ABSCESSOHEPTICO

MariaZeinaMichillesSampaio
Nohcavidadenocorpoquenopossaseratingidacomumaagulhanmero14eumbrao
forte.
SamuelShem(1978)
INTRODUO
AamebaseumainfecocausadapelaEntamoebahistolytica,protozoriodedistribuio
universalquepredominaemregiestropicaisesubdesenvolvidas,ondeascondiesscio
econmicasehiginicosanitriassoprecrias.Podecursarcominfecesdiarricasagudasou
crnicas,ouaindaevoluircomgravidadeecomprometimentodeoutrosrgoscomofgado,
pulmes,crebroepele.Amanifestaomaisfreqentedasuaformaextraintestinalo
abscessoheptico.
AinfecopelaE.histolyticarepresenta,aindahoje,grandeproblemadesadepblica.Sua
freqnciaatinge10%dapopulaomundial,e10%destesdesenvolvemformasinvasivas.A
prevalnciaemregiestropicaisde50%dapopulao.NaAmaznia,ocomportamentoda
amebasediferentesecomparadasoutrasregiesdoBrasil.NaFMT/IMTAM,foram
relatados170casosdeabscessohepticonoperododeabril/1992ajulho/2000,sendo43,7%
destedeetiologiaamebiana.
Osagentesinfecciososenvolvidosnagnesedosabscessospiognicosoumistospodemser
germesaerbios(Escherichiacoli,Klebsiella,Enterococcus,Proteus,Citrobacter,Listeria,
Pseudomonasaeruginosa,Serratia,Enterobacter,Staphylococcusaureus,Streptococcus
pneumoniaeeYersinia)ouanaerbios(estreptococosanaerbios,estreptococosmicroaerfilos,
Bacterioides,Fusobacterium,ClostridiumeActinomyces).
DIAGNSTICOCLNICO
Caracterizaseclassicamentepelatradededorlocalizadaemhipocndriodireito,febre
(moderadaaalta)ehepatomegalia.Namaioriadospacientesoinciodoquadropodeser
insidioso.Predominanosexomasculino(81,7%),nafaixaetriade30a50anos.Metadedos
casosapresentamhistriaprviadedoenaintestinal,sendoaamebaencontradanasfezesem
apenas10%a20%doscasos.
Associamseaoquadrodolorosocalafrios,malestargeral,anorexia,emagrecimento,tosseno
produtivaeinapetncia.
Aoexamefsico,opacienteapresentasetoxemiado,compalidezcutneomucosa,febril,com
dorpalpaodohipocndriodireitoehepatomegalia.OsinaldeTorresHomemestpresente.
Nospulmes,podemserencontradosestertoresoumurmriovesiculardiminudonabase
direita.
SINAISCLNICOSASSOCIADOSAOABSCESSOHEPTICO
SINAIS

FREQUNCIA(%)

Hepatomegaliadolorosa

5192

Dornohipocndriodireito

4172

Ictercia

2343

Sinaispulmonares

1148

Esplenomegalia

2124

Massaabdominal

1718

Odiagnsticoessencialmenteclnicodoabscessoheptico,emumprimeiromomento,difcile
atsubjetivo,jqueumnmeromuitograndededoenasfazemdiagnsticodiferencialcomos

abscessos,porexemplo:neoplasias,cistohidtico,pneumoniadebasedireita,colecistite,
obstruoporAscarisLumbricoidesemviasbiliares,entreoutros.
DIAGNSTICODIFERENCIALENTREABSCESSOAMEBIANOEPIOGNICO
CARACTERSTICACLNICA

ABSCESSOAMEBIANO

ABSCESSOPIGNICO

Idade(anos)

20a40

>50

RazoM:F

10:1

1:1

Nmerodeleses

nica

Mltiplas

Localizao

Lobodireito

Qualquerlocalizao

Viagemreaendmica

Sim

No

Diabetemelito

Sim

No

Alcoolismo

Sim

No

Ictercia

Incomum

Comum

Prurido

Incomum

Comum

TGPelevada

Incomum

Comum

FAL/YGTelevadas

Comum

Comum

Hemoculturapositiva

No

Sim

DIAGNSTICOLABORATORIAL
Osachadoslaboratoriaisempacientesportadoresdeabscessoshepticossoosmaisvariveis
possveis.Aoprimeiroexame,notaseleucocitosecomneutrofilia(geralmenteabaixode15.000
cls./mm3),anemianormocrmica,elevaoimportantedasenzimascolestticas(FALeYGT)e
elevaomoderadadastransaminasesebilirrubinas.OprolongamentodoTAPeadiminuioda
albuminasricasoachadosfreqentes,tantonosabscessospiognicoscomonosamebianos.
Comrelaoconfirmaoetiolgicadosabscessos,inicialmentedevemosincluircomorotina,
almdosexamesacimacitados,ahemocultura(duasamostras),semeadaemmeiosseletivos
paraaerbioseanaerbios.Ashemoculturasrevelamsepositivasem30%60%dospacientes,
confirmandoassimaetiologiabacterianaoumista.Raramenteobservamoshemoculturapositiva
naamebaseheptica.Emcasopositivo,provavelmenteocorreusuperinfecobacteriana,
caracterizandoassimosabscessosmistos(amebiano/piognico).
Osexamesdeimagemsodefundamentalimportnciaparaodiagnsticoprecisodosabscessos
hepticosedefinemdiretamenteacondutateraputicaaserutilizada.Aultrassonografiado
abdomesuperioromtododeescolhadevidoasuaeficinciaeacessibilidade.Deacordocom
afaseevolutiva,podeseobservardiferentespadresecogrficos:
Hepatiteamebiana(faseprsupurativa),quandoseobservaparnquimahepticonormalou
discretazonahipoecognicasemlimitecomoparnquimaadjacentenormal
Necroseamebiana,apresentandocavidadecomcontedonecrticohipoecognicoouainda,mais
tardiamente,umacavidadedecontedolquido,anecicoesemcpsulaverdadeira.
Atomografiacomputadorizadaapresentaeficciade95%eseigualaUltrassonografia,
devendopermanecerindicadaparaoscasoscujaecografianofoiconclusiva.Aradiografiade
traxpoderevelarelevaodacpuladiafragmticadireita,eventuaisinfiltradosdolobo
inferior,atelectasiaslaminarese/ouderramepleural.
OdiagnsticodefinitivodosabscessosamebianosestnapresenadetrofozotosdeEntamoeba
histolyticanomaterialaspirado,compositividadeemat50%doscasos.Apesquisadaameba
nestematerialrealizadaafrescoouporcoloraocomiodoehematoxilinafrrica,
melhorandoseasensibilidadequandosoaspiradasasparedesdoabscesso.Comrelaoao
aspectofsicodolquidoaspirado,observasenasinfeceshepticaspiognicasumaspecto
purulentoeftido(esverdeadonasinfecesporanaerbios),enquantonainfecodeorigem
amebiana,estematerialbastanteviscoso,inodoro,decoloraovariada,tendendoparao

marromclaroouescuro,semelhanteabebidaachocolatada.
Quandodisponvel,asorologiaparaamebadeverserrealizada,poisaumentaaespecificidade
dodiagnstico.
TRATAMENTO
DrenagempercutneaporagulhadeShibaoucateter(sempredomaiorabscesso),aps
marcaodamelhorviadeacessonapelecomaultrassonografia.Oprocedimentodevesedar
preferencialmenteemambienteestrilerealizadoporpessoascomexperincia.Adrenagem
estindicadaquandoovolumeestimadodoabscesso,ultrassonografia,ultrapassa150cm3ou
quandonohdiminuiodotamanhodoabscessoapenascomousodeantibiticos.Omaterial
drenadodeveserenviadocomrapidezparaosLaboratriosdeBacteriologiaeParasitologia,
paraodiagnsticomicrobiolgico.
Adrenagemcirrgicaabertararamenteindicada,eestreservadasomenteaospacientescom
mltiplosabscessos,abscessonicovolumoso(especialmentequandoselocalizanolobo
esquerdodofgado),falhasnadrenagempercutneaourupturaespontnea.Otratamento
antibiticoempricovisaasbactriasGramnegativas(anaerbiaseaerbias),Grampositivase
aEntamoebahistolytica.
TRATAMENTOANTIMICROBIANODOSABSCESSOSHEPTICOS
TIPODEABSCESSO

ESQUEMA
Cefalotina(150200mg/mg/diaIV6/6h)+

Piognicooumisto

Gentamicina(35mg/kg/diaIVouIM1x/dia)+
Metronidazol(35mg/kg/diaIVouVO,8/8hou12/12h)
Metronidazol750mgVOou500mgIV(3550mg/kg/dia)8/8hou

Amebiano

Tinidazol(2gVO1x/dia)ou
Secnidazol(500mgVO8/8h)

Quandodisponvel,asegundaopoparaabscessopiognicoampicilina/sulbactam(3gIV
6/6h)eparaabscessomistoampicilina/sulbactam(3gIV6/6h)+metronidazol.
Paracompletarotratamentoamebicida,deveseassociardrogasdeaointraluminal,como:
Etofamida(Kitnos)200mg(ou15mg/kg/dia)VO,de8/8horas,por5diasouTeclosan
(Falmonox)100mg(ou25mg/kg/dia)VO,de8/8horas,por5dias.
Aduraodotratamentocomantibiticosempricaesempreestrelacionadaresposta
clnicaelaboratorial,geralmenteemtornodetrsaquatrosemanas.Anecessidadede
hospitalizaoexisteapenasquandoopacientetemsinaisdetoxemiaouovolumedoabscesso
muitogrande,inspirandocuidadosquantosuaruptura.
Nasdemaissituaes,opacientepodersertratadoeacompanhadoambulatorialmente.Os
critriosdecurasomelhoraclnicaereduodovolumedoabscessoultrassonografia,que
deveserrepetidasemanalmente.
LEITURASUGERIDA
1.FONSECAJ.C.F.Abscessoshepticos.In:PARISEE.R.,PORTAG.(eds.)ManualdeDiagnstico
eTratamentodasDoenasHepticas:EditoraFrancolor1999:249256.
2.HUGHES,M.A.PETRIJr,W.A.Amebicliverabscess.InfectDisClinNorthAm,v.14,n.3,
p.56582,2000.
3.LI,E.STANLEYJr,S.L.Protozoa.Amebiasis.GastroenterolClinNorthAm,v.25,n.3,p.471
92,1996.

4.RALLS,P.W.Inflammatorydiseaseoftheliver.ClinLiverDis,v.6,n.1,p.20325,2002.
5.STANLEY,S.L.Pathophysiologyofamoebiasis.TrendsParasitol,v.17,n.6,p.2805,2001.
6.JOHANNSEN,E.C.SIFRI,C.D.MADOFF,L.C.Pyogenicliverabscesses.InfectDisClinNorth
Am,v.14,n.3,p.54763,2000.