ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL

Plan MUJER ACTUAL

MACT 04

Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Eleccin
Plan con cobertura reducida
En prestaciones obsttricas y de neonatologa

MUJER ACTUAL

Plan MUJER ACTUAL

MACT 04

5313

Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesrea, Aborto Espontaneo y Neonatologa

COBERTURA LIBRE ELECCION

COBERTURA PREFERENTE ()

PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGA
MAYOR AMBULATORIA
Da Cama
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Derecho de Pabelln
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin)(***)
Materiales e Insumos Clnicos
(Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Procedimientos
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera
y Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PAD)()
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Honorarios Matrona
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios

%
Bonificacin
sobre
valor real
(o valor factura)

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
100%
100%
100%

CLINICA LAS LILAS

Y AMPLIACION DE
COBERTURA
(1)

TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)

TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/ao
(2)

100% SIN TOPE

en Clnica Las Lilas de Santiago
(Hospitalizacin en pieza individual)
(*****)
100% Valor Factura
Sin Tope Libre Eleccin
si pieza individual ms simple con bao
privado del Hospital o Clnica es menor
o igual a 8,00 U.F. (**)

SIN
TOPE

Sin Cobertura Preferente

Sin Cobertura Preferente

95% Nivel I y 90% Nivel II(*).

Sin
Cobertura
Preferente

SIN
TOPE

Sin Cobertura Preferente

100%
100%
100%
90%
90%
90%

9,00
15,00
9,00
3,00
8,50
3,20
3,20
3,20
10,00
100,00

UF
UF
UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
UF

50,00
3,00
10,00
0,95
0,95

UF
VAM
VAM
UF
UF

0,77
0,85
1,80
1,80
1,90
2,00
2,00

UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

0,57
1,00
10,00
3,00
10,00

UF
VAM
VAM
UF
VAM

TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/ao
(4)

1,00 UF

Sin
Cobertura
Preferente

2,60
2,20
2,00
2,00
1,80

SIN
TOPE

90%

PRESTADOR DERIVADO: CLNICA INDISA DE SANTIAGO, (Hospitalizacin en habitacin individual).

TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En das corridos)
Exmenes

SIN
TOPE

2,00 UF
15,30 UF
10,80 UF

SIN
TOPE
3,25
3,33
15,30
15,30
8,00
0,50

UF
UF
UF
UF
UF
UF

1,71 UF
SIN TOPE

SIN TOPE
16,00 UF

VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

2,45 UF
1,90 UF
1,90 UF

2,00 VAM

2,55 UF

SIN TOPE

SIN TOPE

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

10 das

LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIN.

COBERTURA
DA CAMA MATERNIDAD
DA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS E INTERMEDIOS
Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos (por evento durante la hospitalizacin) (***)
VISITA POR MDICO TRATANTE E INTERCONSULTOR
DERECHO DE PABELLN
ATENCIN INMEDIATA RECIN NACIDO
HONORARIOS MDICOS QUIRRGICOS Y HONORARIOS MATRONA
EXMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGA
PROCEDIMIENTOS

25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD

- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre eleccin, la
Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL N 1 de Salud de 2005.

OTRAS COBERTURAS

COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4)
(VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente
con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

() Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicacin de la Cobertura Preferente.

CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condicin que
en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso,
NO se encuentre embarazada.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en
el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn
realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A.
- La Equivalencia en Pesos de la U.F. utilizada para las Prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente al ltimo da
del mes anterior al otorgamiento de la Prestacin.
(*****) Cobertura Preferente: Ser otorgada nica y exclusivamente en Clnica Las Lilas de Santiago. La atencin hospitalizada sin tope, se aplicar
en habitacin individual ms simple con bao privado de Clnica Las Lilas de Santiago. En el caso de utilizar una Habitacin de Mayor Valor se
bonificara segn los Topes expresados en la Modalidad Libre Eleccin.
(***) Para la bonificacin de la prestacin Medicamentos y Materiales Clnicos se considerar como EVENTO al perodo contemplado desde el
ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clnicos se otorgar solamente a aquellos administrados
durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.
AMPLIACIN DE COBERTURA
(*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad Orden de Atencin (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) sea menor o igual al valor
estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (******).
(2) Y que el beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor.
La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operar el porcentaje
de bonificacin y los topes expresados en la columna (3 ).
(****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presentes
obesidad o sobrepeso segn criterios de Indice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia 110 mg/dl (Diabetes Mellitus
Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al trmino.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.
- Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier
tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que
se utilice por menos de 4 horas.
(******) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible en las oficinas de
atencin de pblico de la isapre.
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin
que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus de que el Arancel
del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
- () Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estn
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est disponible en
la pgina web de Isapre Masvida.
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 34
GRUPOS
COTIZANTE
CARGA
DE EDAD
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
0 a menos de 2 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
2 a menos de 5 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
5 a menos de 10 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
10 a menos de 15 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
15 a menos de 20 Aos
0,80
1,70
0,80
1,70
20 a menos de 25 Aos
0,80
2,30
0,80
1,80
25 a menos de 30 Aos
0,85
2,40
0,85
2,30
30 a menos de 35 Aos
1,00
2,50
1,00
2,40
35 a menos de 40 Aos
1,10
2,50
1,10
2,40
40 a menos de 45 Aos
1,25
2,60
1,20
2,40
45 a menos de 50 Aos
1,50
2,80
1,50
2,70
50 a menos de 55 Aos
2,00
3,10
1,90
3,00
55 a menos de 60 Aos
3,20
3,40
3,00
3,30
60 a menos de 65 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
65 a menos de 70 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
70 a menos de 75 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
75 a menos de 80 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
80 y ms Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
PRECIO BASE

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:

(Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

3.000

UNIDAD: PESOS
U.F.
Ao/Contrato
MACT04_P3

Plan MUJER ACTUAL

MACT 04
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama en un establecimiento
asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de un pabelln 5 o superior, se entender que se
trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier tipo de acomodacin
dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO.
(A) Derivacin: Los Prestadores Derivados brindarn atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados
en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente
de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud.
Las prestaciones que se otorguen con ocasin de la Derivacin a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificar manteniendo el monto
que habra correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivacin.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA ser responsable de que la atencin de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional
grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e impostergable, el afiliado deber acudir a CLNICA LAS LILAS de Santiago.
En caso de no poder dirigirse al prestador sealado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deber dar aviso
dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al
prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a
esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificacin en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre segn los topes y porcentajes expresados en la
Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
(C) Tiempos Mximos de Espera (En das corridos): Los Tiempos Mximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarn a regir desde el
da hbil siguiente a la Solicitud de Atencin con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Mximos de Espera, el afiliado tendr el derecho de solicitar a la Isapre su derivacin a un
prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA LAS LILAS de Santiago designen segn el diagnstico y manteniendo los valores
pactados para este Plan complementario de Salud.
(D) Prestaciones Especficas que no se otorgan en Clnica Las Lilas de Santiago:
Cualquier tipo de Trasplantes de rganos
Radiociruga
Manometra esofgica y anorrectal
Instalacin de estimuladores modulares
Trastornos Psiquitricos que requieran Hospitalizacin
Ciruga intrauterina
Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa
Puvaterapia total en cabina
Da Cama Cuidados Intensivos Peditricos.
La Bonificacin de dichas Prestaciones ser segn lo expresado en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA LAS LILAS de Santiago podr ejercer el Derecho a Traslado
para el cual, es condicin esencial, la autorizacin expresa del Mdico tratante. Obtenida esta autorizacin, la otra parte deber acceder al traslado
solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podr optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podr requerir la
Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a travs de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados
del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarn conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Eleccin.
(F) Trmino o Modificacin de los Convenios Preferentes: En caso de trmino o modificacin de los convenios con el Prestador preferente NO se ver
afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos
Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecer Planes Alternativos.
(G)Modificacin del Plan de Salud Preferente con Clnica Las Lilas de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL N 1 de Salud, de Septiembre de
2005, ISAPRE MASVIDA ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1)
Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso
de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe
el traslado del cotizante a otra regin; (2) Incumplimiento de la obligacin de derivacin prevista en este plan de salud; derivacin a un prestador o
prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A.
incurre en la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin
definidos en este Plan. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud, entre los planes en comercializacin, que tenga el precio
que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato.
(H)Trmino de la Existencia Legal del Prestador, Prdida Total de su Infraestructura, Paralizacin Permanente de sus Actividades, Prdida Parcial y Permanente
de la Infraestructura, Sustitucin de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre
MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecer Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente al ltimo da del
mes anterior al otorgamiento de la prestacin.
- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin que haya
experimentado el IPC. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus de que el Arancel del Fondo
Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.

Firma Representante Isapre

Nombre:
RUT:
Fecha:

Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre:
RUT: