Abordagem Diagnstica e Teraputica da

Pneumonia Adquirida na Comunidade em

Adultos Imunocompetentes

Sociedade Portuguesa de Pneumologia / Portuguese Respiratory Society

Comisso de Infecciologia Respiratria / Respiratory Infections Working Group

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Definio
Infeco aguda do parnquima pulmonar que se expressa
por tosse produtiva, expectorao purulenta, febre, mal
estar geral e sindrome esteto-acstico de condensao
Necessidade de uma imagem radiolgica para a definio
do diagnstico (Rx normal???)
Ausncia de internamento hospitalar 1 ms antes do incio
das manifestaes clnica

Definio de Pneumonia Adquirida na Comunidade

Inflamao aguda do parnquima pulmonar de origem infecciosa,
adquirida no ambulatrio.

Excluem-se as seguintes situaes:

- as infeces no-pneumnicas do aparelho respiratrio inferior;
- as pneumonias adquiridas em meio hospitalar [pneumonia
nosocomial], at 10 dias aps alta hospitalar;
- as pneumonias em doentes imunodeprimidos (doentes
infectados pelo HIV ou com imunossupresso induzida por frmacos
ou d. sistmica).
Pneumonia de Aspirao ?
Pneumonia adquirida em Lares ?

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Estratificao da gravidade, de acordo com o risco de
morbilidade e mortalidade, para fundamentar:
1. Escolha do local de tratamento (ambulatrio ou
internamento hospitalar
2. Exames complementares a realizar
3.Teraputica antimicrobiana a adoptar
Estratgia de preveno da PAC

Classificao das Pneumonias

Pneumonia adquirida na Comunidade
Pneumonia adquirida no Hospital Pneumonia Nosocomial
Pneumonia Atpica - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e
bactrias do gnero Legionella
Pneumonia de aspirao
Pneumonia adquirida em Lares da 3 idade

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Recomenda-se a no utilizao do conceito de pneumonia atpica
O quadro clnico no apresenta especificidade etiolgica
O conceito atpico deve ser reservado para denominar um conjunto de
microrganismos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactrias do gnero Legionella
Microrganismos atpicos: crescimento intra-celular, a dificuldade de
diagnstico pelo recurso aos meios complementares mais habituais
e a ausncia de sensibilidade aos antibiticos -lactmicos

Pneumonia associada aos Cuidados de Sade

Definio
Infeco adquirida antes da admisso hospitalar ou primeiras 48 h
aps a admisso, em doentes que cumpram qualquer dos seguintes
critrios:
1. Fez teraputica iv no domicilio, fez tratamento de feridas ou tratamento
de enfermagem nos 30 dias anteriores ao internamento.
2. Foi observado em unidade de sade ou fez quimioterapia nos 30 dias
antes da infeco
3. Foi internado em hospital de agudos por 2 dias nos 90 dias antes da
infeco
4. Reside num lar ou instituio asilar

Pneumonia adquirida na comunidade

Incidncia e mortalidade
PAC causa frequente de recurso a SU e de internamento
hospitalar:
2 a 3% dos internamentos de adultos,
incidncia de 2,7 a 10/1000/ano (> 65 anos)
a 1 causa de morte por doena infecciosa
Mortalidade em ambulatrio: 1- 5 %
Mortalidade hospitalar: 12 - 40 %

Pneumonia
Primeira causa de morte por doena
potencialmente tratvel

Pneumonia adquirida na comunidade

Etiologia
O agente etiolgico no identificado em 40 a
60% dos doentes com PAC.
No existe um nico teste capaz de identificar
todos os potenciais agentes e todos apresentam
limitaes.
A maioria das PAC so determinadas por um n
restrito de agentes patogneos

Pneumonia adquirida na comunidade

Agentes etiolgicos mais comuns de acordo com a gravidade

Agentes etiolgicos mais frequentes segundo a

gravidade clnica
Ambulatrio

Internado (no UCI) Internado (UCI)

S pneumonia
M pneumonia
H influenza
C pneumonia
Vrus respiratrios*

S pneumonia
M pneumonia
H influenza
C pneumonia
Legionella spp
Aspirao
Vrus respiratrios

S pneumonia
Legionella spp
H influenza
Bacilos Gram
S aureus

* influenza, adenovrus, sincial respiratrio e parainfluenza

Factores modificadores da etiologia da PAC

Pneumococo
resistente
penicilina

Enterobactericeas

Pseudomonas
aeruginsa

65 anos
- lactmicos nos
ltimos 3 meses
Alcoolismo
Imunosupresso
(inclui corticoides)
Mltiplas
comorbilidades
Exposio a crianas
em infantrios

Residentes em lares

Doena pulmonar
estrutural

Doena cardio-pulmonar
Mltiplas comorbilidades
Antibioterapia recente

Corticoterapia (> 10
mg/dia)
Antibioterapia de largo
espectro mais de 7 dias
no ltimo ms
Desnutrio

Situaes associadas a predisposio para determinados

agentes infecciosos

Situaes associadas a predisposio para determinados

agentes infecciosos

Factores modificadores que aumentam o risco de infeco

por mircrorganismos especficos

Motivo precipitante/Causa
Como est o doente?
A estratificao do risco um processo individual
e determinante para estabelecer o plano
teraputico para cada doente
Onde foi adquirida a infeco?
Factor fundamental para presumir a etiologia
Existem factores modificadores da etiologia e/ou de risco
para alterar a epidemiologia?

PAC - abordagem diagnstica

A pneumonia adquirida na comunidade pode ser uma doena
de pouca gravidade e evoluo benigna ou, pelo contrrio, ser
extremamente grave e rapidamente fatal.
O prognstico da pneumonia depende:
virulncia do microrganismo implicado
eficcia dos mecanismos de defesa naturais do
hospedeiro
incio precoce de teraputica adequada.

PAC - abordagem diagnstica

Abordagem inicial
A PAC tem um diagnstico clnico de elevada probabilidade na presena
de:
sintomas e sinais de doena aguda do tracto respiratrio inferior, em que
se inclua a tosse e pelo menos mais 1 seguintes:
toracalgia, dispneia ou taquipneia; associada a pelo menos 1 das
seguintes manifestaes sistmicas: febre ( 38), sudorese, arrepios ou
mialgias;
alteraes focais identificadas, de novo, no exame objectivo do trax;
inexistncia de outra causa para a doena

PAC factores de risco para maior morbilidade e mortalidade

histria de co-morbilidade: alcoolismo crnico, diabetes mellitus,
esplenectomia, doena neoplsica, cerebrovascular ou respiratria
crnica e insuficincia cardaca, renal ou heptica;
suspeita de aspirao;
aparecimento de alterao do estado de conscincia;
temperatura < 35 ou 40 Celsius;
frequncia respiratria 30 ciclos por minuto;
frequncia cardaca 125/minuto;
TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica 60 mm Hg;
todas as situaes de previsvel tratamento ambulatrio inadequado

Referenciao ao SU

Doente Ambulatrio
RX do Torax
No deve adiar o incio da teraputica
No h necessidade de outros exames
Necessidade de reavaliao
Sempre que h agravamento
Se s 48-72 horas no h melhoria
Controlo clnico e radiolgico 6 semana

Doente referenciado ao S. Urgncia

radiografia do trax pstero-anterior e perfil:
gasometria arterial/oximetria de pulso:
exames laboratoriais de avaliao geral:
Hemograma, estudo da coagulao, ionograma, glicemia, perfil
heptico, ndices de
funo renal e Protena C Reactiva (PCR).
Objectivo:
Confirmao do diagnstico;
Caracterizao da doena (gravidade, complicaes);
Escolha do local de tratamento (ambulatrio ou internamento hospitalar).

Critrios de Gravidade internamento?

alterao do estado de conscincia;
temperatura < 35 ou 40;
frequncia respiratria 30 ciclos por minuto;
frequncia cardaca 125/minuto;
TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica 60 mm Hg.
leuccitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3;
hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematcrito < 30%;
ureia 60 mg/dl;
acidmia (pH < 7,35);
PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg (na ausncia de reteno
crnica)* comFIO2 a 21%;
alteraes da coagulao sugerindo coagulao intravascular
disseminada;
envolvimento multilobar na radiografia de trax, cavitao ou derrame
pleural.

INTERNAMENTO

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Classes de risco

Diagnstico Etiolgico

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento - Enfermaria

Tratamento - UCI

Tratamento

Durao do Tratamento

Preveno

Medidas Gerais
Medidas Especficas
Vacinao antigripal
Vacinao anti-pneumoccica

 Risco aumentado de infeco por agentes de

PAC comuns e resistentes aos antibiticos (ex.
S. pneumoniae)
Risco aumentado de infeco por agentes
menos comuns (habitualmente hospitalares)
Pseudomonas e Acinetobacter e Estf. Aureus
meticilino-resistente

Outcomes clnicos relevantes da PAC

Mortalidade
Taxa de admisso
hospitalar
Taxa de admisso na
UCI
Transferncia tardia para
UCI
Falhano teraputico
Toxicidade e efeitos
adversos

Resistncia antibitica a
patogneos comuns
Tempo de internamento
Taxa de readmisso aos
30 dias
Visita no programada ao
SU e/ou mdico
Retorno actividade
normal
Satisfao do doente
Custos

Abordagem Diagnstica e Teraputica da

Pneumonia Adquirida na Comunidade em
Adultos Imunocompetentes
Transplantados
Sob quimioterapia
Sob corticoterapia de longo termo (>30 dias)
Imunodeficincia congnita ou adquirida
HIV+ com CD4 <350 clulas/mm
18 anos de idade