Anda di halaman 1dari 15

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluarn feses
atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan
dan bergumpal-gumpal. ( Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik
Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC)
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan
lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta
dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari
konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya
biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi
konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC ).
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di
jumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau
melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besra kecilnya perdarahan
saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan
yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

B. Etiologi

1. Kelainan di esophagus
a. Varises esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises
esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada
umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan
berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan
asam lambung.
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis,
hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif.
c. Sindroma Mallory Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada
akhirnya baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum alcohol atau
pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntahmuntah hebat dan terus-menerus.
d. Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten
atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena
daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan
perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum


obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah
penderita mengeluh nyeri ulu hati.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang
berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan
melena lebih dominan dari hematemesis.
3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
trombositopenia purpura.

C. Patofisiologi
1. Proses perjalanan penyakit
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding
abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan
darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan
dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar
(dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan
perdarahan

gastrointestinal

masif.

Selanjutnya

dapat

mengakibatkan

kehilangna darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan


penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah
jantung,

tubuh

melakukan

mekanisme

kompensasi

untuk

mencoba

mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-

gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak
digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan
tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami
kegagalan.
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna
merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung,
pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadangkadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau
kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan
pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi
hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan
melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 72 jam setelah
perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam
tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi
terdapat pada feses selama 7 10 hari setelah episode perdarahan tunggal.

2. Manifestasi klinis
Gejala yang ada yaitu :
a. Muntah darah (hematemesis)
b. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
c. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)

d. Denyut nadi yang cepat, TD rendah


e. Akral teraba dingin dan basah
f. Nyeri perut
g. Nafsu makan menurun
h. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

3. Komplikasi
a. Syok hipovolemik
disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya
volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena
kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler
menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok
berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung
selama 24-28 jam.
b. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk
mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan
volume intravaskuler.

c. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran.
d. Ensefalopati

Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam


darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu
kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun
di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

D. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan
yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan
saluran makan bagian atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum.
a. Tirah baring.
b. Diit makanan lunak
c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
d. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis
melena)
e. Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu CVP monitor.
g. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
h. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.

i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,


karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh
bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologic
Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk
daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast
pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada
berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia
dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.
b. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan
secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat
tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan
endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,
aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada
perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,
pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri
mungkin setelah hematemesis berhenti.
c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi


penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan
dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

E. Pengkajian Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir
yang difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau
perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik actual maupun potensial.
Tahap-tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pada tahap ini
dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik
pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat diperoleh dari klien,
keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical record, dan literature. Hal-hal
yang dikaji pada klien antara lain :
Adapun pengkajian pada pasien hematemesis melena antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Gejala

: kelemahan, kelelahan, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih


banyak.

2. Sirkulasi
Gejala

: riwayat kehilangan darah darah kronis, mis : GI kronis, ektremitas


pucat pada kulit dan membran mukosa, pengisian kapiler
melambat.

3. Eliminasi

Gejala

: hematemesis, feses dengan darah segar, melena, distensi abdomen.

4. Makanan / cairan
Gejala

: anoreksia, mual.

5. Neurosensori
Gejala

: penurunan kesadaran, sakit kepala.

6. Nyeri
Gejala

: nyeri abdomen, sakit kepala.

7. Pernafasan
Gejala

: pernafasan pendek pada istirahat dan aktivitas.

8. Integumen
Gejala

: kulit dingin, kering dan pucat, pengisian kapiler 3 detik.

F. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan
gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan
perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamanya mampu diakui, diizinkan dan
bertanggung gugat untuk mengatasinya. Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6
diagnosa keperawatan pada pasien hematemesis melena antara lain :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemia.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

G. Perencanaan Keperawatan
Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan hematemesis melena
adalah sebagai berikut :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan,

keseimbangan cairan dapat terpenuhi. Kriteria Hasil : membrane mukosa


lembab, turgor kulit elastic, intake dan output balance, bab normal. Rencana
tindakan : a) Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.
Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan membantu
menentukan kebutuhan penggantian. b) awasi masukan haluaran. Rasional :
memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal, dan control
penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan. c)
Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode
istirahat tanpa gangguan. Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan
terkanan intra abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. d)
Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit. Rasional :
menunjukkan kehilangan cairan berlebihan. e) Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan infuse
sekunder terhadap hipovolemia. f) Observasi tanda-tanda syock. Rasional :
untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan. g) anjurkan klien
minum banyak 2-3 liter/hari. Rasional : mengatasi kehilangan cairan
berlebihan dan mengatasi terjadinya dehidrasi. h) Kolaborasikan dengan
dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti perdarahan. Rasional : untuk

mengatasi kehilangan cairan berlebih. i) kolaborasikan dengan tim dalam


pemberian darah lengkap segar / kemasan sel daraha merah. Rasional : darah
lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut, karena darah simpanan
dapat kekurangan faktor pembekuan.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan, kebutuhan nutrisi dapat
diatasi. Kriteria hasil : mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan
meningkat, peningkatan BB meningkat. Rencana Tindakan : a) Timbang
BB setiap hari. Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet /
keefektifan therapy. b) Berikan makanan dalm porsi kecil tapi sering.
Rasional

buruknya

toleransi

terhadap

makanan

banyak

mungkin

berhubungna dengan peningkatan tekanan intra abdomen. c) Bantu pasien dan


dorong pasien untuk makan. Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan,
mungkin lebih baik keluarga terlibat ketika pasien makan. d) Awasi
pemasukan diet. Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan
pemasukan defisiensi. e) Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai
obat antiemetic. Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien
dalam perubahan pencernaaan dan fungi usus, anti emetic mengatasi mual.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang. Kriteria hasil : klien menunjukkan
postur tubuh rileks, dan mampu tidur atau istirahat dengan tepat. Rencana
Tindakan : a) Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala
0-10). Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan

dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa


etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. b) Kaji ulang faktor yang
meningkatkan atau menurunkan nyeri. Rasional : membantu dalam membuat
diagnosa dan kebutuhan therapy. c) Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.
Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan. d) Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai
indikasi, mis : antasida. Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan
absorpsi atau dengan menetralisir kimia.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
kecemasan dapat tertasi ( pasien tenang). Kriteria Hasil : klien dapat
menyatakan rentang perasaan yang tepat, menunjukkan rileks dan laporan
ansietas menurun. Rencana tindakan : a) Awasi respons fisiologis, misal :
takipneu, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi kesemutan. Rasional : dapat
menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga
berhubungan dengan kondisi fissik/status syok. b) Catat petunjuk prilaku atau
gelisah, mudah terangsang, kurang kontak mata, perilaku melawan. Rasional :
indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien akan merasa tak
terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic. c) Dorong pernyataan
takut dan ansietas, berikan umpan balik. Rasional : membuat hubungan
terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan
untuk memperjelas kesalahan konsep. d) Tunjukkan teknik relaksasi, contoh
latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi. Rasional : belajar cara yang rileks
dapat membantu menurunkan takut dan ansietas.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan


hipovolemia. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan, klien menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat. Kriteria
Hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler baik,
membrane mukosa merah muda, lemas ( - ). Rencana Tindakan : a) Awasi
tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit / membrane mukosa.
Rasional : memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi
jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi. b) Tinggikan
kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional : meningkatkan ekspansi paru
dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. c) Kaji untuk
respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori,
bingung. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena
hipoksia atau defisiensi vitamin B12. d) Catat keluhan rasa dingin,
pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat hangat sesuai indikasi.
Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.
Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan
kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi
(penurunan perfusi organ) e) Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan / respons
terhadap alergi.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 30 menit, diharapkan,

pengetahuan klien bertambah. Kriteria Hasil : klien mengerti dan memahami


penyakitnya. Rencana Tindakan : a) Kaji tingkat pengetahuan klien.
Rasional: untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang penyakitnya.

b) Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal. Rasional :


mempermudah klien menerima informasi tentang penyakitnya. c) Tinjau ulang
penjelasan yang telah diberikan. Rasional : mengetahui sejauh mana klien
dapat menerima dan mengerti penjelasan tentang penyakitnya. d) Diskusikan
pentingnya menghentikan merokok. Rasional : penyembuhan ulkus dapat
melambat pada orang yang merokok, khususnya yang diterapi dengan
Tagamet. Merokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya /
berulangnya ulkus peptikum.

H. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai rencana
yang telah di baut. Jenis tindakan keperawatan tersebut antara lain independent,
defendent, dan interdependent. Interdependent adalah tindakan keperawatan yang
dilakukan sendiri tanpa ada ketergantungan dengan tim kesehatan lain seperti
mengukut tanda-tanda vital, mengkaji pola makan. dependent adalah tindakan
keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lainya
seperti dokter, analis dan dokter gigi. Sedangkan interdependent adalah tindakan
keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan yang
terlibat dalam keperawatan klien seperti konsultasi tentang kesehatan klien dengan
dependent lain seperti penyakit dalam, bedah dan lain-lain.

I. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi,
evaluasi dilakukan dengan mengidentifikasi sejauh mana tujuan tercapai. Dan
kesimpulan dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan dihentikan

atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP yaitu subyektif, obyektif,


analisa, planning.