Anda di halaman 1dari 5

REFLEKSI KASUS ANAK

Stase: IKA
Rotasi: Melati 4
Nama: Muhammad Yusuf Zawir bin Abd Rahim
Refleksi ke: 2
Instruktur: dr. Nurnaningsih, SpA(K)
1. Deskripsi kasus yang diambil.
Seorang anak perempuan usia 13 tahun rujukan dari RS Bethesda dengan cephalgia
sejak 2MSMRS, malnutrisi marasmik, vomitus profuse satu kali saat HMRS, dan TB paru
dalam pengobatan bulan I. Pada pemeriksaan vital sign tidak ditemukan kelainan yang
mencolok kecuali NPS 8-10. Pemeriksaan kepala, leher, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis, meningeal sign
ditemukan positif, neck stiffness(+) dan Kernig (+). Hasil pemeriksaan penunjang darah
rutin pada HMRS, ditemukan peningkatan angka leukosit dengan predominan neutrophil.
Pasien diterapi dengan diagnosa kerja, cephalgia e.c suspek meningitis dd, TB meningitis,
GIT bleeding e.c efek samping obat (asam mefenamat), gizi buruk tipe marasmik serta TB
dalam pengobatan. Pasien diplankan untuk:

Monitor KU/VS/ Balance Cairan/ Diuresis


Nothing Per Oral
Analgesik jika nyeri: paracetamol 10mg/ kgbb/kali
Ro Thoraks
CT scan kepala
Lumbar puncture
Pemeriksaan laboratorium darah rutin, LCS analysis, urinalysis, BTA sputum, BTA
LCS.

Pasien diterapi dengan:

Manajemen nyeri
Manejemen nutrisi
Kontrol & Proteksi infeksi
Dexamethasone 4mg/8jam iv
IVFD D10 1/2NS 87,5cc/jam
Sucralfate 250mg/6jam
Manajemen gizi buruk
Omeprazole 1x20mg/24jam
Cefotaxim 200mg inj. IV 1.5g/8jam
Tropik feeding F75 8x100-150cc
Ekstra bubur nasi
Asam folat 1x5mg
Mutivitamin 1cth
Zinc 1x20mg
OAT 1x2FDC

2. Tuliskan apa yang anda pelajari dari kasus ini.


Pada kasus ini terdapat beberapa permasalahan yang menarik perhatian saya.
a) Pertama, apakah gejala TB pada anak?
Menurut Petunjuk Teknis Pengobatan TB Anak oleh Kemenkes. Gejala umum TB anak
adalah seperti berikut.
1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik dengan adekuat
atau tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik.
2. Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam
tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.
Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila tidak
disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain.
3. Batuk lama 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas
semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.
4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh (failure to
thrive).
5. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
6. Diare persisten/menetap.
Pada pasien ini, cuma terdapat beberapa gejala yang sesuai dengan petunjuk tersebut
seperti penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Pasien mulai sakit berat sejak
akhir November 2014 dengan diagnosis sakit kelenjar getah bening. Sejak saat itu, berat
badan terus turun dari 30 kg dan saat ini 25 kg. Nafsu makan menurun sejak 1BSMRS.
Gejala batuk dan demam tidak ditemukan pada pasien ini. Menurut study literatur, gejala
TB pada anak tidak spesifik, dengan gejala paling sering ditemukan, demam (75,6 %),
batuk (63,4%) dan penurunan berat badan (63,4%). Ini berarti, walaupun gejala-gejala ini
tidak ditemukan, tidak menyingkirkan kemungkinan TB pada anak.

b) Persoalan kedua pada kasus ini yang menarik perhatian saya adalah apakah hasil
pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosa TB pada anak?
Menurut Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2011, pada sebagian besar TB anak, tidak
ditemukan fisis yang khas. Pada sebagian besar kasus TB, tidak dijumpai kelainan fisis yang
khas.
1. Antropometri: gizi kurang dengan grafik berat badan dan tinggi badan pada posisi di
daerah bawah atau di bawah P5.
2. Suhu subfebris dapat ditemukan pada sebagian pasien.
Kelainan pada pemeriksaan fisis baru dijumpai jika TB mengenai organ tertentu.
1. TB vertebra: gibbus, kifosis, paraparesis, atau paraplegia.
2. TB koksae atau TB genu: jalan pincang, nyeri pada pangkal paha atau lutut.
3. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) multipel, tidak nyeri tekan, dan konfluens
4. (saling menyatu).
5. Meningitis TB: kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal lain.
6. Skrofuloderma: Ulkus kulit dengan skinbridge biasanya terjadi di daerah leher, aksila,
atau inguinal.
7. Konjungtivitis fliktenularis yaitu bintik putih di limbus kornea yang sangat nyeri.
Pada pasien ini ditemukan hasil pemeriksaan fisik antropometri berupa gizi buruk dengan
BMI for age pada Z-score <-3 SD dan tanda-tanda meningitis, kaku kuduk dan meningeal
sign berupa Kernig (+), dan Brudzinski (+). Ini cocok dengan tanda-tanda TB meningitis
dan harus dilacak untuk menegakkan diagnosis pasti. Walaupun demikian, analisa LCS
harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis etiologi penyebab meningitis pada anak ini.
c) Selain itu, apakah penunjang yang dapat dilakukan bagi menegakkan diagnosis TB anak?
Menurut Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2011, terdapat beberapa penunjang yang dapat
digunakan dalam proses menegakkan diagnosa TB pada anak seperti:
1. Uji tuberkulin: dengan cara Mantoux yaitu penyuntikan 0,1 ml tuberkulin PPD
secara intra kutan di bagian volar lengan dengan arah suntikan memanjang lengan
(longitudinal). Reaksi diukur 48-72 jam setelah penyuntikan. Indurasi transversal
diukur dan dilaporkan dalam mm berapapun ukurannya, termasuk cantumkan 0
mm jika tidak ada indurasi sama sekali. Indurasi 10 mm ke atas dinyatakan positif.
Indurasi <5 mm dinyatakan negatif, sedangkan indurasi 5-9 mm meragukan dan
perlu diulang, dengan jarak waktu minimal 2 minggu. Uji tuberkulin positif
menunjukkan adanya infeksi TB dan kemungkinan TB aktif (sakit TB) pada anak.
Reaksi uji tuberkulin positif biasanya bertahan lama hingga bertahun-tahun walau
pasiennya sudah sembuh, sehingga uji tuberkulin tidak digunakan untuk
memantau pengobatan TB.
2. Foto toraks antero-posterior (AP) dan lateral kanan. Gambaran radiologis
yangsugestif TB di antaranya: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal,
konsolidasi segmen/lobus paru, milier, kavitas, efusi pleura, atelektasis, atau
kalsifikasi.

3. Pemeriksaan mikrobiologik dari bahan bilasan lambung atau sputum, untuk


mencari -basil tahan asam (BTA) pada pemeriksaan langsung dan Mycobacterium
tuberculosis dari biakan. Hasil biakan positif merupakan diagnosis pasti TB. Hasil
BTA atau biakan negatif tidak menyingkirkan diagnosis TB.
4. Pemeriksaan patologi dilakukan dari biopsi kelenjar, kulit, atau jaringan lain yang dicurigai TB.
5. Pemeriksaan serologi seperti PAP TB, ICT, Mycodot dan lain-lain, nilai
diagnostiknya tidak lebih unggul daripada uji tuberkulin sehingga tidak dianjurkan.
Sampai saat ini semua pemeriksaan diagnostik TB hanya dapat mendeteksi
adanya infeksi TB, tapi tidak dapat membedakan ada tidaknya penyakit TB.
6. Funduskopi perlu dilakukan pada TB milier dan Meningitis TB.
7. Pungsi lumbal harus dilakukan pada TB milier untuk mengetahui ada tidaknya meningitis TB.
8. Foto tulang dan pungsi pleura dilakukan atas indikasi.
9. Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah, urin dan feses rutin, sebagai pelengkap
data -namun tidak berperan penting dalam diagnostik TB.
Pada pasien ini, telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa: Foto thoraks AP dan
lateral, pemeriksaan BTA Sputum, lumbar puncture, LCS Analysis & BTA LCS, head CT
scan, pemeriksaan darah rutin dan urinalysis (untuk ISK). Hasil foto thorax menunjukkan
kesan infiltrate pada apex paru kanan dan kiri, BTA sputum negative, analisis LCS
menunjukkan kemungkinan TB meningitis dengan glukosa yang menurun dan
predominant limfosit, warna kuning keruh. Head CT Scan, darah rutin dilakukan untuk
menguatkan basis diagnosis. Hasil darah rutin ditemukan limfositosis. Kesimpulannya
pada pasien ini, pemeriksaan penunjang telah digunakan sesuai dengan alur penegakan
diagnosis TB pada anak yang direkomendasikan IDAI.
d) Bagaimanakah tatalaksana TB anak?
Menurut Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2011, tatalaksana TB anak adalah seperti berikut:
Medikamentosa
Terapi TB terdiri dari dua fase, yaitu:
1. Fase intensif: 3-5 OAT selama 2 bulan awal:
2. Fase lanjutan dengan paduan 2 OAT (INH-rifampisin) hingga 6-12 bulan.
Pada anak, obat TB diberikan secara harian (daily) baik pada fase intensif maupun fase
lanjutan.
1. TB paru: INH, rifampisin, dan pirazinamid selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan
2. INH dan rifampisin hingga genap 6 bulan terapi (2HRZ 4HR).
3. TB paru berat (milier, destroyed lung) dan TB ekstra paru: 4-5 OAT selama 2 bulan
fase intensif, dilanjutkan dengan INH dan rifampisin hingga genap 9-12 bulan terapi.
4. TB kelenjar superfisial: terapinya sama dengan TB paru.

5. TB milier dan efusi pleura TB diberikan prednison 1-2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu,
kemudian dosis diturunkan bertahap (tapering off) selama 2 minggu, sehingga total
waktu pemberian 1 bulan.
Pada anak ini diberikan terapi TB berupa 1 x 2FDC tablet (rifampicin + isoniazid +
pyrazinamide + ethambutol: 150mg+75mg+400mg+275mg tablet) sesuai dengan standard
WHO. Untuk penanganan TB meningitis ditambahkan Dexamethasone 4mg/8jam IV untuk
menekan respons inflammatorik dan memperbaiki outcome penyakit, dengan menurunkan
kemungkinan komplikasi neurologis yang berat. Kesannya, penanganan TB pada pasien ini
sesuai dengan rekomendasi WHO dan guideline penanganan TB meningitis,
3. Tuliskan bagaimana cara memenuhi keingintahuan saudara.
Saya melakukan studi literatur dengan membaca pelbagai referensi terutama Pedoman
Pelayanan Medis IDAI 2011. Dengan studi ini, saya berhasil mencocokkan gejala,
pemeriksaan fisik, penunjang dan terapi yang di anjurkan oleh pedoman tersebut dengan yang
dilakukan dan diplankan ke pasien ini. Saya juga turut mencari referensi lain terutama
Petunjuk Teknis TB Anak oleh Kemenkes. Saya turut bertanya kepada residen pembimbing
bangsal, dr. Aulia untuk lebih memahami kasus yang saya ambil.
4. Tuliskan hal-hal yang telah anda pelajari termasuk kompetensi yang dipenuhi.
a)
b)
c)
d)
e)

Anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan fisik


Pemeriksaan meningeal sign.
Pemeriksaan status neurologis.
Penetapan terapi TB dalam bentuk FDC pada anak.
Melihat pemasangan infus.