osteolitik pada tulang metacarpal I pada
seorang pria 55 tahun yang mengalami karsinoma paru.

Adakalanya, pasien dengan metastasis tulang datang dengan keluhan fraktur patologis;
oleh karena itu penting untuk memeriksa bagian tulang tersebut apabila dicurigai adanya
fraktur. Di samping itu, pasien dapat datang dengan komplikasi dari metastasis tulang, seperti
gangguan neurologis akibat penekanan pada epidural spinal.

Gambar 2. Fraktur patologis. Radiografi menunjukkan fraktur pada lesi osteolitik pada femur distal pada wanita
53 tahun yang mengalami karsinoma paru.

Patofisiologi
Metastasis tulang terjadi melalui 3 mekanisme: (1) perluasan secara langsung, (2) aliran
vena retrograde, dan (3) penyebaran emboli tumor melalui sirkulasi darah. Awalnya,
penyebaran metastasis terjadi pada sum-sum merah tulang, hal ini terjadi pada orang dewasa.
Sedangkan pada anak-anak, metastasis biasanya menyebar. Emboli melalui aliran vena
retrograde kemungkinan merupakan mekanisme utama ketika tumor primer berasal dari intraabdomen, metastasisnya akan menuju ke vertebra. Peningkatan tekanan intra-abdominal
menyebabkan aliran darah dialihkan dari sistem kaval sistemik menuju ke vena vertebral
pleksus Batson yang tidak memiliki katup.
Karena lesi metastasis tumbuh di rongga medulla, tulang di sekitarnya akan berubah
bentuk baik melalui proses osteoklastik ataupun osteoblastik. Derajat resultan dari resorpsi
atau deposisi pada tulang yang mengalami metastasis tergantung pada jenis dan lokasi tumor.

Pemeriksaan
Technetium-99m (99m Tc) scintiscanning tulang secara luas dianggap sebagai tes
skrining seluruh tubuh yang paling hemat biaya dan tersedia untuk penilaian metastase
tulang. Radiografi konvensional adalah modalitas terbaik untuk karakteristik lesi yang
digambarkan pada scintiscan tulang. Analisis gabungan dan pelaporan temuan pada
radiografi dan 99mTc scintiscan meningkatkan akurasi diagnostik dalam mendeteksi metastase
tulang dan menilai respon terhadap terapi.
Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI) berguna dalam
mengevaluasi temuan scintiscan mencurigakan yang muncul samar-samar pada radiografi.
MRI dapat juga membantu dalam mendeteksi lesi metastasis sebelum perubahan dalam
metabolisme tulang membuatnya terdeteksi pada scintiscan tulang. CT scan berguna dalam
memandu biopsi jarum, terutama pada lesi tulang belakang. MRI sangat membantu dalam
menentukan luasnya penyakit lokal sehingga berperan dalam perencanaan operasi atau terapi
radiasi.
Keterbatasan Teknik
Radiografi relatif tidak sensitif dalam mendeteksi lesi metastasis awal atau kecil.
Meskipun CT scan lebih unggul dibanding radiografi, CT scan relatif tidak sensitif dalam
menunjukkan lesi intramedulla kecil, dan memiliki kelemahan dalam cakupan kerangka yang
diidentifikasi. Temuan tulang scintiscan sensitif tapi tidak spesifik. MRI seluruh tubuh dan
FDG-PET scan adalah teknik yang akurat saat ini namun dengan biaya yang sangat tinggi.

Radiografi
Radiografi masih merupakan metode terbaik untuk menetukan metastase tulang.
Metastase tulang mungkin osteolitik, sklerotik, atau campuran pada radiografi. Lesi biasanya
muncul di rongga medula, menyebar untuk menghancurkan tulang meduler, dan kemudian
melibatkan korteks. Metastasis osteolitik yang paling sering ditemui, terutama pada payudara
dan paru-paru karsinoma. Penampilan spesifik metastase tulang sering berguna dalam
menentukan keganasan primer yang dialami oleh seorang pasien.

Gambar 3. Radiografi lateral. Menunjukkan gambaran osteolitik-sklerotik pada kubah tengkorak.

Metastasis dari tempat primer tertentu (misalnya, sel ginjal atau karsinoma tiroid) hampir
selalu osteolitik, sedangkan yang dari tempat lain (misalnya, karsinoma prostat) sebagian
besar adalah sklerotik. Keganasan lain yang terkait dengan metastasis sklerotik termasuk
karsinoma payudara, kanker kolon, melanoma, karsinoma kandung kemih, dan sarkoma
jaringan lunak. Temuan metastasis sklerotik hampir bukan berasal dari tumor ginjal yang
tidak diobati atau karsinoma hepatoseluler.

Gambar 4. Radiografi lateral. Menunjukkan metastasis sklerotik pada vertebra L2 pada pria 54 tahun dengan
karsinoma prostat.

Petunjuk keterlibatan metastatik pada tulang belakang meliputi kerusakan pedikel, massa
jaringan lunak di sekitarnya, dan deformitas angulasi atau tidak teratur dari endplates tulang
belakang.
Respon terhadap terapi dapat dievaluasi dengan menggunakan radiografi dan dengan
menghubungkan perubahan radiografi dengan temuan tulang scintiscan dan data klinis dan
laboratorium. Manifestasi awal penyembuhan dalam lesi metastasis osteolitik adalah tepi
sklerotik tulang reaktif. Penyembuhan progresif, sklerosis meningkat dan berlanjut dari
pinggiran lesi ke pusatnya: Lesi menyusut dan akhirnya sembuh. Untuk lesi campuran
osteolitik-sklerotik, respon penyembuhan terhadap terapi ditunjukkan sebagai lesi sklerosis
seragam, sedangkan peningkatan osteolisis menunjukkan perkembangan penyakit.
Lesi sklerotik murni lebih sulit untuk menilai. Sebuah lesi sklerotik yang menyusut atau
benar-benar menghilang setelah terapi menandakan regresi penyakit, sedangkan satu yang
tumbuh dan menyebabkan kerusakan berarti menunjukkan perkembangan penyakit.
Perbandingan gambar saat ini dengan radiografi sebelumnya sangat penting, terutama dalam
mendeteksi perubahan lesi kecil.
Tingkat Kepercayaan
Dibandingkan dengan teknik pencitraan lain, radiografi relatif tidak sensitif dalam
mendeteksi metastase tulang. Secara umum, hanya lesi 2 cm atau lebih besar yang terlihat
jelas dalam gambaran radiografi. Metastasis ke tulang menjadi jelas pada radiografi setelah
kehilangan lebih dari 50% dari kandungan mineral tulang pada lokasi metastasis.
Negatif atau Positif Palsu
Pada radiografi, lesi destruktif tingkat lanjut dari tulang kanselus mungkin tidak terlihat,
terutama dengan tidak adanya reaksi tulang baru atau keterlibatan kortikal. Masalah ini lebih
terlihat pada pasien usia lanjut dengan tulang osteopenik.
Metastasis osteolitik dapat menyerupai osteoarthritis baik secara klinis dan radiografi;
misalnya, menyerupai kista subchondral dan Schmorl node di tulang belakang. Fokus
osteolitik dapat menyerupai amiloidosis, angiomatosis kistik, dan infiltrasi lesi sumsum
tulang. Metastasis sklerotik mungkin sulit untuk membedakan dari lesi tulang sklerotik
lainnya seperti bone island, tuberous sclerosis, mastositosis, dan osteopoikilosis.
Dalam menilai respon terhadap terapi, peningkatan jumlah metastasis tulang sklerotik
mungkin sulit untuk membedakan dari penyembuhan lesi sklerotik yang tidak teridentifikasi
sebelumnya.

Computed Tomography
CT scan sangat penting dalam mengevaluasi kelainan fokal terlihat pada scintiscan tulang
yang tidak dapat dikonfirmasi dengan menggunakan radiografi. Selain itu, CT scan berguna
dalam penilaian lebih lanjut dari daerah yang dengan pemeriksaan radiografi negatif pada
pasien yang simtomatik dan yang menunjukkan terjadinya metastasis secara klinis. Osteolitik,
sklerotik, dan lesi campuran digambarkan dengan baik pada CT scan.

Gambar 5. Axial CT-Scan. Menunjukkan 2 lesi bulat osteolitik-sklerotik pada korpus vertebra thorakal pada
wanita 44 tahun yang mengalami karsinoma paru.

Derajat Kepercayaan
Kegunaan CT scan dalam mendeteksi deposit awal sumsum tulang terbatas. Muindi et al
dan Durning et al menemukan bahwa CT scan lebih sensitif dibandingkan radiografi dalam
mendeteksi lesi metastasis. Bahkan, CT scan jauh lebih unggul untuk radiografi dalam
deteksi trabekuler dan kerusakan tulang kortikal, ekstensi jaringan lunak, dan keterlibatan
struktur neurovaskular.

Magnetic Resonance Imaging


Banyak penulis telah menunjukkan bahwa MRI lebih sensitif dibanding

99m

Tc tulang

scintiscanning dalam mendeteksi metastase tulang. Namun, penggunaan MRI untuk


menyaring kelainan pada tulang telah lama dianggap sebagai tidak praktis.
Penyebaran metastasis di sumsum tulang ditandai dengan T1 panjang kali relaksasi,
sedangkan waktu relaksasi T2 adalah variabel, tergantung pada morfologi tumor. Lesi

dipandang sebagai daerah fokal atau difus hypointens gambar T1-weighted dan sebagai
daerah berintensitas menengah atau tinggi pada gambar T2-weight.

Gambar 6. Gambaran sagital spin-echo T 2-wighted. Menunjukkan gambaran lesi hipointens pada vertebra T10
dan L3 pada pria 66 tahun yang mengalami karsinoma paru. Tumor mengenai pedikel T10.

The bulls eyes atau halo sign telah dilaporkan berguna dalam membedakan lesi
metastasis dengan lesi jinak. Pada vertebra, kriteria tambahan untuk keganasan termasuk
penonjolan dari tepi posterior korpus vertebral, sinyal perubahan intensitas yang meluas ke
pedikel itu, dan penyebaran tumor paraosseus.
Derejat Kepercayaan
MRI menggambarkan penyebaran hematogen awal tumor ke sumsum tulang sebelum
reaksi pada tulang terdeteksi oleh

99m

Tc scintiscans. Banyak penelitian telah menunjukkan

bahwa MRI lebih sensitif dibandingkan

99m

Tc tulang scintiscanning dalam mendeteksi

metastase tulang. Flickinger and Sanal melaporkan sensitivitas dari MRI adalah 100% dan
scintiscanning adalah 62% dan spesifitas dari MRI adalah 62% dan scintiscanning adalah
100%.

Nuclear Imaging
99m

Tc scintigraphy tulang merupakan metode yang efektif untuk menskrining seluruh

tubuh untuk metastase tulang.

99m

Tc planar tulang scintiscans mendeteksi deposit metastatik

pada tulang dengan mendeteksi peningkatan aktivitas osteoblastik yang diinduksi sel
metastasis; Temuan ini dianggap sebagai penanda langsung dari tumor.

Indikasi untuk scintiscanning tulang meliputi pementasan pada pasien asimtomatik,


mengevaluasi nyeri persisten dengan adanya temuan radiografi samar-samar atau negatif,
menentukan tingkat metastase tulang pada pasien dengan temuan radiografi positif,
membedakan metastasis dari fraktur traumatik dengan menilai pola keterlibatan, dan
menentukan respon terapi untuk metastasis.
PET scan dapat membantu dalam mengidentifikasi metastase tulang pada tahap awal
pertumbuhan,

sebelum

reaksi

host

terhadap

osteoblast

terjadi.

FDG-PET

scan

menggambarkan infiltrasi awal sel-sel ganas pada sumsum tulang dengan mendeteksi
peningkatan metabolisme glukosa awal pada sel neoplastik.

Gambar 7. Pola scintigrafi pada metastasis tulang pria 66 tahun yang mengalami karsinoma nasofaring.
Menunjukkan lesi multiple yang terdisribusi secara acak pada tulang terutama pada vertebra, costa, dan pelvis.

Tingkat Kepercayaan
Temuan 99m Tc scintiscan tulang spesifik dalam menentukan penyebab peningkatan
uptake, terutama pada lesi soliter. Scintiscan tulang memiliki kekurangan resolusi spasial dan
kontras. Pada banyak pasien, pencitraan lebih lanjut diperlukan untuk mengkarakterisasi
daerah kelainan. Meskipun sensitivitas MRI lebih unggul dibandingkan dengan
scintiscanning tulang, scintiscanning tulang terus digunakan sebagai screening penyelidikan
awal karena biaya yang relatif rendah, ketersediaan luas, dan kegunaan dalam pencitraan
seluruh

kerangka.

FDG-PET scan memiliki keterbatasan resolusi spasial, dan saling melengkapi CT scan atau
MRI diperlukan untuk melokalisasi area peningkatan metabolisme glukosa.

Daftar Pustaka
1. Downey SE, Wilson M, Boggis C, et al. Magnetic resonance imaging of bone
metastases: a diagnostic and screening technique. Br J Surg. Aug 1997;84(8):1093-4.
[Medline].
2. Peh WC. Screening for bone metastases. Am J Orthop. May 2000;29(5):405.
[Medline].
3. Traill ZC, Talbot D, Golding S, Gleeson FV. Magnetic resonance imaging versus
radionuclide scintigraphy in screening for bone metastases. Clin Radiol. Jul
1999;54(7):448-51. [Medline].
4. Baker LL, Goodman SB, Perkash I, et al. Benign versus pathologic compression
fractures of vertebral bodies: assessment with conventional spin-echo, chemical-shift,
and STIR MR imaging. Radiology. Feb 1990;174(2):495-502. [Medline].
5. Salmon JM, Kilpatrick SE. Pathology of skeletal metastases. Orthop Clin North Am.
Oct 2000;31(4):537-44, vii-viii. [Medline].
6. Clines GA, Guise TA. Molecular mechanisms and treatment of bone metastasis.
Expert Rev Mol Med. Mar 6 2008;10:e7. [Medline].
7. Bellamy EA, Nicholas D, Ward M, et al. Comparison of computed tomography and
conventional radiology in the assessment of treatment response of lytic bony
metastases in patients with carcinoma of the breast. Clin Radiol. Jul 1987;38(4):3515. [Medline].
8. Libshitz HI, Hortobagyi GN. Radiographic evaluation of therapeutic response in bony
metastases of breast cancer. Skeletal Radiol. 1981;7(3):159-65. [Medline].
9. Merrick MV, Beales JS, Garvie N, Leonard RC. Evaluation and skeletal metastases.
Br J Radiol. Sep 1992;65(777):803-6. [Medline].
10. Aitchison FA, Poon FW, Hadley MD, et al. Vertebral metastases and an equivocal
bone scan: value of magnetic resonance imaging. Nucl Med Commun. Jun
1992;13(6):429-31. [Medline].
11. Evans AJ, Robertson JF. Magnetic resonance imaging versus radionuclide
scintigraphy for screening in bone metastases. Clin Radiol. Aug 2000;55(8):653;
discussion 653-4. [Medline].
12. Gosfield E 3rd, Alavi A, Kneeland B. Comparison of radionuclide bone scans and
magnetic resonance imaging in detecting spinal metastases. J Nucl Med. Dec
1993;34(12):2191-8. [Medline].

13. Steiner RM, Mitchell DG, Rao VM, Schweitzer ME. Magnetic resonance imaging of
diffuse bone marrow disease. Radiol Clin North Am. Mar 1993;31(2):383-409.
[Medline].
14. Algra PR, Bloem JL, Tissing H, et al. Detection of vertebral metastases: comparison
between MR imaging and bone scintigraphy. Radiographics. Mar 1991;11(2):219-32.
[Medline].
15. Frank JA, Ling A, Patronas NJ, et al. Detection of malignant bone tumors: MR
imaging vs scintigraphy. AJR Am J Roentgenol. Nov 1990;155(5):1043-8. [Medline].
16. Kattapuram SV, Khurana JS, Scott JA, el-Khoury GY. Negative scintigraphy with
positive magnetic resonance imaging in bone metastases. Skeletal Radiol.
1990;19(2):113-6. [Medline].
17. Dickinson F, Liddicoat A, Dhingsa R, Finlay D. Magnetic resonance imaging versus
radionuclide scintigraphy for screening in bone metastases. Clin Radiol. Aug
2000;55(8):653. [Medline].
18. Merrick MV. Bone scintigraphy--an update. Clin Radiol. May 1989;40(3):231-2.
[Medline].
19. Ell PJ. Skeletal imaging in metastatic disease. Curr Opin Radiol. Dec 1991;3(6):7916. [Medline].
20. Gold RI, Seeger LL, Bassett LW, Steckel RJ. An integrated approach to the evaluation
of metastatic bone disease. Radiol Clin North Am. Mar 1990;28(2):471-83. [Medline].
21. Jaovisidha S, Subhadrabandhu T, Siriwongpairat P, Pochanugool L. An integrated
approach to the evaluation of osseous tumors. Orthop Clin North Am. Jan
1998;29(1):19-39. [Medline].
22. Kagan AR, Bassett LW, Steckel RJ, Gold RH. Radiologic contributions to cancer
management. Bone metastases. AJR Am J Roentgenol. Aug 1986;147(2):305-12.
[Medline].
23. Martin WH, Delbeke D, Patton JA, Sandler MP. Detection of malignancies with
SPECT versus PET, with 2-[fluorine- 18]fluoro-2-deoxy-D-glucose. Radiology. Jan
1996;198(1):225-31. [Medline].
24. Aoki J, Inoue T, Tomiyoshi K, et al. Nuclear imaging of bone tumors: FDG-PET.
Semin Musculoskelet Radiol. Jun 2001;5(2):183-7. [Medline].
25. Cook GJ, Fogelman I. Detection of bone metastases in cancer patients by 18F-fluoride
and 18F- fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Q J Nucl Med. Mar
2001;45(1):47-52. [Medline].
26. Cook GJ, Fogelman I. The role of positron emission tomography in the management
of bone metastases. Cancer. Jun 15 2000;88(12 Suppl):2927-33. [Medline].

27. Delbeke D, Martin WH. Positron emission tomography imaging in oncology. Radiol
Clin North Am. Sep 2001;39(5):883-917. [Medline].
28. Schirrmeister H, Guhlmann A, Kotzerke J, et al. Early detection and accurate
description of extent of metastatic bone disease in breast cancer with fluoride ion and
positron emission tomography. J Clin Oncol. Aug 1999;17(8):2381-9. [Medline].
29. Hortobagyi GN, Libshitz HI, Seabold JE. Osseous metastases of breast cancer.
Clinical, biochemical, radiographic, and scintigraphic evaluation of response to
therapy. Cancer. Feb 1 1984;53(3):577-82. [Medline].
30. Rutgers EJ, van Slooten EA, Kluck HM. Follow-up after treatment of primary breast
cancer. Br J Surg. Feb 1989;76(2):187-90. [Medline].
31. Sanal SM, Flickinger FW, Caudell MJ, Sherry RM. Detection of bone marrow
involvement in breast cancer with magnetic resonance imaging. J Clin Oncol. Jul
1994;12(7):1415-21. [Medline].
32. Petrut B, Trinkaus M, Simmons C, Clemons M. A primer of bone metastases
management in breast cancer patients. Curr Oncol. Jan 2008;15(Supplement 1):S50-7.
[Medline].
33. Pollen JJ, Reznek RH, Talner LB. Lysis of osteoblastic lesions in prostatic cancer: a
sign of progression. AJR Am J Roentgenol. Jun 1984;142(6):1175-9. [Medline].
34. Kuhlman JE, Fishman EK, Leichner PK, et al. Skeletal metastases from hepatoma:
frequency, distribution, and radiographic features. Radiology. Jul 1986;160(1):175-8.
[Medline].
35. Muindi J, Coombes RC, Golding S, et al. The role of computed tomography in the
detection of bone metastases in breast cancer patients. Br J Radiol. Apr
1983;56(664):233-6. [Medline].
36. Durning P, Best JJ, Sellwood RA. Recognition of metastatic bone disease in cancer of
the breast by computed tomography. Clin Oncol. Dec 1983;9(4):343-6. [Medline].
37. Steinborn MM, Heuck AF, Tiling R, et al. Whole-body bone marrow MRI in patients
with metastatic disease to the skeletal system. J Comput Assist Tomogr. Jan-Feb
1999;23(1):123-9. [Medline].
38. Eustace S, Tello R, DeCarvalho V, et al. A comparison of whole-body turbo STIR MR
imaging and planar 99mTc-methylene diphosphonate scintigraphy in the examination
of patients with suspected skeletal metastases. AJR Am J Roentgenol. Dec
1997;169(6):1655-61. [Medline].
39. Jones AL, Williams MP, Powles TJ, et al. Magnetic resonance imaging in the
detection of skeletal metastases in patients with breast cancer. Br J Cancer. Aug
1990;62(2):296-8. [Medline].

40. Schweitzer ME, Levine C, Mitchell DG, et al. Bull's-eyes and halos: useful MR
discriminators of osseous metastases. Radiology. Jul 1993;188(1):249-52. [Medline].
41. Flickinger FW, Sanal SM. Bone marrow MRI: techniques and accuracy for detecting
breast cancer metastases. Magn Reson Imaging. 1994;12(6):829-35. [Medline].
42. Shih TT, Huang KM, Li YW. Solitary vertebral collapse: distinction between benign
and malignant causes using MR patterns. J Magn Reson Imaging. May
1999;9(5):635-42. [Medline].
43. Baur A, Stabler A, Bruning R, et al. Diffusion-weighted MR imaging of bone marrow:
differentiation of benign versus pathologic compression fractures. Radiology. May
1998;207(2):349-56. [Medline].
44. Le Bihan DJ. Differentiation of benign versus pathologic compression fractures with
diffusion-weighted MR imaging: a closer step toward the "holy grail" of tissue
characterization?. Radiology. May 1998;207(2):305-7. [Medline].
45. Peh WC, Gilula LA, Zeller D. Percutaneous vertebroplasty: a new technique for
treatment of painful compression fractures. Mo Med. Mar 2001;98(3):97-102.
[Medline].
46. Moulopoulos LA, Yoshimitsu K, Johnston DA, et al. MR prediction of benign and
malignant vertebral compression fractures. J Magn Reson Imaging. Jul-Aug
1996;6(4):667-74. [Medline].
47. Rupp RE, Ebraheim NA, Coombs RJ. Magnetic resonance imaging differentiation of
compression spine fractures or vertebral lesions caused by osteoporosis or tumor.
Spine. Dec 1 1995;20(23):2499-503; discussion 2504. [Medline].
48. Spuentrup E, Buecker A, Adam G, et al. Diffusion-weighted MR imaging for
differentiation of benign fracture edema and tumor infiltration of the vertebral body.
AJR Am J Roentgenol. Feb 2001;176(2):351-8. [Medline].
49. Castillo M, Arbelaez A, Smith JK, Fisher LL. Diffusion-weighted MR imaging offers
no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral
metastases. AJNR Am J Neuroradiol. May 2000;21(5):948-53. [Medline].
50. Chan JH, Peh WC, Tsui EY, Chau LF, Cheung KK, Chan KB, et al. Acute vertebral
body compression fractures: discrimination between benign and malignant causes
using apparent diffusion coefficients. Br J Radiol. Mar 2002;75(891):207-14.
[Medline].
51. Krishnamurthy GT, Tubis M, Hiss J, Blahd WH. Distribution pattern of metastatic
bone disease. A need for total body skeletal image. JAMA. Jun 6 1977;237(23):25046. [Medline].
52. McKeage K, Plosker GL. Zoledronic Acid: a pharmacoeconomic review of its use in
the management of bone metastases. Pharmacoeconomics. 2008;26(3):251-68.
[Medline].

53. Zelinka T, Timmers HJ, Kozupa A, Chen CC, Carrasquillo JA, Reynolds JC, et al.
Role of positron emission tomography and bone scintigraphy in the evaluation of
bone involvement in metastatic pheochromocytoma and paraganglioma: specific
implications for succinate dehydrogenase enzyme subunit B gene mutations. Endocr
Relat Cancer. Mar 2008;15:(1):311-323. [Medline].
54. Daldrup-Link HE, Franzius C, Link TM, et al. Whole-body MR imaging for detection
of bone metastases in children and young adults: comparison with skeletal
scintigraphy and FDG PET. AJR Am J Roentgenol. Jul 2001;177(1):229-36.
[Medline].
55. Ohta M, Tokuda Y, Suzuki Y, et al. Whole body PET for the evaluation of bony
metastases in patients with breast cancer: comparison with 99Tcm-MDP bone
scintigraphy. Nucl Med Commun. Aug 2001;22(8):875-9. [Medline].
56. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, et al. Comparison and discrepancy of 18F-2deoxyglucose positron emission tomography and Tc-99m MDP bone scan to detect
bone metastases. Anticancer Res. May-Jun 2000;20(3B):2189-92. [Medline].
57. Franzius C, Sciuk J, Daldrup-Link HE, et al. FDG-PET for detection of osseous
metastases from malignant primary bone tumours: comparison with bone
scintigraphy. Eur J Nucl Med. Sep 2000;27(9):1305-11. [Medline].
58. Jonsson K, Johnell O. Preoperative angiography in patients with bone metastases.
Acta Radiol Diagn (Stockh). 1982;23(5):485-9. [Medline].