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Electrocardiograma

Pasos para leer un EKG:


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Frecuencia cardiaca
Intervalos: PR, QT, duracin del QRS
Eje
Ritmo: 1- hay ondas P
2- QRS anchos o estrechos
3- Relacion P-QRS
4-ritmo regular o irregular
Bloqueos AV
BRHH o hemibloqueos
Preexcitacion
Agrandamiento de cavidades
Infarto: ondas Q, segmento ST, y onda T.

Ritmo sinusal
Onda P
dura <0.12 s (3 cuadritos) y 0.25mv (2 y medio cuadritos)
ms positiva en DII y ms negativa en AVR
bifsica en VI y DIII
Intervalo PR
Duracin 0,12 hasta 0,20 s ( o sea desde 3 cuadritos a 1 cuadrado
grande)
Intervalo incluye la onda P hasta el inicio de la despolarizacin
ventricular
Complejo QRS

Duracin 0,06 hasta 0,12 s ( desde 1 y medio cuadrito hasta 3


cuadritos)
Onda Q, primera onda negativa que vemos en el ekg, representa
despolarizacin septal, se despolariza al revs que el resto por lo que
vemos ondas Q (negativas) en DI, avL, V6, V5, no pueden medir ms de
0,1mv. (lo que lo diferencia de ondas Q isqumicas)
Durante la despolarizacin ventricular todo lo que se acerque a una
derivada causa una onda positiva (R) y todo lo que se aleje causa una
onda negativa (S).
Encontramos ondas R(positivas) DI, DII, V5 y V6 principalmente y
ondas S(negativas) AVR, V1 y V2 principalmente.
Patrn de R progresiva, se ve como la onda R va creciendo desde V1
hasta V6, siendo ms pronunciada en V5.
Onda T
La amplitud de una onda T es de 1/3 a 2/3 el tamao de una onda R
La onda T casi siempre sigue al QRS, en derivadas donde predomina la
onda R, la onda T va ser positiva, y en derivadas donde predomina la
onda S, la onda T va ser negativa.
Intervalo QT
El QT va desde el inicio de despolarizacin ventricular hasta el final de
la repolarizacin ventricular.
La duracin del QT es proporcional a la frecuencia cardiaca. A>FC <QT.
QT dura un 40% de lo que dura un R-R.

Eje cardiaco
Eje normal se dirige hacia abajo y hacia la izquierda. O sea esta entre
los 0 y los 90, en el cuadrante entre D1 y AVF.
Forma rpida de determinar el eje:

1. Buscar el QRS en D1 y en AVF, si los QRS son positivos, el eje esta


normal.
2. Si D1 es positivo y AVF negativo, el eje esta desviado a la izquierda.
3. Si D1 es negativo y AVF es positivo, el eje esta desviado a la
derecha.
Forma rpida y precisa de determinar el eje:
1. Buscar el QRS mas bifsico entre las derivadas frontales DI, DII, DIII,
AVF, AVL, AVR.
2. Sabiendo que DI: 0, DII: +60, DIII:+120, AVF:+90, AVL: -30 y
AVR: -150
3. QRS bifsico en DI, DII o AVF: eje normal (90).
4. QRS bifsico en DIII: eje desviado a la derecha (+120)
5. QRS bifsico en AVR: eje desviado extrema derecha (-150)
6. QRS bifsico en AVL: eje desviado a la izquierda (-30)
Forma precisa de determinar el eje:
1. Buscar el QRS mas bifsico entre las derivadas frontales ( DI, DII,
DIII, AVF, AVL, AVR).
2. Trazar una perpendicular al QRS ms bifsico.
3. Fijarse si DI y AVF son positivos o negativos.
4. As decidiremos para que lado se inclina el eje.
5. Ejemplo:
Nos dicen que el QRS mas bifsico se encuentra en DIII (+120),
Por lo tanto trazamos la primera raya de la perpendicular, saliendo
desde DIII (lnea roja) y trazamos la perpendicular (lnea verde).
Segn la perpendicular el eje tiene que estar o en -150 o en +30
aprox.
Para decidir donde esta el eje, nos fijamos en DI y AVF, si ambos son
positivos, el eje va ser +30.
Si AVF fuera positivo y DI fuera negativo, el eje seria -150. Esto
significa que se est alejando de DI, por eso DI es negativo y lo ms
cerca es AVF, por eso es positivo.
Por lo tanto: desviacin a la derecha: DI negativo y AVF positivo.

desviacin a la izquierda: DI positivo y AVF negativo.


desviacin extrema derecha: DI y AVF ambos negativos.

Criterios de agrandamiento atrial

RECORDAR: onda P dura menos de 0.12s y 2,5mm.


Es ms positiva en DII y ms bifsica en V1.
La 1 1/2 representa atrio derecho y la 2 1/2 atrio izq.

Agrandamiento atrial derecho.

Fijarse en DII y V1
Aumenta la amplitud de la 1 mitad de la onda P, no vara la
duracin.
La onda P ms positiva ya no se va a encontrar en DII como de
costumbre, sino en DIII o AVF, esto debido a la desviacin del
eje a la derecha.
Criterio Dx: ondas P > 2,5mm en derivadas inferiores.
La onda P de crecimiento atrial derecho se denomina P
pulmonale.

Agrandamiento atrial izquierdo.


Aumenta la amplitud de la 2 mitad de la onda P.
Criterio Dx: la parte izquierda de onda P en V1(segunda mitad
de la onda) tiene que ser > 1mm debajo de la lnea
isoelctrica ( recordar que V1 es bifsica)
A diferencia del agrandamiento atrial derecho, en el
agrandamiento izquierdo si hay prolongacin de la duracin,
la segunda mitad de la onda P aumenta al menos 0,04s.
La onda P de crecimiento atrial izquierdo se denomina onda P
mitrale.
No hay desviacin del eje a la izquierda porque el eje
normalmente siempre es izquierdo.

Criterios de Hipertrofia ventricular


Para diagnosticar HV hay que analizar el QRS en todas las derivadas
del EKG.

Hipertrofia ventricular derecha


Desviacin del eje la derecha, >100, por lo que tenemos que
analizar las derivadas de las extremidades (DI,DII,DIII, AVF,
AVL, AVR).
Aumenta la duracin del QRS.
Criterio dx: debido a la desviacin del eje a la derecha, el QRS
en DI va ser predominantemente negativo al contrario de lo
que pasa normalmente.
Criterio dx: se invierte el patrn de la onda R progresiva, por
lo que vamos a encontrar, en V1 principalmente ondas R y en
V6 va a predominar las ondas S.
Hipertrofia ventricular izquierda
La desviacin del eje a la izquierda no es primordial para el dx.
Aumenta la duracin del QRS.
Criterio dx: ondas R de gran amplitud en derivadas que ven el
ventrculo izquierdo y ondas S de gran amplitud en derivadas
que ven el ventrculo derecho. O sea se sigue la lgica del QRS
solo que ondas R y S ms pronunciadas.
Criterio dx: la amplitud de la onda R en V5 o V6 + la amplitud
de la onda S en V1 o V2 >35mm.
Criterio dx: amplitud de la onda R en AVL > 13mm.

Cambios de repolarizacin 2 a hipertrofia ventricular

1. Depresin del ST
2. Inversin de la onda T, por lo que sta ya no va ir de acuerdo
al QRS.
3. Puede existir tambin asociado a los cambios de
repolarizacin, desviacin del eje a -15.
4. Los cambios de repolarizacin de HVD se van a ver en V1 y V2.
5. Los cambios de repolarizacin de HVI se van a ver en V5, V6,
DI y AVL.
6. Cuando los cambios de repolarizacin estn presentes,
indican hipertrofia severa y la presencia de dilatacin
ventricular.
7. Los cambios de repolarizacin son ms comunes con la HVI.

Criterios de Infarto agudo de miocardio

Durante un infarto agudo el EKG, evoluciona por tres etapas:


1. Elevacin y depresin de la onda T
2. Elevacin del ST
3. Aparicin de nuevas ondas T

Ondas T:
Durante un infarto las ondas T se vuelven altas y estrechas, lo
que se conoce como ondas T hiperagudas.
Unas horas despus de la evolucin del infarto, las ondas T se
invierten.

Los cambios en las ondas T, solo reflejan isquemia, no son dx


de infarto.
Hay que hacer dx diferencial con BRHH, HV.
Las ondas T de isquemia se logran diferenciar porque estas se
invierten simtricamente.
En pacientes que ya poseen ondas T invertidas, estas se
revertirn a normal durante un infarto, lo que se conoce
como pseudonormalizacin de las ondas T.
Segmento ST:
La elevacin del ST es el segundo cambio que ocurre de forma
aguda en la evolucin de un infarto.
La elevacin del ST significa dao al miocardio.
El ST vuelve a su lnea basal luego de un par de horas, la
persistencia de elevacin nos hace pensar en la formacin de
un aneurisma ventricular.
Hay que diferencial la elevacin del ST de dao miocrdico de
la elevacin del punto J. Cuando se est ante un infarto, el ST
se eleva y tiende a mezclarse de forma imperceptible con la
onda T, mientras que cuando se est ante la elevacin del
punto J, la onda T mantiene su forma independiente.
Ondas Q:
Recordar que las ondas Q representan la despolarizacin
septal, por lo que en el EKG, se ven ondas Q normales en
DI, AVL, V5, V6.
La aparicin de ondas Q indican dao irreversible del
miocardio.

La presencia de ondas Q son dx de infarto.


Las ondas Q aparecen horas o inclusive das despus de un
infarto.
Cuando aparecen ondas Q, el segmento ST se encuentra ya
normalizado.
Ondas Q que significan infarto:
ondas Q anchas, que duren ms de 0.04s
ondas Q profundas > 1/3 de la altura de la R
presencia de ondas Q en dos derivadas
la deriva AVR no es til para dx infarto,
debido a que esta derivada siempre tiene
ondas Q profundas.

Localizacin del infarto


Recordar la irrigacin del corazn: dos principales arterias: la
arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda.
La arteria coronaria derecha tiene como rama a la arteria
descendente posterior. (irriga la pared posterior)
La arteria coronaria izquierda se divide en la descendente
anterior( dos ramas: septales y diagonales), la cual irriga la
pared anterior del corazn y el septum iv, la circunfleja
izquierda (dos ramas marginales y laterales), la cual irriga la
pared lateral.
Conociendo la irrigacin, sabremos que arteria sufri
isquemia y que parte del corazn se infarto.
infarto inferior:

Oclusin: coronaria derecha o la rama descendente


EKG: cambios en derivadas inferiores( DII, DIII, AVF)
Cambios recprocos: derivadas anteriores y laterales.
Infarto lateral:
Oclusin: circunfleja izquierda.
EKG: cambios en derivadas laterales(V6, V5, DI, AVL)
Cambios recprocos: derivadas inferiores.
Infarto anterior:
Oclusin: coronaria izquierda o sus ramas
EKG: si se infartan las ramas, cambios en derivadas V1-V6, si
se infarta la coronaria izquierda cambios en V1-V6, DI y AVL.
Cambios recprocos: derivadas inferiores.
Otro hallazgo es la poca progresin de la onda R (V1-V6),
puede o no estar asociada a ondas Q. Diferenciar de HVD.

Infarto posterior:
Oclusin: coronaria derecha
EKG: buscar cambios recprocos en las derivadas anteriores:
depresin del ST y ondas R altas, estos cambios
principalmente en V1. Se diferencia de HVD por no tener
desviacin del eje a la derecha.
Recordar que la parte inferior y posterior del corazn se
irrigan por la coronaria derecha por lo que los infartos
posteriores pueden estar acompaados de infartos inferiores.

Cambios recprocos
Las derivadas que se encuentran a cierta distancia de la zona
del infarto, van a reflejar cambios recprocos: ondas R altas,
depresin del ST.
Infarto sin elevacin del ST
Los infartos sin elevacin del ST presentan al EKG: depresin
de la onda T, depresin del ST y ausencia de ondas Q.
Se diferencia de una angina porque esta regresa a EKG
normal luego de que el dolor paso, en cambio en un infarto,
los cambios en el EKG duran por lo menos 48hrs.
Dos dx diferenciales de IAM importantes:
1. BRIHH: elevacin del ST >1mm en cualquier derivada con
onda R predomnate es totalmente sugestivo de infarto.
2. WPW: presencia de ondas delta no hay que confundirlas con
ondas Q. Lo que lo diferencia de un infarto es que el WPW
tiene PR corto, el infarto no.

Criterios de bloqueo AV
Bloqueo AV 1:
Lenta transmisin del impulso a travs del nodo AV.
PR prolongado >0,20s
PR constante, o sea es regular.
Todas las ondas P conducen
Todas las ondas P van seguidas de QRS.

No requiere tx.
Bloqueo AV 2: Mobitz I
No todos los impulsos enviados desde el nodo sinusal
son capaces de pasar a travs del nodo AV.
PR se va alargando hasta no conducir.
PR no es constante, es variable.
No todas las ondas P conducen
No todas las ondas P van seguidas de QRS
Ritmo ventricular irregular
Fenmeno con patrn regular.
Causas: excesiva estimulacin del nervio vago, IAM, calcio
antagonista, beta bloqueadores, digitalicos.

Bloqueo AV 2: Mobitz II

Ocurre debajo del nodo AV, en el Haz de His.


Es un fenmeno de todo o nada
PR es constante y no hay alargamiento de este.
Hay una P que no conduce
El radio P:QRS nunca es 1:1
Es un fenmeno irregular (2:1, 3:2 etc)
Tx: marcapaso

Bloqueo AV 3
Bloqueo completo
Ninguna onda P conduce

Disociacin AV, atrios y ventrculos tienen su propio


marcapaso
Los ventrculos, genera un ritmo de escape, inadecuado (3045lpm)
El ritmo ventricular siempre va ser menor al ritmo atrial.
Tx: marcapaso.

Criterios de bloqueo de rama

Recordar la anatoma del sistema de conduccin del haz de his


en sus ramas ventriculares: la rama derecha, la rama izquierda
que a su vez se divide en fascculo septal, fascculo anterior,
fascculo posterior.
Los bloqueos de rama se dx en una forma rpida, por el
ensanchamiento del QRS y por la configuracin diferente del
QRS.
Los bloqueos que no ensanchan el QRS >0,12s, se llaman
bloqueos incompletos.
Bloqueo de rama derecha
La conduccin a travs de la rama derecha esta obstruida,
lo que causa el retraso de la despolarizacin del
ventrculo derecho.
El retraso de la despolarizacin del VD prolonga el tiempo
total de despolarizacin ventricular, por lo que el QRS se
ensancha >0,12s

Cambio de la configuracin del QRS en derivadas que ven


el ventrculo derecho (V1 y V2)
V1 y V2: RSr, rS,
Cambios en la repolarizacin: depresin del ST e inversin
de la onda T
Cambios recprocos en derivadas viendo la cara izquierda:
onda S profundas en V5, V5, DI, AVL, con onda T
positiva.
Bloqueo de rama izquierda:
El retraso en la despolarizacin del ventrculo izquierdo
causa que se ensanche el QRS >0,12s.
QRS en DI, avl, V5, V6, presentan ondas R altas y con
muesca,
Cambios en la repolarizacin: depresin del ST e inversin
de la onda T.
Cambios recprocos en derivadas viendo cara derecha:
onda S profunda en V1 y V2.

Los criterios utilizados para hipertrofia ventricular no pueden ser


utilizados en presencia de bloqueo de rama.
HVI
QRS > 0,12s
Derivadas izq con ondas R altas

BRIHH
QRS > 0,12s
Derivadas izq con ondas R alta y
con muesca
Cambios en la repolarizacin en Cambios de repolarizacin en
derivadas izq: depresin del ST derivadas izq: depresin del ST,
e inversin de la onda T.
inversin de la T

Derivadas derechas con ondas S Cambios recprocos: ondas S


profundas
profundas en V1 y V2
Criterios de hemibloqueos
El termino hemibloqueo se refiere al bloque de alguno de los
fascculos de la rama izquierda del haz de his.
La rama derecha no se divide, por lo que cuando hablamos de
hemibloqueo nos referimos al sistema de conduccin del
ventrculo izquierdo.
Hemibloqueo anterosuperior
Cuando hay bloqueo del fascculo anterior la conduccin a
travs del fascculo anterior se ve bloqueada, por lo que toda
la electricidad se va hacia la parte inferior del corazn a travs
del fascculo posterior.
El ventrculo izquierdo por lo tanto se va a despolarizar
inf sup, derecha-izq.
El eje de despolarizacin se ve dirigido hacia superior e
izquierda.
EKG: ondas R en derivadas lat izq y ondas S profundas en
derivadas inferiores. Con el sgte patrn: DI y avl: qR, y en
derivadas inf: rS.
Desviacin del eje a la izquierda: -30 a -90.
QRS de duracin normal.
Hemibloqueo posteroinferior

Ocurre todo lo contrario al hemibloqueo anterior, al haber


un bloqueo en el fascculo posterior, toda la electricidad va
a viajar por el fascculo anterior.
La despolarizacin del ventrculo izquierdo se va a dar por
lo tanto, sup-inf, izq-derecha.
El eje de despolarizacin va ir dirigido hacia inferior y
derecha
EKG: DI y avl: rS y en derivadas inf: qR
El patrn del EKG se entiende porque al vector de
electricidad dirigirse de sup a inf significa que se est
alejando de la parte sup y acercado hacia la inferior, por lo
que se inscribe en el EKG ondas positivas (R) en las
derivadas inferiores.
El vector de electricidad tambin se dirige de izquierda a
derecha, lo que significa que se esta alejando de la parte
izquierda, por lo que se inscriben ondas negativas (S) en las
derivadas izq laterales (DI, AVL)
Eje desviado a la derecha: +90 a +180
QRS de duracin normal.
BRDHH + hemibloqueo anterosuperior:
QRS >0,12s (no est presente en hemibloqueo)
Patrn RSR en V1 y V2
Desviacin del eje a la izquierda. (no est presente en BRDHH)
BRDHH + hemibloqueo posteroinferior:
QRS >0,12s
Patrn RSR en V1 y V2

Desviacin del eje a la derecha.