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Hígado graso no alcohólico

AUTORA: Kleiry Gema Daza Barcia

DR. MEDARDO ROSERO

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

Contenido

Esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica...........................................2

Concepto...................................................................................................2

Prevalencia...............................................................................................2

Etiología....................................................................................................3

Patogenia..................................................................................................4

Anatomía patológica..................................................................................5 Cuadro clínico.............................................................................................6 En la exploración física,..........................................................................6 Exámenes de laboratorio...............................................................................6

Diagnóstico.................................................................................................8

Diagnóstico diferencial...........................................................................9

Pronóstico.................................................................................................9

Tratamiento..............................................................................................9

Tratamiento del factor etiológico.............................................................9 Tratamiento farmacológico....................................................................11 Trasplante hepático................................................................................12 Recomendaciones terapéuticas.............................................................12

Bibliografía:...............................................................................................14

Daza Barcia Kleiry Gema.

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Esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica

Concepto

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es una enfermedad con un fundamento anatomopatológico caracterizado por unas lesiones hepáticas similares a las producidas por el alcohol, pero que aparecen en sujetos que no consumen cantidades tóxicas de alcohol.

Este término engloba un amplio espectro de lesiones que incluyen la:

Esteatosis simple

La esteatohepatitis

Cirrosis hepática

Esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica Concepto La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es una enfermedad con un

La esteatohepatitis propiamente dicha con vacuolas grasas, cambios necroinflamatorios y un grado variable de fibrosis y finalmente una cirrosis hepática. Por ello, el término más correcto sería el de “hígado graso no alcohólico” o “enfermedad hepática por depósito de grasa”.

Prevalencia

La prevalencia de la esteatohepatitis no es bien conocida y posiblemente está infravalorada ya que, como indico más a delatante, una gran parte de los pacientes están asintomáticos, presentan alteraciones biológicas discretas y no se les practica una biopsia hepática.

El hígado graso no alcohólico es posiblemente la causa más común de elevación de transaminasas en adultos en los países desarrollados y su prevalencia va en aumento en relación con el incremento de la obesidad y de la diabetes tipo 2. En estos países, la prevalencia de esteatosis simple en la población general es del 20%-30% y la de esteatohepatitis, del 2%-3%.

El hallazgo de hígado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad está asociada con los factores de riesgo

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Sin embargo, cada vez es más común encontrar personas con hígado graso sin estos factores de riesgo. No todas las personas con hígado graso desarrollan complicaciones o daño hepático crónico.

Según un estudio de la universidad de cuenca del Ecuador el 53% de los pacientes con esteatosis hepática son varones con mayor frecuencia con una edad de 30-39 años con una talla de 161-170 cm

Etiología

La EHNA se ha asociado a múltiples factores etiológicos, aunque la mayoría de los casos están relacionados con el síndrome metabólico y un aumento de la resistencia a la insulina. Por este motivo se considera que el hígado graso no alcohólico es el componente hepático del síndrome metabólico.

Sin embargo, cada vez es más común encontrar personas con hígado graso sin estos factores de

La

obesidad

es

el

factor

que

se

asocia

más

frecuentemente con esta enfermedad y su

prevalencia parece relacionarse con el grado de

obesidad.

La

diabetes

tipo

2

se

asocia

con

frecuencia a la esteatohepatitis no alcohólica.

Un porcentaje elevado de pacientes presenta dislipidemia: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambas. Con mucha menos frecuencia, la EHNA puede ser debida a otras causas:

La nutrición parenteral total y una pérdida rápida de peso son causa de la enfermedad. Algunas intervenciones para el tratamiento de la obesidad, como la derivación yeyunocólica, la derivación biliopancreática y la gastroplastia, también pueden ocasionar esta enfermedad. Algunas enfermedades metabólicas hereditarias, como la αβlipoproteinemia, el

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Factores relacionados con un aumento de la resistencia a la insulina

Diabetes tipo 2

Obesidad

Dislipemia

Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida

Derivación yeyunoileal

Derivación yeyunocólica

Derivación biliopancreática

Gastroplastia

Fármacos

Amiodarona

Maleato de perhexilina

Tamoxifeno

Estrógenos

Nifedipino

Glucocorticoides

Enfermedades metabólicas

Abetalipoproteinemia

Síndrome de Weber-Christian

Galactosemia

Tirosinemia

Otros factores

Desnutrición

Nutrición parenteral

Tóxicos industriales

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síndrome de Weber-Christian, la galactosemia y la tirosinemia, son causas de esteatohepatitis no alcohólica. Muchos fármacos se han asociado igualmente con este proceso. Entre ellos destacan la amiodarona, el maleato de perhexilina, el tamoxifeno, los estrógenos, el nifedipino y los glucocorticoides. También puede asociarse a factores ambientales como se ha descrito en trabajadores expuestos a los vapores emanados de empresas petroquímicas

Patogenia

La patogenia de la EHNA no es bien conocida, aunque muchos de los mecanismos son similares a los de la hepatitis alcohólica. En esta enfermedad pueden distinguirse claramente dos etapas:

  • 1. En la que sólo existe esteatosis

  • 2. Otra en la que la enfermedad progresa con aparición de cambios necroinflamatorios y fibrosis.

En ambas fases de la enfermedad, el depósito de ácidos grasos desempeña un papel fundamental.

La teoría patogénica más aceptada es la que se conoce como teoría de los dos impactos. Por un primer impacto, en el que desempeña un papel fundamental el aumento de la resistencia a la insulina, se produce una acumulación de grasa en los hepatocitos en forma de ácidos grasos libres y triglicéridos, provenientes del tejido adiposo.

Para que esta apareciese, además de la esteatosis, el primer impacto, se requeriría una fuente adicional de estrés oxidativo, el segundo impacto, capaz de inducir peroxidación lipídica en un grado suficiente para vencer los mecanismos de defensa celulares, lo que pondría en marcha distintos sistemas moleculares implicados en vías proapoptóticas y proinflamatorias

Se desconoce el motivo por el cual algunos pacientes desarrollan sólo un hígado graso, mientras que en otros las lesiones progresan a esteatohepatitis y cirrosis. En ello pueden intervenir factores genéticos y ambientales.

En conclusión la patogenia intervendrían tanto la resistencia a la insulina como la producción y liberación por parte del hígado de factores aterogénicos

Anatomía patológica

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En la esteatohepatitis no alcohólica puede observarse el mismo espectro de lesiones que en la hepatopatía

En la esteatohepatitis no alcohólica puede observarse el mismo espectro de lesiones que en la hepatopatía alcohólica. La esteatosis es macrovacuolar y cuando se presenta de forma aislada se considera que existe una esteatosis simple. La esteatosis puede ser ligera y afectar sólo a los hepatocitos de la región perivenular, o hasta prácticamente masiva. El diagnóstico de esteatohepatitis se establece cuando, aparte de la esteatosis, existe inflamación lobulillar de los hepatocitos, hinchazón y edema (balonización) y/o fibrosis.

En la esteatohepatitis no alcohólica puede observarse el mismo espectro de lesiones que en la hepatopatía

En

la

fase de

cirrosis tanto la esteatosis como los cambios inflamatorios

pueden haber desaparecido, por lo que es difícil establecer el diagnóstico

etiológico.

 

Se ha establecido una clasificación del hígado graso no alcohólico de acuerdo con las lesiones histológicas.

La esteatosis se clasifica en tres grados:

Grados

% de afectación

de hepatocitos

  • 1 33%

  • 2 33-66%

  • 3 Más

del

66%

.

En cuanto a la esteatohepatitis, se ha propuesto un sistema de puntuación que establece el índice de actividad,

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Cuadro clínico La mayoría de los están asintomáticos el diagnóstico se efectúa por el hallazgo casual
Cuadro
clínico
La
mayoría
de
los
están
asintomáticos
el
diagnóstico
se
efectúa
por
el
hallazgo
casual
de
una
pacientes
y en ellos
hepatomegalia
o
alteraciones de la biología hepática en el curso de un examen de salud o al

consultar por una enfermedad extrahepática.

En

los

casos

en

que presentan

sintomatología, esta es poco llamativa e

inespecífica destaca: La astenia y las molestias en hipocondrio derecho. En la exploración física, la hepatomegalia es el hallazgo más frecuente y, en general, el único. Sólo los pacientes con una cirrosis pueden presentar estigmas cutáneos y esplenomegalia.

Exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio también son poco específicos. En la mayoría de los pacientes existe una moderada elevación de las transaminasas y, a diferencia de lo que ocurre en la hepatopatía alcohólica, el cociente ASAT/ALAT es inferior a 1. También es frecuente una moderada elevación de la fosfatasa alcalina y de la gamma-glutamiltranspeptidasa.

Por el contrario, la bilirrubina, la albúmina y la tasa de protrombina suelen ser normales y sólo se alteran en los pacientes con una cirrosis. Algunos pacientes presentan títulos bajos de anticuerpos antitisulares, especialmente antinucleares. Según la causa, es frecuente la elevación de los lípidos séricos (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia) y la hiperglicemia.

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Los pacientes con EHNA pueden tener un aumento del hierro en el hígado que

Laboratorio

normales

aumentados

disminuidos

transaminasas

+

Fosfatasa alcalina

+

gamma-glutamiltranspeptidasa.

+

bilirrubina, albúmina, tasa de protrombina

+++

   

anticuerpos antitisulares

+++

Lípidos-séricos (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia)

 

++

 

hiperglicemia

++

transferrina y ferritina sérica

+++

se

acompaña de una saturación de la transferrina y de una ferritina sérica elevada.

También algunos autores han descrito una elevada prevalencia de la mutación Cys282Tyr del gen de la hemocromatosis.

La ecografía es la técnica de imagen más asequible y eficaz para detectar la esteatosis; permite además efectuar una estimación semicuantitativa de la intensidad de la misma.

Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía o del resto de técnicas de imagen para detectar la fibrosis asociada a la esteatosis es mucho menor. Únicamente en la fase de cirrosis puede observarse un hígado irregular o nodular y signos extrahepáticos de hipertensión portal. La tomografía axial no mejora el rendimiento de la ecografía. La esteatosis suele ser difusa, pero en los casos de esteatosis focal tanto la ecografía como la tomografía axial pueden mostrar cambios que se pueden confundir con lesiones ocupantes de espacio. En estos casos puede ser útil la práctica de una resonancia magnética. Esta TC abdominal ilustra un hígado graso conhepatomegalia y disminución de la atenuación (brillo) por aumento del contenido en lípidos (compárese el brillo del bazo normal con el del hígado graso

Los pacientes con EHNA pueden tener un aumento del hierro en el hígado que Laboratorio normales

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Diagnóstico

Diagnóstico Aunque la existencia de una esteatohepatitis no alcohólica puede sospecharse por las manifestaciones clínicas, los

Aunque la existencia de una esteatohepatitis no alcohólica puede sospecharse por las manifestaciones clínicas, los datos de laboratorio y las exploraciones complementarias, el diagnóstico de esta entidad debe basarse en la biopsia hepática. La ecografía es la prueba de imagen más indicada debido a su coste y a su fácil aplicabilidad. Como se ha indicado, es muy sensible para detectar esteatosis, pero mucho menos para la detección de fibrosis asociada.

En todos los casos debe excluirse una enfermedad hepática de otra etiología, por lo que, aparte de las pruebas de función hepática, deben solicitarse marcadores virales, anticuerpos antitisulares, ferritina, cupremia, cupruria y ceruloplasmina, a1-antitripsina, función tiroidea y anticuerpos antiendomisio, así como descartar la ingesta de fármacos hepatotóxicos.

La esteatosis también puede objetivarse mediante tomografía axial o resonancia nuclear magnética.

Igualmente debe descartarse de manera cuidadosa el consumo excesivo de alcohol. Para ello es importante la anamnesis del paciente y de sus familiares, valorar los datos de laboratorio que pueden orientar como un volumen corpuscular medio de los hematíes elevado o un cociente ASAT/ALAT superior a 1 y, o determinación de marcadores séricos como la transferrina deficiente en hidratos de carbono En la actualidad, el parámetro analítico de mayor sensibilidad y especificidad como marcador de alcoholismo crónico es el cociente transferrina, cuando éste

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es mayor de 1. En casos de difícil comunicación con el paciente y su entorno, será necesario la determinación de alcoholemia o alcoholuria.

La necesidad de practicar una biopsia hepática a todos los pacientes ante la sospecha de una esteatohepatitis no alcohólica es motivo de controversia, especialmente porque el pronóstico en general es bueno, los pacientes están asintomáticos y todavía no existe un tratamiento establecido. La biopsia sirve para confirmar la presencia y la gravedad de la enfermedad en caso de fibrosis, también permite establecer un pronóstico. Por otra parte, la biopsia también es necesaria cuando se diseña un estudio controlado para evaluar la eficacia de un tratamiento determinado.

Diagnóstico diferencial

Hepatopatía crónica como las virales (virus de la hepatitis B y C), autoinmunes (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria), metabólicas (enfermedad de Wilson, hemocromatosis y porfirias) y tóxicas (hierbas medicinales, etc.).

Pronóstico

La esteatosis simple tiene un buen pronóstico, dado que las lesiones no suelen progresar. A pesar de la similitud de las lesiones y de la patogenia de las mismas, la esteatohepatitis no alcohólica tiene mejor pronóstico que la hepatitis alcohólica, aunque las lesiones también pueden evolucionar hasta la cirrosis e incluso desarrollar un hepatocarcinoma. Los factores que se asocian a una mayor probabilidad de desarrollar fibrosis son:

Una edad superior a 45 años,

el índice de masa corporal,

un cociente ASAT/ALAT superior a 1

la diabetes tipo 2.

Algunos estudios indican que sólo un 20%-25% de los pacientes con EHNA fallecen a causa de su enfermedad hepática

Tratamiento

Tratamiento del factor etiológico

En la actualidad no existe un tratamiento específico para la EHNA y este

consiste en tratar el factor etiológico causal y una serie de medidas generales como son evitar el alcohol, ejercicio moderado, dieta equilibrada y evitar los

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fármacos y la exposición a tóxicos ambientales potencialmente causantes de la enfermedad.

El tratamiento de la obesidad se ha mostrado eficaz tanto en adolescentes como en adultos. En la mayoría de los casos la pérdida progresiva de peso, junto al tratamiento de la diabetes y de la dislipemia cuando se asocian a la obesidad, se acompaña de una mejoría de las alteraciones analíticas y de los cambios ecográficos. Es importante el modo de conseguir la pérdida de peso, que debe ser progresiva, mediante ejercicio físico y una dieta equilibrada. Una pérdida de peso rápida mediante una dieta muy estricta es contraproducente ya que en esta situación se produce una movilización de ácidos grasos del tejido adiposo al hígado, el cual también se ve privado de un aporte correcto de proteínas y de otros nutrientes esenciales, todo lo cual produce esteatosis y empeoramiento de las lesiones. En muchas ocasiones es difícil conseguir que los pacientes mantengan el peso y lo recuperan a los pocos meses, con lo que reaparecen las lesiones.

Recientemente se han introducido fármacos para reducir el peso, como el orlistat, que es un inhibidor reversible de las lipasas gástrica y pancreática.

Estudios piloto con orlistat han mostrado que, además de la pérdida de peso, se produce una mejoría de las transaminasas y una disminución de la esteatosis. El orlistat puede causar molestias abdominales y diarrea.

La colocación de un balón intragástrico produce pérdida de peso y mejoría de las lesiones, aunque estos efectos suelen revertir progresivamente tras la retirada del balón.

fármacos y la exposición a tóxicos ambientales potencialmente causantes de la enfermedad. El tratamiento de la

La cirugía

bariátrica es una alternativa terapéutica en los pacientes con

obesidad mórbida.

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En general, tanto las técnicas restrictivas como las malabsortivas se acompañan de una normalización de las

En general, tanto las técnicas restrictivas como las malabsortivas se acompañan de una normalización de las transaminasas, mejoría o desaparición de la esteatosis y mejoría de las lesiones de esteatohepatitis.

Tratamiento farmacológico

No existe un tratamiento establecido de la EHNA. Los tratamientos ensayados pueden agruparse en tres grupos de acuerdo con su mecanismo de acción:

fármacos que mejoran la resistencia a la insulina,

fármacos hipolipemiantes

fármacos con efecto antioxidante y hepatoprotector.

Entre los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina como la metformina y las tiazolidindionas. En los pacientes con alteraciones hepáticas se recomienda utilizar con precaución las estatinas por su posible hepatotoxicidad, aunque generalmente son bien toleradas. Hipolipemiantes son, y el gemfibrozilo y el probucol, que en un número pequeño de pacientes han mostrado una mejoría significativa de las transaminasas, sin que se evaluaran los cambios histológicos. En un grupo de adolescentes con esteatohepatitis, la administración de vitamina E en dosis de 400 a 1200 mg/día consiguió una mejoría de las transaminasas. Un estudio reciente ha mostrado que el tocoferol produce una mejoría significativa de la cifra de transaminasas y de la esteatosis e inflamación, sin cambios en la fibrosis. Los posibles efectos beneficiosos del tratamiento

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durante 1 año con ácido cursodesoxicólico cuando se administra a una dosis más elevada que la habitual (25-30 mg/kg). El tratamiento con betaína, un precursor de la S-adenosilmetionina, sustancia esta con efecto hepatoprotector. También se ha observado una mejoría de las transaminasas tras la administración de pentoxifilina. El tratamiento con losartán, un antagonista de la angiotensina II, a siete pacientes con EHNA mostró una mejoría de las transaminasas, de los marcadores séricos de fibrosis y de los niveles de algunas citocinas profibrogénicas. Los pacientes deben ser tratados indefinidamente.

Posibilidades terapéuticasde la esteatohepatitis no alcohólica

Tratamiento del factor etiológico

Pérdida progresiva de peso (dieta y ejercicio)

Intervención quirúrgica bariátrica en la obesidad mórbida

Control de la diabetes

Tratamiento de la dislipemia

Tratamientos farmacológicos

Fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina

Metformina

Tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona)

Fármacos hipolipemiantes

Estatinas (atorvastatina, pravastatina)

Clofibrato

Gemfibrozilo

Probucol

Fármacos antioxidantes y hepatoprotectores

Vitamina E

Vitamina E y ácido ascórbico

Ácido ursodesoxicólico

Betaína

Pentoxifilina

Losartán

Trasplante hepático

El

trasplante hepático es una opción

terapéutica que debe considerarse en

los pacientes con EHNA en fase de

cirrosis avanzada, aunque en algunos

casos la obesidad mórbida o las

complicaciones de la diabetes pueden

contraindicar este procedimiento

Recomendaciones terapéuticas

A todos los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica se les debe aconsejar reducir el consumo de alcohol, una dieta equilibrada y ejercicio físico para conseguir una reducción gradual de peso y, en los casos en que existan estas enfermedades asociadas, tratar la diabetes o la dislipemia. En principio estas normas son suficientes para los pacientes con una esteatosis pura sin cambios inflamatorios o fibrosis. En los casos de esteatohepatitis, especialmente cuando en la biopsia ya existe fibrosis, los pacientes además deben ser controlados periódicamente y ha de plantearse la posibilidad de incluirlos en un estudio terapéutico. Cuando existe una cirrosis avanzada debe considerarse la posibilidad de un trasplante hepático.

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Bibliografía:

Fisiología medica de Guyton y Hall Robbins atlas.

Robbins patología estructural. Farreras Rozman libro de enfermedades del aparato digestivo

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082013000700006&script=sci_arttext&tlng=es

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