LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. S

DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH
DIRUANG KEBIDANAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
: By. Ny. D
Umur
: 2 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
Anak Ke
: Pertama
No RM
:
Diagnose Medis
: BBLR
Tgl Masuk
: 26 maret 2015
Suku
: Minang / indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: padang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny.S
Umur
: 28 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Alamat
: padang
Hub dengan klien
: ibu kandung

B. Keluhan Utama
Ibu by. S mengatakan anaknya Berat badannya kurang (2.000 gram)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S masuk melalui IGD tanggal 26-03-15 dengan kehamilan 32 minggu (preterm)
lahir dengan jenis kelamin perempuan, BB 2.000 gram, tidak menangin, tidak ada respirasi

spontan. Bayi Ny. S mendapatkan perawatan yang lebih Lanjut, seperti mendapatkan terapi
oksegen headbox 7liter/menit, bayi Ny. S mulai ada respirasi spontan 30x/menit.
D. Riwayat Peyakit Dahulu
a. Prenatal
Ibu by. S mengatakan selama kehamilan itu merasakan mual dan muntah yang
berlebih (hiperemesis) pada usia kandungan 1-4 bulan. Selama itu ibu hanya
mengkonsumsi susu ibu hamil saja. Dan pernah dropp selama 3 minggu dan tidak
dapat beraktifitas (bedrest total).
b. Natal
Melahirkan secara normal
Persalinan dibantu oleh bidan
Kehamilan 32 minggu
BBL = 2000 gr
Panjang badan = 43 cm
c. Post Natal
Ibu By. S mengatakan bayi lahir dengan BB kurang dari normal, sucking dan
rooting pada By. S lemah, ASI Ny. S kurang, puting agak masuk kedalam. Saat ini
bayi dibantu dengan susu formula.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu An. S mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang dialami oleh klien saat ini, keluarga juga tidak memiliki
riwayat penyakit seperti stoke, DM, TBC, hipertensi dan penyakit lainnya yang
membahayakan.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Sedang dirawat
: Tinggal serumah
F. Riwayat Alergi
An. S berusia 3 hari dan belum diketahui mempunyai riwayat alergi atau tidak ada
riwayat alergi.

G. Pengkajian Nutrisi
Berat badan sekarang = 2000 gr
Panjang
= 43 cm
Pemberian makanan = By. S mendapatkan susu formula sebagai tambahan dan
makanan pokoknya ASI.
H. Pengkajian Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan
BB
: 2000 gr
Panjang badan
: 43 cm
Lila
: 7cm
Lida
: 30 cm
Lika
: 27 cm
b. Perkembangan
Reflek rooting
: + lemah
Reflek sucking
: + lemah
Reflek morrow
: + lemah
Reflek gratsing
: + lemah
Reflek tonik neck
: + lemah
Reflek berkedip
: + lemah
Reflek glabela
: + lemah
Reflek ekstrusi
: + lemah
Reflek tartel
: + lemah
Reflek maik raighting : + lemah
Reflek galan
: + lemah
Reflek babinski
: + lemah

I. Pengkajian Fungsi Gordon

a. Persepsi terhadap kesehatan
Ibu by. S mengatakan anaknya dirawat saat ini karena berat badannya kurang dan
waktu lahir tidak menangis, By S di lahirkan di Bidan tidak menangis dan tidak ada
respirasi spontan, kemudian by S di rujuk ke RSUD Kartin.
b. Pola istirahat tidur
By. S lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. by. S terbangun jika merasa
tidak nyaman, lapar, BAK ataupun BAB.
c. Pola nutrisi metabolic
By. S selama dirawat tidak terpasang NGT, by. S mendapatkan ASI dari ibunya, dan
ada tambahan susu formula dikala ASI ibunya kurang. Ibu by. S memerah ASInya
setelah diperintahkan oleh perawatnya.
d. Pola eleminasi
By . S BAK 9 kali/hari, wana kuning, jernih, dan berbau khas. Sedangkan BAB
8 kali/hari, warna kekuningan dengan konsistensi lembek.
e. Pola kognitif perceptual
Ibu An. S mengatakan tidak mengetahui tentang apa yang sedang dialami anaknya.
Ibu by. S hanya mengetahui kalau anaknya kecil, tidak mengetahui kalau anaknya
mengalami BBLR.
f. Pola konsep diri
Ibu by. S mengatakan tidak malu terhadap kondisi anaknya sekarang. Ibu by. S
percaya jika anaknya dapat sembuh dan tumbuh kembangnya akan normal.
g. Pola koping
Ibu by. S mengatakan merasa cemas terhadap kondisi anaknya. Saat di luar atau saat
tidak menungguinya ibu by. S merasa was-was terhadap anaknya, ibu by. S
menggunakan waktunya saat di luar untuk beristirahat. Setiap 2 jam ibu by. S masuk
untuk mengetahui keadaan anaknya sekarang. Salain itu ibu by. S masuk jika
dipanggil oleh perawatnya karena by. S menangis.
h. Pola peran hubungan
Selama di RS ibu by S setiap 2 atau 3 jam masuk untuk melihat anaknya atau kalau
dipanggil oleh perawatnya, ibu by S masuk untuk mengecek keadaan anaknya,
apakah sedang menangis, lapar, atau popoknya basah karena BAB atau BAK,
terkadang hanya masuk untuk bisa dekat dengan anaknya.
i. Pola nilai dan kepercayaan

Ibu by. S mengatakan semua keluarganya adalah muslim, semua ikut mendoakan
agar by. S bisa cepat sembuh dan cepat berkumpul dengan keluarganya kembali.
J. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
KU : lemah
Kesadaran : compornentis
b. TTV
RR
: 44 x/menit
N : 120 /menit
S
: 35,2 oC
c. Kulit
Agak kering, warna sudah kemerahan, tidak ada bekas luka, banyak rambut laguna,
tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda lahir, CRT < 3 detik.
d. Kepala
Bentuk mesocepale, rambut hitam, distribusi merata, ubun-ubun belum menutup,
tidak ada lesi di kulit kepala.
e. Mata
Bentuk simetris, reflek berkedip ada tetapi lemah, warna sclera agak kuning, bersih,
gerakan bola mata normal.
f. Hidung
Glabela reflek +, terdapat secret, tidak terdapat lesi, tidak terpasang NGT, tidak
tampak pernafasan cuping hidung.
g. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi yang terlihat, tidak ada tanda prematuritas pinna.
h. Mulut
Bersih, mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, tidak tampak stomatitis.
i. Leher
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan masih lemah.
j. Dada dan paru
I
: penggunaan nafas perut
Pa
: pengembangan paru kanan dan kiri sama
Pe
: sonor
A
: vesikuler
k. Jantung
i
: lctus kordis tidak tampak
Pa
: lctus kordis teraba di interkosta 5 pada linex midclavikula sinistra
Pe
: suara jantung redup, tidak ada pembesaran organ jantung
A
: terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler.
l. Abdomen
i
: simetris, tidak acites

A
: peristaltic usus 16 kali/menit
Pe
: tympani
Pa
: tidak ada pembesaran organ lain (hati dan ginjal)
m. Ektremitas
Superior : tidak tampak kelainan tulang, akral dingin
Inferior : terpasang infuse D5% disebelah kanan, kelainan tulang tidak tampak,
akral dingin.
4

Kekuatan otot :

n. Genetalia dan anus

Genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan yang tampak, warna kulit gelap dari
warna kulit sekitar, anus bersih.
Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil lab
Pemeriksaan
GDS
Hb
Leukosit
Teombosit
Haemotrocryt

Hasil
Nilai
66 (54)*
15,9
7.900
141.000
50,2

Nilai normal
Satuan
mg %
gr %
mm3
mm3
%

2. Radiologi (11 juni 2012)

Cor
: tidak membesar
Pulmo
: tenang
Tulang costa : baik
Dislokasi
: (-)
Kesan
: paru-paru sudah mengembang
Program Terapi
-

Infus : D5% 6 tetes/menit

80 150
12 16
4000 10000
`150000 400000
37 43

Inj
: Ampisilin
2 x 100 gr
Ca Glucose 1 x 1 cc
Vitamin K 1 x 1 mg
Dopamin
3u
Oksigen : 1 liter -, nasal

B. Analisa data
No
1.

2.

3.

Data focus
Ds : Do :
RR : 44x/menit
O2 nasal : 1 liter
Menangis lemah
Ro: Foto Thorax
Ds :
Ibu mengatakan ASI keluar sedikit
Ibu mengatakan puting masuk
Do :
mukosa bibir kering
turgor kulit menurun
kulit tampak kemerahan
suhu tubuh 35,2 oC
intake dan output dalam 24 jam
Ds :
Ibu mengatakan badan anaknya dingin
Do :

Etiologi
Imaturitas paru

nafasa tidak
efektif

Imaturitas

Suhu 35,2 C
Akral dingin
Disinari lampu penghangat 40 watt

Ketidak
efektifan pola
makan bayi

Perubahan suhu
ruang/
lingkungan.

Problem TTD
Gangguan pola

Imaturitas
termogulasi

Hipotermi

C. Diagnose keperawatan
1) Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru
2) Ketidak efektifan pola makan bayi berhubungan dengan imaturitas
3) Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhi ruang/ lingkungan dan imaturitas
termogulasi

D. Intervensi keperawatan
No

Hari / tgl

No Dx

1.

27/3/2015

kep.
1

NOC
Setelah
tindakan

NIC
dilakukan
1.

Kaji frekuensi, kedalaman

keperawatan pernafasan

selama 3 x 24 jam
2.
diharapkan pola nafas

Berikan terapi O2 nasal 1

liter

efektif dengan criteria

2.

27/3/2015

hasil =
Kebutuhan O2 tercukupi
Nafas spontan
Tidak ada retrasi otot
dada
Setelah

tindakan

dilakukan1. Kaji sianosis pada kulit

keperawatan

selama 3 x 24 jam2. Berikan terapi O2 nasal 1

3.

27/3/2015

pertukaran gas adekuat liter

3.
Kolaborasi pemeriksaan
dengan criteria hasil =
GDS
Tidak sianosis
Saturasi baik
GDS normal
Setelah
dilakukan
1. Kaji tanda tanda vital
keperawtan selama 3 x
30

menit

diharapkan
2.

Lakukan

pendidikan

tidak terjadi hipotermi kesehatan tentang perawatan

dengan criteria hasil =

di rumah (PMK)
3. Berikan penghangat dengan
Suhu 36-37
Akral hangat
lampu pijar 40 watt

E. Implementasi
Hari /
tanggal
28/3/2015

Diagnose
1

Implementasi
Mengkaji pola nafas bayi

Respon hasil
S:-

O : RR: 40x/mnt, tidak ada

Memberikan terapi O2 nasal 1

retrakksi dada,
S:O : O2 nasal 1 liter/menit
Mengkaji adakah sianosis pada S : O : RR: 44x/mnt, tidak ada
bayi
retrakksi dada,
Memberikan terapi O2 nasal 1 S : O : O2 nasal 1 liter/menit
liter/menit
Mengkaji tanda-tanda vital S : O : RR: 44x/mnt, tidak ada
(RR, Nadi, SUHU)
retraksi dada, suhu 35,2oC
Menjelaskan
dan S : nanpak serius mengikuti &
liter/ menit

28/3/2015

28/3/2015

29/3/2015

1&2

mempraktekkan cara perawatan mendengarkan

O
:
mengerti
dan
metode kangguru
Memberikan
penghangat mempraktekkan kembali
S:dengan lampu 40 watt
O : akral hangat
Mengkaji pola nafas bayi
S:O : RR: 44x/menit
Mengkaji sianosis, kutis S : O : tidak ada sianosis, akral
memorata
dingin, tidak ada kutis memorata
S:O : O2 nasal 1 liter.menit
Memasang kembali O2 nasal 1

29/3/2015

29/3/2015

1&2

liter / menit
Mengkaji tanda vital

S:O : suhu:
S:Memantau lampu penghangat
O : lampu menyala
Mengkaji pola nafas bayi
S:
O : RR:
Mengkaji sianosis, kutis S :
O:
memorata

F. Evaluasi
Hari /

Diganosa

Evaluasi

tanggal
12/6/2012

12/6/2012

13/6/2012

13/6/2012

1&2

14/6/2012

14/6/2012

1&2

S : bayi tenang, aktif, menangis lemah

O : RR: 40 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : bayi aktis, menangis lemah
O : tisak ada sianosis, RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : akral dingin, bayi disinari lampu
O : suhu: 36,1oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : bayi aktif, menangis lemah, pernafan baik
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lepas O2 nasal
S : akral dingin
O : suhu 36,1o C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : banyi menangis kuat, aktif, menetek (+)
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi
P : Stop Intervensi