NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Defisit Volume Cairan

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI

HASIL
NOC :

NIC :

Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food

hitung

Mempertahankan
output

sesuai

urine

intake

dengan

harian
Dokumentasi
klien
Monitor

nadi,

tekanan

normal
Tidak ada tanda tanda

ortostatik

turgor
membran

hidrasi

membran

mukosa, nadi adekuat,

suhu tubuh dalam batas

dehidrasi,

setiap

status

(kelembaban
darah,

kalori

intake dan output cairan

usia dan BB, BJ urine

normal
Tekanan

masukan

makanan dan cairan dan

and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Monitor

Elastisitas
kulit
baik,
mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

darah
),

jika

diperlukan
Monitor vital sign
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan
cairan
IV
maintenance
Dorong masukan
(makanan
klien

oral

kesukaan
yg

telah

disesuaikan dengan ahli

gizi

dan

makanan

sajikan
dalam

keadaan hangat)
Dorong keluarga untuk
membantu

pasien

makan
Tawarkan snack ( jus

buah, buah segar )

Kolaborasi dokter
tanda cairan berlebih

jika

Gg Pola Nafas tidak

efektif

NOC :

NIC :

Respiratory status :

Airway Management

Ventilation
Respiratory status :

Airway patency
Vital sign Status

Mendemonstrasikan

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

batuk efektif dan suara

ventilasi
Identifikasi

nafas yang bersih, tidak

perlunya

ada

alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada

sianosis

dan

mengeluarkan

(mampu

sputum,

mampu

bernafas

dengan

mudah,

tidak

pasien
pemasangan

jika perlu
Keluarkan
dengan

sekret
batuk

atau

ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas

suction
Auskultasi suara nafas,

yang paten (klien tidak

catat

merasa tercekik, irama

tambahan
Lakukan suction pada

frekuensi

nafas,
pernafasan
rentang
ada

nafas,

memaksimalkan

dyspneu

jalan

guanakan teknik chin lift

Kriteria hasil :

Buka

normal,
suara

dalam
tidak
nafas

abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

adanya

suara

mayo
Berikan

bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa

bronkodilator

basah

NaCl

Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

keseimbangan.
Monitor respirasi

status O2
Pertahankan jalan nafas

yang paten
Berikan Terapi oksigen
Monitor aliran oksigen
Pertahankan
posisi

pasien
Observasi adanya tanda

tanda hipoventilasi
Monitor
adanya

dan

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan

setelah aktivitas
Monitor kualitas dari

nadi
Monitor frekuensi dan

irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan

abnormal
Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

Resiko Infeksi

NOC :

Immune Status
Knowledge : Infection

control
Risk contro

Kriteria Hasil :

(jika ada)
NIC :
Infection Control

Pertahankan

isolasi
Batasi pengunjung bila

perlu
Instruksikan

pada
untuk

Klien bebas dari tanda

pengunjung
mencuci

dan gejala infeksi

Jumlah leukosit dalam
batas normal

berkunjung

tangan

teknik

saat

berkunjung dan setelah

meninggalkan pasien

Cuci

tangan

setiap

sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan

sebagai

pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik

alat

selama

pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk

umum
Gunakan

kateter

intermiten

untuk

menurunkan

infeksi

kandung kencing
Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam meningkatkan

intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
bila perlu

Infection Protection

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor
hitung

granulosit, WBC
Monitor
kerentanan

terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Partahankan
teknik
aseptik

pada

yang beresiko
Pertahankan

isolasi ema
Inspeksi
kulit

pasien
teknik
dan

membran

mukosa

terhadap

kemerahan,

panas, drainase
Dorong masukkan nutrisi

yang cukup
Instruksikan

pasien

untuk minum antibiotik

sesuai resep
Ajarkan
Klien

dan

keluarga

dan

tanda

gejala infeksi