Nota de evolucin en 5 minutos

By Luisa Gonzlez02/12/2014Internado, Residencia4 comentarios

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Cuando tenemos la consulta llena o muchos pendientes, resulta bastante complicado

hacer todas las notas completas y a tiempo. Aqu te decimos como realizarlas conforme
a las Normas Oficiales, en menos de 5 minutos y que as pases menos tiempo
escribiendo y ms con tus pacientes, terminando pendientes o durmiendo (en las
noches).
La nota de evolucin va a ser tu tarea cada vez que brindes atencin al paciente. Esta
es la constancia del estado de salud y debe estar actualizada al cuadro clnico en el
momento que se lleva a cabo la atencin mdica. Adems, es el nico medio de
respaldo legal en casos de negligencias o iatrogenias. As que presta especial
atencin en las notas de evolucin como una de las partes ms importantes del
expediente clnico.

Primero lo primero
Siempre debe llevar los datos generales del paciente, sobretodo en la parte frontal de
la hoja. Dentro de los datos generales debes incluir:

Nombre completo

Sexo

Edad

Domicilio

Ocupacin del paciente

En el caso de ser un paciente hospitalizado, es necesario que incluyas el nmero de

piso/sala/rea donde se encuentra y el nmero de cama tal como aparece en su hoja
de ingreso. Tambin es obligatorio el nmero de registro hospitalario o el nmero de
expediente de la institucin pblica donde se lleve a cabo la consulta. Siempre que
inicies la nota, asegrate de que cada hoja nueva tenga los datos de identificacin del
paciente.
Despus, en la columna del lado izquierdo, asegrate de anotar la fecha, hora y los
signos vitales de tu paciente: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, temperatura. En pacientes graves, no olvides valorar el estado hdrico
(balances) y anotarlos tambin en la columna de los signos vitales.

Y luego?
El Registro Mdico Orientado por Problemas o RMOP (tambin llamada Historia Clnica
Orientada por Problemas o HCOP), propuesto por el doctor Lawrence Weed en el New
England Journal of Medicine, es la forma de organizacin del expediente clnico ms
utilizada hoy en da. Mucha de la normatividad para el expediente clnico alrededor del
mundo se basa en este formato, sobretodo en latinoamrica. Dentro de este tipo de
expediente clnico se nos exige el mtodo SOAP para el llenado de las notas de
evolucin.

SOAP Jabn?
SOAP es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y
cada una de las notas de evolucin que se realicen hasta que las normas oficiales
digan lo contrario.

Subjetivo
Aqu va la informacin proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de
interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual. En lugar de ser por
aparatos y sistemas, haz el interrogatorio dirigido especficamente a los problemas
actuales del paciente. Por ejemplo, en una nota de evolucin de una paciente postcesrea, pregunta y escribe si tiene dolor, qu tan grave es el mismo, si tolera la va
oral, si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre otras.
Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por tus compaeros (si no
conoces el caso) para que sepas cmo estaba el paciente el da previo y puedas dirigir
ms rpidamente el interrogatorio. Recuerda preguntar, antes de terminar esta parte,
si ha sentido algo nuevo, mejora o empeoramiento, para que no los vayas a dejar
pasar.

Objetivo
En esta seccin va la informacin obtenida despus de haber realizado la exploracin
fsica y los resultados de exmenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben
poner los ms importantes para el estado actual del paciente, especificando en qu
momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron solicitados.
Realiza una exploracin fsica dirigida a los problemas del paciente. Si se encuentra por
una ciruga de abdomen, entonces realiza una exploracin de la herida quirrgica. Si
notas algn otro dato de compromiso, fuera del problema de la ciruga, no tengas
miedo de extender un poco ms tu exploracin fsica. Recuerda anotar los resultados
de laboratorio o los datos importantes de los estudios de gabinete. Por ejemplo, si a un
paciente se le solicit un examen general de orina y una radiografa de abdomen
sospechando una nefrolitiasis vs. una apendicitis aguda.

Anlisis
Esta parte de la historia clnica es la que suele ser la ms difcil de redactar entre los
mdicos, ya sean internos o residentes, porque no saben si poner un mini resumen de
todo lo anterior o si poner slo los estudios de laboratorio o poner que todo est bien.
Esta parte, a diferencia de las anteriores, es donde debes poner las conclusiones o
ideas diagnsticas y/o teraputicas del estado actual del paciente segn la informacin
que obtuviste en los dos apartados previos.
Aqu es donde debes incluir tu astucia clnica y tus comentarios o inquietudes al
respecto del caso. Adems, debes dar una justificacin a los siguientes procedimientos
o movimientos teraputicos que dars. Con los datos obtenidos en subjetivo y
objetivo, escribe un anlisis rpido de la informacin. Plasma en el anlisis lo que
consideres necesario. Si necesitas ayuda o informacin por parte de los residentes o
mdicos adscritos, pdela. No tengas miedo.

Plan
Los planes de accin deben plasmar lo que vas a hacer con el paciente, el manejo
subsecuente, despus de haber recabado todo esta informacin tan valiosa. Para el
plan fjate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de visita como: si va a
continuar el manejo hdrico, qu medicamentos se agregan o se suspenden, si se
decide tomar algn nuevo estudio de laboratorio o imagenologa. Ejemplo: Contina en
hospitalizacin por picos febriles que no han cedido. Se agrega Ceftriaxona al
tratamiento antimicrobiano. Se decide tomar nuevo urocultivo.

Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del mdico que la realiz y su
firma. As como los nombres de los residentes y/o mdicos adscritos a cargo en el
momento y la firma de los mismos. Si falta alguna, esa nota de evolucin es ilegal,
as que recuerda: hasta la firma es importante.
Tambin debes recordar que segn las normas oficiales, las abreviaturas quedan
estrictamente prohibidas dentro del expediente clnico. Por lo que cualquier dato o
diagnstico debe estar escrito completo. Tambin debes de poner un poquito de
atencin a tu letra, porque siempre debe ser legible.

Las abreviaturas quedan estrictamente prohibidas

dentro del expediente clnico.
Adelante!
Hasta aqu, ya ests listo para realizar una buena nota de evolucin en 5 minutos (o
menos, depende cunto tardes en escribir). Recuerda que las notas no son slo para
hacerte la vida ms difcil durante tu servicio o guardia, si no que les servirn (a ti y tu
equipo de trabajo) como escudo en caso de tener que pasar por un proceso legal,
porque ni t ni nadie estamos excentos.

Referencias
1.

Secretaria de salud. Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998-4-4. Mxico; D. F.

2.

Weed, L. (1968). Registro Mdico Orientado a Problemas. New England Journal

of Medicine.