Ini Journal fitur dimulai dengan kasus sketsa menyoroti masalah klinis

umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh
review pedoman formal, ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan
rekomendasi klinis penulis.
Seorang wanita 28 tahun tiba-tiba memiliki jantung berdebar cepat
disertai dengan nyeri dada dan pusing saat bermain cello nya. Dia dibawa ke
unit gawat darurat. Dia memiliki pulsa reguler samar 190 denyut per
menit. Tekanan darahnya 82/54 mm Hg. Pemeriksaan kardiovaskular
mengungkapkan tidak ada tanda-tanda gagal jantung. Elektrokardiogram
menunjukkan takikardia biasa dengan kompleks QRS sempit dan tidak ada
gelombang P jelas. Bagaimana seharusnya kasusnya ditangani?
MASALAH KLINIS
Istilah

"takikardia

supraventricular"

mengacu

pada

takiaritmia

paroksismal, yang membutuhkan atrium atau jaringan nodal atrioventrikular, atau

keduanya,

untuk

inisiasi

dan

pemeliharaan

mereka.Insiden

takikardia

supraventricular adalah sekitar 35 kasus per 100.000 orang per tahun, dan
prevalensinya adalah sekitar 2,25 per 1000 (tidak termasuk fibrilasi atrium, atrial
flutter, dan multifokal takikardia atrium, yang tidak tercakup dalam ulasan
ini). 1 takikardia supraventrikel sering berulang, kadang-kadang terus-menerus,
dan sering menjadi penyebab kunjungan ke ruang gawat darurat dan dokter
perawatan primer.
Gejala umum dari takikardia supraventricular termasuk jantung berdebar,
gelisah, pusing, nyeri dada, berdebar di leher dan dada, dan dyspnea. Sinkop
jarang, tetapi beberapa pasien mengalami tekanan psikologis yang serius. Poliuria
dapat terjadi pada episode berkepanjangan, terutama karena pelepasan faktor
natriuretik atrium. 2
Kebanyakan jenis takikardia memiliki mekanisme masuk kembali
( Gambar

1 GAMBAR

1Mekanisme

masuk

kembali.),

dan

mereka

diklasifikasikan menurut lokasi sirkuit masuk kembali ( Gambar 2 GAMBAR 2

Mekanisme utama dan khas Electrocardiographic Rekaman dari

supraventrikel Takikardia.). Sekitar 60 persen kasus disebabkan sirkuit reentry
nodus atrioventrikular, dan sekitar 30 persen karena sirkuit reentry atrioventrikular
dimediasi oleh jalur aksesori -. Bundel otot pendek yang langsung
menghubungkan atrium dan ventrikel 3 atrium takikardia terdiri dari sekitar 10
persen kasus dan sering memiliki asal fokus. 4 Namun, paroksismal atau persisten
takikardia atrium terjadi lama setelah operasi jantung yang melibatkan sayatan
atrium besar biasanya disebabkan oleh masuk kembali intraatrial. 5 Sinus-simpul
reentrant takikardia, pantas sinus takikardia, takikardia junctional ektopik , dan
takikardia junctional nonparoxysmal jarang. 3
Takikardia supraventricular biasanya tidak berhubungan dengan penyakit
jantung struktural, meskipun ada pengecualian (misalnya, kehadiran jalur aksesori
yang berhubungan dengan kardiomiopati hipertrofik atau anomali Ebstein dan
takikardia atrium pada pasien dengan penyakit jantung bawaan atau
diperoleh). Aritmia masuk kembali biasanya disebabkan oleh atrium prematur
atau ventrikel ektopik, dan mempercepat faktor - seperti asupan berlebihan kafein,
alkohol, atau obat-obatan rekreasi dan hipertiroidisme - dapat meningkatkan risiko
kekambuhan.

STRATEGI DAN BUKTI

Evaluasi umum Pasien
Sementara mempertimbangkan sejarah pasien, dokter harus menilai
durasi dan frekuensi episode, modus onset, dan kemungkinan pemicu (termasuk
asupan alkohol dan kafein atau obat lain) serta penyakit jantung atau lainnya
sebelumnya. Fitur ini berguna di takikardia supraventricular membedakan dari

takiaritmia lainnya ( Tabel 1 TABEL 1Petunjuk klinis dengan Differential

Diagnosis

supraventrikel

Takikardia

(SVT).). Takikardia

supraventricular

memiliki onset mendadak dan penghentian, berbeda dengan takikardia sinus, yang
mempercepat dan memperlambat secara bertahap; Namun, beberapa pasien tidak
merasakan tiba-tiba takikardia supraventricular. Ini mungkin salah didiagnosis
sebagai gangguan panik. 6
Pemeriksaan fisik selama episode mungkin mengungkapkan "tanda
katak" -. Jugularis gelombang vena A menonjol karena kontraksi atrium terhadap
katup trikuspid tertutup 7 Ketika ritme sinus dipulihkan, pemeriksaan fisik
biasanya normal, tetapi pemeriksaan yang cermat dijamin untuk menyingkirkan
bukti penyakit jantung struktural.
Presentasi biasa takikardia supraventricular pada elektrokardiografi
(EKG) adalah sebagai-sempit-QRS kompleks takikardia (interval QRS kurang
dari 120 msec), namun dalam beberapa kasus (kurang dari 10 persen), takikardia
lebar kompleks adalah manifestasi takikardia supraventricular.Setelah restorasi
ritme sinus, 12-lead EKG harus diperiksa untuk kehadiran gelombang delta, yang
menunjukkan jalur aksesori ( Gambar 2C ). Namun, bukti preexcitation mungkin
minimal atau tidak ada jika jalur aksesori (misalnya, kiri lateral aksesori jalur)
terletak jauh dari node sinus atau jika, seperti yang terjadi pada sekitar 30 persen

pasien, jalur aksesori yang "tersembunyi" ( yaitu, mereka mendukung konduksi

eksklusif retrograde dari ventrikel ke atrium dan tidak menyebabkan preexcitation
dari ventrikel selama irama sinus). Pada pasien rawat jalan dengan sering episode
(dua atau lebih per bulan) dari takikardia supraventricular, rekaman EKG atau
perekam peristiwa (yang merekam aritmia sampai tujuh hari) mungkin berguna
untuk mendokumentasikan aritmia.
Ekokardiogram harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyakit
jantung struktural, meskipun hal ini jarang terjadi. Karena kelainan elektrolit dan
hipertiroidisme dapat menyebabkan takikardia supraventricular, adalah wajar
untuk memeriksa kalium dan serum thyrotropin tingkat; Namun, tes untuk nilainilai ini tampaknya memiliki hasil yang rendah.
Pengujian elektrofisiologi memungkinkan untuk identifikasi mekanisme
arrhythma, tetapi prosedur ini umumnya dilakukan hanya jika ablasi kateter

dianggap. Tabel

2TABEL

Electrophysiologist.merangkum
direkomendasikan.

2Kondisi
kondisi

penjamin
yang

pengujian

Rujukan
ini

ke

umumnya

PENGOBATAN
Terapi Jangka Pendek

Gambar 3 GAMBAR 3Algoritma untuk Jangka Pendek-Pengelolaan

supraventrikel Takikardia (SVT).menunjukkan algoritma untuk pengelolaan
takikardia supraventricular akut. Dalam kasus yang jarang terjadi, episode aritmia
yang begitu buruk ditoleransi bahwa mereka membutuhkan kardioversi listrik
langsung. Takikardia

supraventricular

paling

bergantung

pada

node

atrioventrikular untuk pemeliharaan sirkuit masuk kembali dan dapat terganggu

oleh manuver vagal atau agen farmakologis yang konduksi lambat melalui simpul
atrioventrikular.
Manuver vagal
Pijat dari sinus karotis merangsang baroreseptor, yang memicu
peningkatan refleksif dalam aktivitas saraf vagus dan simpatik penarikan,
memperlambat konduksi melalui node atrioventrikular. Jika pemeriksaan fisik
tidak mengungkapkan bruit karotis dan tidak ada riwayat penyakit arteri karotid
menyarankan, tekanan dapat diterapkan pada tingkat kartilago krikoid selama
sekitar lima detik dengan gerakan melingkar perusahaan. Jika takiaritmia
berlanjut, prosedur dapat diulang pada sisi yang berlawanan. Pendekatan lain
untuk meningkatkan tonus vagus termasuk memiliki pasien melakukan manuver
Valsava atau (terutama pada anak-anak) menerapkan kompres es ke wajah.
Sebuah 12-lead EKG rekaman terus menerus dari episode harus
diperoleh selama manuver vagal, karena cara di mana aritmia berakhir dapat
memberikan petunjuk untuk mekanisme mereka (Gambar 2 ). 9

Adenosine
Seperti manuver vagal, pengobatan dengan adenosin intravena memiliki
kedua nilai diagnostik dan terapeutik. Data dari percobaan acak menunjukkan
bahwa takikardia supraventricular diakhiri dalam 60 sampai 80 persen dari pasien
yang diobati dengan 6 mg adenosine dan 90 sampai 95 persen dari mereka yang
diobati dengan 12 mg. 10 Pada pasien dengan atrial takikardia, adenosine
menyebabkan blok nodal sementara atrioventrikular atau mengganggu takikardia

( Tabel 3 TABEL 3farmakologis Agen untuk Jangka Pendek Pengobatan

supraventrikel

Takikardia

(SVT).danGambar

2 ). 10-12 EKG

pemantauan

diperlukan selama pemerintahan adenosin, dan peralatan resusitasi harus tersedia

dalam acara tersebut bahwa komplikasi langka bronkospasme atau fibrilasi
ventrikel terjadi.Adenosin merupakan kontraindikasi pada penerima cangkok
jantung dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif parah. Adenosin juga kontraindikasi pada pasien dengan takikardia
dengan kompleks QRS lebar (kecuali diagnosis takikardia supraventricular
dengan aberrancy yang pasti).
Agen lainnya
Jika takikardia supraventricular refrakter terhadap adenosin atau cepat
berulang, pengalaman klinis menunjukkan bahwa tachycardia biasanya dapat
dihentikan

dengan

blocker.11,13,14 Sebagai

pemberian

verapamil

intravena

atau

langkah

berikutnya,

procainamide,

betaibutilide,

propafenone, atau flecainide dapat diberikan secara intravena jika tekanan darah
pasien stabil. 15 Namun, uji coba berurutan dengan agen antiaritmia yang berbeda
harus dilakukan hanya setelah pertimbangan hati-hati dari hipotensi mereka
mungkin negatif, bradikardia, dan efek proarrhythmic. Pada setiap titik,

kardioversi listrik alternatif, namun teknik ini umumnya dianggap pada pasien
dalam

kondisi

stabil

hemodinamik

hanya

jika

agen

nodal-blocking

atrioventrikular gagal. Tabel 3 ulasan obat yang digunakan untuk takikardia

supraventricular akut. Agen ini merupakan kontraindikasi pada pasien dengan
hipotensi berat, sejarah blok jantung, atau gagal jantung kongestif.
Fibrilasi atrium dengan cepat konduksi ventrikel dapat terjadi secara
spontan pada pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White atau selama
pengobatan untuk takikardia supraventricular.Peralatan darurat-resusitasi harus
tersedia, karena aritmia dapat berubah menjadi fibrilasi ventrikel jika jalur
aksesori

memiliki

periode

refrakter

pendek

(250

msec

atau

kurang). 16 Pengobatan dengan sengatan listrik adalah pilihan yang aman. Jika
kondisi pasien adalah hemodinamik stabil, procainamide, ibutilide, propafenone,
atau flecainide dapat digunakan; semua memiliki onset yang cepat tindakan,
memperpanjang antegrade refrakter dari jalur aksesori, dan menghentikan fibrilasi
atrium dalam sebagian besar kasus. 15
Wide-QRS-Complex supraventrikel Takikardia
Takikardia supraventricular menyajikan jarang sebagai takikardia lebar
kompleks, di mana ada bundel-cabang terkait blok atau konduksi melalui jalur
aksesori. -Wide-kompleks QRS, takikardia teratur harus rutin diperlakukan
sebagai ventrikel takikardia, kecuali diagnosis takikardia supraventricular dengan
aberrancy

atau

takikardia

supraventricular

dengan

preexcitation

yang

pasti.Adenosin dan agen atrioventrikular-nodal-blocking lainnya tidak efektif dan

berpotensi merusak pada pasien dengan takikardia ventrikel.
Manajemen Jangka Panjang
Risiko kekambuhan setelah satu episode takikardia supraventricular tidak
didefinisikan dengan baik, dan satu episode bukan merupakan indikasi untuk
terapi jangka panjang. Untuk pasien dengan episode berulang, pilihan untuk
pengobatan jangka panjang termasuk obat-obatan dan terapi ablasi. Namun, tidak
semua pasien dengan takikardia supraventricular berulang membutuhkan
pengobatan. Tingkat

keparahan

gejala

dan

preferensi

pasien

harus

dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan. Rujukan ke electrophysiologist

dijamin untuk kondisi yang tercantum dalam Tabel 2 dan harus dipertimbangkan
dalam kasus lain untuk membantu dalam keputusan mengenai terapi. 17,18

Gambar 4 GAMBAR 4Algoritma untuk Jangka Panjang Pengelolaan

supraventrikel Takikardia.menunjukkan algoritma keputusan untuk perawatan
jangka panjang pasien dengan takikardia supraventricular. Dalam kasus di mana
mekanisme yang tepat dari takikardia tidak pasti, manajemen didasarkan pada ada
atau tidak adanya preexcitation pada EKG dasar ( Tabel 3 danGambar 4 ).
Farmakologis Terapi
Pasien dengan episode berulang dari takikardia supraventricular tanpa
preexcitation dapat diobati dengan agen antiarrhythmic profilaksis. Pasien dengan
atrioventrikular nodal reentrant takikardia dan takikardia reentrant atrioventrikular
dimediasi

oleh

jalur

aksesori

tersembunyi

harus

terutama

menerima

atrioventrikular-simpul blocking agen seperti verapamil, beta-blocker, digoxin

atau. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa agen ini menurunkan frekuensi
episode dan keparahan gejala di sekitar 30 sampai 60 persen pasien, tetapi
penekanan lengkap takikardia supraventricular jarang. 19 A acak, percobaan
double-blind yang verapamil, propranolol, dan digoxin dibandingkan gagal
menunjukkan superioritas salah satu obat atas yang lain. 19 Jika pengobatan
dengan agen tersebut di atas membuktikan tidak memuaskan, pilihan
farmakologis mencakup kombinasi dua agen simpul-blocking atrioventrikular
atau kelas IC atau kelas III obat antiaritmia (misalnya, propafenone, sotalol, atau
amiodaron). Di acak, percobaan plasebo-terkontrol, kelas IC dan kelas III obat
antiaritmia mencegah terulangnya takikardia supraventricular di hingga 80 persen
pasien selama periode 60-hari tindak lanjut; agen ini juga tampak lebih efektif
dalam mencegah takikardi supraventrikular daripada obat-atrioventrikular node

memblokir, meskipun data dari uji coba perbandingan kurang. 20,21 Meskipun
keamanan jelas kelas IC obat antiaritmia pada pasien dengan takikardia
supraventricular, 22 panjang Terapi-istilah dengan obat-obat ini umumnya tidak
dianjurkan karena efek samping potensi mereka ( Tabel 4 TABEL 4

farmakologis Agen untuk profilaksis Pengobatan supraventrikel

Takikardia (SVT).); ablasi kateter biasanya disukai jika pasien setuju untuk
pendekatan ini.
Manajemen farmakologis dari takikardia atrium belum juga dievaluasi
dalam uji coba terkontrol. Tergantung pada mekanisme yang menyebabkan
aritmia, beta-blockers, calcium-channel blockers, dan kelas I atau kelas III obat
antiaritmia dapat mengurangi atau menghilangkan gejala.
"Pil-in-the-Pocket" Pendekatan
Untuk pasien dengan jarang (yaitu, tidak lebih dari beberapa per tahun)
tapi lama (yaitu, yang berlangsung lebih dari satu sampai dua jam) episode
takikardia supraventricular yang ditoleransi dengan baik hemodinamik, atau untuk
pasien yang hanya memiliki satu episode supraventricular takikardia, pilihan lain
adalah untuk meresepkan terapi farmakologis dosis tunggal ("pil dalam saku")
yang harus diambil bila diperlukan untuk sebuah acara arrhythmic. Obat diberikan
dalam mode ini termasuk calcium channel blockers (misalnya, 40-160 mg
verapamil),

khusus

untuk

pasien

tanpa

preexcitation; berbagai

beta-

blocker; flecainide (100 sampai 300 mg); dan propafenone (150-450 mg). Dalam
satu studi, 80 persen dari episode takikardia supraventricular terganggu dalam
waktu dua jam dengan kombinasi diltiazem dan propanolol atau dengan
flecainide.23
Supraventricular Takikardia dengan Wolff-Parkinson-White Syndrome

Verapamil dan digoxin kontraindikasi pada pasien dengan sindrom

Wolff-Parkinson-White, kecuali jalur aksesori telah terbukti memiliki periode
refrakter yang lama (300 msec atau lebih), karena obat ini dapat meningkatkan
risiko respon ventrikel yang cepat, menyebabkan ventrikel fibrilasi pada pasien
dengan atrial fibrilasi. 24,25 Meskipun ablasi kateter dianggap sebagai terapi
pilihan untuk pasien ini, baik flecainide dan propafenone efektif dan telah
disetujui oleh Food and Drug Administration untuk pencegahan takikardia
supraventricular paroxysmal dimediasi oleh aksesori jalur (dengan atau tanpa
antegrade konduksi). 26-28
Kateter Ablation
Sejak awal 1990-an, kateter ablasi ( Gambar 5 GAMBAR 5Ablasi

Kateter Jantung Aritmia.) telah semakin telah digunakan dalam pengelolaan

takikardia supraventricular atas dasar kemanjurannya diamati dan keamanan
secara keseluruhan bila dilakukan di pusat-pusat dengan dokter yang
berpengalaman. Studi observasional kateter ablasi takikardia dimediasi oleh jalur
aksesori menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan melebihi 95 persen dan tingkat
kekambuhan kurang dari 5 persen selama beberapa bulan pertama setelah
prosedur dilakukan.Kekambuhan akhir adalah pengecualian. 29-31 Dalam kasus
di mana jalur aksesori dekat bundel Nya, penerapan frekuensi radio saat ini dapat
menjadi rumit oleh blok atrioventrikular yang membutuhkan terapi alat pacu
jantung. Data dari studi observasional menunjukkan bahwa dalam situasi ini,
penggunaan ablasi cryothermal juga sama efektif dan mengurangi potensi blok
atrioventrikular, meskipun penelitian langsung membandingkan pendekatan ini
kurang. 32 Komplikasi lain yang terkait dengan aksesori-jalur ablasi, terjadi
dalam waktu kurang dari 2 3 persen dari pasien, termasuk kerusakan arteri,
perdarahan, fistula arteriovenosa, trombosis vena, emboli paru, perforasi miokard,

kerusakan katup, emboli sistemik (dalam kasus jalur aksesori sisi kiri), dan jarang,
kematian. 33 , 34
Pada pasien dengan atrioventrikular nodal reentrant takikardia,
atrioventrikular yang nodal jalur lambat ditargetkan oleh ablasi kateter di wilayah
posteroseptal dari anulus trikuspid. 35 Tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dari
95 persen. 34,36 komplikasi serius yang jarang tetapi meliputi emboli paru (di
atas 0,2 persen pasien) dan pengembangan blok atrioventrikular terapi alat pacu
jantung yang membutuhkan (dalam hingga 1 persen dari pasien). 33,34 Takikardia
berulang dalam 3 sampai 7 persen dari pasien. 36
Kateter ablasi takikardia atrium focal memiliki tingkat sedikit lebih
rendah keberhasilan (sekitar 85 persen) dan tarif yang lebih tinggi kekambuhan
(sekitar 8 persen). 36,37 risiko prosedural yang sedikit meningkat untuk
pengobatan takikardia atrium kiri, yang membutuhkan tusukan transseptal.Untuk
takikardia atrium reentrant, radiofrequency ablation memiliki tingkat keberhasilan
yang tinggi dan sering digunakan sebagai terapi lini pertama. 37-39
AREA KETIDAKPASTIAN
Data yang terbatas menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan terapi
antiaritmia, kateter ablasi meningkatkan kualitas hidup dan biaya yang lebih
efektif dalam jangka panjang. 40,41 Namun, ada kurangnya percobaan acak besar
dengan lama tindak lanjut untuk memandu pilihan antara radiofrequency ablation
dan terapi medis.
Strategi pengobatan yang tepat untuk pasien dengan sindrom
preexcitation asimtomatik masih kontroversial. 42-44 Insiden kematian mendadak
akibat konduksi cepat fibrilasi atrium yang mengarah ke ventrikel fibrilasi
diperkirakan antara 0,15 dan 0,45 persen per pasien-tahun. 45-47Upaya untuk
stratifikasi risiko sesuai dengan penggunaan metode invasif atau pengukuran
invasif periode refraktori dari jalur aksesori telah dianjurkan tetapi mungkin
menyesatkan. 17,44,48 Satuan tugas dari American College of Cardiology,
American Heart Association, dan European Society of Cardiology menyimpulkan
bahwa nilai prediksi positif dari pengujian elektropsikologi invasif terlalu rendah

untuk membenarkan penggunaan rutin pada pasien tanpa gejala dan bahwa
keputusan untuk mengikis jalur aksesori pada orang dengan pekerjaan yang
berisiko tinggi atau mereka yang terlibat dalam berisiko tinggi kegiatan rekreasi
harus dibuat secara individual. 8
PEDOMAN
Pedoman

yang

komprehensif

untuk

pengelolaan

takikardia

supraventricular diterbitkan oleh komite ahli dari American College of

Cardiology,

American

Heart

Association,

dan

European

Society

of

Cardiology. 8 Dosis obat antiaritmia dan efek samping mereka yang dibahas
dalam pedoman masyarakat ini 'untuk pengelolaan pasien dengan atrial
fibrilasi. 49 Rekomendasi dalam ulasan ini adalah dalam perjanjian umum dengan
panduan ini. Umumnya, radiofrequency ablation dianjurkan sebagai terapi utama
untuk pasien yang sindrom preexcitation atau ketidakstabilan hemodinamik terjadi
selama aritmia mereka. Dalam kasus lain, keinginan pasien merupakan
pertimbangan penting dalam pemilihan terapi.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Untuk pasien seperti yang dijelaskan dalam sketsa, saya pertama kali
akan mencoba tekanan sinus karotis atau manuver vagal lainnya, diikuti oleh
adenosin intravena jika manuver tidak efektif.
Untuk

pasien yang

takikardia supraventricular

berulang,

terapi

pencegahan secara umum dibenarkan jika ada sering, lama, atau episode yang
sangat gejala yang tidak dapat dengan mudah dihentikan dengan menggunakan
pasien manuver vagal. Jika takikardia dikaitkan dengan preexcitation atau sinkop,
evaluasi elektrofisiologi dibenarkan. Dengan tidak adanya preexcitation atau
sinkop, agen atrioventrikular-simpul blocking biasanya direkomendasikan sebagai
pengobatan lini pertama, meskipun ada kekurangan data dari percobaan besar
untuk

membandingkan

obat

ini

dengan

pendekatan

lain

untuk

manajemen. Namun, banyak pasien mungkin memiliki efek samping atau merasa
nyaman untuk mengambil obat dalam jangka panjang. Untuk pasien yang kambuh
jarang terjadi tetapi berkepanjangan, pil-in-the-saku perawatan (misalnya, 100

sampai 200 mg flecainide) pada awal takikardia supraventricular adalah

pendekatan yang masuk akal. Kateter ablasi, saat tampil di sebuah pusat dengan
dokter yang berpengalaman, sesuai untuk takikardia supraventricular terkait
dengan preexcitation atau ketidakstabilan hemodinamik atau jika obat antiaritmia
tidak efektif atau buruk ditoleransi. Ablasi kateter juga dapat digunakan sebagai
terapi utama dalam kasus lain jika pasien, informasi mengenai risiko dan manfaat,
lebih memilih pendekatan ini.