Anda di halaman 1dari 9

TETANUS

a. Definisi
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan
neuromuscular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotoksin
spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani.
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot
dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu protein yang kuat yang dihasilkan
oleh Clostridium tetani.
b. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh bakteri Clostridium tetani. Clostridium tetani adalah
organisme bersifat obligat anaerob pembentuk spora, gram positif, bergerak, yang berhabitat
ditanah, debu, dan saluran pencernaan berbagai binatang, kadang feces manusia.
Infeksi tetanus disebabkan oleh clostridium tetani yang bersifat anaerob murni.
Kuman ini mudah dikenal karena pembentukan spora dan karena bentuk yang khas. Ujung
sel menyerupai tongkat pemukul gendering atau raket squash.
Spora clostridium tetani dapat bertahan sampai bertahun-tahun bila tidak kena sinar
matahari. Spora ini terdapat di tanah atau debu, tahan terhadap antiseptic, pemanasan 100 c
dan bahkan pada otoklaf 120 c selama 15-20 menit. Dari berbagai studi yang berbeda, spora
ini tidak jarang ditemukan pada feses kuda, anjing dan kucing. Toksin diproduksi oleh bentuk
vegetatifnya.
c. Pathogenesis
Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk vegetatif bila
ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Kuman ini
dapat membentuk metalo-exotosin tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah
tetanospasmin. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal
dan neuromuscular junction serta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor
endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf
tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP.
1

Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi
dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga
mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi
eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada
otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum belakang terjadi kekakuan yang
makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang.
Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum
yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi
gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran
kemih, dan neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguan irama jantung, hiperpirexi,
hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang
dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan
diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf
otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti
d. Gejala Klinis
Masa inkubasi tetanus umumnya 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau hingga
beberapa bulan). Hal ini secara langsung berhubungan dengan jarak dari tempat masuknya
kuman C. tetani (tempat luka) ke Susunan Saraf Pusat (SSP); secara umum semakin besar
jarak antara tempat luka dengan SSP, masa inkubasi akan semakin lama. Semakin pendek
masa inkubasi, akan semakin tinggi kemungkinan terjadinya kematian.
Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni:
1. Generalized tetanus (Tetanus umum)
Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka bervariasi, mulai
dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang terkontaminasi. Masa inkubasi sekitar 721 hari, sebagian besar tergantung dari jarak luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya memiliki
pola yang desendens. Tanda pertama berupa trismus/lock jaw, diikuti dengan kekakuan pada
leher, kesulitan menelan, dan spasme pada otot abdomen. Gejala utama berupa trismus terjadi
sekitar 75% kasus, seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah mulut. Gambaran
klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan disfagia dengan hidrofobia,
hipersalivasi dan spasme otot punggung. Manifestasi dini ini merefleksikan otot bulbar dan
2

paraspinal, mungkin karena dipersarafi oleh akson pendek. Spasme dapat terjadi berulang kali
dan berlangsung hingga beberapa menit. Spasme dapat berlangsung hingga 3-4 minggu.
Pemulihan sempurna memerlukan waktu hingga beberapa bulan.
2. Localized tetanus (Tetanus lokal)
Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi serta memiliki
derajat yang bervariasi. Bentuk ini merupakan tetanus yang tidak umum dan memiliki prognosis
yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa minggu sebelum akhirnya menghilang secara
bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum tetapi dengan derajat yang lebih ringan.
Hanya sekitar 1% kasus yang menyebabkan kematian.
3. Cephalic tetanus (Tetanus sefalik)
Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah infeksi telinga
tengah. Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik (seringkali pada saraf fasialis). Gejala
dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. Bentuk tetanus ini memiliki masa inkubasi 1-2
hari. Prognosis biasanya buruk.
4. Tetanus neonatorum
Bentuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada negara yang belum
berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Penyebab yang sering adalah
penggunaan alat-alat yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum
diimunisasi. Masa inkubasi sekitar 3-10 hari. Neonatus biasanya gelisah, rewel, sulit minum ASI,
mulut mencucu dan spasme berat. Angka mortalitas dapat melebihi 70%. Selain berdasarkan
gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat dibagi menjadi empat (4)
tingkatan.

e. Diagnosis
Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan. Sebagian besar
penderita mempunyai riwayat trauma dalam 14 hari terakhir. Kelompok khas adalah pada
individu yang belum diimunisasi atau pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang tidak diimunisasi.
3

Jika riwayat trauma dalam 14 hari terakhir didapatkan dari penderita dengan trismus, kekakuan
otot yang menyeluruh dan spasme tetapi tetap sadar, maka dapat diperkirakan suatu diagnosis
tetanus.
Langkah Diagnosis
Anamnesis

Riwayat mendapat trauma (terutama luka tusuk), pemotongan dan perawatan tali pusat yang

tidak steril, riwayat menderita otitis media supurativa kronik (OMSK), atau gangren gigi.
Riwayat anak tidak diimunisasi/ tidak lengkap imunisasi tetanus/ BUMIL/ WUS.

Pemeriksaan fisik

Adanya kekakuan lokal atau trismus.


Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan.
Kekakuan extremitas yang khas : flexi tangan, extensi kaki dan adanya penyulit

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. Namun
demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami tetanus, dan
seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman memerlukan prosedur
khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis
tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C. tetani yang ditemukan pada luka dan
dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus.

Nilai hitung leukosit dapat tinggi.

Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal.

Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi dan bukan
tetanus.

Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat.
Setelah diagnosis tetanus dibuat harus ditentukan derajat keparahan penyakit. Beberapa

system scoring tetanus dapat digunakan, diantaranya adalah skor Philips, Dakar, Ablett, dan
Udwada. System scoring tetanus juga sekaligus bertindak sebagai penentu prognosis.

Tabel 1. Skor Phillips untuk menentukan derajat Tetanus


Parameter

Nilai
4

Masa inkubasi

Lokasi infeksi

Status imunisasi

Factor Pemberat

< 48 jam

2-5 hari

6-10 hari

11-14 hari

>14 hari
Internal dan umbilical

1
5

Leher, kepala dan dinding tubuh

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Tidak diketahui
Tidak ada

1
10

Mungkin ada/ibu mendapatkan imunisasi (pada neonates)

> 10 tahun yang lalu

< 10 tahun yang lalu

Imunisasi lengkap
Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa

0
10

Keadaan yang tidak langsung mengancam nyawa

Keadaan yang tidak mengancam nyawa

Trauma atau penyakit ringan

ASA derajat I
Sumber : Farrar, el al, 2000

System scoring menurut Phillips dikembangkan pada tahun 1967 dan didasarkan pada empat
parameter, yaitu masa inkubasi, lokasi infeksi, status imunisasi, dan factor pemberat. Skor dari
keempat parameter tersebut dijumlahkan dan interpretasikan sebagai berikut:
1. Skor < 9 : tetanus ringan
2. Skor 9-16 : tetanus sedang
3. Skor > 16 : tetanus berat
Table 2. Sistem scoring Tetanus menurut Ablett
Grade I (ringan)

Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada

Grade II (sedang)

distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.


Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan
hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30
5

Grade III A (berat)

kali/menit, disfagia ringan.


Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang
memanjang, distres pernapasan dengan takipnea 40
kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia 120

Grade III B (sangat berat)

kali/menit.
Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom
berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipertensi
berat dan takikardia bergantian dengan hipotensi relatif dan
bradikardia, salah satunya dapat menjadi persisten.

Sumber: Cottle, 2011


Sistem skoring menurut Ablett juga dikembangkan pada tahun 1967 dan menurut beberapa
literatur merupakan sistem skoring yang paling sering digunakan Udwadia (1992) kemudian
sedikit memodifikasi sistem skoring Ablett dan dikenal sebagai skor Udwadia.
Table 3. Sistem scoring Tetanus menurut Udwadia
Grade I (ringan)

Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada

Grade II (sedang)

distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.


Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan
hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30

Grade III A (berat)

kali/menit, disfagia ringan.


Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang
memanjang, distres pernapasan dengan takipnea 40
kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia 120

Grade III B (sangat berat)

kali/menit, keringat berlebih, dan peningkatan salivasi.


Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom
berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler: hipertensi
menetap (> 160/100 mmHg), hipotensi menetap (tekanan
darah sistolik < 90 mmHg), atau hipertensi episodik yang
sering diikuti hipotensi.

Sumber: Udwadia 1992

Sistem skoring lainnya diajukan pada pertemuan membahas tetanus di Dakar, Senegal pada
tahun 1975 dan dikenal sebagai skor Dakar. Skor Dakar dapat diukur tiga hari setelah muncul
gejala klinis pertama.
Table 4. Sistem scoring Dakar untuk Tetanus
Factor prognostic
Masa inkubasi
Periode onset
Tempat masuk

Skor 1
< 7 hari
< 2 hari
Umbilicus, luka bakar, uterus,

Skor 0
7 hari atau tidak diketahui
2 hari
Penyebab lain dan penyebab

fraktur terbuka, luka operasi, yang tidak diketahui


Spasme
Demam
Takikardi

injeksi intramuscular.
Ada
> 38, 4 C
Dewasa > 120 kali/menit

Tidak ada
< 38,4 C
Dewasa < 120 kali/menit

Neonates > 150 kali/menit

Neonates < 150 kali/menit

Sumber: Ogunrin 2003


Skor total mengindikasikan keparahan dan prognosis penyakit sebagai berikut:

Skor 0-1 : tetanus ringan dengan tingkat mortalitas < 10%


Skor 2-3 : tetanus sedang dengan tingkat mortalitas 10-20%
Skor 4 : tetanus berat dengan tingkat mortalitas 20-40%
Skor 5-6 : tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas > 50%

f. Diagnosis Banding
Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit. Diagnosis
bandingnya adalah sebagai berikut :
1. Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai
trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai gangguan kesadaran dan terdapat kelainan
likuor serebrospinal.
2. Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal.
3. Keracunan striknin : minum tonikum terlalu banyak (pada anak).
4. Rabies :dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan, sedangkan pada anamnesis
terdapat riwayat digigit binatang pada waktu epidemi.
5. Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media supuratif
kronis (OMSK) dan abses peritonsilar. Biasanya asimetris.
7

g. Tatalaksana
a. Secara Umum
1. Merawat dan memebersihkan luka sebaik-baiknya.
2. Diet TKTP pemberian tergantung kemampuan menelan bila trismus makanan diberi
pada sonde parenteral.
3. Isolasi pada ruang yang tenang bebas dari rangsangan luar.
4. Oksigen pernafasan dan trakeotomi bila perlu.
5. Mengatur cairan dan elektrolit.
b. Obat obatan
1. Antitoksin
Antitoksin 20.000 IU/I.M/5 hari. Pemberian baru dilaksanakan setelah dipastikan tidak
ada reaksi hipersensitivitas.
2. Anti kejang/Antikonvulsan
- Fenobarbital (luminal) 3 x 100 mg/I.M. untuk anak diberikan mula-mula 60-100
mg/I.M lalu dilanjutkan 6 x 30 mg hari (max. 200 mg/hari).
Klorpromasin 3 x 25 mg/I.M/hari untuk anak-anak mula-mula 4-6 mg/kg BB.
Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/1.M/4 jam.

3. Antibiotik

Penizilin prokain 1, juta IU/hari atau tetrasiflin 1 gr/hari/I.V Dapat memusnakan

oleh tetani tetapi tidak mempengaruhi proses neurologiknya.


Penisilin G 100.000 200.000 IU/kgBB/hari dibagi 2-4 dosis.
Metronidazole 500 mg/6 jam/I.V

h. Prognosis
Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas
dapat diturunkan hingga 10-30% dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor
yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa
awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi,
prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk
prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam
menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan
tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk.
Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini
meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus.
8

Daftar Pustaka
Sjamsuhidajat R, Jong Wd. Tetanus. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005.
Edlich RF, Hill LG, Mahler CA, Cox MJ, Becker DG, Jed H. Horowitz M, et al. Management
and Prevention of Tetanus. Journal of Long-Term Effects of Medical Implants. 2003
Ritarwan K. 2004. Tetanus. diakses 10 Juni 2012.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3456/1/penysaraf-kiking2.pdf
Udwadia F, Sunavala J, Jain M, D'Costa R, Jain P, Lall A, et al. Haemodynamic Studies During
the Management of Severe Tetanus. Quarterly Journal of Medicine, New Series. 1992.
Ogunrin O. Tetanus - A Review of Current Concepts in Management. Journal of Postgraduate
Medicine. 2009