Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit jantung koroner adalah gangguan yang terjadi pada jantung, akibat suplay
darah ke jantung yang melalui arteri koroner terhambat.kondisi ini terjadi karena arteri
koroner tersumbat atau mengalami penyempitan karena endapan lemak yang menumpuk
di dinding artery. Proses penumpukkan lemak di pembuluh darah artery ini disebut
aterosklerosis. Penyakit ini tidak lepas dari gaya hidup yang kurang sehat yang banyak
dilakukan seiring dengan berubahnya pola hidup.Angka kejadian dan angka mortalitas
penyakit jantung iskemik(Ischaemic Heart Disease) masih cukup tinggi.
Proses penyumbatan akibat aterosklerosis tersebut dapat dipercepat dengan adanya
kebiasaan

merokok,tekanan

darah

tinggi,peningkatan

kholesterol,penyakit

diabetes,obesitas. Seseorang akan menjadi lebih tinggi resikonya bila ditemukan keluarga
dengan riwayat penyakit jantung,berusia antara 45-55 tahun,bila penyumbatan melebihi
50-70% dari lubang pembuluh darah,maka aliran darah koroner menjadi tidak mencukupi
untuk mensuplai otot jantung dengan oksigen pada saat penderita melakukan aktifitas.
Menurut AHA(American Heart Assosiation) sebanyak 427.000 operasi jantung
koroner di lakukan di Amerika Serikat pada tahun 2004,dan itu menjadikan operasi
jantung yang paling banyak di lakukan.Di negara berkembang dari tahun 19902020,angka kematian penyakit jantung koroner akan meningkat 137% pada laki-laki dan
120% pada wanita,sedangkan di negara maju peningkatan nya lebih rendah yaitu 48%
pada laki-laki dan 29% pada wanita.Berdasarkan data WHO(2011) bahwa penyakit
jantung merupakan penyebab kematian nomor satu di dunia dan diperkirakan tahun 2020
penyakit kardiovaskuler menjadi penyebab kematian 25 orang setiap tahun nya.Hasil
survey yang dilakukan Departemen Kesehatan RI menyatakan prevalensi Penyakit
Jantung Koroner di Indonesia tahun ke tahun makin meningkat.
Pengobatan penyakit jantung koroner bertujuan untuk revaskularisasi pembuluh darah
yang tersumbat,dapat menggunakan terapi farmakologik juga dapat dilakukan dengan
tindakan operatif (Percutaneous Coronary Intervention /PCI atau Coronary Artery Bypass
Graft/CABG).
Coronary Artery Bypass Surgery merupakan salah satu penanganan intervensi dari
penyakt Jantung Koroner(PJK) dengan cara membuat saluran baru melewati bagian
Artery Coronaria yang mengalami penyampitan atau penyumbatan.CABG bertujuan
untuk mengatasi kurang/terhambatnya aliran Artery Coronary akibat adanya penyempitan
1

bahkan penyumbatan ke otot jantung.Untuk memastikan daerah yang mengalami


penyempitan atau penyumbatan dilakukan sebelumnya tindakan yang di sebut
Kateterisasi Artery Coronary.Awalnya CABG dilakukan dengan memakai mesin jantung
paru(heart lung machine),dengan cara ini jantung tidak berdenyut setelah diberikan obat
cardioplegic,sebagai gantinya mesin jantung paru akan bekerja mempertahankan sirkulasi
nafas dan sirkulasi darah. Sejak awal tahun 2000 telah diperkenalkan tekhnik operasi
tanpa mesin jantung paru atau (off pump cardiopulmonary),sehingga jantung dan paru
tetap berfungsi seperti biasa saat operasi berlangsung.Metode ini banyak memberikan
keuntungan,selain masa pemulihan lebih cepat juga biaya operasi pun bisa di tekan.Tetapi
tidak semua pasien yang memerlukan CABG dapat di lakukan dengan metode
ini,tergantung pada indikasi masing-masing pasien(www.google.co.id). Tekhnik operasi
penyakit jantung koroner pertama kali di lakukan akhir tahun 1960 oleh Dr.Rene
Favalons di Cleveland clinic(USA), beliau seorang ahli bedah dari Argentina.Sedangkan
mesin jantung paru sudah lebih dahulu di lakukan pada tahun 1954(Rexius et
al.,2006).Rumah Sakit Jantung Harapan kita sebagai rumah sakit rujukan nasional sejak
tahun 1986 mulai melakukan bedah CABG.Menurut data laporan tahunan RS Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita,tahun 2010 tercatat 817 kasus,sedangkan data dari tahun
2011 tercatan 836 kasus,tahun 2012 sebanyak 840 kasus,tahun 2013 sebanyak 910 kasus .
(Sumber : Rekam medik RSJPDHK 2014). Terlihat terjadi peningkatan jumlah kasus dari
tahun 2010-2013.Peningkatan tersebut merupakan sebuah trend yang akan berlangsung
terus-menerus ke depan.
Oleh karena itu dalam makalah ini penulis mengangkat judulASUHAN
KEPERAWATAN POST OPERASI CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT DENGAN
OFF PUMP DI RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN
KITA JAKARTA.

1.2 Tujuan Penulisan


1.2.1

Tujuan Umum
2

Mampu memahami dan mengaplikasi teori tentang perawatan pada pasien


dengan pasca bedah CABG(Coronary Artery Bypass Graft) dengan metoda off
pump.
1.2.2 Tujuan khusus
a. Memahami konsep dasar teori Coronary Artery Bypass Graft off pump
1. Memahami definisi Coronary Artery Bypass Graft off pump
2. Memahami tujuan Coronary Artery Bypass Graft off pump
3. Memahami indikasi Coronary Artery Bypass Graft off pump
4. Memahami kontraindikasi Coronary Artery Bypass Graft off pump
5. Memahami tekhnik Coronary Artery Bypass Graft off pump
6. Memahami komplikasi Coronary Artery Bypass Graft off pump
7. Memahami penatalaksanaan pasca Coronary Artery Bypass Graft off pump
b. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan pasca operaasi
Coronary Artery Bypass Graft off pump
1. Melakukan pengkajian pada pasien dengan post operasi Coronary
Artery Bypass Graft off pump
2. Melakukan diagnosa keperawatan pada pasien dengan post operasi
Coronary Artery Bypass Graft off pump
3. Melakukan rencana keperawatan pada pasien dengan post operasi
Coronary Artery Bypass Graft off pump
4. Melakukan implementasi keperawatan pada dengan post operasi
Coronary Artery Bypass Graft off pump
5. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan post operasi
Coronary Artery Bypass Graft off pump
1.3 Identifikasi Masalah
Dalam makalah ini penulis membatasi pembahasan hanya pada asuhan
keperawatan pasca bedah pada pasien dengan Coronary Artery Bypass Graft off pump di
ruang intensif care unit (ICU) RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
1.4 Metode Penulisan
Dalam menyusun penulisan makalah asuhan keperawatan pada pasien pasca
operasi CABG,penulis mengumpulkan data dengan menggunakan metode dan tehnik
Wawancara,Pemeriksaan fisik,Observasi dan study kepustakaan.
1.5 Sistematika Penulisan
BAB I PENDAHULUAN

Terdiri

dari

latar

belakang,tujuan

penulisan,identifikasi

masalah,metodepenulisan dan sistematika penulisan.


BAB II TINJAUAN TEORITIS
Terdiri dari konsep dasar dan asuhan kepeawatan
BAB III TINJAUAN KASUS
Terdiri dari pengkajian,diagnosa keperawatan,intervensi,implementasi dan
evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
Merupakan ulasan kesesuaian dan kesenjangan masalah yang muncul
bersadarkan teori dan kenyataan yang terjadi pada pasien.
BAB V PENUTUP
Terdiri dari Kesimpulan dan Saran.
DAFTAR PUSTAKA

BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1

Definisi
Penyakit jantung koroner merupakan suatu manifestasi khusus dan
arterosklerosis pada arteri coroner. Plaque terbentuk pada percabangan arteri yang
4

kearah arteriol kiri, artei koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflex.
Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara
yang disebabkan oleh akumulasi plaque atau penggumpalan. Sirkulasi kolateral
berkembang disekitar obstruksi arteromasus yang menghambat pertukaran gas dan
nutrisi ke miokardium. Kegagalan sirkulasi kolateral untuk menyediakan suplai
oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri koronaria,
gangguan aliran darah Karena obstruksi tidak permanen (angina pectoris dan angina
pre infark) dan obstruksi permanen miokard infark. (Pusat pendidikan tenaga
kesehatan,2010).
Sitem Sirkulasi coroner pertama dari aorta yang memberikan darah kaya
oksigen ke miokardium. Bercabang dua : Arteri coroner kanan yang memperdarahi
atrium kanan dan ventrikel kanan, SA dan AV node, dan dinding posterior dari kedua
ventrikel. Arteri coroner kiri yang memperdarahi septum interventrikular dan dinding
anterior dari kedua ventrikel, atrium kiri, dan dinding posterior dari ventrikel kiri,
bercabang menjadi : ramus anterior desendens dan ramus sirkumplex.
Coronary Artery Bypass Graft adalah tehnik yang menggunakan pembuluh darah
Bagian tubuh yang lain, untuk memintas (melakukan bypass) arteri yang menghalangi
pemasokkan darah ke jantung.CABG bertujuan untuk membuat rute dan saluran baru
pad arteri yang terbendung sehingga oksigen dan nutrisi dapat mencapai otot jantung.
(Huon Gray et all, 2010)
CABG mencangkok pembuluh darah baru, berupa arteri atau vena yang sehat
dapat diambil dari kaki, tangan atau dada pasien.kemudian dipindahkan dan dijahit
disekitar daerah yang tersumbat.Dengan mencangkok pembuluh darah yang baru,itu
berarti memasok darah yang beroksigen ke bagian jantung yang membutuhkan,

sehingga memotong jalan arteri yang tersumbat dan mengembalikan aliran darah ke
otot jantung (Sing Health
Group, 2013).
Operasi CABG merupakan tindakan dengan melakukan penggantian
pembuluh darah pada satu atau lebih arteri koroner menggunakan vena saphena,arteri
mamari atau arteri radialis sebagai penyambung atau pengganti saluran (Tully et all ,
2009).
Operasi CABG adalah prosedur revaskularisasi untuk memperbaiki dan
meningkatkan aliran darah ke jantung. CABG merupakan salah satu metode
revaskularisasi yang umum dilakukan pada pasien yang mengalami atherosklerosis
dengan tiga atau lebih penyumbatan pada arteri koroner atau penyumbatan yang
signifikan pada left mean arteri coroner (Chulay & Burns, 2010).

Gambar 2.1 : operasi pada CABG

2.2 Indikasi Operasi CABG


Pasien yang memerlukan penanganan revaskularisasi jantung biasanya adalah pasien
dengan PJK. Penyakit arteri koroner adalah penyempitan atau penyumbatan arteri koroner,
biasanya disebabkan oleh aterosklerosis. Aterosklerosis (kadang-kadang disebut "pengerasan"
atau "menyumbat" dari arteri) adalah penumpukan kolesterol dan lemak deposito (disebut
plak) pada dinding bagian dalam arteri. Plak ini dapat membatasi aliran darah ke otot jantung
dengan fisik menyumbat arteri atau menyebabkan nada arteri normal dan fungsi. Tanpa
pasokan darah yang memadai, jantung menjadi kelaparan oksigen dan nutrisi penting yang
dibutuhkan untuk bekerja dengan baik. Hal ini dapat menyebabkan nyeri dada yang disebut
angina. Jika suplai darah ke sebagian otot jantung terputus sama sekali, atau jika kebutuhan
energi jantung menjadi jauh lebih besar dari suplai darah, serangan jantung (cedera pada otot
jantung) dapat terjadi (Cleveland Clinic, 2014)
Tindakan CABG adalah upaya yang dilakukan untuk mencegah infark miokard pada
pasien akut atau kronik (Handbook of Medical Surgical Nursing, 2006). Beberapa kondisi
yang memungkinkan tindakan CABG perlu dilakukan diantaranya angina tidak stabil yang
tidak dapat dikontrol dengan obat, uji latih beban jantung dengan hasil positif, sumbatan
arteri koroner yang tidak dapat ditangani oleh PTCA, lesi koroner utama cabang kiri atau
penyumbatan lebih dari 60% dan pasien yang mengalami kegagalan PTCA (Brunner &
Suddarth, 2006).
PedomanACC/AHA mengklasifikasikan indikasi CABG berdasarkan keefektifannya
adalah sebagai berikut:
a. Kelas I: Kondisi yang membuktikan bahwa prosedur atau pengobatan yang diberikan
berguna dan efektif.
b. Kelas II: Terdapat perbedaan pendapat tentang kegunaan atau efektivitas prosedur.
7

Kelas IIa: mendukung kegunaan/khasiat.


Kelas IIb: khasiat kurang terbukti
c. Kelas III: Kondisi yang ada bukti dan/atau

kesepakatan

umum bahwa

prosedur/perawatan tidak berguna/efektif dan dalam beberapa kasus dapat


membahayakan.
Berdasarkan indikasi kelas I dari klasifikasi dari American College of Cardiology (ACC)
dan American Heart Association (AHA) 2011, tindakan CABG yang terbukti berguna dan
efektif adalah sebagai berikut:
a. Terdapat stenosis arteri koroner utama > 50 %
b. Stenosis LAD proksimal dan sirkumfleksa proksimal > 70 %
c. Penyakit tiga pembuluh (CAD 3VD) pada pasien asimtomatik atau mereka dengan
angina ringan atau stabil
d. CAD 3VD dengan proksimal LAD stenosis pada pasien fungsi ventrikel yang buruk
e. CAD 2VD dengan angina stabil
f. Stenosis > 70 % di LAD proksimal dengan EF < 50 % atau iskemia dibuktikan pada
pengujian noninvasif.
Pada kondisi lain, tindakan CABG direkomendasikan pada pasien akut MI dengan
kondisi sebagai berikut:
a. PCI primer telah gagal atau tidak dapat dilakukan
b. Anatomi koroner cocok untuk CABG
c. Iskemia persisten dari daerah yang signifikan dari miokardium saat istirahat atau
ketidakstabilan dari terapi non bedah yang terjadi saat ini
d. Pasien yang menjalani bedah perbaikan komplikasi mekanik paska infark dari MI ,
seperti septum ventrikel pecah , insufisiensi katup mitral karena infark otot papilaris
dan / atau pecah , atau dinding bebas ruptur
e. Pasien dengan syok kardiogenik dan yang cocok untuk CABG terlepas dari interval
waktu dari MI untuk timbulnya syok dan waktu dari MI ke CABG
f. Pasien dengan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa dan terjadi stenosis utama kiri
lebih besar dari atau sama dengan 50 % dan / atau CAD.

2.3 Kontraindikasi
1. Sumbatan pada arteri <70% sebab jika sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70%
maka aliran koroner kurang dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak
sehingga mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan.Akibatnya akan terjadi
bekuan pada graft sehingga hasil operasi akan menjadi sia-sia (Muttaqin, 2009).
2. Usia lanjut.

3. Tidak ada gejala angina.


4. Struktur arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung.
5.Fungsi ventrikel kiri jelek (kurang dari 30%).
2.4 Teknik Operasi CABG
Teknik yang digunakan pada operasi CABG ada dua, yaitu on pump dan off pump.
2.4.1 Teknik on pump
Pada operasi on pump prosedur yang dijalankan menggunakan alat mekanis mesin
jantung paru atau CPB. Dengan teknik ini jantung tidak berdenyut, dengan menggunakan
obat yang disebut cardioplegik. Sementara itu, peredaran darah dan pertukaran gas diambil
alih oleh mesin pintas jantung paru.
Pada teknik operasi ini, suhu diturunkan menjadi 28 30 derajat Celcius, yang
bertujuan untuk menurunkan kebutuhan jaringan akan oksigen seminimal mungkin, nadi
dipertahankan 60 80 kali per menit, dan tekanan arteri 70 80 mmHg.
2.4.2 Teknik off pump
Operasi bedah jantung off pump tidak memakai mesin jantung paru atau CPB.
Dengan teknik ini jantung tetap berdetak normal dan paru-paru berfungsi seperti biasa. Hal
ini jelas menghilangkan penempatan pipa khusus untuk mesin pada ruang-ruang pembuluh
darah jantung, penggunaan sirkulasi buatan dan manipulasi aorta yang berlebihan.
Tekhnik off pump adalah prosedur yang sangat khusus dan saat ini dilakukan oleh
beberapa ahli bedah yang berpengalaman dan memperoleh hasil yang baik. Off pupm CABG
adalah teknik baru dengan manfaat tingkat komplikasi yang lebih rendah. Pemilihan prosedur
harus tergantung pada tingkat kenyaman dokter bedah dalam melakukan prosedur pada
pasien tertentu.
a. Kriteria pasien off pump :
1) Pasien yang direncanakan operasi elektif
2) Hemodinamik stabil
3) Ejection fraction normal
4) Pembuluh distal cukup besar
b. Keuntungan dari teknik off pump :
1) Meminimalkan efek trauma operasi
2) Mobilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini
9

3)
4)
5)
6)
2.5

Drainage paska bedah minimal


Transfuse darah dan komponennya minimal
Dapat cepat kembali pada pekerjaan semula
Tersedia akses sternotomi untuk re-operasi
Pembuluh Darah yang digunakan pada CABG

Ada beberapa jenis pembuluh darah yang digunakan pada CABG :


1) Arteri mamaria interna , berasal dari dinding bawah arteri subklavia, melewati bagian
atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan arteri mamari interna
dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri subklavia. Pembuluh darah ini
sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. Left interna
mammary artery (LIMA) lebih panjang dan lebih besar, sehingga sering digunakan
sebagai bypass arteri koroner. LIMA sering digunakan untuk bypass arteri left
anterior descenden (LAD). Hal ini disebabkan karena jarak atau lokasi LIMA dan
LAD berdekatan serta pada sisi yang sama.
2) Arteri radialis, adalah jenis umum lain dari arteri graft. Ada dua arteri di lengan,
ulnaris dan arteri radialis. Kebanyakan orang menerima darah ke lengan mereka dari
arteri ulnaris dan tidak akan memiliki efek samping jika arteri radial digunakan. Tes
pra bedah dan intra bedah sangat diperlukan untuk menentukan apakah arteri radial
dapat digunakan sebagai graft. Pasien mungkin memerlukan obat calcium channel
blocker selama beberapa bulan setelah operasi. Obat ini membantu menjaga arteri
terbuka.
3) Vena safena, ada dua yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena safena magna dan
parva. Namun yang sering digunakan sebagai saluran baru pada CABG adalah vena
safena magna karena diameter ukurannya mendekati arteri coroner.
4) Arteri gastroepiploika ke perut, dan arteri epigastrika inferior ke dinding perut kurang
umum digunakan untuk pencangkokan.
Gambar 2.5 : arteri radialis

10

Gambar 2.5 vena safena

2.6 Komplikasi Paska Bedah CABG


Setelah operasi CABG dapat menimbulkan beberapa komplikasi. Menurut Brunner &
Suddarth (2006) diantaranya :
a. Komplikasi jantung
1) Gangguan pre load meliputi hipovolemia,perdarahan,tamponade jantung dan
kelebihan cairan.

11

(1) Hipovolemia merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan curah


jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan
darah meski sudah dilakukan penggantin cairan. Namun pada saat suhu tubuh
dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh
darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga
pembuluh darah.
(2) Perdarahan paska operasi jantung terbagi dua yaitu medical dan surgical.
Perdarahan medical terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak
dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan
terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermi. Kedua,terjadi karena factor
surgical seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukkan
kawat sternum. Jumlah drainage tidak boleh melebihi 200 ml/jam selama 4 6
jam pertama.
(3) Tamponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan dilapisan
pericardium jantung,yang menekan jantung dari luar sehingga menghalangi
darah untuk masuk ke ventrikel. Manifestasi klinisnya adalah terjadi hipotensi
arteri,bunyi jantung lemah, penurunan haluaran urine, tekanan PCWP
(Pulmonary Capilary Wedge Pressure) dan CVP (Central Venous Pressure)
meningkat, takikardi, drainage berkurang, pulsus paradoksus ( penurunan
lebih dari 10 mmhg selama inspirasi ), dan akral dingin.
(4) Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien paska
bedah jantung. Tekanan arteri pulmonal, PCWP dan CVP meningkat. Biasanya
diberikan diuretic dan kecepatan pemberian cairan via intra vena diperlambat.
2) Gangguan after load
(1) Hipotermia terjadi konstiksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan
after load. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien
secara bertahap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian vasodilator
sementara menunggu penghangatan. Sebaliknya demam atau kondisi
hipertermi akan meningkatkan afterload. Penanganannya dengan menjaga
normo termia tubuh atau dengan pemberian vasopressor.
(2) Hipertensi terjadi akibat peningkatan after load. Jika pasien sudah mengalami
hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksanaan therapinya disesuaikan
seperti sebelum oprasi.
(3) Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. Tujuan utama penanganannya
adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal, dan mencapai

12

irama stabil yang menghasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3) Gangguan kontraktilitas
(1) Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan darah sesuai
kebutuhan tubuh. Gejala klinis yang muncul adalah terjadi penurunan tekanan
arteri rata-rata, takikardi, gelisah, kesulitan bernapas, edema dan terjadi
peningkatan PCWP, PA (Pulmonal Arteri) dan CVP.
(2) Infark miocard post operasi terjadi kematian sebagian otot jantung sehingga
menuurunkan kontraktilitas. Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk
membedakan dengan nyeri karena factor pembedahan. Infark miocard harus
dicurigai jika tekanan artei rata-rata menurun dengan pre load yang normal.
Serial EKG dan enzim dapat membantu penegakkan diagnose.
b. Komplikasi Paru-paru
Komplikaasi baru sering ditemukan saat mengkaji suara napas, saturasi oksigen, dan
volume tidal saat ekspirasi pada ventilator. Hasil analisa gas darah arteri dan mix vein
harus dipantau.
c. Komplikasi Neurologis
Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anastesi dalam 1 sampai 6 jam
paska operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam 6 jam
atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus
dievaluasi kemungkinan stroke. Defisit neurologi yang dihasilkan dari prosedur intra
operasi biasanya terjadi 24 48 jam pertama setelah operasi. Selain dari penggunaan
CPB, ganngguan neurologis yang terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya
dikarenakan tidak stabilnya hemodinsmik post operasi atau terjadi AF (atrial fibrilasi).
d. Gagal ginjal dan Ketidakseimbangan elektrolit
Hipokalemi dapat disebabkan oleh masukkan yang kurang, pemberia diuretic,
muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan EKG yang muncul adalah
gelombang T yang datar atau terbalik dan adanya gelombang U. Kolaborasi
pemberian kalium intravena perlu dilakukan.
Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolysis sel darah
merah, insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi adalah konfusi
mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. Perubahan EKG yang
spesifik adalah gelombang T yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude,
pelebaran QRS dan QT yang memanjang. Penanganan adalah kolaborasi pemberian
natrium bikarbonat, insulin IV (intra vena) dan glukosa.
Hiponatremi cukup jarang terjadi, biasanya lebih disebabkan peningkatan cairan
yang masuk ke tubuh sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh.
13

Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan jumlah Ca


(calcium) dalam cairan ekstra sel. Hiperkalsemi dapat menyebabkan aritmia yang
serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilakukan untuk
mencegah terjadinya asistol dan kematian.
e. Infeksi
Komplikasi yang sering dialami oleh pasien yang menndapatkan tindakan
pembedahan. Penggunaan mesin CPB dan anastesi akan menurunkan sistem imunitas
tubuh. Selain itu alat invasive yang melekat pada pasien bias menjadi sumber infeksi.
Penanganan infeksi biasanya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit.

2.7 Asuhan Keperawatan Klien dengan Pasca bedah CABG


Pemberian asuhan keperawatan pada intervensi bedah memberikan manfaat yang besar
bagi keoptimalan fungsi tubuh klien pasca bedah. Menurut Potter & Perry (2005), asuhan
keperawatan pra bedah meliputi asuhan keperawatan yang diberikan sebelum (pra bedah),
selama (intra bedah), dan setelah pembedahan (pasca bedah). Asuhan Keperawatan Pasca
bedah CABG adalah proses keperawatan pada individu paska penanganan intervensi dari
penyakit jantung koroner. Pembedahan ini memperbaiki miokard dan aliran darah melalui
Bypass Artery Coroner (Handbook of Medical Surgical Nursing, 2006). Pemberian asuhan
keperawatan membantu memulihkan klien dalam memenuhi aktivitas yang berguna
mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan (Wilkinson & Ahern, 2013).
Perawatan pasca bedah klien bedah jantung memacu pemikiran kritis perawat dalam
menghadapi perubahan yang dapat terjadi dengan cepat pada klien. Pengkajian kondisi pra
bedah klien serta peristiwa yang terjadi pada intra bedah dapat menjadi dasar pertimbangan
intervensi keperawatan klien pasca bedah. Hal ini penting bagi perawat untuk mengantisipasi
kemungkinan komplikasi sehingga intervensi yang tepat dimulai pada waktu yang tepat untuk
memastikan hasil yang positif bagi klien (Martin & Turkelson, 2006).
Menurut Martin & Turkelson (2006), manajemen keperawatan yang perlu diperhatikan
dan dilakukan oleh perawat pada klien pasca bedah, diantaranya:
a. Manajemen paru
Disfungsi paru dan hipoksemia dapat terjadi pada 30 % sampai 60 % pada klien
setelah CABG. Riwayat klien dan faktor-faktor intra bedah harus dipertimbangkan
dalam pengelolaan paru pasca bedah. Adanya riwayat merokok, penyakit paru
obstruktif, penggunaan steroid, gastroesophageal reflux disease, gagal jantung ,dan
gizi buruk dapat meningkatkan komplikasi paru pasca bedah.
14

Sebagian besar klien akan diintubasi dan dipasang alat bantu napas ventilasi
mekanis saat tiba di ruang pemulihan. Tindakan tersebut dilakukan untuk mencapai
oksigenasi dan ventilasi yang adekuat saat klien diintubasi. Ekstubasi yang dilakukan
secara dini sangat dengan diharapkan namun dengan syarat status hemodinamik dan
neurologis klien stabil . Ada potensi untuk peningkatan komplikasi pasca bedah ketika
pasien diintubasi lebih dari 24 jam. Perawatan pasca bedah pada sistem pernapasan
berprinsip untuk mengoptimalkan oksigenasi dan ventilasi, mencegah dan menangani
atelektasis serta infeksi paru sehingga keadekuatan pertukaran gas dan pernapasan
pola yang efektif dapat terjaga .
Ada beberapa faktor selama operasi jantung yang meningkatkan potensi
komplikasi paru pasca bedah, yaitu lama waktu operasi dan peningkatan resultan
dalam jumlah agen anestesi yang dibutuhkan, jumlah cairan yang diberikan selama
periode intra bedah, dan posisi pasien saat dilakukan operasi meningkatkan potensi
komplikasi paru. Atelektasis dapat berhubungan dengan cardiopulmonary bypass,
penghambatan surfaktan , dan stimulasi respons inflamasi. Atelektasis serta mediator
inflamasi dapat menghambat difusi oksigen dan karbon dioksida melintasi membran
kapiler alveolar sehingga mengganggu pertukaran gas yang efektif. Lama waktu
pompa menyebabkan pergeseran cairan, berpotensi meningkatkan jumlah cairan di
jaringan paru, sehingga meningkatkan kemungkinan komplikasi paru. Rasa sakit yang
disebabkan dari sternotomi juga dapat mengganggu pola pernapasan.
Pada kondisi lain, beberapa pasien menggigil setelah operasi jantung dan respon
ini dapat menyebabkan peningkatan karbon dioksida atau menyebabkan asidosis
laktat. Menggigil dapat meningkatkan konsumsi oksigen tubuh. Oleh karena itu, kadar
oksigen harus dipantau dan disesuaikan. Menggigil merupakan hasil dari kompensasi
tubuh untuk hipotermia atau reaksi terhadap obat anestesi. Menggigil biasanya diatasi
dengan pemberian sedasi dan neuromuskular relaksan ketika pasien masih harus
terpasang ventilasi mekanik .
Manajemen pasca bedah meliputi penilaian yang akurat. Beberapa hal yang harus
dipantau adalah analisis gas darah arteri, oksimetri nadi, perawatan paru, mobilisasi
dini ,dan pengendalian rasa sakit dan menggigil. Kebanyakan protokol memerlukan xray dada setelah operasi jantung untuk menentukan penempatan ETT, kateter
thermodilution, dan selang nasogastrik serta menentukan lebar mediastinum, jumlah
atelektasis , adanya hemothorax atau pneumothorax , dan ukuran jantung. Dalam
mengontrol rasa nyeri, pasien diberikan obat penghilang rasa nyeri, seperti morfin saat
pasien diintubasi. Perawat harus menyeimbangkan kebutuhan untuk mengontrol rasa
15

sakit tanpa depresi pernapasan dengan kebutuhan pasien untuk meminimalkan rasa
sakit dalam melakukan batuk yang efektif .
Perawat harus menilai pasien untuk kesiapan untuk ekstubasi dini . Ekstubasi
harus dipertimbangkan ketika pasien sadar, mampu mengikuti perintah , hemodinamik
stabil , dan memulai ventilasi spontan tanpa usaha pernapasan yang berlebihan .
Protokol perawatan intensif khas untuk pasien bedah jantung. Proses weaning
dilakukan secara bertahap dan pasien harus mempertahankan ventilasi spontan .
Penilaian fisik ventilasi yang efektif , dan analisis laboratorium gas darah arteri
dan parameter ventilasi tertentu harus diselesaikan sebelum ekstubasi . Protokol
mungkin berbeda, tetapi beberapa standar membutuhkan PO2 > 80 mm Hg pada FIO2
dari 0,40 atau kurang, PCO2 kurang dari 45 mm Hg, pH antara 7,35 dan 7,45 ,dan
saturasi oksigen ( SaO2 ) > 92 % . Parameter ventilasi termasuk tekanan maksimum
inspirasi minimal -20 volume tidal minimal 5 mL / kg berat badan, dan minute volume
minimal 5 liter per menit. Selama proses penyapihan, perawat harus menilai
peningkatan pernapasan dan / atau detak jantung pasien, penggunaan otot aksesori,
kelelahan, dan pucat pada pasien karena temuan ini dapat menunjukkan pasien tidak
siap dilakukan ekstubasi. Peningkatan tekanan arteri pulmonalis dapat menunjukkan
peningkatan PCO2 dan indikasi awal bahwa pasien tidak siap untuk dilakukan
ekstubasi . Ekstubasi dini yang diinginkan tetapi jika parameter tidak terpenuhi dan /
atau pasien hemodinamik tidak stabi dapat menimbulkan komplikasi tambahan pada
pasien.
b. Manajemen pemantauan hemodinamik
Jika Blood Pressure menjadi terlalu tinggi, terutama pada periode pasca bedah
awal, anastomosis bedah dapat menjadi terganggu, yang bisa menyebabkan
perdarahan intrathorakal, ketidakstabilan hemodinamik ,perfusi jaringan yang buruk,
dan mengharuskan kembali ke ruang operasi . Hal ini penting bagi perawat untuk
memantau Blood Pressure pada pasien. Nitroprusside, vasodilator, sering diberikan
untuk menurunkan BP. Nitrogliserin, nitrat, dapat juga digunakan untuk vasodilatasi
dan menurunkan BP. Obat-obat ini harus mulai perlahan-lahan sehingga respon pasien
dapat dievaluasi . Pasien harus diawasi secara ketat karena tekanan darah mungkin
dapat turun secara tiba-tiba .
Perawat harus rewarm pasien setelah operasi jika hipotermia berlanjut . Efek
negatif dari hipotermia termasuk depresi miokardium, disritmia ventrikel,
vasokonstriksi, dan depresi faktor pembekuan (meningkatkan risiko perdarahan pasca
bedah). Banyak ahli bedah berusaha untuk mencapai normothermia karena efek buruk
16

dari hipotermia. Jika pasien hipotermia, rewarming dapat dicapai dengan


menggunakan selimut hangat, oksigen, dan mesin penghangat. Vasokonstriksi
disebabkan oleh hipotermia dapat meningkatkan BP. Vasodilator mungkin diperlukan
saat pasien rewarming sesuai dengan tekanan darah pasien. Agar normothermia
dicapai dan resistensi pembuluh darah sistemik pasien menurun secara signifikan,
cairan infus tambahan mungkin perlu diberikan .
Perawat harus hati-hati memonitor tekanan arteri pulmonalis, Cardiac Output
(CO) serta Blood Pressure (BP). Beberapa referensi menunjukkan bahwa parameter
hemodinamik diperiksa ulang setiap 30 sampai 60 menit setelah setiap intervensi
selama periode pasca bedah awal. Hal ini penting untuk menjaga CO efektif setelah
operasi jantung terbuka untuk memberikan perfusi jaringan yang memadai. Indeks
jantung dapat dikurangi jika detak jantung meningkat ke titik dikompromikan
ventrikel mengisi dengan penurunan resultan dalam volume stroke. Indeks jantung
( CI ) juga bisa menurun dengan bradikardia. Indeks jantung dapat dikurangi jika SVR
( afterload ) yang ditinggikan sehingga lebih sulit bagi ventrikel untuk mengeluarkan
volume akhir diastolik darah . Salah satu faktor yang dapat menyebabkan ketinggian
di afterload adalah hipotermia pembedahan diinduksi menyebabkan vasokonstriksi.
Penurunan kontraktilitas miokard atau volume sirkulasi berdampak pada CI. Jika
pasien hipotermia, hal ini dapat menyebabkan depresi miokard sehingga
mengorbankan kontraktilitas. Setelah penyebab penurunan CO / CI ditentukan ,
manajemen dapat dimulai . Jika CO / CI rendah dan PCWP tinggi , dukungan
inotropik mungkin diperlukan. Jika CO / CI rendah dan PCWP rendah, volume
mungkin diperlukan. Jika SVR meningkat pada periode pasca bedah awal, itu
mungkin karena hipotermia atau pasien mungkin perlu volume.
Disritmia umum terjadi setelah operasi CABG . Penilaian rutin pada pasien ,
serta pemantauan yang rutin pada tingkat jantung dan irama menjadi hal yang sangat
penting . Disritmia ventrikel lebih sering terjadi pada periode pasca bedah dini dan
disritmia supraventrikular lebih mungkin 24 jam untuk 5 hari pasca bedah. Insiden
fibrilasi atrium berkisar antara 10% sampai 65 % tergantung pada banyak faktor
termasuk riwayat pasien, obat-obatan pra bedah , dan jenis pembedahan. Hipotermia,
anestesi inhalasi, gangguan elektrolit (misalnya, hipokalsemia, hiperkalsemia,
hipomagnesium, dan hipokalemia), gangguan metabolisme (seperti asidosis),
manipulasi manual jantung, dan iskemia miokard mungkin menjadi faktor dalam
disritmia pasca bedah. Disritmia juga dapat merupakan hasil dari peningkatan kadar
17

katekolamin sekunder terhadap rasa sakit , kecemasan , dan manajemen sedasi


memadai tergantung pada jenis disritmia dan respon klinis pasien .
Perawat harus memperhatikan respon pasien dan tidak hanya memonitor.
Efektivitas BP dan CO harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi disritmia .
Seringkali , ahli bedah jantung menempatkan wire epikardial di atrium dan / atau
ventrikel

selama

operasi.

Pacu

jantung

temporer

dapat

dipasang

untuk

mengesampingkan ritme intrinsik lambat sehingga CI dan BP dapat dipertahankan .


Atropin dapat diberikan untuk meningkatkan denyut jantung. Tachydysrhythmias
biasanya dikontrol farmakologi. Perawat harus menggunakan keterampilan penilaian
klinis efektif . Data penilaian perfusi perifer yang sangat penting dalam evaluasi
efektif CO.
c. Manajemen perdarahan pasca bedah
Periode pasca bedah dapat mempersulit kondisi pasien karena perdarahan yang
berlebihan . Banyak faktor yang harus dipertimbangkan ketika menilai potensi pasien
untuk perdarahan. Pasien yang mengkonsumsi obat antikoagulan dan antiplatelet
( termasuk antagonis reseptor glikoprotein IIb / IIIa seperti abciximab ) sebelum
operasi berada pada peningkatan risiko perdarahan. Penggunaan mesin CPB dan
heparin untuk antikoagulasi dapat memunculkan resiko terjadinya perdarahan pasca
bedah .
Perawat harus menyadari bahwa heparin dapat disimpan dalam jaringan adiposa
dan beberapa pasien mungkin memiliki peningkatan perdarahan 4 jam pasca bedah
tergantung pada komposisi lemak tubuh .Beberapa ahli bedah menggunakan aprotinin
untuk meminimalkan risiko perdarahan pasca bedah. Obat ini adalah inhibitor
protease yang menghambat proses fibrinolisis. Aprotinin juga mungkin memiliki
beberapa efek anti - inflamasi dan bermanfaat bagi pasien setelah CABG.
Perawat harus memantau tanda-tanda perdarahan dari selang WSD dan status
operasi serta tanda-tanda klinis yang berhubungan dengan hipovolemia. Hemoglobin
dan hematokrit harus dipantau secara berkala selama periode pasca bedah sesuai
dengan protokol institusi . Pemeriksaaan serial koagulasi kadang-kadang diminta oleh
dokter bedah untuk pasien yang berisiko untuk terjadinya perdarahan. Jika perdarahan
merupakan masalah, obat-obatan seperti protamine sulfate ( untuk membalikkan efek
dari heparin ) atau agen antifibrinolytic seperti asam aminokaproat atau desmopressin
( DDAVP ) mungkin dapat digunakan, begitupun dengan produk darah seperti plasma
beku segar dan trombosit.
Perawat harus menyadari potensi terjadinya tamponade jantung pasca bedah.
Manifestasi klinis dari tamponade jantung termasuk penurunan BP , tekanan nadi
18

menyempit , peningkatan denyut jantung , distensi vena jugularis , tekanan vena


sentral meningkat, dan terdapat bunyi jantung abnormal. Apabila terjadi peningkatan
pada hal-hal tersebut, tindakan operasi kembali mungkin perlu dilakukan.
d. Manajemen neurologis pasca bedah
Pasien yang memerlukan operasi bypass arteri koroner berada pada peningkatan
risiko untuk komplikasi neurologis. Stroke dapat disebabkan oleh hipoperfusi atau
suatu peristiwa emboli selama atau setelah operasi. Faktor risiko lain untuk stroke
mungkin termasuk usia , riwayat stroke sebelumnya , bruit karotis , dan hipertensi.
Ketika pasien dirawat di unit perawatan intensif pasien kemungkinan akan
diintubasi dan dikondisikan dalam keadaan tidak sadar . Efek dari agen memblokir
neuromuscular akan menjadi jelas. Selama beberapa jam pertama setelah operasi,
hasil penilaian neurologis harus memberikan hasil peningkatan secara bertahap . Pada
saat pasien siap ekstubasi , pasien harus mengikuti perintah dan memiliki gerakan
yang sama dan kekuatan ekstremitas dengan fungsi neurologis mendekati pasien
normal. Perawat harus memberikan kenyamanan yang dibutuhkan karena status
neurologis tidak dapat sepenuhnya dinilai sampai pasien sepenuhnya terjaga dan
diekstubasi . Pada saat itu , pasien harus dinilai untuk orientasi ke orang , tempat,
waktu , dan keadaan . Penilaian neurologis harus terus dilakukan karena risiko
kemungkinan munculnya stroke pasca bedah dapat terjadi.
e. Manajemen ginjal pasca bedah
Ada potensi untuk disfungsi ginjal pada pasien pasca bedah bedah jantung . Salah
satu referensi menunjukkan bahwa kejadian sekitar 8 % insufisiensi ginjal mungkin
berhubungan dengan usia lanjut , hipertensi , diabetes , penurunan fungsi ventrikel
kiri , dan lamanya waktu pada CPB. Salah satu indikator CO efektif adalah perfusi
ginjal yang memadai sebagaimana dibuktikan oleh output urin minimal 0,5 mL / kg /
jam . Perawat harus memonitor output urin setidaknya per jam selama periode pasca
bedah dini . Urin harus dinilai untuk warna dan karakteristik serta jumlah . Diuresis
kemungkinan pada periode pasca bedah ketika fungsi ginjal adalah cukup , karena
cairan berpindah dari interstitial ke ruang intravaskular . Tingkat kalium pasien harus
dipantau setidaknya setiap 4 sampai 6 jam untuk 24 jam pertama , seperti kalium
hilang dengan diuresis . Penggantian kalium intravena harus diberikan untuk menjaga
kadar kalium serum dalam batas normal . Pemantauan terhadap disritmia jantung
diperhatikan jika tingkat serum potassium yang abnormal. Nilai laboratorium lain
yang harus dimonitor setidaknya setiap hari adalah nitrogen urea darah dan serum
kreatinin.
f. Manajemen gastrointestinal pasca bedah
19

Komplikasi gastrointestinal berkisar dari 0,12 % menjadi 2 %. Komplikasi


termasuk penyakit ulkus peptikum , ulkus perforasi , pankreatitis , kolesistitis akut ,
iskemia usus , divertikulitis , dan disfungsi hati . Beberapa faktor risiko untuk
disfungsi gastrointestinal meliputi usia lebih dari 70 tahun , riwayat penyakit
gastrointestinal , riwayat penyalahgunaan alkohol , merokok , operasi katup jantung,
penggunaan CPB berkepanjangan , dan perdarahan pasca bedah. Jika arteri
gastroepiploika digunakan sebagai saluran untuk bypass, ini juga dapat meningkatkan
risiko disfungsi gastrointestinal . Agen anestesi , analgesik , dan hipoperfusi dari usus
selama operasi juga dapat mengakibatkan disfungsi pada gastrointestinal .
Perawat harus memonitor bising usus , distensi abdomen , mual dan muntah pada
pasien . Pasien yang diintubasi biasanya dipasang selang nasogastrik untuk
menampung dranase cairan lambung. Penempatan dan patensi harus dinilai serta
jumlah, warna , dan karakteristik drainase. Kenyamanan pasien serta kebersihan
pakaian harus dipertahankan. Ketika selang nasogastrik tampak bening , pasien akan
dimulai pada diet cairan dan dapat meningkat secara bertahap. Apabila pasien sudah
sadar, selang nasogastrik dapat dicabut dan pasien dapat makan secara oral.
g. Manajemen nyeri pasca bedah
Manajemen nyeri tergantung pada pendekatan bedah , pasien mungkin memiliki
sayatan median sternotomy , sayatan kaki , dan insisi radial. Manipulasi rongga dada ,
penggunaan retraktor selama operasi , dan elektrokauter semua dapat berkontribusi
untuk nyeri pasca bedah. Selain itu , posisi di meja ruang operasi dan lamanya waktu
operasi juga dapat menjadi faktor rasa sakit yang dialami pasca bedah .
Nyeri tidak terkontrol dapat merangsang sistem saraf simpatik dan menyebabkan
konsekuensi kardiovaskular . Denyut jantung dan BP dapat meningkat dan pembuluh
darah dapat vasokonstriksi , menyebabkan peningkatan beban kerja jantung dan
demand oksigen miokard. Kontrol nyeri yang efektif sangat penting untuk
kenyamanan pasien, stabilitas hemodinamik, dan pencegahan komplikasi paru .
Perawat harus memahami penilaian nyeri sebagai sifat individual yang dapat
berbeda pada setiap pasien. Kontrol untuk setiap pasien sebagai respon pun menjadi
bervariasi. Kontrol nyeri dapat dilakukan dengan analgesik opioid individuals,
positioning , mobilisasi , dan teknik relaksasi napas dalam. Agen anti - inflamasi
nonsteroid dapat digunakan dalam hubungannya dengan agen opioid untuk
mengontrol rasa sakit dan meminimalkan jumlah narkotika yang diperlukan .
Ketorolac adalah agen anti - inflamasi nonsteroid yang dapat diberikan secara
intravena pada periode pasca bedah dini saat pasien masih diintubasi. Perawat harus
20

memonitor status ginjal pasien yang memakai ketorolac , dan obat dapat dihentikan
jika kreatinin serum meningkat .
Pasien berada pada peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal ketika agen
anti - inflamasi nonsteroid yang digunakan . Perawatan paru lebih efektif untuk pasien
ketika rasa sakit dikelola secara efektif . Teknik batuk yang efektif dapat diajarkan
untuk mengontrol rasa nyeri pada pasien. Perawat harus mengevaluasi efektivitas
intervensi manajemen nyeri secara teratur . Penjelasan tentang intervensi yang
digunakan dan hasil yang dicapai dapat mengurangi kecemasan. Sumber lain dari rasa
sakit untuk pasien setelah CABG adalah pencabutan selang dada WSD . Hal ini
biasanya terjadi 24 sampai 48 jam setelah operasi. Obat nyeri harus diberikan sebelum
pencabutan selang dada per protokol institusi untuk meminimalkan trauma prosedur .
h. Manajemen tambahan pasca bedah
Penilaian untuk pencegahan infeksi merupakan bagian dari peran perawat pada
periode pasca bedah . Pasien harus dinilai untuk tanda-tanda lokal dan sistemik
infeksi. Antibiotik pasca bedah dapat digunakan. Dressing harus dilakukan dan
perawatan luka harus diselesaikan sesuai dengan protokol institusi . Pengendalian
kadar glukosa darah dapat membantu dengan pencegahan infeksi . Hal ini diinginkan
untuk mengontrol kadar glukosa darah tidak lebih dari 150 mg / dL dengan infus
intravena kontinu insulin dibandingkan intermiten suntikan insulin subkutan . Praktek
ini dianggap membantu dalam pencegahan infeksi luka mendalam sternum
Beberapa ahli bedah menggunakan kortikosteroid pasca bedah . Ketika
digunakan, obat ini dimaksudkan untuk meminimalkan potensi risiko peradangan
setelah operasi jantung . Pasien harus dipantau karena hal ini dapat menjadi efek
samping dari pemberian (glukosa serum yang tinggi. Penggunaan insulin sliding scale
mungkin diperlukan untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas normal
saat pasien berada di rumah sakit .
Perawat harus intensif merawat pasien pada periode pasca bedah dini .
Pemantauan intensif dan ketidaknyamanan pasca bedah dapat mengganggu kebutuhan
pasien untuk tidur . Beberapa gangguan pasca bedah yang dialami oleh pasien dapat
diminimalkan dan hasil positif dimaksimalkan ketika waktu untuk tidur disediakan .

2.8

Diagnosa Keperawatan Paska Bedah CABG


Berdasarkan Doenges,M. E (2010), diagnosa untuk Paska Bedah CABG sebagai
berikut ini :
21

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan gangguan


fungsi miokardium
a. Intervensi : Pantau kasus kardiovaskular, pembacaan berkala tekanan darah
arteri, arteri pulmonalis, tekanan baji arteri pulmonalis, tekanan vena central,
curah jantung, irama, frekuensi jantung dicatat dan dihubungkan dengan
kondisi pasien.
Rasional : Efektivitas

curah

jantung

ditentukan

oleh

pemantauan

hemodinamik.
b. Intervensi : Observasi adanya perdarahan persisten, drainase darah yang terus
menerus dan menetap, hipotensi, CVP rendah, takikardi, persiapkan
pemberian darah, larutan IV.
Rasional : Perdarahan dapat terjadi akibat insisi jantung, kerapuhan jaringan,
trauma jaringan, gangguan pembekuan darah.
c. Intervensi : Observasi gagal jantung, hipotensi, peningkatan PAWP, PA dan
CVP, takikardi, gelisah, sianosis, dispnoe.
Rasional : Gagal jantung terjadi akibat penurunan aksi pemompaan jantung
dapat mengakibatkan berkurangnya perfusi ke jaringan organ.
2. Nyeri akut berhubungan dengan paska bedah
a. Intervensi : Dorong pasien untuk melaporkan lokasi, dan intensitas nyeri
rentang skala sampai 10. Tanyakan pasien bagaimana membandingkan
dengan nyeri pada operasi dengan nyeri dada.
Rasional : Nyeri dirasakan, dimanifestasikan dan ditoleransi secara individual.
Penting untuk pasien membedakan nyeri insisi dari tipe lain nyeri dada,
contoh angina
b. Intervensi : Observasi cemas, mudah terangsang, menangis, gelisah, gangguan
tidur
Rasional : Pertunjuk non verbal ini dapat mengidentifikasikan adanya atau
derajat nyeri yang dialami.
c. Intervensi : Pantau tanda tanda vital
Rasional : Kecepatan jantung biasanya meningkat karena nyeri, meskipun
respon brakikadi dapat terjadi pada penyakit jantung berat. Tekanan darah
mungkin meningkat karena ketidaknyamanan insisi tapi dapat menurun atau
tidak stabil bila terjadi nyeri dada berat kerusakan dan atau miokardia.
d. Intervensi : Berikan tindakan nyaman (contoh ; pijatan punggung, perubah
posisi ), bantu aktivitas perawatan diri dan dorong aktivitas senggang sesuai
indikasi.
Rasional : Dapat meninggkatkan relaksasi dan perhatian tak langsung dan
menurunkan frekuensi atau kebutuhan dosis analgesic
22

e. Intervensi : Kolaborasi berikan obat sesuai indikasi contoh proksifene dan


asetaminofen (darvoset-N), asetaminofen dan oksikodon (Tylox)
Rasional : Biasanya diberikan untuk control nyeri adekuat dan menurunkan
tegangan otot, yang memperbaiki kenyamanan pasien dan meningkatkan
3. Resiko gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan
dengan kehilangan volume cairan selama operasi
a. Intervensi : pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Rasional : konsentrasi elektrolite penting dalam cairan tubuh intra seluler dan
ektra seluler untuk mempertahankan kehidupan.
b. Rasional : volume sirkulasi darah yang adekuat penting untuk aktivitas seluler yang
optimal, asidosis metabolik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi setelah
pemakain CPB.

4. Resiko terjadi hipertermia berhubungan dengan terjadi infeksi atau sindrom paska
Perikardiotomy.
Intervensi : lakukan pengkajian suhu setiap jam.
a. Rasional : demam dapat menunjukkan adanya proses infeksi atau adanya
sindrom paska perikardiotomy.
Intervensi : gunakan tehnik steril saat mengganti balutan, suction/ hisap lendir
pada selang endotracheal, jaga sistem tertutup untuk semua jalur intra vena, intra
arterial, dan untuk dower kateter.
a. Rasional : menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru.
Intervensi : auskultasi bunyi napas, catat bunyi napas (ronchi).
Rasional : ronchi dapat menjadi indikasi kongesti paru.
Intervensi : kolaborasi untuk pemberian oksigen.
Rasional : meningkatkan oksigen alveoli, dapat memperbaiki atau menurunkan
hipoksemia jaringan.
Intervensi : pantau analisa gas darah.
Rasional : hipoksemia dapat menjadi berat selama terjadi edema paru.
Intervensi : kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, diuretik, bronchodilator.
Rasional : menurunkan kongesti alveoli dan meningkatkan pertukaran gas,
broncodilator, meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas.

2.9. Patofisiologi CABG


CABG merupakan teknik yang menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh lain
untuk pintasan (melakukan bypass) arteri yang menghalangi pemasokan darah ke jantung.
23

CABG bertujuan membuat rute dan saluran baru pada arteri yang terbendung sehingga
oksigen dan nutrisi dapat mencapai otot jantung. CABG dilakukan dengan membuka dada
sehingga jantung dapat

terlihat secara nyata. Operator akan memastikan kembali hasil

kateterisasi yang menunjukkan penyempitan. Setelah itu barulah memasang pembuluh darah
baru yang diambil dari kaki, tangan atau pembuluh yang memperdarahi mamae melewati
tempat penyempitan. Sebelum menutup kembali rongga dada lapis demi lapis, dilakukan
pengujian terhadap graft yang dipasang apakah ada kebocoran atau perdarahan.
Metode CABG terdiri dari dua macam yaitu on pump dan off pump. Pada metode on
pump terdapat pipa kanula yang ditempatkan dalam jantung di aorta dan di vena kava
superior dan vena kava inferior. Kanula pada kedua vena kava bertujuan untuk mengalirkan
darah dengan kadar CO2 tinggi untuk di filtrasi dan dioksigenasi ke dalam mesin jantung
paru kemudian dipompa kembali ke jantung pasien melalui kanul yang ada di aorta asenden
untuk dialirkan ke seluruh tubuh. Mesin jantung paru mempunyai empat prinsip, yaitu
hipotermia, hemodilusi, hiperkalemi dan hiperosmolaritas. Jantung diberhentikan dengan
obat yang bernama cardioplegic yang komposisinya mengandung kalium tinggi. Pada saat
jantung diberhentikan, jantung mendapat nutrisi dari obat tersebut. Sedangkan, pada metode
Off- pump CABG dilakukan dengan membiarkan jantung tetap berdenyut dan tanpa
menggunakan mesin jantung-paru. Teknik off pump adalah prosedur yang sangat khusus saat
ini dilakukan oleh beberapa ahli bedah yang berpengalaman dengan hasil yang baik. Manfaat
dari prosedur ini seperti rendahnya risiko stroke, disfungsi neurokognitif , disfungsi organ,
dan atrial fibrilasi belum dikonfirmasi pengujian yang signifikan.
Sesudah operasi pasien akan pindah ke recovery room, kemudian ke ICU. Pasien harus
dipasang monitor untuk dipantau elektrokardiogram dan hemodinamiknya (arteri line dan
central vena line). Pasien terpasang ventilator karena masih dibawah pengaruh anastesi
sehingga tidak mampu untuk bernafas secara efektif. Saat pasien sadar dan mampu untuk
bernafas sendiri, mode ventilator harus di weaning sampai pasien mampu bernafas spontan
dan efektif. Proses ini biasa berlangsung lebih lama pada pasien dengan penyakit paru.
Beberapa pasien dipasang kateter arteri pulmonal untuk mengetahui secara detail mengenai
fungsi jantung, pompa jantung, cardiac output, dan Indeks Jantung. Selain itu juga perlu
dipantau alat alat yang terpasang, Jumlah dan karakteristik cairan drainase dan urin.
Setelah dilakukan operasi, pasien dapat mengalami nyeri yang diakibatkan insisi di dada
atau kaki, selang drain atau peregangan iga selama operasi. Nyeri dapat merangsang sistem
sarafsimpatis, meningkatkan frekuensi jantung dan tekanan darah yang dapat mengganggu
hemodinamik pasien. Bradikardi atau takikardi pada pasca bedah dapat menurunkan curah
jantung. Takikardi menjadi berbahaya karena mempengaruhi curah jantung dengan
24

menurunkan waktu pengisian diastolik ventrikel, perfusi arteri koroner dan meningkatkan
kebutuhan oksigen miokard. Hipotensi dapat terjadi disebabkan oleh penurunan volume
intravaskular, vasodilatasi sebagai akibat penghangatan kembali kontraktilitas ventrikel yang
buruk. Hipertensi pada pasien pasca bedah dapat terjadi karena memiliki riwayat hipertensi,
peningkatan kadar katekolamin atau renin, hipotermia atau nyeri. Hipovolemia pada pasien
dapat mengakibatkan gangguan preload. Sedangkan gangguan afterload lebih sering
disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien.

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1

Pengkajian
Informasi Umum
Inisial Pasien

: Tn. R (63 th)

No MR

: 2005-20-43-65

Alamat

: Jl. H. Salim I/21 Gandaria Utara,Kebayoran Baru

Pendidikan

: Sarjana S1

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Diagnosa

: 3 Vesel Deseases

Tindakan

: CABG 3 graft

Riwayat Penyakit Dahulu


25

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes Melitus, dan pernah dirawat di rumah
sakit

akibat hipertensinya. Pasien mulai berobat jalan di RS. Jantung Harapan Kita

september tahun 2005. Pada awal bulan mei 2005, pasien merasa tiap kali mandi
menggunakan gayung, pasien merasa cepat lelah, kemudian bila berjalan merasa sesak
napas,dan sering kali saat melakukan aktivitas ringan, timbul nyeri dada. Dan akhirnya
pada awal september 2005, pasien memutuskan untuk medical check up di RSJHK. Dan
dokter menganjurkan pasien untuk dilakukan PCI, tetapi pasien menolak. Dari tahun
2005 sampai dengan 2014 pasien rutin berobat jalan. Pada tanggal 20 0ktober 2014
pasien dilakukan PCI. Pasien menceritakan juga kalau dia mempunyai kebiasaan
merokok sejak SMP, dan sudah berhenti beberapa tahun lalu. Pasien juga mengatakan
jarang berolah- raga, dan suka makan makanan yang bersantan.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Intra Operatif
Dilakukan tindakan CABG 3x dengan off pump
SVG PDA
SVG OM
LIMA LAD
Penemuan : Jantung ukuran besar, kontraktilitas baik, SVG kanan dan kiri baik, LIMA baik.
Masalah Intra Operatif : tidak ada.

3.2 Gambaran Kasus

26

Tn. R (63 th) dengan diagnosa CAD 3 VD, post PTCA di Rumah Sakit Jantung Harapan
Kita pada tanggal 20 Oktober 2014 dengan kesimpulan CAD 3 VD, LM : normal, LAD :
stenosis 80 % di proksimal, stenosis 60% di mid, LCX: total oklusi di distal, distal mendapat
aliran dari ipsilatera. RCA: stenosis 75% di mid, stenosis 80% di pangkal PDA. Kemudian
pasien direncanakan operasi CABG tanggal 24 Februari 2015. Setelah dilakukan tindakan
CABG, pasien tiba di ICU dari ruang OK, tanggal 24 Februari 2015, jam 20:30 WIB. Pasien
telah menjalani tindakan bedah CABG OFF PUMP 3 graft. Saat tiba kesadaran DPO, kondisi
umum lemah, akral dingin, pasien terpasang ETT dengan alat bantu napas mekanik (mode
ventilator Volume Control, PEEP 5 cmH2o, Tidal Volume: 500 cc, FiO2: 50%.,RR 12x/i),
terpasang 2 drain WSD Sub Sternal Panjang dan Intra Pleura Kiri, dower chateter. Dilakukan
pemeriksaan haemodinamik yang terpasang ke monitoring, dengan TD: 120/60 mmHg,
MAP: 93 mmHg, HR: 68 x/i, ECG: sinus ritme, RR: 12x/i, Spo2:100% , Temperatur: 35,4 C,
CVP: 10 mmHg, BB: 84 kg. Masalah di Ok tidak ada.
Setelah setengah jam di ICU, haemodinamik stabil ditandai dengan BP: 135/60
mmHg, MAP: 104 mmHg, HR:70 x/i, RR: 20x/i, Spo2: 100%, CVP: 12 mmHg. Kemudian
diambil sampel darah untuk pemeriksaan GDA, Elektrolit dan GDS. Hasilnya GDS: 231
mg/dL,Humulin drip dijalankan 4UI/jam. Satu jam kemudian kesadaran CM (compos
mentis), mode ventilator dirubah menjadi PS 12 FiO2 40%, PEEP 5 cmH2O, tanda-tanda
vital stabil, dan dua jam kemudian cek GDA hasilnya baik, pasien sadar penuh dan dilakukan
ekstubasi, oksigen diganti dengan simple mask 8 ltr/i. Hasil pemeriksaan GDS: 188, Humulin
drip distop.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Berat badan : 84 kg
Kepala
Mata

Tinggi badan : 168 cm


Kepala tidak terdapat lesi, perdarahan (-).
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Pupil isokor,
refleks pupil terhadap cahaya (+/+).

Hidung
Mulut

Simetris
Membrane mukosa kering, terpasang ETT no 8, kedalaman
22 dengan modus ventilator Volume Control, PEEP 5

Leher

cmH2O, Tidal Volume 500 cc, Fio2 50 %, RR 12 x/m.


JVP 5+2 cmH2O, denyut arteri karotis teraba kuat, kelenjar

Jantung dan Aorta

tiroid : tidak membesar,bising (-), letak trakea simetris.


Bentuk prekordium normal, denyut apeks tampak terlihat
27

di sela iga ke 4 kiri midclavicula, tidak timbul denyutan


nadi di ICS 2 kanan dan kiri, BJ I dan BJ II normal, murDaerah dada

mur (-), gallop (-).


Tampak luka post operasi pada sternum tertutup kassa,
infeksi luka (-), Gerakkan dada simetris, terpasang CVL

Paru
Abdomen

dengan 2 lumen: CVP 10 mmHg, Retraksi dada (-).


Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Datar, lemas, BU (+), terpasang drain substernal produksi

Ekstremita

hemoragik dengan jumlah 300 cc dalam 8 jam.


Tampak luka post graft pada kaki kiri dan kanan tertutup

elastis perban, akral dingin, sianosis (-), saturasi O2 pada


perifer 100%, edema tungkai (-) turgor kulit baik. Pada

Genitalia

radialis dextra terpasang arterial line.


Terpasang dower catheter dengan produksi urine saat
datang ke ICU 300cc. Jumlah urine output 350 cc/8 jam.
Input cairan 700 cc/8 jam.

3.4 Pemeriksaan Pengunjung


EKG Pre Operasi (23/02/2015)

28

Iram

: teratur

HR

: 60 x/menit

Gelombang P : Normal, <0,12 detik, tinggi < 0,3 mVolt, selalu di ikuti QRS
PR interval

: Normal <0,20 detik

QRS

: Sempit, normal

Segmen ST

: Elevasi : V1-V3
Depresi : Tidak ada.

Interpretasi

: Injury Anteroseptal

EKG Post CABG (24/02/2015)

29

Irama

: Teratur

HR

: 80 x/menit

Gelombang P : Normal, <0,12 detik, tinggi < 0,3 mVolt, selalu di ikuti QRS
PR interval

: Normal <0,20 detik

QRS

: Sempit, normal

Segmen ST

: Elevasi : II, aVF, V2-V4


Depresi : Tidak ada.

Interpretasi

: Injury inferior Anteroseptal.


Cor : CTR 50%, Apex tertanam di kiri
Segment pulmonal tidak menonjol
Mediastinum superior tidak melebar
Aorta tidak dilatasi
Paru : hilus baik
Vaskularisasi tidak meningkat
Parenkim paru dalam batas normal
Sinus kostofrenikus dan diagfragma baik
Tulang dan soft tissue baik.

X-Ray Thorax (Pre CABG)


30

Kesan : COR dan Pulmo dalam batas normal

X-Ray Thorax (Post OP CABG)


Cor : CTR 53%
Apex tertanam dikiri
Segmen Ao Normal, Po normal
Letak ETT : disela iga ketigal
Posisi CVC : di intercost ke-4
Drain substernal dan intrapleura kiri : di
intercostal ke-7
Sudut kortofrenikus tidak terlihat jelas di
bagian kiri
Kesan : Efusi pleura kiri minimal dan
Kardiomegali

Hasil PCI 20 oktober 2014

31

Kesimpulan CAD 3 VD
LM : normal,
LAD : stenosis 80% di proksimal, stenosis 60%
di mid.
LCx : total oklusi di distal, distal mendapat
Aliran dari ipsilateral
RCA : Stenosis 75% di Mid, stenosis 80% di
pangkal PDA

Hasil Echociardiography
Fungsi LV sistolik menurun EF :69%
Kontraktilitas global LV normokinetik, kontraktilitas RV menurun, analisa segmental global
Normokinetik, katup Aorta 3 cuspis, kalsifikasi (-), katup mitral, katup trikuspid dan katup
pulmonal dalam batas normal.

Therapy post-op :
@ Dobutamin 5 micro/kgbb/mnt
@ MO 20 micro/kgbb/jam
@ Cephazolin 3 x 1 gr iv
@ Ranitidin 2 x 50 mg iv
@ Simvastatin 1 x 20 mg tab
@ Aptor 1 x 100 mg tab
32

@ Captopril 3 x 3,125 mg tab

33

3.5 Diagnosa keperawatan


3.5.1. Analisa Data
No Data fokus
1
DS : DO:
SaO2 100 %
RR : 68 x/mnt Auskultasi: ronchi /HR : 68 x/mnt, pulsasi lemah
TD : 120/60 mmHg
Suhu : 35 C (Hipotermia)
Akral dingin
CVP : 10 mmHg
Gula darah 231, Humulin drip 4
unit/jam
Intake dan Out put selama 1 jam
pertama :
-RL 50 ml/jam
-Dobutamin 5 micro/kgbb/
Mnt
-Morfine 20 micro/kgbb/jam
Total Intake: 90 ml

Etiologi
Intervensi Bedah

Gangguan termodilusi

Hipotermia

Vasokonstriksi

Afterload meningkat

34

Masalah
Resiko penurunan
curah jantung

Output :
Urine 200 ml/jam
Drain 5 ml/jam
Total Output : 205 ml
Irama monitor EKG Sinus
Ritme
EF 69%
Post CABG 1 jam pertama
CK 166 UI/I
CKMB 19 UI/I

DS : DO :
-Kesadaran pasien dalam
Pengaruh obat
-Terpasang ETT no.8,batas
bibir 22
-Ventilator mode Volume
Control, FiO2 50%,
PEEP 5, TV 550 ml
-RR 15x/mnt,SpO2 100%
Refleks batuk lemah
Gambaran foto thorax ETT di ICS 3
-Ada sekret warna putih,
Encer, sedikit
-Auskultasi ronchi -/-Tidak ada pernapasan
Cuping hidung
DS : DO :
-Post CABG off pump
-Terpasang ETT di mulut
Yang tersambung dengan
Ventilator
-Terdapat luka operasi di
bagian midsternum,
tungkai bawah kiri dan
kanan
-Terdapat side port di vena

Terpasang ETT

Penumpukkan sputum

Bersihan jalan nafas


tidak efektif

Luka operasi dan


pemasangan alat-alat
invasif di tubuh

Port de entry kuman

Resiko tinggi
infeksi

35

Jugularis kanan
-Terpasang CVP di subclaVia kiri
-Terpasang kateter arteri di
radialis kanan
-Terpasang drain intrapleura
Kiri dan substernal
-Terpasang dower catheter
No.14 Fr dan WSD di subSternal
4

Ds: Do:
-

Insisi bedah
Klien menunjukkan respon non
verbal nyeri saat ditanya perawat,
sambil menunjuk daerah dada
Skala nyeri dengan ekspresi
wajah menurut Wong Baker 35

Nyeri

Kerusakan jaringan

Terdapat luka operasi di


midsternal, drain di intrapleura
kiri dan substernal
Terdapat luka operasi di tungkai
bawah kanan dan kiri yang
terbalut kasa dan perban elastik
TD 140/70mmHg, HR 70x/menit,
T 370C, RR 14x/menit
Mendapat therapi morfin 20
mikrogram/kgbb/jam.

3.5.2. Diagnosa Keperawatan


1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret/retensi sputum dijalan nafas dan hilangnya reflek batuk sekunder
terhadap pemasangan ventilator
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan Trauma operasi (pembedahan), luka
insisi,terpasang prosedur invasif (port de entry), imunnosupressi
4. Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah, trauma saraf intraoperasi

36

37