A demolio de direitos:
um exame das polticas do Banco
Mundial para a educao e a sade
(1980-2013)
Rio de Janeiro
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio - Fiocruz
2015
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
P436d
SUMRIO
Prefcio
Virgnia Fontes
Introduo
Joo Mrcio Mendes Pereira
Marcela Pronko
9
13
1. O Banco Mundial:
trajetria e programa poltico
Poder, poltica e dinheiro: a trajetria
do Banco Mundial entre 1980 e 2013
Joo Mrcio Mendes Pereira
19
65
2. O Banco Mundial
na educao
O Banco Mundial no campo internacional
da educao
Marcela Pronko
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233
255
275
Sobre os autores
295
Prefcio
Desigualdades, assimetrias e adeso subalterna
interrogaes urgentes sobre Estados e o papel
do Banco Mundial
Virgnia Fontes
Virgnia Fontes
explicadas unicamente como uma imposio vinda do exterior que, por razes de
coero financeira (coero inicialmente derivada da escassez de recursos para certas
polticas sociais, que leva governos a solicitarem financiamentos, e de imposies
coligadas concesso dos emprstimos, as famosas condicionalidades) penetram nos
Estados? Quem e quais setores internos a cada pas solicitam tal ajuda internacional,
a que interesses corresponde, nos diferentes pases, tal ingerncia? Como se formam
os grupos de intelectuais cosmopolitas que circulam entre instncias governamentais
e agncias internacionais? Em que medida as sugestes do Banco Mundial so
integralmente seguidas e como ocorrem resistncias internas ou modificaes?
Ora, o problema da interferncia nos pases latino-americanos feita pelo
governo dos Estados Unidos, embutida nas pautas das agncias internacionais que,
em boa medida, espelham suas diretrizes polticas, no encontra resposta apenas em
termos dessa coero em que pese a sua dramtica realidade. preciso se interrogar
tambm sobre quem as convoca e quem se beneficia delas internamente, uma vez
que se tratou de infletir polticas de Estado inclusive em termos de concesso
de soberania. Sem dvida, tais polticas deslocaram o peso dos diferentes grupos,
setores e classes sociais no cenrio poltico interno aos diferentes pases. O leitor
atento encontrar uma grande quantidade de elementos presentes em praticamente
todos os artigos deste livro sobre essa urgentssima e complexa questo.
A coordenao realizada por Joo Mrcio Mendes Pereira e Marcela Pronko
demonstra no apenas a solidez de pesquisadores tarimbados no tema e com ampla
experincia. Evidencia, sobretudo, a persistncia e a coerncia dos que, com base em
suas prprias pesquisas, entreveem o amplo espectro de questes que precisam ser perseguidas, suscitadas e problematizadas, ainda que extremamente difceis de abordar.
O que significa o processo de internacionalizao contemporneo e sua penetrao
(nos diferentes e desiguais) Estados, processo que experimentou um enorme salto de
patamar nas ltimas dcadas? A leitura do livro que o leitor tem nas mos permite
iniciar essa reflexo, assinalando no apenas o crescimento de fraes burguesas
ligadas explorao do trabalho na educao e na sade, como o de uma correlao
tensa e dependente entre setores solidamente ancorados nos meios econmicos
e polticos nacionais e a definio e aplicao das polticas do Banco Mundial.
H uma premissa histrica que as teorias capazes de captar as contradies
da vida social precisam esmiuar. O processo histrico de expanso das relaes
sociais capitalistas decerto foi imposto pelos pases centrais, mas tambm perpassou
as formaes sociais subalternas. E isso ainda mais evidente no caso das sociedades
latino-americanas, desde o incio marcadas pela enorme violncia das imposies
externas, coloniais, neocoloniais ou imperialistas e pelas tentativas de construir
novas formas e arranjos sociais internos. Somos todas sociedades constitudas a
partir de intensa e rapace colonizao da qual resultaram desigualdades superpostas:
desde relaes tradicionais, passando pela produo de mesclas diversas de formas
sociais ditas arcaicas, em grande medida criadas pela presso externa e interna de
10
Prefcio
Virgnia Fontes
Longe de reduzir a complexidade do tema que nos ocupa, Poulantzas assinalaria que
a reproduo induzida do capital estrangeiro (principalmente americano) no seio
dos diversos pases europeus e sua complexa interiorizao do capital autctone,
produz importantes deslocamentos internos desse capital. A emergncia de uma
nova diviso se manifesta entre o que j denominei, alis, como burguesia interna
que, inteiramente associada ao capital estrangeiro (no o caso de uma verdadeira
burguesia nacional) manifesta importantes contradies com ele, e uma burguesia
inteiramente dependente desse capital. (Graal, 1981, p. 244-245).
Ora, sua preocupao fundamental no se dirigia aos pases perifricos, mas
aos pases europeus em especial, a Frana e indicava que a compreenso do Estado contemporneo exigia avanar no apenas na evidenciao da penetrao de capitais e da enorme influncia estadunidense, mas numa crescente reconfigurao dos
prprios Estados. As indicaes emanadas de Antonio Gramsci sobre as contraditrias formas de ampliao do Estado e as de Poulantzas sobre a penetrao no Estado
dos interesses compsitos de burguesias imperialistas e ao mesmo tempo subordinadas nos convocam a aprofundar a reflexo sobre as mediaes existentes entre o
processo contemporneo de reproduo do capital, os agenciamentos interburgueses
e a forma da poltica contempornea.
Este livro aporta uma variada gama de inferncias e sugestes, sem jamais
perder de vista que se trata de uma relao desigual, na qual se consolida o predomnio
de uma determinada forma de capitalismo, francamente dominada pelos Estados
Unidos. Vale enveredar na leitura, pois dos Estados nos quais vivemos de que se trata.
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Introduo
Joo Mrcio Mendes Pereira
Marcela Pronko
No ano de 2014, a Conferncia Monetria e Financeira das Naes Unidas,
ocorrida na cidade de Bretton Woods (New Hampshire, Estados Unidos), completa
setenta anos. Em plena Segunda Guerra Mundial, quarenta e quatro delegaes
aliadas e associadas e um pas neutro (Argentina) atenderam ao convite do presidente
norte-americano Franklin D. Roosevelt (1933-1945) para debater, em julho de 1944,
propostas para a estruturao de uma nova arquitetura econmica internacional que
deveria ser erguida aps o fim do conflito. Contudo, foram as negociaes entre os
representantes dos governos dos Estados Unidos e do Reino Unido em curso desde
1942 que realmente definiram o fundamental.
A Conferncia de Bretton Woods, como passou a ser conhecida, ocorreu nos
marcos de uma assimetria de poder extraordinria. Enquanto grande parte do mundo
ainda era constituda por colnias de potncias ocidentais, a Europa estava destruda e
a Unio Sovitica, mais do que qualquer outro pas beligerante, contabilizava milhes
de cidados mortos, os Estados Unidos no apenas no haviam sofrido qualquer
ataque ao seu territrio continental, como tinham superado a depresso econmica
detonada em 1929, e que se havia arrastado durante toda a dcada de 1930. Ao final
da guerra, aps o lanamento das bombas atmicas no Japo, os Estados Unidos
emergiram indiscutivelmente como superpotncia econmica, poltica e militar.
Naquele contexto, as vises e propostas alavancadas pelo governo dos Estados
Unidos foram decisivas para a criao e o desenho das duas instituies nascidas em
Bretton Woods: o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o Banco Internacional
para Reconstruo e Desenvolvimento (Bird), logo chamado de Banco Mundial.
Nas dcadas seguintes, seja por contingncias histricas, seja por decises
organizacionais, tais instituies acumulariam recursos de poder que as destacariam
entre as demais organizaes internacionais forjadas no ps-guerra. Contudo, mais
do que qualquer outro fator, a sua trajetria ascendente se escorou na supremacia
internacional dos Estados Unidos, servindo para aliment-la. No caso do Banco
Mundial, tema deste livro, as relaes com os Estados Unidos foram e continuam
sendo determinantes para o crescimento e a configurao geral das polticas e
prticas institucionais da entidade. Em troca, mais do que qualquer outro membro, os
Estados Unidos se beneficiaram largamente da ao do banco em termos econmicos
e polticos, tanto no curto como no longo prazos.
A partir de 1980, com o incio dos emprstimos para ajustamento estrutural e suas
inmeras condicionalidades, o Banco Mundial ampliou e diversificou imensamente as
suas reas de incidncia. Para alm dos setores tradicionais de infraestrutura, energia
Introduo
15
parte
O Banco Mundial:
trajetria e
programa poltico
O presente trabalho retoma idias discutidas mais detalhadamente em Pereira (2013, 2013a, 2012, 2011, 2011a, 2011b,
2011c, 2010 e 2010a).
sempre foram o maior acionista, o membro mais influente e o nico com poder de
veto na instituio, forjando-a como parte da sua infraestrutura de poder global. Por
sua vez, desde o incio, a definio da poltica americana para o BM foi objeto de
disputa e barganha entre interesses empresariais, financeiros, polticos e ideolgicos
diversos, s vezes at opostos, quanto ao papel da cooperao multilateral e da
assistncia externa ao desenvolvimento capitalista (Gwin, 1997; Babb, 2009).
At o final dos anos 1960, essa disputa se dava longe das vistas do Congresso e da
opinio pblica daquele pas. Com o passar do tempo, porm, ela passou a envolver
um nmero cada vez maior de atores. A derrota no Vietn e a situao econmica e
poltica do pas na virada dos anos 1960 para os anos 1970 convergiram para pr
fim ao consenso bipartidrio vigente desde 1947 no que tange poltica externa,
alimentando crticas ajuda externa ao desenvolvimento por parte de conservadores e liberais. Nesse rastro, a vigilncia do Congresso sobre a poltica externa dos
Estados Unidos pouco a pouco alcanou o BM, abrindo gradativamente pontos de
entrada para que interesses variados influenciassem as provises americanas para a
instituio. O ativismo do Congresso criou oportunidades para que grupos polticos
e organizaes no governamentais (ONGs) daquele pas passassem a agir por dentro
do parlamento, com o objetivo de influenciar a poltica americana para o BM. Desde
ento, o Congresso americano tornou-se alvo de lobbies e campanhas pblicas que o
converteram no nico parlamento cujos trmites de fato tm peso sobre as pautas e
as formas de atuao do BM.
Historicamente, o BM sempre explorou ainda que de diferentes formas a
sinergia entre dinheiro, ideias e prescries polticas para ampliar a sua influncia
e institucionalizar as suas pautas em mbito internacional. Isso porque o BM um
ator poltico, intelectual e financeiro, devido sua condio absolutamente singular
de emprestador, formulador e articulador de polticas, ator da sociedade civil e veiculador de ideias sobre o que fazer em matria de desenvolvimento capitalista, em
clave anglo-saxnica (Pereira, 2010a). precisamente por meio dessa combinao
singular de papis que o BM opera.
O chamado Banco Mundial designa duas organizaes, o Banco Internacional
de Reconstruo e Desenvolvimento (Bird) e a Associao Internacional de Desenvolvimento (AID), que compem, por sua vez, o Grupo Banco Mundial (GBM), um
conjunto de entidades cuja atuao em larga medida se articula e se concatena. O box
1 fornece informaes gerais a respeito de cada uma delas.
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21
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padro dlar (Gowan, 2003; Brenner, 2003; Fiori, 2004; Fontana, 2011). Por sua
vez, em 1979, junto com o segundo choque internacional do petrleo, o Tesouro
americano aumentou brusca e agudamente a taxa de juro dos Estados Unidos, a fim
de conter a inflao domstica e impulsionar a retomada da supremacia do dlar no
sistema monetrio internacional. Combinada liberalizao do fluxo de capitais,
a medida forou a sobrevalorizao do dlar e redirecionou a liquidez internacional para os Estados Unidos, submetendo a poltica econmica de todos os demais
pases capitalistas, concorrentes e aliados, a um ajuste recessivo sincronizado com a
poltica americana. Em pouco tempo, a flutuao das taxas de juro e cmbio voltou
a estar atrelada ao dlar e, por meio dela, o movimento da liquidez internacional foi
subordinado poltica fiscal americana. Os ttulos da dvida pblica dos Estados
Unidos se tornaram o ativo lquido por excelncia da economia internacional, o que
obrigou os detentores de excedentes financeiros a adquiri-los. Punha-se em marcha,
assim, a diplomacia do dlar forte (Tavares, 1997).
Enquanto isso, os pases latino-americanos (em particular, Brasil, Mxico e
Argentina) seguiam com altas taxas de crescimento econmico ao longo de toda a
dcada, custa de elevado endividamento externo decorrente do acesso ao crdito
farto e barato oferecido por bancos privados internacionais, sobretudo americanos,
que desde 1973 reciclavam os petrodlares. Em 1979, a confluncia do segundo
choque do petrleo com a reviravolta da poltica monetria americana e a queda
acentuada dos preos das matrias-primas aumentou sensivelmente o custo da dvida
externa dos Estados que vinham financiando o seu crescimento econmico mediante
crdito externo.
O incio dos governos de Margaret Thatcher na Inglaterra e Ronald Reagan nos
Estados Unidos se deu nesse contexto e foi decisivo para promover uma guinada
liberal-conservadora radical no ambiente poltico mundial. Para essa nova direita,
a reforma do capitalismo ocorrida durante os anos 1950 e 1960 havia criado uma
espcie de socialismo que tinha de ser aniquilada, e a hora era aquela, uma vez que
tal obstculo no se apoiava mais no crescimento econmico, como havia ocorrido
at 1973 (Hobsbawm, 1995, p. 245). Ao mesmo tempo, no plano internacional, o
eixo anglo-americano passou a impulsionar a liberalizao das economias nacionais,
combinando a diplomacia do dlar forte com uma ofensiva poltico-militar liderada
pelos Estados Unidos contra a antiga Unio Sovitica.
quela altura, o cerne da atuao do BM consistia em firmar o ajustamento
estrutural como meio necessrio para a adaptao dos pases endividados s novas
condies da economia poltica internacional. Em maio de 1979, o BM anunciou
a criao de um novo instrumento: o emprstimo de ajustamento estrutural, de
desembolso rpido e orientado para polticas, no para projetos de desenvolvimento.
A autorizao desse tipo de operao estava condicionada ao acordo prvio dos
muturios com o Fundo Monetrio Internacional (FMI) para a realizao de programas de estabilizao monetria, bem como adoo de um pacote de reformas
na poltica macroeconmica, ambos voltados para adequar a economia domstica
24
25
1980/82
1983/86
1987/90
1991/93
1.412
3.553
5.597
4.744
18
26
23
87
40
45
51
13
60
55
49
frica
320
916
1.305
1.049
Leste da sia
301
389
687
147
440
572
498
924
95
1.257
2.284
1.527
229
437
474
Sul da sia
256
189
386
621
165
2.020
3.015
1.743
Ajustamento
Prestatrios
Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Colmbia, Costa Rica, Costa do Marfim, Equador, Jamaica, Mxico, Marrocos, Nigria,
Peru, Filipinas, Uruguai, Venezuela e Iugoslvia (at abril de 1993).
(a)
29
30
31
34
36
O relatrio mostrou que, entre 1993 e 1999, 70% dos emprstimos do BM cerca
de US$ 13 bilhes haviam sido destinados a apenas 11 pases, todos com acesso amplo
aos mercados de capitais. Tais cifras serviam para demonstrar, segundo o relatrio, a
contradio entre o discurso em prol da reduo da pobreza extrema defendido pela
instituio e a destinao efetiva da sua carteira. Por sua vez, o fato de que a soma
emprestada aos 11 maiores tomadores representasse somente o equivalente a 1,4%
dos US$ 880 bilhes providos por fontes privadas foi visto como ilustrao inapelvel
da pouca relevncia do BM como emprestador (Meltzer et al., 2000, p. 63). O informe
no poupou palavras para diagnosticar a mudana radical do contexto internacional
e a necessidade de readequao imediata do BM e dos trs BMDs:
Com o fim da Guerra Fria, os emprstimos como um movimento estratgico
saram de moda. A necessidade de comprometer grandes quantidades
de capitais para a conteno terminara. Uma nova gerao de lderes nos
setores pblico e privado nas naes em desenvolvimento, educados nas
universidades do Ocidente, converteram-se em sofisticados criadores de
polticas [...]. Os pases abriram seus mercados, o comrcio internacional
floresceu e o capital humano, tecnolgico e financeiro se movimentava
com maior facilidade. E o que mais importante, a exploso dos mercados
financeiros, tanto em alcance quanto em desejo de assumir riscos, desafiou
a vantagem comparativa dos bancos [multilaterais] na transferncia
de recursos. [...]. Os bancos devem aceitar que no so mais uma fonte
significativa de fundos para o mundo emergente, e que no podem prover
mais do que uma pequena frao do que os mercados oferecem. (Meltzer et
al., 2000, p. 60)
Para modificar tal quadro, o relatrio props uma reforma ampla do BM. Em
poucas palavras, a entidade deveria sofrer uma reduo significativa no seu papel de
emprestador internacional e a sua atuao junto do setor privado deveria limitar-se
proviso de assistncia tcnica e disseminao de boas prticas.
Ademais, segundo o relatrio, o BM tinha crescido tanto e se ocupava de tantas
reas que teria perdido eficincia no gasto dos recursos e eficcia nos resultados,
razo pela qual seria preciso reduzir com urgncia o seu tamanho e o seu mbito de
atuao. Ou seja, o relatrio criticava o BM por fazer coisas demais e mal e propunha
que o mesmo fizesse poucas coisas e bem: ironicamente, a mesma crtica que o BM
fazia genericamente ao Estado em inmeras publicaes. Uma vez reformado, ele se
concentraria em apenas duas funes. A primeira era a produo de bens pblicos
globais, como tratamentos melhorados para enfermidades tropicais e a Aids,
proteo racional dos recursos ambientais, sistemas de infraestrutura entre pases,
desenvolvimento de tecnologia para a agricultura tropical e criao de melhores
prticas gerenciais e regulatrias (Meltzer et al., 2000, p. 84). A segunda, mais
estratgica, era o fornecimento de assistncia tcnica a governos e bancos regionais,
direcionado criao de sistemas legais que apoiassem direitos de propriedade
claramente definidos, regimes fiscais e administraes pblicas transparentes,
46
polticas que promovessem o livre fluxo de bens e capital a longo prazo e normas
de governana corporativas (Meltzer et al., 2000, p. 85). Curiosamente, a educao
no foi mencionada.
Em outras palavras, o novo BM deixaria de atuar como prestamista e reforaria o
seu papel poltico e intelectual como promotor das reformas institucionais necessrias
realizao da liberalizao econmica. Nos pases com acesso ao mercado de
capitais, a carteira dos bancos passaria ao setor privado, desde que os Estados
receptores dessem as mesmas garantias que davam aos bancos. Literalmente: O
setor privado est preparado para financiar projetos socialmente desejveis com um
fluxo de caixa limitado caso o governo garanta pagar a dvida, como o faz quando os
pases pedem emprstimos dos bancos de desenvolvimento (Meltzer et al., 2000,
p. 61; nossa traduo).
J nos oitenta ou noventa pases tidos como verdadeiramente pobres (isto
, sem acesso aos mercados de capitais), o BM e os demais BMDs continuariam
financiando o aliviamento da pobreza, enfocando proviso de recursos para projetos
de sade pblica, educao primria e infraestrutura fsica, porm eis a grande
novidade no mais por meio de emprstimos e sim de subvenes pagas diretamente
aos projetos, com base no seu desempenho. As subvenes seriam outorgadas por
licitaes competitivas, cobririam de 10% a 90% dos custos dos projetos (dependendo
do acesso aos mercados de capitais e da renda per capita) e seriam pagas diretamente
aos provedores dos servios (fossem eles nacionais ou estrangeiros), e no aos
Estados. Caberia ao Estado, mediante a assistncia tcnica dos BMDs, cobrir o
restante dos custos dos projetos e atenuar/responder por eventuais riscos polticos
(descumprimento de contratos, adulterao das regras do jogo etc.). Os provedores
poderiam ser ONGs, empresas privadas ou agncias pblicas. A quantidade e
a qualidade do desempenho seriam fiscalizadas por auditores externos (firmas
especializadas). Tal enfoque situaria a ajuda externa no plano visvel do mercado
no apenas por rebaixar custos, mas tambm por fixar metas e garantir a destinao
correta dos fundos. Tal enfoque de aliviamento da pobreza estaria aberto tambm a
doadores bilaterais.
De acordo com o relatrio, um sistema desse tipo teria a dupla vantagem
de manter os preos relativos dos insumos necessrios prestao do servio e
condicionar os pagamentos aos resultados. Para o provedor especializado naquela
atividade haveria a certeza de lucro. A corrupo seria desestimulada, pois os
pagamentos seriam efetuados diretamente aos provedores e teriam como base
critrios de mercado. O mesmo sistema teria o potencial de se estender alm dos
projetos nacionais, para programas regionais, com a cooperao entre os governos
participantes conferindo escala maior s economias (Meltzer et al., 2000, p. 81;
nossa traduo).
Alm desse novo modelo de assistncia externa para o aliviamento da pobreza, o
Relatrio Meltzer (2000, p. 82-83) props tambm que o BM e os bancos regionais
47
graduao dos clientes, de modo que os emprstimos declinassem medida que eles
expandissem a sua capacidade para atrair financiamento privado. No deveriam ser
cogitados novos aumentos do capital geral dos bancos para hard loans (Bird), apenas
para soft loans (AID). Em quarto lugar, os BMDs precisariam dar s suas operaes
um alto grau de transparncia. Em quinto lugar, o BM e os demais BMDs deveriam
fomentar e coordenar esforos internacionais para a proviso de bens pblicos
globais no mbito da sade e da gesto ambiental. Por fim, a relao entre os BMDs
e o FMI deveria ser mais seletiva, a fim de eliminar sobreposies e inconsistncias.
O Tesouro posicionou-se terminantemente contra a proposta de perdo da dvida multilateral dos pases mais pobres altamente endividados apresentada pelo
Relatrio Meltzer. Alm de estimular o risco moral (moral hazard), tal medida
minaria uma fonte cada vez mais importante de financiamento da AID: o pagamento
dos dbitos pelos muturios. Com isso, haveria menos fundos disponveis para pases
elegveis aos crditos da AID. Em lugar do cancelamento, que custaria ao BM cerca de
US$ 20,3 bilhes, o Tesouro props um plano de reduo da dvida dos pases pobres
que custaria apenas US$ 6,3 bilhes (U. S. Department of Treasury, 2000, p. 39-41).
No geral, a resposta do Tesouro ao Relatrio Meltzer no fez mais do que reafirmar
as linhas gerais da liberalizao econmica. No tocante aos BMDs, as suas propostas
enfatizaram a promoo das reformas institucionais, o reforo das condicionalidades
e a manuteno das IFIs como bombeiros da globalizao financeira. Nenhuma
reforma relevante foi cogitada. Sem surpresa, o repasse de funes do BM para os
bancos regionais mais suscetveis influncia dos Estados da periferia do que o BM
foi rejeitado. Afinal, como fez questo de frisar Allan Meltzer, os Estados Unidos
tm um controle mais direto sobre o Banco Mundial, razo pela qual o Tesouro dos
Estados Unidos no deseja ver um deslocamento de responsabilidade e poder para
tais Estados (Meltzer et al., 2000, p. 7; nossa traduo).
O fato de uma comisso do Congresso americano ter produzido, ainda que no
consensualmente, propostas como as contidas no Relatrio Meltzer, seria impensvel
sem a confluncia especfica de determinadas presses internacionais e domsticas.
No mbito internacional, a irrupo de crises financeiras sucessivas, que expuseram
o grau de instabilidade da economia internacional e as contradies da liberalizao.
No mbito domstico, o acirramento da disputa poltica entre o governo Clinton e a
maioria republicana no Congresso.
Com a posse de George W. Bush em janeiro de 2001 e a conformao de uma
maioria parlamentar republicana, no houve mais ataques com aquela virulncia
contra as IFIs por parte do Congresso. Tal como ocorrera com os governos Reagan e
Bush pai, a passagem da direita republicana do Congresso para o Executivo tendeu
a moderar a sua crtica recorrente desde o final dos anos 1970 ao nus poltico
e financeiro dos organismos multilaterais para os Estados Unidos, a partir do
reconhecimento de que tais organizaes so, na verdade, instrumentos teis demais
para a defesa de interesses americanos de longo prazo para serem fragilizadas ou
mesmo desmanteladas (Babb, 2009, p. 18; Pereira, 2010a, p. 242-274).
50
A poltica do dinheiro
Ainda que o dinheiro no seja o produto principal do BM, ele um instrumento
indispensvel para alavancar ideias e prescries polticas aos Estados clientes
sobre o que e como fazer em matria de desenvolvimento capitalista. Por isso, faz-se
necessrio examinar, ainda que brevemente, a carteira da entidade nas dcadas de
1990 e 2000, a fim de identificar prioridades e nuances.
A tabela 2 informa o montante de emprstimos para ajustamento desembolsado
pelo BM de 1990 a 2013. Destaca-se a proporo elevada desse tipo de emprstimo,
perfazendo a mdia de 30%, mas chegando a 52% no auge da crise no sudeste da
sia. Nota-se que os aumentos acentuados dos desembolsos em alguns anos (1995,
1998-1999, 2002, 2009-2011) se deveram a operaes de ajuste nas economias em
transio do Leste e, sobretudo, assistncia a diversos mercados emergentes
em crise. Convm ressaltar que mesmo emprstimos para projetos pontuais (como
energia, transporte, sade, educao etc.) carregam condicionalidades de ordem
poltica, o que aumenta o grau de influncia do BM nesse mbito.
A tabela 3, por sua vez, ilustra a geografia das operaes ao apresentar os
compromissos financeiros por regio, entre 1992 e 2013, em termos percentuais.
51
Concluso
No ltimo quarto de sculo, a atuao do BM se tornou mais abrangente e
intrusiva, combinando a nfase no ajuste macroeconmico com a reforma da
administrao pblica e o ajuste de polticas sociais (em particular, sade, educao
e programas de alvio da pobreza no campo e nas cidades) nos Estados clientes. Por
meio de um processo contnuo de alargamento institucional e mudana incremental,
o BM e sua trajetria foram modelados por um conjunto de fatores e presses que o
atravessam e configuram, entre os quais se destacam a poltica dos Estados Unidos
para a entidade resultante, ela mesma, da presso de uma srie de atores econmicos
e polticos , as contradies da economia internacional e os debates no interior do
pensamento econmico dominante, alm da prpria dinmica interna da instituio
enquanto burocracia complexa.
Prximo de completar setenta anos de existncia, o BM est longe de ser uma
organizao fracassada, anacrnica, decadente e terminal como inmeros
crticos esquerda e direita reiteradamente tm afirmado. Na verdade, a entidade
tem mostrado uma capacidade notvel de se adaptar s mudanas em curso no
ambiente poltico e econmico mundial, e seguir promovendo a liberalizao
econmica, a dilapidao dos direitos trabalhistas e a mercantilizao e privatizao
da vida social e da relao sociedadenatureza, em nome da competitividade global.
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63
Carlos M. Vilas
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
aos programas de ajuste foi produto da necessidade, no menos verdade que tambm
resultou de interesse e prazer.
A primeira seo deste captulo enumera os principais elementos presentes na
nova agenda do BM e as mudanas nos cenrios econmicos e financeiros globais que
a moldaram, assim como as transformaes que os programas de ajuste impulsionaram
nos objetivos, nas funes e na organizao dos Estados devedores. Na seo seguinte,
enfocam-se as dimenses e os instrumentos do ajuste que fizeram dele uma verdadeira
reforma do Estado, na medida em que a sua implantao implicou fortes modificaes na
organizao e na gesto pblicas, em sua articulao aos mercados, na realocao de recursos entre atores e, consequentemente, na reformulao das relaes de poder social,
econmico e poltico dos pases envolvidos. Os resultados efetivos do ajuste e das reformas foraram o BM a modificar algumas de suas concepes e recomendaes acerca do
papel do Estado no mundo econmico e financeiro a isso se dedica a terceira parte. O
trabalho finaliza com uma breve seo de concluses que enfatiza o papel desempenhado
pelo BM nas dinmicas de poder entre atores sociais e na construo e redesenho das
estratgias hegemnicas transnacionais dos sucessivos governos estadunidenses.
Carlos M. Vilas
o enorme risco dessa estratgia de desenvolvimento via endividamento (ver, por exemplo,
Payer, 1974) foram sistematicamente desqualificadas.1
A estrutura de distribuio de renda e o carter dos regimes polticos de vrios pases da
regio determinaram que uma proporo importante do endividamento fosse destinada a
obras dispendiosas, compra de equipamento militar ou fuga de capitais para aplicaes
mais seguras no exterior. Estima-se que, entre 1978 e 1981 (os quatro anos prvios ao
estouro da crise de 1982), a Argentina protagonizou uma fuga de capitais equivalente
a 60% da dvida contrada, o Mxico, 40% e a Venezuela, mais de 100% (Fishlow, 1986).
O segundo choque do petrleo, que sacudiu as economias industriais em 1979,
gerou fortes tenses nos mercados financeiros e nas economias industriais, as quais
reagiram implantando restries em suas polticas monetrias. Os desajustes na economia dos Estados Unidos (a combinao de estancamento e inflao de preos) levaram o Federal Reserve (Fed) a elevar a taxa de juros e a impor controles sobre os
crditos, incluindo aumentos importantes nos encaixes. Essas decises impactaram
severamente as economias altamente endividadas da Amrica Latina, sia e frica.
Originada na poltica monetria restritiva dos pases credores, a recesso de 1982
transformou as tenses em crise; o pnico se espalhou entre os bancos, que cortaram
abruptamente o fluxo de fundos novos, inclusive a clientes solventes. A revalorizao do
dlar pela alta das taxas de juros provocou um drstico aumento nos servios da dvida.
Os maiores devedores foram os mais afetados: Mxico, Brasil e Argentina na Amrica
Latina, os quais haviam aumentado as suas necessidades de capital para fazer frente
aos juros, medida que se fazia sentir o tensionamento financeiro em fins dos anos
1970 e primeiros anos da dcada de 1980. Com a virtual quebra do Mxico, apesar do
auxlio do governo dos Estados Unidos, os bancos se negaram a seguir emprestando.
Ainda que a economia internacional se recuperasse em 1983-1984, a oferta de capital
continuou praticamente fechada para os devedores latino-americanos. No comeo de
1983, quase todos os que carregavam compromissos financeiros importantes estavam
inadimplentes de fato (Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, 1990a,
p. 30-31; Vuskovi, 1990, p. 37 e ss.).
O endividamento excessivo da regio teria sido muito difcil sem as condies de oferta que o estimularam. A regulamentao frouxa dos sistemas bancrios nacionais e internacionais o que explica, na opinio dos analistas, como os bancos surpreendentemente
concederam crditos por cima de qualquer prudncia. Em 1982, por exemplo, vrios dos
grandes bancos dos Estados Unidos tinham emprstimos pendentes no Brasil e no Mxico,
equivalentes, em cada caso especfico, a muito mais de 50% do seu capital (Comisin
Econmica para Amrica Latina y el Caribe, 1990b, p. 32). Por sua vez, os governos dos
pases industriais, confiantes na sabedoria do mercado, fomentaram a reciclagem dos petrodlares pelos bancos privados. O protagonismo das instituies de crdito privadas
debilitou o papel anticclico que o FMI e o BM cujas posies relativas nas finanas inDa festa da dvida tambm participaram as empresas estrangeiras, com suas matrizes atuando como intermedirias
no acesso ao crdito bancrio internacional. Por exemplo, as filiais de empresas transnacionais dos Estados Unidos
eram titulares de 16% da dvida externa total e de 10% da dvida com bancos da Amrica Latina em 1982 (Vilas, 1992).
68
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
ternacionais se deterioraram podiam ter desempenhado; por consequncia, sua resposta inicial crise foi muito fraca. E mais: ainda em seu Relatrio sobre o Desenvolvimento
Mundial de 1981, o BM, dada massa de recursos lquidos disponveis, aprovava a razoabilidade da estratgia de endividamento fcil (ver World Bank, 1981). O mercado provou
ser incapaz de se autorregular, inclusive quando os fatores de tensionamento se tornaram notrios. O impacto da crise foi devastador por causa da enorme abertura das economias latino-americanas ao mercado financeiro internacional. Contrariamente ao que
os organismos multilaterais e os funcionrios do governo estadunidense argumentariam
a posteriori, no foi o excesso de regulao, mas a falta de regulao suficiente, o que
detonou a crise.
Os desajustes das economias latino-americanas tampouco tinham como causa os graves desequilbrios nos seus balanos de pagamentos, os quais na verdade
eram o sintoma de problemas que no estavam na esfera da circulao ou no mundo das finanas, e sim no centro de sua economia real. Desde o fim dos anos 1940,
uma corrente do pensamento econmico em torno da recm-criada Comisso Econmica das Naes Unidas para Amrica Latina (Cepal), e outros organismos da
Organizao das Naes Unidas (ONU), vinha produzindo documentos que demonstravam que: 1) os problemas do balano de pagamentos dos pases da regio eram
o sintoma de suas dificuldades estruturais para se ajustarem aos novos termos da
economia internacional, que valorizavam a produo e as exportaes industriais
em detrimento, a longo prazo, da produo e das exportaes agropecurias; 2) por
consequncia, tornava-se necessrio introduzir mudanas na estrutura dessas economias, a fim de melhorar sua insero no comrcio internacional e nas relaes
entre economias exportadoras de capital e economias tomadoras de emprstimos
externos, estimulando-se o crescimento industrial; 3) por sua prpria complexidade, tratava-se de um reajuste que devia ser encarado com uma perspectiva de longo
prazo (ver Prebisch, 1949 e 1981; Singer, 1950; Comisin Econmica para Amrica
Latina y el Caribe, 1965; Pinto, 1965 e 1968). Tais teses, que formam parte do ncleo do desenvolvimentismo latino-americano e que contriburam para o progresso
econmico e social da regio durante trs dcadas, no foram capazes de perfurar
a couraa neoclssica dos organismos multilaterais de crdito e dos policy-makers
de Washington.
Em 1979, o segundo choque do petrleo obrigou o BM a enfocar novamente
a questo e a reconhecer a magnitude dos problemas colocados pela (des)ordem
econmica mundial. Em meados desse ano, depois de intensas discusses internas e
aes do governo estadunidense, o BM lanou um novo produto: os emprstimos
de ajuste estrutural, destinados a entregar aos devedores, sob certas condies,
dinheiro fresco que lhes permitiria retomar os pagamentos interrompidos ou
atrasados, salvando os bancos em risco de quebra e habilitando os devedores a
continuarem gerando novo endividamento externo mediante prvia renegociao
da dvida acumulada. O objetivo era alcanar a estabilidade macroeconmica das
naes endividadas que lhes permitiria retomar os pagamentos suspensos e regressar
69
Carlos M. Vilas
70
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
71
Carlos M. Vilas
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
gerenciamento pblico etc. foi pouco mais do que o corolrio do ajuste estrutural,
que foi a verdadeira reforma poltica, na medida em que promoveu uma severa
reformulao das relaes de poder e dominao entre atores domsticos, e entre eles
e atores externos, por meio da alocao de recursos, da redefinio das condies de
participao na concorrncia por eles e da distribuio de custos e benefcios. Essa
reforma substantiva do Estado foi levada a cabo com base nas relaes de fora que
vinham se configurando no marco da crise do padro de dominao e desenvolvimento
anterior. Os que usualmente so classificados como efeitos sociais do ajuste
testemunham o impacto dele no acesso a recursos de poder por diferentes atores:
financiamento, acesso a mercados, emprego, renda, educao. Houve aqueles que
ganharam e aqueles que perderam; houve quem pde aproveitar as novas condies
para avanar, consolidar-se ou se globalizar; e houve aqueles que foram expulsos
dos mercados e mergulharam na pobreza ou na precariedade. Um mesmo processo
de ajuste e reformas engendrou extraordinria concentrao de poder econmico e
extraordinrio empobrecimento e deteriorao social o que convencionalmente se
considera reforma do Estado buscou dar operacionalidade ao novo bloco de poder.
As lutas entre atores domsticos e externos que conduziram ao ajuste podem
ser rastreadas sem muito trabalho ao longo do desenvolvimento dos acontecimentos
resumidos na seo precedente. Sem prejuzo das fantasias do tipo one fits all de
alguns porta-vozes (ver Williamson, 1990 e 1993), as caractersticas particulares de cada aplicao nacional do programa do Consenso de Washington no
puderam menos que se ajustar s configuraes especficas de poder nos respectivos
cenrios. Porm, em todos os casos, e pelo que se acaba de apresentar, fica claro
que a dimenso poltica e no meramente administrativa da reforma do Estado
esteve a cargo do ajuste estrutural. Ao deix-la de lado, o tratamento do tema por
grande parte da literatura reduziu o Estado a seus aparatos de gesto ou anlise de
polticas pontuais, guardando silncio a respeito dos fatores polticos que geraram as
condies de possibilidade para a reforma e lhe conferiram sentido.
O caso argentino representativo desse panorama regional porque, depois da
crise mexicana de 1994, a Argentina foi apresentada na Assembleia Conjunta do FMI
e do BM em outubro de 1998 como a estrela do ajuste e de uma macroeconomia sadia.
Entre 1991 e 1996, o BM concedeu ao governo de Carlos Menem 24 emprstimos
destinados a diversas dimenses do ajuste e do enxugamento do aparato estatal, de
seus recursos e competncias.3 Funcionrios do BM participaram diretamente na
formulao dos marcos legais, das atividades de promoo e da transferncia dos
ativos estatais a empresas e consrcios privados. Em 1993, a Argentina assinou um
Plano Brady de permuta da dvida de curto prazo por bnus de prazo maior, e a reduo
O Public Enterprise Reform Adjustment Loan financiou a privatizao das empresas ferrovirias (que incluiu uma
considervel reduo da extenso da rede), telecomunicaes, hidrocarbonetos, ao e petroqumica; o Public Sector
Reform Loan financiou as atividades colaterais s privatizaes (consultoria tcnica e bancria e estudos setoriais);
o Financial Sector Adjustment Loan foi destinado ao financiamento da privatizao das instituies financeiras; o primeiro
lote de um emprstimo conjunto BMBID de US$ 650 milhes se destinou ao financiamento da reduo da planta de
funcionrios da administrao pblica em 120 mil pessoas (Felder, 2005).
73
Carlos M. Vilas
dos juros a pagar nos anos seguintes; como contrapartida, o Estado se comprometeu
a manter um supervit fiscal e a pagar pontualmente os juros dos novos bnus. O
acordo deu lugar a uma verdadeira profuso de bnus da dvida pblica mediante
os quais o Estado obtinha fundos, refinanciava a sua dvida e evitava a proibio de
emisso monetria estabelecida pela Lei de Conversibilidade. Com a assistncia
do BM e do FMI, a Argentina se converteu em um dos maiores emissores de dvida
da dcada de 1990 (Blustein, 2005, p. 67).4 Derramados no mercado no marco do
esquema de conversibilidade monetria, os fundos eram tomados por atores privados
(bancos, companhias de seguros, casas de cmbio, empresas produtivas e de servios,
filiais e subsidirias de empresas estrangeiras) que, beneficiando-se da paridade
cambial artificial, os remetiam ao exterior, acumulando-se em praas financeiras
internacionais um volume de divisas que chegou a se aproximar ao da dvida externa
repetindo dessa maneira o comportamento que j haviam praticado nos anos prvios
crise de 1982.5 No decorrer da dcada de 1990, os diferenciais de rentabilidade que
o sistema financeiro oferecia em relao economia real agravaram a deteriorao
dessa: crise agropecuria, desarticulao do tecido da produo industrial,
fragmentao do mercado de trabalho, queda do emprego e crescimento da pobreza,
fratura da integrao regional. Desse modo, com o entusiasmado acompanhamento
e o impulso dos organismos multilaterais de crdito e das grandes casas da bolsa de
Nova York e Londres, a Argentina caminhou em ritmo redobrado para a grande crise
de 1999-2001.
A arquitetura institucional do ajuste foi complementada com o desenho de uma
superestrutura jurdica internacional a fim de garantir adicionalmente a disciplina
dos Estados incorporados aos programas de ajuste e castigar descumprimentos. A
ferramenta principal dessa construo o Centro Internacional para Arbitragem
de Divergncias em Investimentos (Ciadi, em ingls International Center for the
Settlement of Investment Disputes ICSID). Criado em meados da dcada de
1960 como tribunal arbitral encarregado de dirimir controvrsias entre empresas
estrangeiras e Estados receptores de investimento, o Ciadi alcanou protagonismo
especial nos anos 1990 com o auge dos tratados bilaterais de inverso (TBIs). Esses
tratados so acordos de garantia de investimentos destinados a dar segurana jurdica
ao investidor estrangeiro. Incluem clusulas de extenso de jurisdio: os conflitos
de interesses entre o investidor e o Estado que recebe e garante o investimento so
submetidos jurisdio de tribunais tambm estrangeiros, usualmente do estado de
Nova York uma medida que, afirma-se, d maior segurana aos investidores. Do
total de 428 TBIs firmados at o incio do ano de 2013 por Estados da Amrica Latina
e do Caribe, 78% o foram no perodo de ouro do ajuste estrutural: 41% entre 1991
Blustein (2005) faz a mais incisiva e detida anlise da participao ativa do BM e do FMI na montagem da crise argentina,
da vulnerabilidade e manipulao dos mecanismos de fiscalizao e controle, e da incidncia de consideraes polticas
na tomada de decises por parte de ambos os organismos.
5
Durante a dcada de 1990, acumulou-se fora da Argentina uma massa em torno de US$ 100 bilhes, cifra que
representava, em fins de 1999, dois teros do endividamento pblico e privado. Essa fuga de capitais teve lugar em
uma dcada caracterizada pela plena adeso do Estado aos interesses dos grandes atores econmico-financeiros (ver
Vilas, 2002).
4
74
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
e 1995, e 37% entre 1996 e 2000, ao passo que pouco mais de 8% foram celebrados
antes de 1991.
O Ciadi aceita demandas das empresas contra os Estados que adotaram aes
que consideram lesivas aos termos originalmente contratados, mas no reclamaes dos Estados contra aes das empresas. No incio da dcada passada, 158
Estados haviam se incorporado ao Ciadi; dois teros dos casos tratados ou em curso
diziam respeito a TBIs (ver International Center for the Settlement of Investment
Disputes, s.d.). O registro de resolues do Ciadi desalentador para os Estados:
predominam esmagadoramente as condenaes, ratificando o efeito de espartilho
megainstitucional do organismo (ver Dezalay e Garth, 2002; Sornarajah, 2002 e
2010; Kennedy, 2012).6 O funcionamento dessas instncias de resoluo de conflitos
indica que, por seu carter de tribunal comercial, somente do ateno s questes
comerciais envolvidas nas disputas. Os procedimentos e as decises esto a cargo
de rbitros comerciais sem clara adeso a consideraes outras que santidade dos
contratos, ainda que estejam firmemente arraigadas na comunidade internacional,
como os direitos humanos ou o meio ambiente.7 A possibilidade de levar a julgamento
em tribunais estrangeiros decises adotadas por Estados de acordo com a sua prpria
legislao e no exerccio de suas potestades soberanas coloca em destaque a primazia
adquirida pelo direito privado (civil e comercial) sobre o direito pblico (constitucional
e administrativo) e, finalmente, a perda de poder estatal para negociar com seus
prprios rgos jurisdicionais os conflitos suscitados com atores no mbito privado.
A evidncia dos efeitos nocivos da crise nas condies de vida de setores amplos
da populao (empobrecimento, perda ou degradao do emprego e seus efeitos sobre
habitao, consumo etc.) e a evidente demora dos programas de ajuste de produzir
os resultados esperados (fosse porque a reativao no foi alcanada ou porque no
estimulou o derrame prognosticado) levaram o BM a prestar ateno ao aspecto mais
evidente daqueles efeitos: a pobreza. Nisso tambm tiveram influncia as expresses
de descontentamento social e poltico que em mais de uma ocasio puseram em
xeque os governos executores do ajuste (ver Walton, 1989; Walton e Seddon, 1994).
O combate pobreza extrema foi colocado como complemento explcito do ajuste,
direcionado para aliviar seus efeitos nos setores mais vulnerveis da populao (ver
World Bank, 1990). O enfoque do BM foi seletivo e assistencialista, e seus efeitos
exguos: muito pouca gente saiu da indigncia, para alm de alguns efeitos imediatos
rapidamente revertidos (ver Vilas, 1995 e 1997).
Os programas sociais de acompanhamento do ajuste deram impulso ao
envolvimento de uma ampla rede de organizaes no governamentais (ONGs) em
matria de programas sociais e ambientais. Muitos desses programas adquiriram
O caso argentino ilustrativo desse claro vis antiestatal. De doze casos concludos, nove foram favorveis demanda
e s em trs se admitiu a improcedncia da jurisdio.
7
Possivelmente, o exemplo prtico mais ilustrativo das implicaes dessas reelaboraes tericas corre por conta
da demanda da empresa Philip Morris International contra o Estado uruguaio, prejudicada pela poltica contrria ao
consumo de tabaco, que permitiu ao Uruguai se converter no primeiro Estado no mundo livre de fumo. A demanda
da empresa ilustrativa tambm porque se trata de uma ativa promotora de programas de responsabilidade social
corporativa.
6
75
Carlos M. Vilas
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
Os momentos principais desse itinerrio conceitual j foram discutidos por este autor. Ver Vilas, 2000b.
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Carlos M. Vilas
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
Carlos M. Vilas
Concluses
1. A estreita articulao entre as recomendaes de poltica do BM e as concepes predominantes em matria de segurana internacional no governo dos Estados
Unidos. Dada a persistente propenso dos policy-makers de Washington em encarar
as relaes com a Amrica Latina e o Caribe como parte das relaes com terceiros
(Gr-Bretanha no tempo da Doutrina Monroe, Alemanha na poca da Revoluo
Mexicana, a Unio Sovitica durante a Guerra Fria, o terrorismo internacional
atualmente), as consideraes de segurana internacional jogaram sempre um papel
importante nas definies da poltica de crdito que o BM pe em prtica. Sempre
houve recursos para os governos amigos, e o oposto ocorreu com os no amigos.
2. Os programas de ajuste estrutural tiveram xito, antes de tudo, enquanto
contriburam para recuperar a capacidade de endividamento dos pases que caram em
atrasos ou suspenso de pagamentos, livrando assim os grandes bancos privados do
perigo de um default generalizado. Certamente esse no o tipo de xito promovido
pelo BM, que mais se apresenta como promotor do desenvolvimento, segundo indica
seu nome. Porm as coisas funcionaram assim. Igualmente, a reiterao da interrupo
de pagamentos no incio da dcada de 1980 e na segunda metade dos anos 1990 e
o grande negcio da reexportao de fundos lquidos indicam o fracasso do BM em
antecipar o desenvolvimento efetivo das economias s quais prestava assistncia e a
idealizao da racionalidade realmente existente nos grandes atores econmicos.
3. O debilitamento de instituies, das prticas democrticas e do controle
cidado sobre decises que afetaram seriamente as condies de vida presentes e
futuras de muitssimas pessoas. As relaes que se entabularam entre o BM e o Estado
estabeleceram um governo paralelo margem das instituies constitucionais
da democracia representativa. Em nome da urgncia e da complexidade tcnica,
9
Ver Vilas, 2012 e 2011, p. 73-80 para maior aprofundamento; ver tambm Portes, 2007.
80
O Banco Mundial e a reforma do Estado na Amrica Latina: fundamentos tericos e prescries polticas
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parte
O Banco Mundial
na educao
Marcela Pronko
91
Marcela Pronko
93
Marcela Pronko
1970
1975
1980
1985
1990
1995
3.412,5
3.628,8
4.038,1
5.962,4
4.596,9
4.073,4
3.985,0
230,3
409,5
636,9
772,9
1.785,3
1.663,6
1.923,7
329,1
355,1
469,8
532,7
721,4
423,8
417,9
Programas educacionais
79,2
114,0
162,2
137,0
169,3
81,7
89,3
nd
nd
nd
nd
nd
83,3
94,2
Unicef
nd
51,8
71,1
60,4
62,3
63,8
78,0
nd: no disponvel.
Fonte: Mundy, 2007, p. 152.
Nesse perodo, que se estendeu por vinte anos, a relao entre Unesco e BM
transitou de tentativas de conciliao de posies colaborao aberta (Mundy, 2007;
Caldern, Pedro e Vargas, 2011). No incio dos anos 1970, a Unicef e o Pnud tambm
94
95
Marcela Pronko
96
97
Marcela Pronko
No centro da misso de cada governo, encontram-se cinco tarefas fundamentais sem as quais impossvel obter um desenvolvimento sustentvel,
comum e capaz de reduzir a pobreza:
Formar uma base jurdica;
Manter polticas no distorcionistas, inclusive a estabilidade macroeconmica;
Investir em servios sociais bsicos e infraestrutura;
Proteger os grupos vulnerveis;
Proteger o meio ambiente. (Banco Mundial, 1997, p. 4)
99
Marcela Pronko
Dentre as organizaes responsveis pela veiculao das parcerias pblicoprivadas em educao, a Corporao Financeira Internacional (CFI)9 teve um papel
de destaque, articulando esforos de diversos organismos e difundindo orientaes de
polticas elaboradas por um seleto grupo de consultores internacionais, configurando uma rede de especialistas muito ativa na elaborao de publicaes e produo
de eventos, com participao de governantes, polticos, agncias doadoras, funcionrios de organizaes internacionais e acadmicos, que serviram como caixa de ressonncia para a proposta.10
A CFI faz parte do GBM, tendo sido criada em 1956 com o objetivo de apoiar e
financiar diretamente a expanso do setor privado em pases pobres e de renda mdia
(Pereira, 2010). Segundo o autor:
Embora os emprstimos que concede no dependam do aval governamental,
a CFI atua fortemente junto aos Estados para catalisar recursos pblicos,
agilizar o trmite legal dos negcios e emprestar o seu selo a determinadas
iniciativas empresariais. Trata-se, portanto, de uma organizao que atua
em tempo integral no mbito da intermediao de interesses pblicos e
privados. (2010, p. 65)
Esse papel de intermediao vem sendo magistralmente desenvolvido na promoo de um contexto regulatrio adequado para a educao privada nas economias
emergentes, particularmente a partir do ano 2000. Um dos documentos discutidos no
Colquio Internacional sobre Educao Privada (International Colloquium on Private Education), promovido pelo BM e pela CFI em 2008, redigido por John Fielden
e Norman LaRocque, dois dos seus principais consultores, sistematiza as avaliaes
e propostas do organismo para a implantao de regulaes nacionais capazes de
atrair e fortalecer a atuao privada na educao. Partindo da constatao de que
a incapacidade das instituies pblicas de educao, particularmente em pases
em desenvolvimento, para absorver um nmero crescente de estudantes de todos
os nveis de ensino tem gerado o surgimento de escolas e instituies de ensino
superior privadas (Fielden e LaRocque, 2008, p. 1; nossa traduo), os autores se
propem a explorar os benefcios potenciais do incremento da participao privada
na educao.
Uma das principais vantagens da participao privada em educao tem a ver,
precisamente, com a flexibilidade:
Prestao privada de educao vem em muitas formas e tamanhos: escolas e instituies formais de ensino superior privadas, os chamados
International Finance Corporation (IFC). Optamos, neste artigo, por utilizar a sigla da instituio em portugus, embora
nos documentos traduzidos do ingls aparea ainda a sigla IFC, indicando sua equivalncia.
10
Para uma descrio mais detalhada da atuao dessa rede de especialistas, ver Robertson e Verger, 2012.
9
100
11
A OMC foi criada em 1995 e incorporou o Acordo Geral sobre Tarifas e Comrcio (GATT), que rege o comrcio
mundial de bens materiais, com perspectivas de incorporao de novos acordos em reas com expectativa crescente de
lucros como conhecimento (Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights TRIPS), investimentos (Trade Related
Investment Measures TRIMS) e servios (General Agreement on Trade in Services GATS, ou Acordo Geral sobre
Comrcio e Servios AGCS). Esse ltimo significa a incorporao de diversos setores tradicionalmente mantidos e
regulamentados pelo Estado como parte dos direitos sociais e subjetivos do cidado, fruto de anos de luta e de conquista
(educao, sade, meio ambiente, saneamento, transporte etc.), e seu ordenamento sob a lgica do lucro, da oferta,
da competio, caractersticas do pensamento liberal do livre-mercado (Siqueira, 2004a, p. 55). Sobre o AGCS, ver
tambm Siqueira, 2004b e Robertson, Bonal e Dale, 2007.
101
Marcela Pronko
102
12
Dentro das quatro prioridades estratgicas da CFI para Amrica Latina, inclui-se no segundo item Competio e
inovao: abordar os gargalos de infraestrutura e logstica aumentando as parcerias pblico-privadas e melhorando o
clima de investimento; expandir a educao profissional e terciria; e apoiar novos setores e produtos, como o banco
mvel (Corporao Financeira Internacional, 2012, p. 3).
13
A expresso melhores prticas ou boas prticas, derivada do campo da gesto empresarial, foi adotada pelos
organismos internacionais nos ltimos anos, ligada ideia de tomada de decises baseadas em evidncias, para
designar um repertrio de tcnicas, procedimentos e solues que favorecem a eficincia e a eficcia do processo,
independentemente do contexto no ao qual se aplicam. No mbito educacional, a utilizao de boas prticas pressupe
a considerao do processo educacional, nos seus diversos componentes (gesto educacional, processo de ensinoaprendizagem, etc.) de forma isolada do conjunto da vida social. Por isso, na perspectiva desses organismos, a construo
de um repertrio de boas prticas pode ser uma ferramenta til, sobretudo pela sua transferibilidade. Entendemos que
essa noo constitui um ponto crtico da concepo epistemolgica desses organismos que merece estudo crtico mais
aprofundado. Para a anlise de alguns aspectos dessa concepo, ver Verger e Bonal, 2011.
103
Marcela Pronko
Setor
Tercirio
Antigua e Barbuda
30,00
Brasil
155,07
Chile
56,49
Outros
Total
30,00
44,21
199,28
56,49
Colmbia
8,00
8,00
Argentina
19,00
19,00
Repblica Dominicana
20,00
20,00
Mxico
95,55
Peru
55,51
55,51
Trinidad e Tobago
5,00
5,00
Uruguai
5,00
5,00
Total
6,5
441,62
58,71
Total mundial
102,05
500,33
849,43
104
A nova estratgia do GBM para a educao, lanada em 2011, denominada Estratgia 2020 para a Educao: Aprendizagem para Todos. Investir nos conhecimentos e competncias das pessoas para promover o desenvolvimento, foi construda pelo
organismo por intermdio de consultas com governantes, parceiros de desenvolvimento, estudantes, professores, pesquisadores, sociedade civil e representantes de
negcios de mais de cem pases, de acordo com a diretriz de participao adotada
pelo BM nos ltimos anos.17
O processo de consulta iniciou-se em fevereiro de 2010 e se estendeu at meados
de 2011, incluindo duas fases de dilogo desenvolvidas mediante consultas online e reunies presenciais de carter nacional ou regional. Quatro tipos de atores
foram chamados a participar da consulta: a) o staff do BM para o setor educao,
cuja experincia, conhecimentos tcnicos e as lies aprendidas ao longo da sua
atividade foram considerados essenciais para o desenho da estratgia; b) o staff do
BM ligado ao desenvolvimento setorial de outras reas de atuao com interesse
17
Nos ltimos anos, em resposta aos questionamentos recebidos acerca da sua atuao recente, a construo de
documentos de estratgia do BM, orientadores de poltica, tem incorporado processos mais ou menos amplos de
consulta, sobretudo com parceiros alinhados, que buscam conferir legitimidade ao processo e ao resultado. Por sua vez,
e como parte da sua diretriz de transparncia, processo e produto so publicizados. No caso do documento em tela, o
processo de consulta pode ser reconstrudo em pgina web especfica, que inclui o cronograma de reunies e a lista
nominal dos participantes de cada uma delas, assim como um breve relatrio dos principais pontos abordados e das
concluses alcanadas. Ver: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTEDUCATION/0,,contentMDK:22
490522~menuPK:282402~pagePK:210058~piPK:210062~theSitePK:282386,00.html
105
Marcela Pronko
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107
Marcela Pronko
108
Marcela Pronko
O que est em disputa, afinal, reformar para que e para quem? A resposta
a essa pergunta exige no cair em simplificaes ou armadilhas conceituais, assim
como implica a anlise das formas concretas que adotam, em cada caso, as orientaes
gerais de poltica canalizadas atravs do BM, pois, como aponta Vinokur:
No se trata pois de menos Estado e mais mercado, pelo menos no mbito
educacional. O nvel do gasto pblico em educao no mais um indicador
da importncia do setor pblico na produo de servio; tambm no um
indicador do peso das deliberaes polticas na distribuio desse gasto. O
Estado agora um ator central da interpenetrao oculta das estratgias de
atores pblicos e privados e da generalizao de uma lgica empresarial no
servio educacional. A opacidade nessa redistribuio do poder de decidir
quem receber que tipo de educao e o encobrimento das fronteiras entre
as categorias tradicionais responde impossibilidade, sem conflito social,
de submet-la a debate pblico. (2004, p. 12; nossa traduo)
110
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111
Marcela Pronko
112
Traduo de Cesar Alvarez Campos de Oliveira e reviso de Joo Mrcio Mendes Pereira e Marcela Pronko.
114
O Banco Mundial e a sua influncia na definio de polticas educacionais na Amrica Latina (1980-2012)
das disputas entre Leste e Oeste durante o perodo da Guerra Fria, entre governos
europeus e estadunidenses, polticos democratas e republicanos, Congresso norteamericano, Secretaria de Tesouro e Secretaria de Estado.2
Os diagnsticos e as recomendaes do banco tm influenciado fortemente
a definio de polticas educacionais dos pases da Amrica Latina, por meio de
assessoria tcnica, do condicionamento de polticas para a concesso de emprstimos,
das prioridades concedidas a determinados objetivos e da formao sistemtica de
quadros tcnicos e polticos, membros de organizaes no governamentais (ONGs),
acadmicos, jornalistas, professores e estudantes dos cursos oferecidos desde 1955
pelo Instituto Banco Mundial, com o apoio poltico e financeiro das fundaes Ford e
Rockefeller (Pereira, 2010).3
A influncia do BM nas reformas implantadas a partir do final dos anos 1980 se
tornou notria e continua at hoje, embora apresente nuances e novas estratgias.
No presente texto, propusemo-nos a estudar o papel desempenhado pelo organismo na educao na Amrica Latina entre 1980 e 2012. Na primeira parte, realizamos uma sntese dos diagnsticos e recomendaes do BM com base na leitura
dos documentos mais relevantes do perodo. Delimitamos duas grandes etapas: uma
que, iniciada no final dos anos 1980, ganha fora a partir da Conferncia Mundial
sobre Educao para Todos, celebrada em 1990 em Jomtien, e se estende at finais
da dcada de 1990. Nesse perodo, desenvolveram-se as principais diretrizes do organismo que orientaram as reformas dos sistemas educativos na regio. A segunda
parte abrange o perodo de 2000 a 2013, quando o BM revisa algumas de suas recomendaes prvias, em virtude das crticas e dos novos desafios que identifica com
base nas lies aprendidas. Finalmente, analisamos a presena do BM nas polticas educacionais do Mxico e da Argentina mediante a considerao dos projetos
implantados com o financiamento do organismo.
115
O Banco Mundial e a sua influncia na definio de polticas educacionais na Amrica Latina (1980-2012)
social; busca pela mxima eficincia na gesto, na destinao dos recursos e no uso
dos mesmos; relao da educao com o trabalho, a fim de prover o conhecimento e
as habilidades necessrias para o desenvolvimento econmico e social; e construo
de capacidades institucionais por parte dos pases em desenvolvimento.
No Relatrio sobre o Desenvolvimento Mundial (Banco Mundial, 1980c), publicado em 1980, pouco antes do incio da crise da dvida na Amrica Latina, o organismo sugeria encontrar maneiras mais econmicas de financiar os sistemas educativos,
como estabelecer cursos por correspondncia para os nveis mdio e superior, e para
a formao de docentes; cobrar tarifas nos nveis mdio e superior, desenvolvendo, ao
mesmo tempo, um sistema de bolsas; aumentar a proporo de alunos por professor,
considerando aceitvel uma razo de at cinquenta alunos por sala; e maximizar o
uso dos recursos de infraestrutura e dos docentes, incorporando, por exemplo, mais
de uma srie por sala. Para a Amrica Latina, a recomendao era precisa: a oferta do
nvel primrio poderia ser expandida se a educao superior fosse financiada com
o pagamento de taxas por parte dos estudantes.
Esses argumentos ganharam ainda maior fora e sistematizao no documento
O financiamento da educao nos pases em desenvolvimento: opes de poltica
(Banco Mundial, 1987). Nele, sustenta-se que, diante de condies macroeconmicas adversas que geram competio intersetorial por recursos e reduzem a expanso
da educao devem ser revisadas a estrutura de financiamento pblico e suas prioridades. Segundo o banco, o dinheiro investido no ensino primrio rende mais do que
o dobro do que o destinado educao superior.4 Por isso, considera que a destinao do gasto pblico nos pases pobres desacertada, na medida em que se destina
educao superior mais financiamento do que convm. De outra parte, existe um uso
pouco eficiente dos recursos nas escolas, as frmulas de financiamento so uniformes, o gasto em salrios maior do que em outros insumos, as regras para a dotao
de pessoal e as escalas de salrios so fixas, os diretores tm pouqussima liberdade
em matria oramentria e no existe um mercado de crdito para estudantes pobres
(Banco Mundial, 1987).
117
educao. A prpria entidade afirma que, desde 1980, o volume de seus emprstimos para a educao aumentou consideravelmente e sua participao no total de
emprstimos duplicou. A maior parte dos crditos se destinou a apoiar a educao
primria e mdia do ciclo bsico, de acordo com as recomendaes da Conferncia
Mundial sobre Educao para Todos (Banco Mundial, 1996).
Tomasevski ressalta que, em Jomtien, o direito educao foi substitudo pelo
acesso educao, uma chance para aprender e pela satisfao de necessidades
de aprendizagem como um objetivo do desenvolvimento:
Os termos com significados definidos e precisos, como educao primria
ou obrigatria, foram substitudos por outros como educao bsica.
A nfase prvia sobre as obrigaes governamentais de garantir que a educao
fosse gratuita e obrigatria, pelo menos no nvel primrio, foi substituda por
expresses como responsabilidade social e cooperao []. Excluramse, das estratgias globais educativas, a simetria entre direitos individuais e as
correspondentes responsabilidades governamentais que informam o direito
educao. (Tomasevski, 2004, p. 133-134; nossa traduo)
118
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. Promover a vinculao com o setor produtivo, por meio da incluso de representantes do setor privado nos conselhos das instituies, programas conjuntos de
pesquisa entre indstrias e universidades, estgios de estudantes em empresas etc.
Nos documentos finais, foi includa a referncia educao como direito humanofundamental. Entretanto, Tomasevski (2004) assinala que no foram estabelecidos oscompromissos financeiros correspondentes. Por sua vez, Torres (2001) adverte que, apesar de a Declarao de Jomtien se referir educao para todos, as polticas centradas
nos mais pobres entre os pobres restringiram, notavelmente, a concepo de todos:
A centralizao na pobreza (ou melhor, no nos pobres, seno nos mais
pobres entre os pobres, pois os pobres so maioria e seu nmero continua
crescendo no mundo), combinada com a centralizao na infncia e, dentro
dela, na menina, terminou por fazer convergir a prpria Educao para
Todos com um Programa Mundial de Educao Bsica para as Meninas Mais
Pobres. (Torres, 2001, p. 6; nossa traduo)
123
Apesar desse reconhecimento, o organismo se esquiva de todo tipo de responsabilidade em relao s consequncias de suas recomendaes prvias,
afirmando que sua funo apoiar os pases, e que a responsabilidade dos governos:
O xito definitivo dessa estratgia dever ser julgado pas por pas. [] O
trabalho do banco pode influenciar de forma significativa as respostas a
essas questes. Entretanto, aqueles que desempenharo o papel decisivo
como participantes e encarregados de adotar decises sero os principais
interessados em questes de educao e os funcionrios dos governos dos
pases clientes. O progresso na esfera da educao est em suas mos e
depende, em grande parte, das tradies e da cultura locais. (Banco Mundial,
2000a, p. xii; nossa traduo)
Enfatiza que a sua misso ajudar os seus clientes a definir as medidas estratgicas que eles mesmos devem empreender visando s metas que foram fixadas,
adaptando as experincias exitosas s necessidades e circunstncias locais.10
Entretanto, o BM continua fundamentando suas recomendaes na premissa de que
existem experincias exitosas e boas prticas que deveriam ser reproduzidas
em diferentes contextos. Nega-se, assim, qualquer possibilidade de identificar os
problemas educacionais de cada pas e, com base nisso, elaborar propostas que
possam super-los. O banco prev influir nas polticas nacionais por meio de cursos
10
Em 2000 a Comisso Meltzer, criada pelo Congresso dos Estados Unidos para avaliar as instituies financeiras
internacionais, assinalou que o Banco [Mundial] afirma que concentra seus emprstimos nos pases pobres que no
tm acesso ao mercado de capitais. Mas 70% dos recursos foram para 11 pases que gozam de um fcil acesso ao
mercado de capitais (apud Toussaint, 2006, p. 233). Cabe tambm recordar a Iniciativa para a Reviso Participativa do
Ajuste Estrutural (Sapri) para a avaliao conjunta por parte do BM, a sociedade civil e os governos, dos programas de
ajuste que elaborou um relatrio tornado pblico em 2002. O ento presidente do Banco, Wolfensohn, se desculpou pela
atuao do organismo e se comprometeu a introduzir mudanas. Segundo Toussaint, essa promessa nunca foi cumprida.
124
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127
e a melhoria de sua qualidade implicam, eles precisaro pr em prtica alianas entre o setor pblico e o privado, e criar mecanismos de financiamento da demanda.
e) A qualidade como questo-chave e o foco nas aprendizagens
O banco afirma que podemos perceber avanos significativos no acesso educao, tanto em nvel mundial quanto nos pases da Amrica Latina. Parece descobrir que melhorar as instalaes escolares e o acesso dos estudantes no implica,
necessariamente, avanos na aprendizagem. Em consequncia, desde o ano 2000
e de forma crescente ao longo da dcada, a melhoria da qualidade da educao e
o sucesso de aprendizagens efetivas ocuparam um lugar prioritrio no discurso
direcionado ao setor. Isso se acentua na Estratgia 2020. Nela, o banco destaca
que uma grande quantidade de crianas e jovens de pases em vias de desenvolvimento finaliza sua escolaridade sem ter adquirido os conhecimentos necessrios e responsabiliza os sistemas educativos pelos altos nveis de desemprego entre
os jovens, na medida em que no lhes oferece as capacidades adequadas para o
mercado de trabalho (Banco Mundial, 2011).
A Estratgia de Educao 2020 prope como meta principal alcanar a Aprendizagem para Todos, mas utiliza uma definio to ampla de sistema educativo que
acaba diluindo a responsabilidade do Estado e das instituies escolares.
f) Estabelecimento de sistemas de avaliao de resultados
Apesar de o banco j ter apresentado essa proposta na dcada anterior, os
documentos publicados a partir de 2000 enfatizam o incentivo aos pases em
desenvolvimento a fim de que definam os nveis de aprendizagem esperados
para cada etapa do sistema, elaborem bons sistemas nacionais de avaliao e
participem nas avaliaes internacionais sobre o rendimento educativo (Banco
Mundial, 2000a). Considera fundamental contar com estatsticas que incluam
indicadores relativos aos resultados de aprendizagem dos estudantes. Nesse
marco, reivindica o apoio tcnico e financeiro do Instituto de Estatstica da
Unesco, criado em 1999.
g) nfase em um enfoque colaborativo
O banco sustenta que os governos so os principais provedores da educao bsica, mas assinala que necessitam de colaboradores. Para alcanar os objetivos
em educao, considera indispensvel a confluncia entre as aes de governos,
organizaes no governamentais, organismos bilaterais e multilaterais, estudantes e famlias, comunidades e grupos locais, grupos de professores, fundaes e empresas privadas.
O organismo continua sugerindo a necessidade de fomentar investimentos privados na educao. Para isso, prev criar uma rede de intercmbio de informaes sobre as oportunidades de investimento em educao nos pases clientes. O
Grupo Banco Mundial tem identificado a crescente importncia do setor privado
128
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na educao criando um departamento de sade e educao na Corporao Financeira Internacional. Desde 2001, momento em que a entidade comeou a se
centrar na educao, j investiu US$ 500 milhes em 46 projetos de educao
privada (Banco Mundial, 2011).
h) A busca por docentes eficazes
O BM indica desarticulaes entre as competncias e as habilidades exigidas
dos estudantes na sociedade do conhecimento (Banco Mundial, 2007, p. xxiv)
e os conhecimentos dos professores. Da mesma forma que na etapa anterior, assegura que foi demonstrado que a formao com foco na escola e o apoio de
instrutores aos professores principiantes so mais eficazes e mais baratos que
a formao inicial tradicional, em relao s competncias docentes fundamentais (Banco Mundial, 2007, p. xxv; nossa traduo). Assim, insiste nas decises
baseadas em demonstraes sem maiores fundamentos terico-pedaggicos e
administradas por anlises de custo.
Reitera, tambm, a necessidade de criar incentivos para atrair, reter e motivar
os professores altamente qualificados. Parte de uma caracterizao negativa da
maior parte dos docentes da Amrica Latina: segundo o banco, a maioria no se
responsabiliza pelo seu desempenho em aula nem pelo avano da aprendizagem
dos alunos. Critica a escala salarial baseada na antiguidade e no no desempenho
e o fato de os docentes no poderem ser demitidos. Sugere, ento, a necessidade
de estabelecer mecanismos de prestao de contas sobre as prticas e conhecimentos dos docentes e maiores nveis de autonomia institucional a fim de que as
direes possam gratificar e punir os docentes segundo o seu desempenho. Defende a necessidade de contar com professores eficazes, definidos como aqueles
que conseguem que seus alunos adquiram os conhecimentos esperados (Vegas
e Umansky, 2005). No obstante, reconhece que as provas para os estudantes
constituem uma ferramenta imperfeita para medir a aprendizagem e a qualidade
do ensino:
Dada a ausncia de uma melhor compreenso dos fatores que caracterizam
um bom professor e dada a insuficincia de dados sistemticos e comparveis,
no que diz respeito aprendizagem dos alunos, as avaliaes nacionais
constituem a nossa melhor opo para lanar luz sobre a qualidade do ensino
e da aprendizagem. (Vegas e Umansky, 2005, p. 11; nossa traduo)
130
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n de emprstimos
13
29
39
121
153
32
em milhes de U$S
74,30
428,40
1.732,60
10.753,05
17.113,24
4.834,19
* Inclui emprstimos ativos e fechados destinados integralmente educao e outros com algum componente para o
setor.
Fonte: World Bank, 2014.
1971/1975 1976/1980
Educao
Total
% educao
32,4
896,8
3,6
42,44
2080,1
2,0
103,7
3264,9
3,2
64,64
5398,8
1,2
588,5
5272,9
11,2
1998/2000
2001/2005
2006/2010
558,7
5946,6
9,4
554,66
5194,38
10,7
733,74
8612,3
8,5
131
132
O Banco Mundial e a sua influncia na definio de polticas educacionais na Amrica Latina (1980-2012)
Mxico
O Mxico tem uma precoce e intensa histria com o BM. Desde 1949, obteve
308 emprstimos, e o segundo pas da regio depois do Brasil em quantidade
de projetos financiados por essa instituio.14 Os primeiros emprstimos para a
educao foram aprovados entre 1981 e 1987, no contexto da crise da dvida, e se
destinaram melhoria da formao profissional.15 Dois deles pretendiam apoiar o
Colgio Nacional de Educao Profissional Tcnica (Colegio Nacional de Educacin
Profesional Tcnica Conalep) para o fortalecimento e a finalizao de um programa
que buscava a melhoria da qualidade, relevncia e eficincia da formao tcnica.
Pretendia-se a incorporao anual de 20 mil trabalhadores qualificados como fora de
trabalho e a atualizao de docentes e tcnicos. O terceiro projeto, a cargo da Secretaria
de Trabalho e Previso Social, buscava aumentar a produtividade do trabalho, reduzir
os entraves ao crescimento e ampliar as oportunidades de capacitao, reduzindo o
custo econmico do ajuste para grupos sociais vulnerveis.
Essa linha de emprstimos continuou na dcada seguinte16 e atendeu, explicitamente, necessidade de contar com a melhoria da qualificao da fora de trabalho,
em virtude da assinatura do Tratado de Livre Comrcio da Amrica do Norte (North
American Free Trade Agreement Nafta) pelos Estados Unidos e Canad, em 1992,
durante o governo de Salinas de Gortari. O tratado criou uma rea de livre comrcio entre pases com condies de base e com polticas econmicas internas muito
desiguais. Como adverte Rodrguez Guerra, o incio dos processos de liberalizao
econmica significou para a maior parte dos pases subdesenvolvidos a abertura
total de suas economias para o capital estrangeiro, a eliminao de qualquer tipo de
proteo aos seus setores econmicos e a cesso, de fato, de seus mercados s grandes transnacionais (2013, p. 128; nossa traduo).
Nos documentos que fundamentam os emprstimos, o banco expressa seu interesse pelo crescimento econmico do Mxico e o vincula necessidade de expanso e
de melhoria da qualidade e eficincia da educao inicial e bsica e modernizao
da formao profissional. O governo mexicano se apropria dessa concepo, que
vincula a abertura da economia reforma do sistema educativo em um contexto
de globalizao neoliberal.17 dessa forma que o Mxico leva adiante uma reforma
Inclui emprstimos propostos, ativos, concludos e abandonados. Ver Banco Mundial, 2014.
Technical Training Project (1981-1985), Technical Training Project II (1985-1991) e Manpower Training Project (19871993).
16
Technical Training Project III (1991-1998), Labor Market and Productivity Enhancement Project (1992-1998) e Technical
Education and Training Modernization Project (1994-2003).
17
Assim enunciava a avaliao final de um dos emprstimos: No contexto de uma economia com forte tendncia
globalizao, pases como o nosso se deparam com o desafio de reestruturar muitas das suas polticas tradicionais [].
Ditas polticas teriam que se orientar para iniciativas de estabilizao e transformao estrutural da economia mexicana
[] com polticas de liberao comercial. Diante desse requerimento, o governo do Mxico tambm considerou como
parte essencial desse processo elevar o nvel educativo da populao economicamente ativa, por meio da capacitao, e
incluir um modelo educativo de acordo com os requerimentos dessa nova fase para as novas geraes que se incluiriam
no mercado de trabalho (Implementation Completion and Results Report. Mexico Third Technical Training Project/
Tercer Proyecto de Capacitacin Tcnica CONALEP III BIRF. Informe de finalizacin de proyecto. Resumen de la visin
del Gobierno de Mxico. Junho, 1999; nossa traduo).
14
15
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Argentina
Junto com Brasil, Mxico e Colmbia, a Argentina um dos quatro pases da
regio que tem recebido a maior quantidade de emprstimos do BM. De um total
24
Previamente houve dois projetos similares, na Jamaica e na Venezuela, com resultados insatisfatrios do ponto de
vista do BM.
137
de 205 projetos financiados entre 1961 e maio de 2013, 30 foram destinados, integral
ou parcialmente, educao. O primeiro foi aprovado em 1980, durante a ltima
ditadura militar, para financiar a educao tcnica e profissional, e fez parte de uma
linha de interveno do banco na regio entre meados dos anos 1960 e fins da dcada
de 1980.25 No caso desse projeto, praticamente no foi possvel implant-lo. O fim
da ditadura e a reabertura democrtica, com as consequentes mudanas de governo,
na pasta da educao e no organismo que executaria o emprstimo o Conselho
Nacional de Educao Tcnica (Consejo Nacional de Educacin Tcnica Conet) ,
impossibilitaram a sua aplicao.26
Da mesma forma que o Chile e o Uruguai, a Argentina tinha alcanado altos nveis de
escolarizao e baixas taxas de analfabetismo antes do resto dos pases da Amrica Latina.
Em 1991, previamente transformao educativa promovida pelo governo de Menem, o
analfabetismo era de 3,7% e as taxas de escolaridade para o total do pas mostravam altas
porcentagens de cobertura por nvel (Argentina, 1991).27
Desde finais dos anos 1980, o BM elaborou e instalou um diagnstico acerca dos
problemas do sistema educativo argentino, estabelecendo uma srie de recomendaes de polticas para o pas, de acordo com a perspectiva geral do organismo em educao. O relatrio Argentina, reorientao de recursos para a melhoria da educao,
publicado em 1991, constitui uma sntese das polticas posteriormente implantadas,
entre as quais: aes focalizadas na populao mais pobre, transferncia do ensino de
nvel mdio para as provncias, estabelecimento de um sistema nacional de avaliao
e reforma da educao superior.28
Durante as duas presidncias de Menem (1989-1999), foram aprovados 15
projetos para o setor financiados pelo banco. Como sugerimos em outros trabalhos
(Vior, 1999 e 2004), o governo introduziu, praticamente sem distores, as polticas
recomendadas pelo BM, tanto para a educao quanto para outras reas, e assumiu
como prprias as propostas da CepalUnesco de recolocar a educao no centro do
debate, sugerindo a concertao e o consenso como estratgias polticas para a
transformao educativa. A legislao da reforma Lei de Transferncias (1991),
Lei Federal de Educao (1993) e Lei de Educao Superior (1995) foi imposta,
25
Entre 1965 e 1988, receberam emprstimos para essa finalidade Argentina, Mxico, Chile, Equador, Paraguai, Bolvia,
Brasil, El Salvador, Uruguai, Bahamas, Haiti, Repblica Dominicana, Barbados e o Caribe.
26
O relatrio final do banco assinala, entre as dificuldades para a sua implantao, as mudanas polticas, os problemas
econmicos e as caractersticas complexas do emprstimo. Sugere tambm que algumas das reformas previstas no
projeto geravam controvrsias no Conet e que havia reserva por parte do governo de Ral Alfonsn em relao aos
emprstimos para investimentos sociais.
27
Para os diferentes grupos de idade: 5 anos, 72,7%; 6 a 12 anos, 95,7%; 13 a 17 anos, 59,2% e 18 a 22 anos, 21,7%.
Entretanto, 6,13% da populao entre 5 e 14 anos no frequentava nenhum nvel do sistema. O grupo de jovens de 15 a
19 anos que no assistia s aulas e que havia alcanado como mximo o nvel secundrio incompleto representava
39,3% do total dessa idade (Argentina, 1991). A evaso nas escolas secundrias era de 42% em 1996 para o total do pas,
com ndices ainda maiores nas provncias e zonas mais pobres.
28
O estudo que deu lugar ao relatrio foi realizado pelo governo argentino e pelo BM entre 1987 e 1988. Segundo
consta no documento, foi discutido com representantes do governo em 1988, mas no se chegou a um acordo. Foi
aprovado, pouco depois da chegada de Menem presidncia, em julho de 1989. Em 1988, ao final do governo do Partido
Radical, foi aprovado um emprstimo para financiar o Programa Nacional de Assistncia Tcnica para a Administrao
dos Servios Sociais na Argentina (Pronatass) que buscava fortalecer a capacidade de gesto do Estado nos setores
de sade, ao social, educao, justia e segurana social. Foi executado durante o governo Menem e, no caso da
educao, financiou a assistncia tcnica para a implantao da reforma educativa.
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apesar das resistncias, das demandas e dos protestos formulados por amplos setores
da sociedade, e transformou estruturalmente o sistema educativo do pas.
A transferncia das escolas de ensino secundrio e dos institutos de formao de
professores para as provncias foi uma das principais recomendaes, a fim de reduzir o
gasto no oramento nacional. No cenrio da reforma do Estado, de acordo com os pressupostos da nova direita, a Argentina obteve diversos emprstimos do BM que financiaram
os processos de reforma do setor pblico nas provncias e que incluram aes em educao. Os Provincial Development Project I e II (Projetos de Desenvolvimento de Provncias I e II), aprovados em 1990 e 1994 no primeiro caso, cofinanciado pelo BID ,
buscavam reduzir o dficit do setor pblico, apoiar as provncias na implantao de
programas de ajuste, fortalecer as capacidades institucionais de seus governos e prover
financiamento para investimentos fsicos e desenvolvimento institucional. Esse ltimo
ponto contemplou a reabilitao de infraestrutura escolar em trs provncias.
Por outra parte, em 1997, foram aprovados emprstimos para as provncias de
Salta, Tucumn, Ro Negro e San Juan para promover a reforma do Estado e reduzir
os nveis de dficit fiscal mediante a eficincia nos gastos, especialmente em educao e sade. Na educao, promoveu-se a reduo dos gastos administrativos,
o incremento do nmero de estudantes por professor, com o intuito de diminuir os
gastos com pessoal, o controle do absentismo de professores para reduzir o nmero de professores substitutos, a diminuio no nmero de institutos de formao de
docentes e o estmulo participao do setor privado, ampliando-se os mecanismos
de concesso de subsdios pblicos. Alm disso, tentou-se estabelecer nveis salariais
diferenciados, baseados no desempenho, e descentralizar a gesto das escolas transferindo-a para o nvel local.
Ao mesmo tempo em que a reforma educativa destrua o nvel mdio,29 foram
concedidos trs emprstimos (1994, 1995 e 1998) para os Projetos de Descentralizao e
Melhoria da Educao Secundria e Desenvolvimento da Educao Polimodal (Prodymes)
I, II e III, que prometiam conseguir a melhoria do acesso, da qualidade e da eficincia
da educao secundria. Eles incluam aes de infraestrutura, equipamento, formao de professores em servio e fortalecimento institucional do ministrio nacional e
dos ministrios provinciais.
Os dois primeiros projetos abarcaram um conjunto de provncias para a implantao
da Lei Federal de Educao.30 Funcionaram como programas focalizados em algumas das
escolas mais pobres do pas. Um relatrio do Grupo de Avaliao Independente (GEI)
do BM que avaliou o desenvolvimento dos trs projetos assinala que seus efeitos
29
A Lei Federal de Educao (1993) gerou uma mudana na estrutura do sistema, que passou de sete anos de ensino
primrio e cinco de secundrio, para nove anos de educao bsica e trs anos de ensino polimodal, que cada provncia
implantou com diferentes critrios.
30
No Prodymes I foi prevista a incluso das provncias de Crdoba, La Pampa, Mendoza, Misiones, Neuqun, Ro Negro
e Santa Fe. As provncias deveriam ter baixo nvel de endividamento e contar com capacidade de execuo. Durante o
desenvolvimento do projeto, La Pampa e Crdoba desistiram, por problemas de endividamento, e foi includa a provncia
de Buenos Aires. No caso do Prodymes II, as legislaturas das provncias includas no aprovaram os emprstimos. Isso
levou modificao do projeto que, finalmente, incluiu 630 escolas de alto risco de diferentes provncias. O Prodymes
III se concentrou em uma seleo de escolas de educao geral bsica de terceiro ciclo (EGB3) e polimodal da provncia
de Buenos Aires.
139
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O Banco Mundial e a sua influncia na definio de polticas educacionais na Amrica Latina (1980-2012)
cientista, props a privatizao do primeiro e a diviso, o enxugamento e a privatizao de importantes setores da segunda. Seu discurso reforou a necessidade de
vinculao dos organismos de pesquisa (includas as universidades nacionais) com o
setor da produo, em termos de eficientizao e racionalizao.
As polticas da nova direita implantadas na Argentina na dcada de 1990 afetaram o aparato produtivo e reas essenciais, como sade, educao, cincia e tecnologia. O saldo da dcada foi o aumento da dvida externa de US$ 57 bilhes em 1989
para U$S 150 bilhes, aproximadamente, em 2002 , a concentrao de capital, a
distribuio regressiva da renda, a polarizao social, um aumento extraordinrio
dos nveis de desemprego, pobreza e desigualdade e uma crise sem precedentes em
2001-2002. Grande parte da classe mdia empobreceu e surgiu um novo grupo social:
aos histricos pobres estruturais somaram-se os empobrecidos, que viram diminuir seus rendimentos at se encontrarem em um nvel abaixo da linha de pobreza.
Nesse setor esto localizados os docentes.
A reforma educativa se mostrou funcional para o processo de forte diferenciao
social e conseguiu naturalizar a profunda segmentao de um sistema educativo
que se havia caracterizado, historicamente, por um alto nvel de homogeneidade,
dentro dos limites que permite uma sociedade estruturada em classes antagnicas
(Ms Rocha e Vior, 2009, p. 24; nossa traduo). O nvel mais afetado foi o do ensino
secundrio. A forma como se implantou o terceiro ciclo da educao geral bsica
(EGB) e o polimodal sem infraestrutura, sem equipamento e sem a necessria e
prolongada preparao dos professores32 reforou o seu carter discriminador
e desestimulou jovens e adolescentes, que deixaram de ver a educao como
instrumento de mobilidade econmica e social. A transferncia para as jurisdies
provinciais de todos os estabelecimentos secundrios e dos institutos de formao de
professores gerou enormes diferenciaes, de acordo com os recursos oramentrios
e tcnico-pedaggicos de cada provncia (Vior, 2004). A populao mais afetada pela
reforma foi o grupo de adolescentes que no registrava antecedentes familiares de
escolarizao alm do primrio. Apesar do incremento nas taxas de escolarizao
da populao de 13 a 18 anos de idade, a informao estatstica mostra importantes
problemas de repetncia e evaso escolar.33
A taxa de escolarizao demogrfica34 da populao de 3 e 5 anos de idade passou
de 44,1% em 1991 para 39,1% em 2001, e no grupo de 5 anos de 83,9% para 78,8%
(Wiar e Lemos, 2005, p. 15). Como os autores ressaltaram, possvel inferir que
32
Os docentes com formao inicial disciplinar (Fsica, Qumica, Biologia, Histria, Geografia etc.) viram-se obrigados
a assumir o ensino de reas interdisciplinares. Tambm houve reconverso dos docentes cujas matrias deixaram de
ser oferecidas pela mudana curricular (Francs, Atividades Prticas, Datilografia etc.).
33
Segundo Wiar e Lemos (2005), as taxas de escolarizao da populao de 14 anos que se encontrava ainda nos
primeiros sete anos da EGB (isto , com pelo menos um ano de defasagem idade-srie) passou, entre 1991 e 2001,
de 14,9% para 17,4%. Por sua vez, a populao de 16 anos que ainda se encontrava na 8 e 9 sries da EGB (isto ,
apresentando entre um e trs anos de atraso) passou de 12,7%, em 1991, para 20,2% em 2001. Finalmente, a populao
de 19 anos de idade que ainda se encontrava no terceiro ciclo da EGB ou no polimodal passou de 12% em 1991 para
20,5% em 2001.
34
Ou seja, a populao de uma determinada idade que frequenta estabelecimentos educativos, sem que se leve em
considerao o nvel em que se encontra.
141
O Banco Mundial e a sua influncia na definio de polticas educacionais na Amrica Latina (1980-2012)
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Concluses
Centramos nosso estudo nos casos do Mxico e da Argentina, tomando como
objetos de anlise os projetos financiados pelo BM e a legislao educacional.
Entretanto, com base na leitura de numerosos trabalhos e relatrios sobre outros
pases da Amrica Latina, surgem algumas concluses que dizem respeito s medidas
implantadas em diferentes contextos e sua relao com as recomendaes do BM.
Em primeiro lugar, possvel observar que, nas ltimas dcadas, grande parte
dos pases da regio levou adiante reformas que pretenderam ajustar sua realidade a
um modelo externa e previamente definido. Para alm da histria e do grau de desenvolvimento alcanado pelos sistemas educativos dos diferentes pases, as medidas recomendadas e adotadas foram praticamente as mesmas: a) descentralizao das instituies e sua sustentao econmica para estados e provncias, recentralizando as
decises essenciais nas instncias nacionais/federais de governo; b) estabelecimento
de sistemas de avaliao de aprendizagem dos alunos como estratgia para a melhoria da qualidade; c) programas focalizados na populao mais pobre; e d) tentativas
de implantao de sistemas de incentivos salariais para os professores baseados no
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O Banco Mundial e a sua influncia na definio de polticas educacionais na Amrica Latina (1980-2012)
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dar conta de que o aumento nas taxas de escolarizao das ltimas dcadas37 no
implica, necessariamente, que os estudantes tenham adquirido conhecimentos
suficientes e relevantes. Assim, exceo de Cuba, os pases da Amrica Latina
mostram desempenhos mdios e baixos nas provas internacionais, com resultados
muito abaixo do esperado. Nos casos da Argentina e do Mxico, mesmo quando se
encontram em uma situao mais favorvel do que outros pases do continente, as
pontuaes obtidas nas provas internacionais os deixam situados nas posies mais
baixas quando comparados com os pases da OCDE, apresentando tambm altos
nveis de desigualdade segundo a origem socioeconmica dos estudantes. A essa
situao temos de acrescentar os preocupantes ndices de repetncia e evaso escolar
e sua forte relao com a procedncia socioeconmica de crianas e adolescentes.
No caso argentino, a situao especialmente grave se levarmos em considerao
a precoce universalizao do nvel primrio, a expanso do secundrio a meados do
sculo XX e os altos nveis de democratizao do sistema educativo, existentes antes
das reformas promovidas nas ltimas dcadas.
Em que pesem as numerosas limitaes e problemas de seu enfoque, observamos
que, ao longo do perodo, o banco conseguiu se consolidar como um organismo capaz
de diagnosticar e recomendar polticas educacionais. A aprovao de emprstimos
e o assessoramento pretensamente tcnico para a elaborao de projetos a serem
financiados constituem ferramentas poderosas e teis aos seus interesses. Como
sustenta Felder para o caso argentino, a implantao de programas patrocinados
pelo BM no s transformou as orientaes e objetivos das polticas, como tambm
induziu uma srie de mudanas na estrutura do aparato do Estado, nos mecanismos
de tomada de decises, na lgica de formulao, implantao e avaliao das polticas,
nos procedimentos administrativos e nas relaes de trabalho na administrao
pblica (2005, p. 162; nossa traduo). Isso gerou diversos fenmenos, como a
constituio de unidades executoras de emprstimos, com estruturas burocrticas
paralelas e agentes muito bem remunerados, e tentativas de condicionar as polticas
dos prximos governos, mediante projetos acordados com governos em final de
mandato. Nesse caminho, o banco conseguiu difundir um projeto hegemnico e
construiu um senso comum em torno de como melhorar os sistemas educativos,
obstruindo a possibilidade de se identificarem outros problemas e de se implantarem
outras estratgias. Um exemplo claro a ausncia de polticas destinadas a melhorar
a remunerao e as condies de trabalho dos docentes, fator fundamental para
qualquer processo de melhoria e democratizao da educao.
A ao do banco no esteve isenta de crticas e objees. De diferentes perspectivas, e
por parte de diversas organizaes, sindicatos de docentes e grupos polticos, o organismo
foi questionado sobre as consequncias de suas recomendaes para as sociedades e
37
necessrio advertir, entretanto, que numerosos pases no alcanam a universalizao nos nveis primrio e
secundrio, e que alguns deles registraram momentos de diminuio da matrcula escolar em parte do perodo estudado.
Por exemplo, na Argentina a matrcula nos nveis primrio e secundrio decresceu entre 2003 e 2006, e depois aumentou
ligeiramente. Recentemente, em 2010, observou-se um crescimento, o que pode ser atribudo ao estabelecimento da
Bolsa Universal por Filho (Asignacin Universal por Hijo), programa de transferncia condicionada de renda.
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O Banco Mundial e a sua influncia na definio de polticas educacionais na Amrica Latina (1980-2012)
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
um cenrio considerado ameaador ao que j era tido como conquista nessa esfera,
que, de certo modo, garantiu direitos importantes na Constituio de 1988 (como a
educao como um direito de todos e dever do Estado e da famlia; a sua vinculao
com um percentual fixo da receita da Unio, estados, distrito federal e municpios;
a gratuidade nos estabelecimentos pblicos oficiais; a autonomia nas universidades;
e a garantia da qualidade pelo poder pblico). No entanto, contraditoriamente,
a Constituio deixava muitas frestas no que se referia atuao do setor privado,
o que a demora na aprovao da LDB acabou por corroborar (Cury, 2008).
Voltando a Schwartzman, os debates sobre a educao, sobretudo a superior,
ganharam novos representantes com o surgimento do Ncleo de Pesquisas sobre
Ensino Superior (Nupes) em 1987-1988, na Universidade de So Paulo (USP), que
servir como ncleo aglutinador de parte dessa intelligentsia. A ascenso do Nupes
ajudar a consagrar no somente vrios temas no debate educacional, como tambm
um modo de compreend-los. Schwartzman foi convidado por Eunice Durham e Jos
Goldemberg esse, nomeado reitor da Universidade de So Paulo por Franco Montoro
e aquela, sua assessora para auxiliar na criao do ncleo. Eunice Durham entrou
nos debates educacionais tardiamente na sua carreira, consolidada na antropologia,
mas sua influncia foi grande; e em Schwartzman visto por ela como um expert no
assunto encontrou referncia e interlocuo frente do Nupes (Durham, 2012).
Com efeito, o itinerrio de Schwartzman d elementos para se refletir sobre o
perfil dos interlocutores que o BM ter no Brasil. Formado em Sociologia, Cincia
Poltica e Administrao Pblica nos anos 1960 na Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), ele da mesma gerao de Claudio de Moura Castro (formado
tambm na UFMG, no mesmo perodo, em Economia) e fez parte de um grupo tido,
poca, como uma promessa. Alm dos colegas da economia Castro e Edmar
Bacha , Schwartzman cita Elisa Reis, Bolvar Lamounier, Vilmar Faria e Amaury
Souza (Schwartzman, 2010, p. 5), com os quais se reencontraria em projetos ao
longo da vida, seja em pesquisas e publicaes conjuntas, seja nas instituies por
onde passar. Esse grupo tambm alimentava a interlocuo com outros intelectuais
do Rio de Janeiro como Guerreiro Ramos, do Instituto Superior de Estudos Brasileiros
(Iseb) e de So Paulo como Fernando Henrique Cardoso, da USP e comeava a
transitar por instituies importantes do Brasil e do exterior.
Devido ao destaque do grupo mineiro, a Faculdade Latino-Americana de Cincias
Sociais (Flacso) do Chile, como exemplo, faria uma seleo exclusiva de alunos na
UFMG. Assim, Schwartzman foi fazer mestrado em Santiago, no incio dos anos
1960, justamente um perodo de intensa circulao de ideias e de grande influncia
de organizaes pblicas e privadas dos Estados Unidos, bem como de organismos
internacionais (Dezalay e Garth, 2002). No retorno ao Brasil, Schwartzman passaria
a ser pesquisador da UFMG, mas por conta do histrico militante, por vezes ligado
ao trotskismo, entrou na lista negra dos militares. Foi preso e afastado pelo Golpe
de 1964 (Schwartzman, 2010). Com dificuldades para voltar ao Brasil, aps um ano
em Oslo, na Noruega, e com passagens pela Argentina, viabilizou um doutorado nos
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
e ensino de elite tinha outros sentidos. Durham afirma ainda em 2012 que, se continuarmos a fazer um ensino superior tipo USP, Unicamp, no vamos poder atender
as massas, e completa elas no esto preparadas para ns. Alis, nem precisam.
um tipo de atividade intelectual muito especializado. Essas coisas que ns fazemos
aqui so coisas que a sociedade precisa, mas no necessrio que todo mundo faa
(Durham, 2012, p. 90). Outras ideias foram amplamente divulgadas, como a de que
a universidade pblica, alm de elitista, no mau sentido, cara.
Como os integrantes do Nupes ocuparam vrios espaos de debate na universidade, no governo e na mdia nos anos 1990, s vezes deixavam a prpria
ideologia mostra, ironia no caso de quem sempre atacava a ideologia alheia.
Vrios elementos favoreceram a visibilidade das ideias e argumentos disseminados
pelo Nupes: os seus membros3 j tinham acumulado alto capital acadmico e
prestgio intelectual nas reas de origem, e possuam uma rede de relaes sociais
que possibilitava uma circulao privilegiada em espaos da universidade e de
centros de pesquisa, em esferas do governo e em organismos multilaterais. A sua
posio dentro da universidade, para alm dos departamentos, possibilitava-lhes
contar com verbas de vrias frentes: da reitoria da USP, da Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), da Unesco e da Fundao Ford dessa
ltima o Nupes recebeu uma das maiores dotaes no financiamento de pesquisas
em cincias sociais no Brasil entre 1962 e 1992 (Hey, 2008, p. 115; Miceli, 1993) ,
alm de ter seus seminrios patrocinados pelo MEC e pela Organizao de Estados
Americanos (OEA). Tinham, ainda, uma relao poltico-partidria com o Partido
da Social Democracia Brasileira (PSDB) que, mesmo escamoteada, daria a eles
sustentao e projeo nacional. Complementarmente, com estratgias para se
incluir no debate especializado sobre educao superior em nvel internacional, foi
criado um conselho consultivo no Nupes, trazendo renomados especialistas estrangeiros e ampliando a circulao e a participao dos seus membros em espaos e
pesquisas internacionais.
Foi nesse perodo que Simon Schwartzman se tornou um dos interlocutores
do BM. Em 1988, participou de um seminrio do BM sobre qualidade da educao
superior na Amrica Latina (Hey, 2008). Logo foi promovido a consultor, atividade
que passou a exercer periodicamente, como resultado de seu perfil alinhado ao que
o BM aspira: alta formao acadmica, passagem por universidades americanas,
publicaes em revistas internacionais (e em ingls), legitimidade como especialista
e, sobretudo, com uma viso de mundo prxima da disseminada pelo organismo. Com
isso, comeou a ser contratado pelo BM ainda quando no Nupes para escrever sobre
educao no Brasil, evidenciando-se a convergncia de ideias entre o organismo e um
dos membros da intelligentsia que teve maior insero nos organismos internacionais.
Os exemplos de convergncias so muitos. Em 1990, Schwartzman teve um texto
sobre educao superior no Brasil encomendado pelo BM (Schwartzman, 1991)
Apesar da centralidade de Schwartzman e Durham, o Nupes contou com a participao de outras pessoas, como
Carolina Bori, Maria Helena Magalhes de Castro, Helena Sampaio, Elizabeth Balbachevsky. Em 2006 foi incorporado
pelo Ncleo de Pesquisas em Polticas Pblicas (NUPPs), da USP, para o qual o tema da educao no central.
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
Briones, sobre a reforma dos anos 1980 na educao superior do Chile, modelo do
BM por conta da atuao do setor privado; outro, com Laurence Wolff, sobre as
opes de reforma na Venezuela. O exemplo de Brunner interessante, pois ele teve
papel homlogo no Chile ao de Simon Schwartzman no Brasil: alm do espelhamento
de ideias, ele tambm transita em organismos internacionais, em especial o BM e a
Unesco. Brunner tambm foi coordenador de um dos projetos mais importantes de
que o Nupes participou, envolvendo instituies e intelectuais da Argentina, Brasil,
Mxico, Chile e Colmbia, com perfil semelhante ao de Schwartzman. O projeto
foi coordenado por Brunner por cinco anos, de 1990 a 1994, por meio da Flacso, e
financiado pela Fundao Ford instituies j conhecidas de Schwartzman e com
resultados divulgados em livro (Brunner, 1995).
Nesse grupo latino-americano, Schwartzman (e tambm Durham) encontrou
interlocutores para pensar as reformas para a educao superior. Em uma diviso
de tarefas, cada pesquisador levava os elementos do seu pas, e o que Schwartzman
observou no Brasil vinculava-se a um processo mais amplo, que atingia toda a
regio, culminando, igualmente, no diagnstico da crise da educao superior
(Brunner, 1995). A proposta, defendiam os autores, era convergente com as
polticas recomendadas pelas agncias internacionais, sobretudo o BM, a Comisso
Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (Cepal) e a Unesco, o que remete
tambm s convergncias entre as polticas dos prprios organismos no perodo, que
ali foram apropriadas e combinadas sem reservas. Em dilogo com os documentos
recentes produzidos pelo banco e pela Cepal/Unesco,4 defendia-se a agenda latinoamericana: diferenciao e diversificao das instituies; desenvolvimento do setor
privado; financiamento diversificado; novo contrato entre os sistemas e os governos;
polticas de diversificao institucional; e internacionalizao. Esses objetivos seriam
alcanados de modo diferente em cada pas, vencendo a resistncia do padro
predominante da educao superior pblica que, nos pases em desenvolvimento,
favorecia em especial as famlias de maior renda, tambm elas mais poderosas
politicamente (Brunner, 1995). O caso do Chile era exemplar de como diversificar e
expandir o sistema de educao superior diminuindo o gasto pblico por aluno.
Mais uma vez as anlises de Dezalay e Garth (2000) podem ser instrutivas.
Segundo eles, esse tipo de cientistas sociais cosmopolitas se incorporou a uma rede
internacional de intelectuais que examinavam o mesmo conjunto de problemas. E
a criao de novos lugares de troca para eles facilitou o processo de construo de
um novo consenso e de busca por novos interlocutores, capazes de dar voz a esse
consenso (Dezalay e Garth, 2002, p. 150). o que se observa aqui. Na gnese dos
debates, chama ateno o papel dessa intelligentsia na consagrao dos argumentos
em prol das reformas. Talvez o aspecto mais interessante no caso do Brasil seja o de
que, apesar da vasta disseminao dessas ideias, no tenha havido, at meados de
2013, nenhum emprstimo do BM para a reforma da educao superior, ao contrrio
Os documentos so Educacin y conocimiento: eje de la transformacin productiva con equidad (Comisso Econmica
para a Amrica Latina e o Caribe e Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura, 1992) e o
Higher education: the lessons of experience (World Bank, 1994).
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
em vista. claro que a inspirao no vinha apenas dali, mas de vrias frentes, e
desde a dcada de 1980. No entanto, diante da instabilidade dentro do MEC at ento,
com diversas mudanas de ministros, apenas quando Paulo Renato assume, as experincias anteriores so transformadas em poltica de governo: ganham recursos,
iniciativas slidas, instituies e periodicidade, garantidas mediante mudanas na
legislao. A universalizao da educao fundamental, marcada no programa de
governo, vira bandeira da gesto (Cardoso, 1994; Souza, 2005).
A citao do programa de governo no aleatria. Como afirmou Paulo Renato
(Souza, 2005, p. 39), ele foi coordenador, ao lado de Vilmar Faria outro conterrneo da UFMG e futuro assessor especial de FHC , da elaborao do documento, e,
pelo seu envolvimento e do prprio FHC, o texto refletiria realmente o pensamento
do candidato e as futuras aes do governo. Ainda mais interessante o fato de que,
no grupo que elaborou a proposta para a educao, um dos grupos mais ativos no
apenas durante a campanha, mas tambm durante todo o processo de transio at a
posse [de FHC] (Souza, 2005, p. 40), esto novamente alguns dos membros dessa
intelligentsia. Para a equipe dirigente do MEC, foram indicadas algumas pessoas
que haviam participado tanto da elaborao do programa de governo na rea de
educao como do processo de transio: Eunice Durham, Iara Prado, Maria Helena
Guimares de Castro, Gilda Portugal Gouva, Ablio Baeta Neves e Dcio Zagottis
(Souza, 2005, p. 43), das quais quase todas se mantiveram como dirigentes durante
os oito anos do governo FHC.
Concluda a gesto de Paulo Renato, parece que a parte quantitativa da tarefa
foi a que ganhou maior foco, como apontam os indicadores divulgados com nfase,
ao longo de todo o perodo, em jornais, entrevistas e relatrios, produzidos com
uma frequncia poucas vezes vista no MEC. Os nmeros revelavam um crescimento
da matrcula em todos os nveis de ensino (Souza, 2005, p. 213).7 Na educao
fundamental, divulgavam-se dados com relao ao aumento de frequncia, com o que
o Programa Bolsa Escola tambm veio a contribuir (exigindo frequncia de 85% s
aulas), bem como a progresso continuada em alguns estados. No financiamento, a
soluo foi dada por meio da redistribuio de recursos do Fundo de Manuteno e
Desenvolvimento do Ensino Fundamental e de Valorizao do Magistrio (Fundef) e
projetos com os organismos internacionais (BM e BID). Os financiamentos do Banco
Mundial para a educao via governo federal ocorreram por intermdio dos projetos
Nordeste e Fundescola (Souza, 2001, p. 78). No incio do governo FHC, o projeto Nordeste j estava em andamento, aprovado em 1993. Na gesto de Paulo Renato, o
projeto foi reformulado e expandido para o Fundescola, que durou de 1998 a 2008, e
inclua as regies Norte e Centro-Oeste. Ele previa aes para a eficincia operacional
das escolas com planejamento descentralizado, participao da comunidade como
meio de diminuir a carga financeira do governo, aquisio de pacotes didticos para
Quando se falou que o acesso educao tinha sido universalizado no Brasil, referia-se proporo de crianas de 7
a 14 anos, que passou de 88% para 97% entre 1993 e 2003. O crescimento tambm se deu na proporo de estudantes
de 15 a 17 anos, que passou de 62% a 82% no perodo (ver Souza, 2005, p. 213 e Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica, 1993 e 2003).
168
O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
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O Banco Mundial e a reforma educacional no Brasil: a convergncia de agendas e o papel dos intelectuais
No foi possvel ter acesso a esse documento. Os demais foram listados em Souza, 2005, p. xi.
173
uma poltica que a reconhea como instituio de alto padro, a fim de destac-la
como uma das universidades de nvel mundial, ideia que j ecoa em alguns debates
universitrios, em dilogo com o tema em voga no BM (Schwartzman, 2006; Salmi,
2009). O fato de o banco encomendar o estudo de um consultor no garante que o
organismo far o que o consultor prope. No entanto, tambm serve o que salienta
o prprio Castro (2011), insuspeito, que o organismo procura sempre vozes e ideias
convergentes com as suas, evitando, quando possvel, o confronto direto quando no
obrigado a faz-lo.
No entanto, independente do governo ser mais ou menos alinhado, o BM precisa
continuar promovendo seus financiamentos e polticas para garantir tanto a sua
manuteno quanto a sua influncia. De modo que isso nos leva a evitar leituras
apressadas sobre a rigidez das ligaes poltico-partidrias do BM com seus clientes.
Por exemplo, Tarso Genro, outro ex-ministro da pasta, mas dessa vez do governo de
Luiz Incio Lula da Silva (2003-2011) e em princpio oponente tanto s polticas
da gesto de Paulo Renato quanto s do Banco Mundial tambm se reuniu com os
funcionrios do organismo quando ainda era governador do Rio Grande do Sul. Isso
talvez ilustre alguns pontos. Um deles a capacidade adaptativa do Banco Mundial,
que reestrutura estratgias e discursos, no intuito de influenciar nas mais diferentes
reas e temticas, e, assim, encontra interlocuo, por vezes com interlocutores mais
esquerda no espectro poltico. Entre eles, gestores estaduais e municipais, esses por
sua vez interessados potenciais em recursos externos. Em suas novas estratgias, h
tambm a modificao no fluxo dos financiamentos em educao do organismo para
o pas: se por vrios anos os emprstimos do BM para o Brasil foram, sobretudo, para
a esfera federal, em 2011 85% deles foram canalizados para estados e municpios,
sinalizando uma nova forma de atuao do organismo no pas, prevista inclusive na
Estratgia de Parceria com o Brasil Documento Principal de 2008-2011 (Banco
Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento e Corporao Financeira
Internacional, 2008). Os novos financiamentos para os projetos educacionais
seguiram no mesmo rumo, sem novos emprstimos na esfera federal at meados
de 2013.
Nesse sentido, percebe-se que o alinhamento e as convergncias talvez no
sejam os mesmos, em nvel federal, na rea de educao. No entanto, da parte do
BM, o pas um cliente importante, e o organismo seguir marcando presena nele,
buscando interlocutores e encontrando brechas para influenciar. Se no foi possvel
assinar um novo financiamento com o governo federal para a educao aps o fim
do Fundescola, o BM marcou seu lugar nos projetos estaduais e no Bolsa Famlia, no
qual, mesmo com um valor pequeno (cerca de 5% do projeto), tem assegurada a sua
cadeira na mesa de decises, ilustrando a importncia de mecanismos de persuaso
na dinmica dessas relaes. Da parte do Brasil, as parcerias migraram para outras
reas por exemplo, para o Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
(BNDES) e os presidentes do BM seguem sendo recebidos pelos nossos como
chefes de Estado.
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parte
O Banco Mundial
na sade
Clia Almeida
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Clia Almeida
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Clia Almeida
Clia Almeida
generalistas diminuiu nos anos 1960.6 Os gastos crescentes com os servios hospitalares, no final da dcada de 1960, comearam a alertar para possveis problemas
futuros com os custos em todos os sistemas de sade.
Em sntese, a expanso da assistncia mdica no ps-guerra ocorreu nas reformas
empreendidas por vrios pases, induzidas e reforadas por polticas pblicas,
cujas prioridades de investimento ampliaram a oferta de mdicos, enfatizaram as
especializaes, remodelaram o parque hospitalar (que oferecia maior aplicabilidade
dos novos equipamentos e melhor coordenao e controle) e favoreceram a pesquisa
e o desenvolvimento tecnolgico para a produo e a utilizao de insumos e
equipamentos. Esse desenvolvimento produto, portanto, de uma complexa rede de
inter-relaes em que se entrecruzaram diversas reas de polticas, entre as quais se
destacam educao mdica, organizao e distribuio de servios e o investimento
de capital no setor.
A partir da dcada de 1960, o surgimento de novas especialidades mdicas
que contestavam o modelo centrado na assistncia hospitalar (medicina preventiva,
medicina comunitria, mdico de famlia) e do planejamento em sade (sobretudo
na Amrica Latina e Caribe) foi parte de um esforo generalizado para proporcionar
servios extra-hospitalares variados e coordenados, assim como para racionalizar a
prestao de servios e controlar custos, em praticamente todos os sistemas de sade,
mas de forma bastante diferenciada (Almeida, 1995).
190
Clia Almeida
escopo apropriado das polticas pblicas. Como a preveno imbricava os estilos de vida
individuais e a ao coletiva, a lgica da preveno pressupunha transformar a sociedade, torn-la a primeira prioridade no processo de deciso setorial e relegar os servios
mdicos a um papel quase perifrico. Sugeria-se que o imperativo da poltica pblica deveria ser o de criar uma economia, uma sociedade e um ambiente de trabalho saudveis e
no produtores de doenas. Introduzia-se dessa forma um novo critrio no policy making
setorial: que toda poltica devia ser avaliada em razo da sua contribuio preveno e
promoo da sade, o que implicava rever a questo da efetividade no setor e repensar a prpria estruturao da maquinaria governamental. Questionavam-se tambm os
programas verticais voltados para doenas especficas, como ineficazes e fragmentadores do cuidado sade.
Como derivao normativa dessas anlises, diferentemente do que ocorreu posteriormente, no incio dos anos 1970 a sensao de crise na ateno sade era acompanhada de um otimismo considervel em relao s possibilidades de reformas felizes
(Starr, 1991). Algumas experincias-piloto, aqui e ali, demonstravam que era possvel
proporcionar servios de alta qualidade a custos mais baratos; os defensores do trabalho em equipe apregoavam a melhoria do acesso e da eficincia; e novos enfoques
de planejamento possibilitariam maior eficcia e trariam consigo grandes benefcios
e maior eficincia, com a eliminao da fragmentao, duplicao e sobreposio de
instalaes e servios, a maior racionalizao do uso e a alocao de recursos.
No outro lado do espectro poltico, o problema em torno do qual se discutia era
se a soluo seria limitar a demanda dos consumidores (ou usurios) ou restringir
a demanda gerada pelos prestadores. Crescente escassez financeira, j percebida
ento, comea a estimular a formulao de propostas racionalizadoras.
Os conflitos dessa poca refletiam diferentes percepes de quais eram os
objetivos de um sistema de sade. Enfrentavam-se aqueles que viam os servios sanitrios como voltados para a maximizao da assistncia mdica, segundo os imperativos da profisso, e aqueles que os percebiam como organizados para distribuir
recursos inevitavelmente escassos, de forma a conciliar as reivindicaes de distintos
grupos com diferentes necessidades.
Numa linha distinta, situavam-se os idelogos do industrialismo, cujo exemplo
mais expressivo na rea da sade um dos trabalhos de Ivan Illich Nmesis mdica
(1975), amplamente citado, discutido, criticado e que constituiu um marco tericopoltico importante da reflexo em sade.
Utilizando-se das teorias da lgica do industrialismo,8 Illich (1975) estende sua
anlise burocracia dos servios de assistncia mdica (tendo como principal alvo a
profisso mdica), vendo o sistema de servios de sade como um conjunto de organiIndustrialismo visto como uma ideologia que corta transversalmente as sociedades, independentemente da propriedade dos meios de produo, na qual tudo est subordinado produtividade e aos objetivos da acumulao de
capital. O poder provm dos gerentes do capital (no necessariamente dos proprietrios), dos tecnocratas, que possuem
as habilidades e conhecimentos, e da burocracia, que administra e regula a atividade econmica. Nessa interpretao,
o conflito de classes tradicional teria sido substitudo pela tenso entre os que esto no topo, responsveis pela conduo da sociedade industrializada, e aqueles de baixo os consumidores de bens e servios. Devido aos mecanismos
do welfare state, segundo essa argumentao, a classe trabalhadora nas sociedades capitalistas avanadas foi absorvida
como parte do amplo espectro da massa de consumidores e como objeto de manipulao das elites (Illich, 1975).
192
zaes que funcionam contra seus consumidores, os pacientes. Esse conflito antagnico aparece na forma de iatrogneses (clnica, social e estrutural) e para perpetuar seu
poder, a profisso mdica permanentemente tiraria vantagens da medicalizao da
populao e da sociedade.9
Em termos muito sintticos, como soluo dos problemas que identificou, Illich
pregava o rechao socializao dos servios de sade, que atribua retrica igualadora
de foras enganosamente qualificadas de progressistas, entre as quais inclua os
liberais e os marxistas, e em seu lugar propunha o desmonte do modo industrial de
produo da medicina com a sua desprofissionalizao e desburocratizao, alm
da reduo da responsabilidade coletiva da assistncia mdica institucionalizada,
restaurando-se a responsabilidade individual a autodisciplina e o interesse de
cuidar de si mesmo, isto , a autonomia e a independncia individual.
Com seu discurso iconoclasta, Illich uniu sua voz, por um lado, ao coro crescente
nos anos 1970 dos que questionavam a efetividade da ateno mdica, mas tambm ao
dos que defendiam a total liberao dos consumidores de qualquer sistema assistencial regulador e o direito livre escolha individual da assistncia que preferisse onde,
quando e com o profissional e servio que quisesse. Suas reflexes exerceram grande
fascnio no seu tempo, atraindo inmeros adeptos e servindo de base para vrias formulaes posteriores.
Outra linha de anlise importante foi elaborada na mesma poca, com o que se
poderia chamar de um diagnstico neomarxista da crise da sade dos anos 1970.
Essas anlises questionavam os indicadores tradicionalmente utilizados para medir
crescimento e desenvolvimento nacional tais como o Produto Interno Bruto (PIB)
per capita e argumentavam que a satisfao das necessidades sociais bsicas das
populaes, incluindo o acesso aos servios de sade, forneceria parmetros mais adequados para essa avaliao. E, no campo da sade, trouxeram significativas contribuies para o desmonte de uma srie de mitos referentes aos mdicos e ateno
sade, das quais se destacam:
1) questionamento da crena no poder da moralidade e dos ideais humanitrios
como constitutivos da justia social, denunciando o carter estrutural de interesses privados poderosos estruturados na indstria da sade, tais como o setor
mdico-hospitalar, as companhias de seguro, as empresas produtoras de insumos, equipamentos e frmacos e a prpria forma de organizao dos sistemas
de servios sade;
2) dvidas quanto abnegao e ao humanitarismo da profisso mdica, alertando para o potencial uso do profissionalismo como cobertura para o aumento de
poder desse grupo profissional no jogo poltico;
A iatrognese clnica se refere aos danos causados por mdicos e provedores de servios e sua principal causa estaria
na apreenso do corpo humano (leia-se do paciente) como uma mquina que deve ser reparada por meio da interveno
teraputica. A iatrognese social consiste na dependncia viciosa da populao em relao s instituies mdicas,
que desencadeia um processo social patognico, e sua causa estaria no comportamento manipulador da burocracia
mdica, que perpetua e alenta essa atitude passiva do consumidor. O poder de tal burocracia residiria em sua capacidade
exclusiva e monopolista de definir o que sade e a forma de alocao dos fundos pblicos, privilegiando determinados
tipos de assistncia. E a iatrognese estrutural, a mais importante, a perda total de autonomia por parte do paciente/
consumidor, expropriado da responsabilidade pela sua prpria sade ou doena e desvinculado de suas referncias
culturais originais pelo modus operandi da indstria mdica, o que exacerbaria os vnculos de dependncia.
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relao ao bem-estar humano, [algo] no tem valor ou danoso, os pobres estaro melhor sem ele (Starr, 1991, p. 480). E o ponto de encontro entre a viso dos novos liberais (neoliberais) com os velhos liberais aparece na concluso de Illich: dar classe
baixa um acesso maior ateno sade somente proporcionaria a entrega [aos mais
necessitados] de iluses e danos causados pelos profissionais (Illich, 1975, p. 242).
A admisso comum dos efeitos limitados da assistncia mdica sobre a sade
e dos problemas engendrados pela dinmica dos servios no favoreceu apenas
um ponto de vista politicamente conservador, mas estimulou ao mesmo tempo a
atualizao de opinies mais progressistas sobre a sade pblica e forjou novos
conceitos, ampliando muito o espectro de anlises sobre o setor sade.
O problema que o impacto poltico mais imediato das crticas do novo niilismo
teraputico sobre a poltica de sade foi centrar a ateno e dar sustentao para
polticas que defendiam fundamentalmente um maior controle de custos. E se a causa
em prol da melhora do acesso aos servios de sade havia se debilitado, a causa em
favor de reduzir custos estava mais forte do que nunca. Foi assim, portanto, que a
mudana nas opinies e anlises intelectuais veio complementar as justificativas de
maior controle e restries ao setor, impostas, diziam seus defensores, pelas lamentveis condies econmicas. Unidas, essas duas argumentaes, ideologicamente
situadas em campos diversos, significaram obstculos formidveis a qualquer meta
expansionista ou mesmo de manuteno dos servios de sade.
No fim da dcada de 1970, no apenas o acesso igualitrio ateno mdica havia
deixado de ser uma preocupao de muitos governos, mas passou a ser visto como
uma das importantes causas do aumento do dficit pblico. Todo o instrumental da
poltica de sade a partir de ento esteve voltado para o controle de custos, e qualquer
avaliao programtica continha esse vezo.
Em sntese, os reformadores e os crticos haviam conseguido que a assistncia
sade entrasse para a agenda pblica, mas foram surpreendidos sem respostas pela
crise fiscal do Estado associada, nos anos 1970-1980, crise econmica internacional.
As reformas redistributivas e reguladoras das dcadas de 1960 e 1970 aumentaram
muito os limites da poltica na sade, ampliando a arena setorial, mas no final da
dcada de 1970, com base no argumento da crise fiscal, a oposio a qualquer poltica de expanso ou mesmo de manuteno dos padres de crescimento e desempenho
dos sistemas de sade recuperou um flego impressionante: um conservadorismo
revivido tratou de estreitar os limites da poltica pblica de sade e devolver funes
direcionadoras e financeiras ao setor privado, ou seja, reprivatizar o bem pblico
(Starr e Immergut, 1987).
O que instigante na anlise da bibliografia sobre a crise dos servios de sade,
que vasta e composta por autores dos mais diversos matizes, a homogeneidade dos
diagnsticos e propostas, estimulada tambm por organismos internacionais, como
o BM e a Organizao para a Cooperao Econmica e o Desenvolvimento (OECD),
que, em estreita colaborao, principalmente a partir dos anos 1980, produziram
198
Os primrdios da OMS
Datam do incio do sculo passado as tentativas de se construir uma instituio
internacional permanente na rea de sade e legitimar sua atuao na rea em nvel
global. Antes da criao da OMS, iniciativas nas Amricas e na Europa desenvolviam
atividades no mbito da ento conhecida como sade internacional. No primeiro
caso, duas instituies merecem meno: a Repartio Sanitria Internacional das
Repblicas Americanas (International Sanitary Office of the American Republics),
criada em 1902, baseada em Washington, DC, e que, em 1920, passou a ser chamada
de Repartio Sanitria Pan-Americana (International Panamerican Sanitary
Office);13 e a Diviso Internacional de Sade (International Health Division) da
Fundao Rockefeller, institucionalizada em meados da dcada de 1910, pouco
depois da criao da fundao (em 1913), que esteve presente em vrios pases na
regio, trabalhando no controle de epidemias e doenas infecciosas e funcionou at
o 1951 (Cueto, 1996). Durante a Segunda Guerra Mundial existiu ainda a United
Nations Relief and Reabilitation Administration (UNRRA), que atuou de 1943 a
13
Lima (2002) analisa a histria da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e evidencia que, desde o incio do sculo XX, a Repartio Sanitria Pan-Americana teve papel preponderante nas regulamentaes internacionais no
setor sade. Primeiro no mbito das Conferncias Internacionais dos Estados Americanos e do seu Comit de Poltica
Sanitria Internacional, que, em 1902, recomendou a realizao peridica das Convenes Sanitrias Internacionais
a primeira realizada no mesmo ano e a criao da Oficina Sanitria Internacional, que funcionou como apndice
do servio de sade pblica dos Estados Unidos. As primeiras regulamentaes sobre quarentenas e notificao de
enfermidades no continente comearam a partir de ento, e, em cada conveno, realizadas regularmente, novas
regulamentaes e mudanas eram aprovadas. Em 1909, na conveno realizada na Costa Rica, decidiu-se a mudana
do nome conveno para conferncia e, em 1911, a V Conferncia Sanitria Internacional, realizada em Santiago do
Chile, aprovou a renomeao da repartio para Oficina Sanitria Pan-Americana, responsabilizando-a pela elaborao
de um projeto de Cdigo Sanitrio Martimo Internacional. Aps a Primeira Guerra Mundial, em 1920, na VI Conferncia,
realizada em Montevidu, deliberou-se pela criao do Boletim Pan-Americano de Sade, publicado mensalmente a
partir de 1922, cujo nome foi alterado posteriormente para Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana, que existe
at hoje. Em Havana, em 1924, na VII Conferncia Sanitria Pan-Americana, aprovou-se o projeto do Cdigo Sanitrio
Martimo Internacional, logo designado Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Esse documento foi objeto de discusses
posteriores pelo Poder Legislativo de cada pas integrante do organismo, para efeito de ratificao, e serviu de base
para a elaborao do Primeiro Regulamento Internacional de Sade da OMS.
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A proposta de criao da OMS foi encaminhada por Brasil e China (Brown, Cueto e Fee, 2006).
As regies da OMS so Amricas, Sudeste Asitico, Europa, Mediterrneo Ocidental e frica.
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202
por direito sade, participao social, equidade no acesso aos bens e servios e
pela adoo de polticas que visassem superar as desigualdades sociais, Mahler
impulsionou uma mudana significativa na forma como a OMS atuava e discutia
a sade at ento, para alm das doenas especficas e da perspectiva estritamente
biomdica, ressaltando a multicausalidade na relao sade e doena (Almeida,
1995; Matta, 2005).
O enfoque da APS pregava uma abordagem intersetorial e multidimensional
para a sade, vista como essencial para se alcanar a meta da SPT 2000. Articulava
desenvolvimento social e econmico e propunha a utilizao de tecnologias
apropriadas ao meio social em que eram empregadas, que no significava tecnologias
de baixo custo, mas sim nfase nos cuidados bsicos como a promoo da sade
e a preveno de doenas, quebrando os ciclos perversos produtores das doenas,
com participao comunitria , alm do tratamento mdico quando necessrio e
da garantia de acesso aos demais nveis de ateno, inclusive hospitalar. Propunha
um conjunto de aes e servios que se estendia para alm do campo estrito dos
servios de ateno mdica, focalizando as condies de vida e sade das populaes,
incorporando aes em outras reas (educao, saneamento, acesso alimentao
adequada, planejamento familiar e no controle de natalidade, hbitos e estilos de
vida), proviso de medicamentos essenciais etc. (Declarao de Alma-Ata, 1978).
Esse enfoque foi acolhido entusiasticamente pelos pases da periferia, mas tratado
de forma indiferente ou muito mais cautelosa nos pases centrais (Almeida, 1995).
Embora as noes da APS tenham fincado razes profundas no pensamento
da sade pblica e da sade coletiva (a ponto de ter sido recuperada e renovada
recentemente), o flego dessas mudanas na OMS na dcada de 1970 foi curto e
logo, depois da aprovao do Programa de APS e da SPT 2000, as novas estratgias
desmoronaram como cartas de um baralho. Na sada de Mahler da OMS, a crise
institucional j era uma realidade.
O processo de reduo do idealismo de Alma-Ata a um conjunto prtico de
intervenes tcnicas mais facilmente implantveis, gerenciadas e mensurveis, teve
incio [j] em 1979 (Brown, Cueto e Fee, 2006, p. 633), numa reunio realizada em
Bellagio, nas instalaes da Fundao Rockefeller, com forte promoo do governo
dos Estados Unidos e financiada pela fundao, com apoio do BM. Estavam presentes
poucos participantes, mas de muito peso, tais como o presidente do prprio BM, o
vice-presidente da Fundao Ford, o administrador da Agncia dos Estados Unidos
para o Desenvolvimento Internacional (Usaid), o secretrio-executivo do Unicef e
especialistas ou representantes da China, Sri Lanka, Costa Rica e ndia.17 Essa reunio
selou o destino da APS, cunhando um conceito alternativo a ateno primria seletiva , construdo segundo a noo de intervenes tcnicas pragmticas
e de baixo custo, que fossem limitadas em seu escopo e facilmente monitoradas e
avaliadas (Brown, Cueto e Fee, 2006, p. 633). Em 1980, o Unicef, ex-aliado da OMS
17
Esses pases teriam sido convidados porque, apesar de terem baixo PIB e reduzidos recursos para a sade, apresentavam bons macroindicadores de sade (Matta, 2005).
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combate pobreza pelo BM, que vai orientar toda a sua poltica institucional e o
desenvolvimento capitalista mundial nas dcadas posteriores, s ocorrer na gesto
de McNamara (1968-1981), cujo principal objetivo era transformar o BM numa
agncia de desenvolvimento (Pereira, 2010a e 2010b).21
Segundo Pereira (2010a), no ps-guerra, com o aumento da concentrao da riqueza e da pobreza no mundo, os economistas do establishment norte-americano e o
prprio McNamara defendiam que o atraso econmico do mundo subdesenvolvido
(termo que se utilizava poca) e as contradies da modernizao capitalista seriam
fomentadores da violncia e de ambiente propcio expanso do comunismo, vinculando a segurana norte-americana ao desenvolvimento da periferia, ainda que
em grau mnimo, como condio necessria para a manuteno da supremacia dos
Estados Unidos no mundo.
Uma das coordenadas intelectuais sobre a assistncia internacional para o
desenvolvimento nos Estados Unidos, e que guiavam o BM e os intelectuais da corrente
econmica dominante, era a crena de que a distribuio de renda se concentrava
nos estgios iniciais do ciclo econmico e se desconcentrava nos estgios finais, de
maneira que, aps uma fase sustentada de crescimento econmico, ocorreria o efeito
derrame, isto , o gotejamento gradual de renda para os estratos mais baixos da
populao. O tempo que isso levaria e a intensidade do derrame eram secundrios
naquele perodo (Pereira, 2010a, p. 276, nota 12).
Por outra parte, os pases subdesenvolvidos no tinham condies de alavancar
o seu prprio crescimento; portanto, necessitavam de apoio externo que, por sua vez,
visava reproduo de um determinado modelo de desenvolvimento das sociedades modernas (Estados Unidos e Europa). Essa linha foi mantida em essncia no
governo Kennedy, mas modificada na sua operacionalizao, com o Desenvolvimento da Comunidade, a Aliana para o Progresso e outras estratgias.
A ento nascente cooperao internacional para o desenvolvimento foi influenciada
por esse paradigma, tambm chamado paradigma da modernizao (Todaro, 1997;
Almeida et al., 2010), ou seja, sua funo era apoiar os pases menos desenvolvidos
para alcanarem, em perodo mais curto, aquele modelo. A cooperao tcnica (ou
assistncia tcnica) era vista ento como uma forma de fornecer inputs adequados,
humanos e tecnolgicos, a fim de alavancar o crescimento e preencher as lacunas do
desenvolvimento nos pases menos desenvolvidos, com projetos na rea de educao, capacitao e treinamentos (manpoweraid) (Stokke, 1996; Almeida et al., 2010),
preparando o terreno para o efeito derrame.
Segundo Pereira (2010a, p. 261-262), o balano dos resultados econmicos
dessas estratgias dos anos 1960 no foi animador. O impacto negativo da Guerra
do Vietn na poltica exterior estadunidense era grande e o consenso bipartidrio que
mantivera as estratgias externas at ento se desfazia no final dos anos 1960, erodindo
21
Uma excelente anlise sobre a atuao do BM nesse processo se encontra em Pereira, 2010a e 2010b, referidos na
bibliografia.
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construir maior coerncia entre sua retrica pro-poor e sua carteira de emprstimos.
Esse movimento se consolida com a publicao em 1974 do livro de Hollis Chenery,
diretor da recm-criada rea de pesquisa econmica do BM Redistribuio com
crescimento. Essa publicao academizou o discurso de McNamara e forneceu o
ncleo terico que faltava para vender seus produtos no mercado internacional das
ideias, ao separar a pobreza relativa e instituir a pobreza absoluta e os grupos-alvo
como categorias operacionais legtimas para as polticas pblicas. Era uma estratgia
incremental que no negava o efeito derrame, mas tornava-o politicamente mais
aceitvel. De qualquer forma, o livro serviu para [...] [impor] a pobreza como unidade
de anlise, parmetro legtimo e foco obrigatrio para toda e qualquer iniciativa no
mbito da assistncia ao desenvolvimento (Pereira, 2010a, p. 267).
No perodo 1976-1979, o banco se envolveu com o debate sobre as NHB, lanado pela OIT, supostamente como uma redefinio do enfoque orientado pobreza. Como a noo de necessidades bsicas orientava a poltica externa estadunidense desde a reviso de 1973, acoplava-se muito bem poltica do BM e, tal como
acontecia com a reduo da pobreza, tambm era tomada como um objeto isolado
do conjunto das relaes sociais e da poltica econmica (Pereira, 2010a, p. 269).
A movimentao em torno dessa temtica serviu para consagrar a ateno bsica e a
educao primria como reas de investimento produtivo na periferia, subordinando-as aos imperativos polticos do aliviamento da pobreza absoluta e da reduo do
gasto pblico com polticas sociais (Pereira, 2010a, p. 269). Em 1979, foi criado o
Departamento de Populao, Sade e Nutrio no Banco Mundial, o que permitiu
emprstimos exclusivos para a sade, e Theodor Schultz foi agraciado com o Prmio
Nobel de Economia, entronizando tardiamente a noo de capital humano na
agenda de educao do banco (Pereira, 2010a, p. 269).
As crticas, exacerbadas no contexto das turbulncias mundiais do fim dos
anos 1960 e da primeira metade da dcada dos 1970 reivindicaes trabalhistas,
movimentos sociais variados, inclusive alternativos, manifestaes massivas,
descolonizao, movimento dos pases no alinhados, entre outros estimularam
vrias revises.
O enfoque das NHB recolocou os termos do debate tambm na cooperao, que
passou a ser focada em projetos pontuais e especficos. Vrios programas e agncias
das Naes Unidas abraaram o novo conceito, ao enfatizar que os enfoques participativos e centrados nas pessoas eram cruciais para a promoo do desenvolvimento econmico e social. Essa nova abordagem era proposta de forma ampla para
as sociedades, pois deveria ser orientada pelas necessidades (materiais e no materiais), endgena (soberana na definio de valores e vises de futuro), autoconfiante
(centrada nas prprias foras e recursos), ecolgica e promotora de transformaes
estruturais (Stokke, 1996). Note-se a sutil, mas importante, diferena entre esse enfoque e o conceito de APS formulado pela OMS e discutido anteriormente.
O documento Novas dimenses para a cooperao tcnica foi aprovado em 1979,
na XXVII Sesso do Conselho Deliberativo do Pnud, colocando nfase na necessidade
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Segundo alguns autores (Matta, 2005; Brown, Cueto e Fee, 2006), um fato que
teria sido importante no crescente descrdito do ento diretor da OMS foi seu conflito com um jovem mdico norte-americano, Jonathan Mann, que estava organizando o Programa Global contra a Aids na OMS. Nakagima teria tentado controlar
sua projeo e prestgio internacional, o que teria ocasionado a sada bombstica de
25
Em 1991, por exemplo, o BM aprovou cerca de trinta projetos na rea de sade, com um valor total de aproximadamente
US$ 3,3 bilhes, sendo que menos da metade era financiada diretamente pela entidade (World Bank, 1991, p. 152).
212
Mann da OMS. 26 Pouco tempo depois, em 1994, foi criado o Programa das Naes Unidas para a Aids (Unaids). 27 Com essas novas instituies, retirado da
OMS o controle exclusivo das aes do Programa Global de Aids pela Organizao das Naes Unidas (ONU), dividindo-se com outras agncias um oramento
anual considervel.
Ainda que a criao da Unaids no possa ser analisada unicamente a partir desse incidente burocrtico, sem dvida chama a ateno o fato de um mdico norteamericano estar na OMS com essa tarefa, num momento em que a epidemia de HIV/
Aids adquiria contornos de sria ameaa global, entre outras doenas infecciosas,
e insuflava os debates sobre sade global (termo que comea a aparecer mais ou
menos na mesma poca, em substituio sade internacional) e sobre segurana nacional e sade (ou securitizao da sade), sobretudo nos Estados Unidos
(Almeida, 2010, 2011 e 2012b). Ainda que essa dinmica deva ser mais bem estudada, publicaes recentes analisam o papel da epidemia de Aids na reinsero da sade
nas agendas de poltica externa dos pases, uma vez que esse tema havia ficado em
segundo plano durante a Guerra Fria, ressurgindo aps a queda do Muro de Berlim,
na esteira das revises das prioridades na agenda de segurana nacional (Ingram,
2005; Vieira, 2007; Fidler, 2009; Feldbaum, 2010; Almeida, 2012b).
nesse contexto que se inicia o debate na OMS sobre a necessidade de sua
reforma institucional; para isso, criado um grupo de trabalho em 1992 a fim de
propor alternativas que recuperassem a eficcia do trabalho internacional da OMS
diante da nova realidade global. O relatrio final do grupo, apresentado em maio de
1993, recomendava vrias revises na gesto administrativa da OMS, na perspectiva
de diminuir a fragmentao e reduzir a competio entre os programas financiados
pelos recursos oramentrios regulares e pelos extraoramentrios (Brown, Cueto e
Fee, 2006, p. 637). Na realidade, j no havia mais competio entre esses programas,
mas sim dominncia dos segundos.
importante lembrar que nesse mesmo perodo (final da dcada de 1980 e,
principalmente, na dcada de 1990) ampliam-se as iniciativas e programas complementares OMS (a exemplo do Programa Especial para Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais TDR, que existe desde 1975 e continua at
26
Aps a demisso, Jonathan Mann concedeu uma entrevista ao The New York Times e teria dito que o fizera por uma
questo de princpios e por importantes discordncias com Nakajima (Matta, 2005). Aps sua sada da OMS, Mann
foi nomeado professor em Harvard (Brown, Cueto e Fee, 2006).
27
O Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/Aids (Unaids) uma parceria que encoraja, mobiliza e apoia os
pases para alcanar o acesso universal a preveno, tratamento e cuidados no que concerne ao HIV. Rene recursos do
Secretariado do Unaids e de dez organizaes do Sistema ONU (as agncias copatrocinadoras) em esforos coordenados
para o combate contra a Aids no mundo. Estabelecido em 1994, por uma resoluo do Conselho Econmico e Social
da ONU (Ecosoc) e lanado em janeiro de 1996, o Unaids conduzido por uma Junta de Coordenao de Programas
(PCB), com representantes de 22 governos de todas as regies geogrficas, alm das agncias copatrocinadoras Alto
Comissariado das Naes Unidas para os Refugiados (Acnur), BM, OIT, OMS, Programa Mundial de Alimentos (PMA),
Pnud, Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), Fundo de Populao das Naes
Unidas (UNFPA), Unicef e Escritrio das Naes Unidas sobre Drogas e Crime (Unodc) , do Secretariado do Unaids e
de cinco representantes de organizaes no governamentais, incluindo associaes de pessoas vivendo com HIV. Cada
uma das organizaes que integram o Unaids lidera pelo menos uma rea tcnica. No caso da OMS, suas aes ficaram
restritas s consultorias mdicas, enquanto as atividades de controle e preveno ficaram a cargo das demais agncias.
Ver: http://www.onu.org.br/onu-no-brasil/unaids.
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Ainda que as opes da nova direo tenham sido alvo de muitas crticas, alavancaram a imagem de uma OMS modernizada e ativa, o que lhe conferiu certa
projeo institucional, menos pelos resultados obtidos e mais pelo alinhamento
estratgico com os parceiros dominantes na arena internacional e com o mainstream poltico-ideolgico da poca. Entretanto, simultaneamente, a gesto Brundtland
produziu o seu prprio desprestgio com o lanamento do Relatrio Mundial da
Sade 2000 (World Health Organization, 2000), um documento to ambicioso
quanto desastrado.33
Lanado em junho de 2000, esse relatrio foi concebido com o objetivo de comparar o desempenho dos sistemas de sade dos pases-membros da OMS, monitorando-os regularmente. Para tal, criaram-se novos indicadores, como a Expectativa
de Vida Perdida por Incapacidade (DALE), e ndices compostos utilizados para fazer
um rank classificatrio entre os pases, por meio de uma metodologia que, teoricamente, mediria o desempenho dos sistemas de sade.
O relatrio explicitava ainda a adeso da OMS nova agenda de reformas setoriais preconizadas pelo BM, ao defender o novo universalismo, definido por Murray
e Frenk (1999) como a melhor maneira para alcanar a equidade na proviso de servios de sade: j que no era possvel prover tudo para todos, dever-se-ia definir o
essencial que pudesse ser ofertado, dividindo-se responsabilidades entre o Estado
e o mercado (Murray, Gakidou e Frenk, 1999). A avaliao de desempenho, realizada
segundo essa proposta metodolgica, seria o eixo estruturador das reformas setoriais
que alavancariam o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs),
lanados em 2000 pelas Naes Unidas. O relatrio foi publicado sem que os respectivos governos dos pases tivessem sido informados do resultado da avaliao de seus
sistemas de sade, embora a regulamentao da OMS o exija, e tenham colaborado
no fornecimento de informaes (ou sido alvo de estimativas), o que provocou uma
grita geral e, como um boomerang, repercutiu de forma muito negativa na OMS.34
O Relatrio Mundial da Sade 2000 foi amplamente criticado na literatura (Ug
et al., 2001; Almeida et al., 2001; Blendon e Benson, 2001; Braveman, Starfield e
Geiger, 2001; Jamison e Sandbu, 2001; Navarro, 2000; Lerer e Matzopoulos, 2001,
para citar apenas alguns).35 Os principais problemas metodolgicos estavam na
escolha de indicadores individuais de desigualdades em sade que desconsideravam o
perfil populacional e retiravam a avaliao da equidade no uso dos servios de sade;
33
Esse relatrio foi elaborado pelo cluster Evidncia e Informao para Poltica, uma das novas unidades da OMS,
dirigida por Julio Frenk, cujo principal objetivo era desenvolver evidncias cientficas slidas para as polticas de sade,
na perspectiva de alcanar melhores resultados para a populao.
34
No por acaso, um dos sistemas com desempenho mais bem avaliado era o da Colmbia, cujo modelo de reforma o
chamado pluralismo estruturado foi elaborado por Julio Frenk e Jos Luis Londoo como consultores do BM, como
discutiremos mais adiante.
35
Logo que foi lanado o relatrio, a Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP), da Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz), criou um grupo de trabalho com pesquisadores de diferentes unidades da instituio para avaliar a metodologia
empregada. O relatrio desse grupo foi a primeira crtica metodolgica fundamentada e contundente do relatrio da OMS.
Em seguida, a ENSP/Fiocruz liderou uma articulao internacional para aprofundar essa crtica e o ento ministro da Sade
do Brasil, Jos Serra, levou a questo para a Assembleia Mundial da Sade de 2001, que teve ampla acolhida e aprovou a
nomeao de um grupo tcnico de alto nvel para rever criticamente o relatrio e sua metodologia.
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entre os doadores/credores. Critica-se ainda a parcialidade e os problemas metodolgicos dos dados comparativos que o documento apresenta e a no considerao da
situao de penria de recursos para a rea social, em muitos pases, sobretudo na
periferia mundial.
As recomendaes do BM foram orientadas pelos resultados de um estudo prvio
de reviso sobre prioridades em sade Health Sector Priorities Review desenvolvido
entre 1987 e 1993, no qual se utilizou os Disability Adjusted Life Year (DALYs)40
para mapear a carga global de doenas e analisar diferentes intervenes em termos
de custo-efetividade (Murray e Lpez, 1994). Esse estudo indicou uma grande variao dos custos por DALYs em cerca de cinquenta intervenes. Em outras palavras,
a carga de doena foi estimada em termos de anos de vida perdidos por incapacidade
e o custo-efetividade da interveno foi avaliado pelo custo do ganho por diminuio
dos anos de vida perdidos por incapacidade. Segundo o relatrio do BM, essa combinao permitiria avaliar a carga de doena evitada se as intervenes fossem implantadas, e somente quando a carga de doena fosse grande e o custo-efetividade alto a
interveno deveria ser considerada uma prioridade (World Bank, 1993).
Na prtica, essas medidas se destinavam a avaliar alternativas de deciso para
as polticas sociais (ex-post e ex-ante), estabelecendo relaes entre custos e benefcios, e a comparao dos resultados obtidos pelas diferentes formas de alcanar
determinados objetivos, hierarquizando opes. Dito de outra forma, significava
aproveitar ao mximo a efetividade de determinadas aes maximizando o impacto
ao menor custo possvel (Almeida, 2002a e 2002b). Varias crticas foram formuladas,
principalmente relativas limitada concepo de sade (restringida assistncia mdica); pouca validade dos exerccios globais para a diversidade das realidades nacionais; no considerao da questo da equidade, vista apenas como o alcance de
alta expectativa de vida para todos os pases, sem qualquer referncia s desigualdades entre grupos sociais; e, o mais importante, inadequada utilizao de metodologias econmicas, basicamente centradas em medidas de eficincia e custo-benefcio
para captar necessidades de sade e definir prioridades, desconhecendo a validade
de qualquer outro parmetro para a formulao de polticas (Paalman et al., 1998).
Em 1997, o governo da Dinamarca e o BM realizaram uma reunio com agncias
bilaterais e multilaterais para discutir o que se chamou Enfoques Setoriais Amplos
(Sector Wide Approaches SWAPs) para o desenvolvimento da sade. O objetivo da
reunio foi construir certo consenso sobre metas e processos de apoio setorial aos pases, revisando experincias concretas e discutindo opes para aes conjuntas entre
as distintas organizaes, questionando o enfoque dos apoios fragmentados por
projetos. O nome SWAPs indicava que no se estava discutindo um novo programa
ou instrumento de ajuda internacional, mas sim uma nova estratgia de atuao, que
inclua uma ampla variedade de enfoques baseados no que se vinha desenvolvendo com
as reformas setoriais e nos investimentos na rea, e seriam desenvolvidos diretamente
40
Esse indicador pode ser traduzido como Anos de Vida Perdidos por Incapacidade ou como Anos de Vida Ajustados
pela Incapacidade. Ambas as designaes encontram-se na literatura especializada em portugus.
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Para concluir
Este ensaio discutiu a trajetria do BM na rea social e seu papel nas reformas
contemporneas do setor sade.
O BM iniciou suas aes na rea de sade com uma estratgia de poltica de controle de natalidade nos pases em desenvolvimento, inserido no quadro mais amplo do
desenvolvimento sustentvel e da necessidade de sustentabilidade global. Em seguida, dedicou-se ao combate pobreza, construindo os alicerces poltico-intelectuais
que tm orientado suas polticas e alavancado sua liderana na rea, prescrevendo reformas setoriais com base em uma agenda que se difundiu mundialmente, subvertendo
os princpios de equidade e universalidade prevalentes at ento.
224
Para isso, foram criadas as condies para o deslocamento da OMS de seu lugar
de liderana no setor em nvel mundial, abrindo espao para a projeo do BM e, posteriormente, para o realinhamento e a harmonizao das diferentes instituies na
arena internacional da sade, por orientao explcita da direo geral das Naes
Unidas, o que reflete a deciso poltica de trabalho conjunto, colaborao e no enfrentamento entre elas. Essa dinmica no ocorre no vazio, mas foi construda historicamente e suas razes remontam ao ps-guerra, quando criada a OMS como agncia especializada das Naes Unidas, com o apoio condicional dos Estados Unidos.
O perodo ureo da OMS na gesto de Mahler no foi a regra na histria da instituio, mas sim a exceo, rapidamente contida.
A primeira dcada do novo milnio viu crescer a preocupao mundial com questes vinculadas sade, seja pelo resultado desastroso das reformas dos sistemas de
sade (cada vez mais desestruturados e fragmentados), seja pela ecloso de novas
epidemias e persistncia das anteriores, pela emergncia das doenas crnicas no
transmissveis como um srio problema de sade pblica ou, e principalmente, pela
nova dinmica do sistema mundial ps-Guerra Fria e retomada da sade como prioridade das agendas de segurana nacional. A securitizao da sade ganhou impulso, ao mesmo tempo em que aumentaram significativamente os financiamentos
globais, majoritariamente privados, para atividades especficas em sade, seja como
ajuda externa, seja como projetos de cooperao ou programas vinculados s GHIs,
disseminando a perspectiva neoconservadora tambm nessa rea. Essas aes esto
centradas em poucas doenas consideradas ameaantes do ponto de vista geopoltico e significativas na perspectiva do desenvolvimento tecnolgico e dos interesses
do capital no setor.
Ao mesmo tempo, os debates na arena internacional da sade passaram a ser
mais candentes e polarizados, com novas coalizes e articulaes entre pases do sul
geopoltico como o Frum Ibas (ndia, Brasil e frica do Sul) e os Brics (Brasil,
Rssia, China e frica do Sul) e atuao mais incisiva de diferentes atores (pblicos, privados, governamentais e no governamentais) na defesa dos seus interesses
nos fruns e arenas internacionais do setor.
A temtica de estruturao dos sistemas de sade tem sido alvo de acirrados debates nessa arena, com focos distintos, segundo a conjuntura poltica e os atores envolvidos. Nos anos 1970 predominou a proposta multidimensional da APS, formalizada
em Alma-Ata em 1978, e desconstruda nos anos 1980; na dcada seguinte o debate
se polarizou. De forma esquemtica, pode-se dizer que, de um lado, se posicionaram
os que defendem o universalismo e o acesso sade (entendida em sentido amplo)
como um direito humano fundamental e os servios de sade, como um bem pblico.
Do outro, os que privilegiam a ateno doena e apostam na segmentao, qualificando restritivamente o que seria bem pblico no setor (medidas de preveno, vacinao, pacotes bsicos) e apregoando as benesses do mercado privado de servios,
sobretudo de assistncia mdica. Ainda que a discusso tenha sido paulatinamente
matizada, em ambos os extremos, os paradigmas polares permanecem subjacentes.
225
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Desde o incio do novo milnio, a discusso sobre o papel dos sistemas de sade
no desenvolvimento mundial foi retomada. O Relatrio Mundial da Sade 2000
provocou um reposicionamento desse debate, ao dirigir os holofotes para a avaliao
de desempenho dos sistemas de sade, ainda que de forma equivocada. E, em 2008,
o Relatrio Final da Comisso dos Determinantes Sociais da Sade explicitou
claramente o papel dos sistemas de servios de sade como um dos determinantes
da sade. Paralelamente, a comemorao dos trinta anos de Alma-Ata recoloca a
questo da organizao de servios, na esteira das crticas s reformas e tentativas
de fazer frente s profundas desigualdades na ateno sade das populaes.
Mais recentemente, a avaliao dos ODMs e sua reviso, prevista para 2015,
tm concentrado as preocupaes na arena internacional, vinculando sade (e o
desenvolvimento dos sistemas de sade) noo de desenvolvimento sustentvel.
Na mesma dcada, outros mbitos tm chamado a ateno para os sistemas de
sade, seja em fruns setoriais ou naqueles no vinculados diretamente sade. Entre eles se destacam mudanas na ajuda externa; debates sobre os direitos de propriedade intelectual e acordos de comrcio internacional que afetam a sade; ampliao
do comrcio internacional de servios de sade; e reintroduo da sade como prioridade nas agendas de poltica externa dos diferentes pases (Declarao de Oslo, em
2007), entre outros.
Com a atual conjuntura mundial ameaadora nova crise econmica, que atinge, por enquanto, os pases centrais e seus agregados em blocos regionais, como a
Unio Europeia, mas abala todo o sistema capitalista as inovaes na rea social,
includa a sade, ganham destaque e fora poltica. A bandeira da cobertura universal de sade j foi imposta na agenda do setor em nvel global, atrelada a outras
discusses, como a da sade global, da diplomacia da sade e da governana
global da sade, termos imprecisos e sem claras definies na literatura, mas que
esto sendo assumidos acriticamente, de novo, como panaceia para todos os males
da sade.
A roda gira e os temas retornam, mas ela nunca passa no mesmo lugar. Faz-se
necessrio, portanto, analisar esse processo, acompanhando seus desdobramentos,
para poder sustentar o debate e para reverter tendncias quase seculares, seja em nvel
nacional ou internacional, de forma realmente inovadora, informada e consistente.
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O Banco Mundial, a Organizao Mundial de Sade e o novo universalismo ou a cobertura universal de sade
ocorreu na de educao. Quando o setor comeou a aparecer como uma rea de interesse, a preocupao se restringiu ao controle demogrfico, uma vez que, para
McNamara, o aumento da populao era um desafio ordem capitalista em virtude
da escassez relativa de poupana, capital e terra dos pases, do dficit de alimentos
e da necessidade de alocao de mais recursos para a infraestrutura e para as reas
sociais. A lgica perversa que embasava esse raciocnio era a de que o controle populacional, ou o controle da natalidade dos pobres, era uma estratgia importante para
promover o crescimento econmico dos pases em desenvolvimento, na medida em
que, ao diminuir o nmero de pobres, diminua tambm a necessidade de investimentos nas reas sociais e, consequentemente, aumentavam os recursos para investimento nas reas produtivas.
A recomendao geral era a de que os projetos voltados para infraestrutura,
energia ou agricultura, financiados pelo BM, levassem em conta os seus efeitos
deletrios para a sade das populaes prximas aos projetos em execuo, como
expresso no primeiro documento especfico sobre a rea, publicado em 1975,
denominado de Salud: documento de poltica sectorial. Nesse documento, o BM
rejeitava a alternativa de financiar projetos bsicos na rea de sade, optando por
um progresso contnuo no aumento dos benefcios em matria de sade conforme
as pautas atuais de financiamento (Banco Mundial, 1975 apud Rizzotto, 2000,
p. 116). Dessa forma, de incio, sugeria somente a agregao de componentes de
sade aos projetos e passava a fazer emprstimos na rea de planejamento familiar
(Brown et al., 2006). Apenas eventualmente prestava apoio a projetos especficos de
controle de doenas, principalmente nas reas dos projetos dirigidos populao em
idade de trabalhar e/ou que limitassem o uso de terras frteis.
Portanto, a partir dos anos 1970, diante do agravamento das condies de vida
de uma grande parcela da populao mundial, as preocupaes da gesto McNamara
passaram a girar em dois campos: apaziguar os pobres por meio da satisfao das
necessidades humanas bsicas e controlar a sua expanso sob a retrica do combate
pobreza. Para o BM, essas eram condies fundamentais para o bem-estar das
populaes e a equidade que, da em diante, estariam sistematicamente presentes
nos pronunciamentos dos seus dirigentes e tcnicos. Na prtica, para Rizzotto
(2000), esse discurso, que aparentemente tornou equivalente desenvolvimento social
e desenvolvimento econmico, constituiu um poderoso instrumento ideolgico para
a manuteno da diviso internacional do trabalho e do processo de acumulao
do capital, uma vez que contribuiu para escamotear a relao de explorao e
subordinao entre os pases capitalistas centrais e os dependentes e, no interior
desses, a relao entre proprietrios e no proprietrios dos meios de produo.
Ao contrrio da dcada anterior, os anos 1980 foram pautados cada vez mais
por uma crescente articulao das aes do Fundo Monetrio Internacional (FMI)
e do BM com o objetivo de coordenar e supervisionar as polticas macroeconmicas
dos pases-membros, principalmente daqueles que recorriam ao fundo, mas tambm
como forma de submeter o financiamento de projetos nas reas de educao e sade a
235
novas condicionalidades. Nessa dcada, o financiamento dos projetos comeou a fazer parte de um consistente pacote de ajuste fiscal e reforma estrutural comum a
todos os pases latino-americanos. O Chile foi a experincia pioneira da ortodoxia
neoliberal em 1973, com Pinochet, vindo depois a Argentina dos generais, em 1976.
Nos anos 1980, seguem-se a Bolvia, em 1985, o Mxico, em 1988 e, em 1989,
novamente a Argentina de Menem e a Venezuela.
Essa articulao orquestrada se tornou cada vez mais necessria tendo em vista
a implantao das polticas de ajuste neoliberal, que ento prepararam o capitalismo
para a sua nova fase, quando se verificou uma mudana de poder da produo para
o mundo das finanas, principalmente aps as eleies de Thatcher (1979-1990), na
Inglaterra, e Reagan (1981-1989), nos Estados Unidos. Da em diante, busca-se a
hegemonia de um projeto social na tica do capital e a consolidao de um amplo
consenso em torno das suas metas principais: liberalizao, desregulamentao
e privatizao. De fato, os desequilbrios econmicos que comearam a ocorrer na
dcada de 1970 na Amrica Latina, em decorrncia da estagflao das economias
capitalistas centrais e dos dois choques do petrleo, agravaram-se subitamente em
1979, com o Choque Volcker, que esteve na base tanto da recesso americana
quanto da ofensiva neoliberal na regio, de forma a garantir a continuidade do fluxo
de remessa de divisas em face da crise da dvida externa. Da noite para o dia,
com a subida vertiginosa das taxas de juros americanos, criou-se uma situao de
insolvncia para os pases devedores que beirava a falncia, ao mesmo tempo em que
o FMI e o BM se tornavam os centros de propagao e implantao do capitalismo
duro e livre de regras e seu fundamentalismo de livre mercado na regio.
As consequncias desse pacote de reformas e suas metas integradas de liberalizao, desregulamentao e privatizao provocaram em muitos pases, ao contrrio do que se prometia, a estagnao de seus mercados internos, que se aliou ao
crescimento intenso da prpria dvida externa e, tambm, ao desequilbrio do balano de pagamentos. Tudo isso acompanhado da diminuio dos investimentos sociais e
do salrio real, alm do aumento do desemprego, com o agravamento das desigualdades j existentes de distribuio de renda e o surgimento de novas excluses
sociais (Soares, 2002).
Enfim, um contexto social dramtico provocado pela exacerbao do declnio
do Produto Interno Bruto (PIB) e queda da produo industrial na maioria dos
pases, pela brutal recesso econmica e continuidade da crise da dvida externa,
acompanhado pelo aumento das tenses sociais e polticas relacionadas elevao
do desemprego e de oposio e resistncia s medidas restritivas. isso que explica
a metamorfose dos objetivos poltico-econmicos do FMI no decorrer dos anos 1980,
do ajuste, por meio de reformas, para o crescimento, para o ajuste, mas com
crescimento (Melo, 2004, p. 105).
Esse quadro foi determinante para que, nos anos 1990, a discusso sobre a
governabilidade dos pases e o combate pobreza fosse atualizada e incorporada
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O Banco Mundial, a Organizao Mundial de Sade e o novo universalismo ou a cobertura universal de sade
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Nos anos 1980, esses movimentos contraditrios que ora aproximam a OMS
das propostas de ajuste estrutural do BM, ora induzem polticas que confrontam
os interesses das indstrias farmacutica e de alimentos, parecem ser expresso de
movimentos de acomodao e resistncia que no permitem, nesse perodo, aprovar uma agenda hegemnica de homogeneizao das polticas de sade difundida
pelo BM. Nos anos 1990, no entanto, a OMS entrou numa crise que duraria at a
posse de Gro Harlem Brundtland, em 1998. Nesse perodo, aumentou a dependncia de recursos externos, e os pases capitalistas centrais, assim como os organismos internacionais, criaram vrios programas verticais mais ou menos independentes do restante dos programas da OMS e da estrutura de tomada de decises
(Brown et al., 2006, p. 635-636), o que lhes possibilitaria controlar o uso da verba,
ao mesmo tempo em que esvaziaria o poder de controle da administrao central
da entidade.
No incio dos anos 1990, os fundos extraoramentrios, provenientes principalmente do BM, j haviam ultrapassado em US$ 21 milhes o oramento regular,
contribuindo ento com 54% do oramento total da OMS. No final de 1996, a carteira
cumulativa de emprstimos do banco em sade, nutrio e populao alcanara 13,5
bilhes de dlares (Brown et al., 2006, p. 637). Ou seja, a estratgia de programas
verticais e especficos foi minando ainda mais a j precria influncia poltica da
OMS e sua capacidade de mobilizar recursos financeiros das agncias internacionais
e dos pases-membros. Em outras palavras, foram se desenhando mecanismos de
subordinao da OMS que preservariam o seu conhecimento tcnico em matria de
sade e medicina, enquanto o BM foi se tornando uma fora dominante no cenrio
internacional tanto por sua capacidade de mobilizar recursos financeiros para a rea
de sade quanto pelas condicionalidades que foi determinando aos pases para o
acesso aos emprstimos visando s reformas dos servios de sade.
Nesse contexto, tomou posse Gro Harlem Brundtland, determinada a posicionar a OMS como um importante ator no cenrio global, com acento nas mesas
de negociaes, capaz de monitorar e influenciar outros atores e fortalecer a situao financeira da OMS, especialmente pela organizao de parcerias globais
e fundos globais (Brown et al., 2006, p. 639), com doadores privados, governos e
agncias bilaterais e multilaterais, e concentrando-se em alvos especficos, tais como
malria, tuberculose, tabagismo e vacinao. A partir de ento, o que se verifica
uma aproximao cada vez maior com o BM e outros organismos internacionais,
no s para o financiamento de projetos, como tambm para a prpria definio de
polticas de desenvolvimento, especialmente do que passou a ser denominado de sistemas de sade eficazes isto , a construo de polticas de apoio s reformas do
setor que priorizassem as intervenes de maior custo-benefcio baseadas no novo
universalismo e em parceria com o setor privado. Em outras palavras, a construo
de uma poltica de sade global pautada pela parceria pblico-privada e estimulada
pela relevncia do gasto mundial com sade, que passou de US$ 1,7 trilho em 1990
(Rizzotto, 2000), para US$ 2,985 trilhes em 1997 (Organizacin Mundial de la
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O Banco Mundial, a Organizao Mundial de Sade e o novo universalismo ou a cobertura universal de sade
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O Banco Mundial, a Organizao Mundial de Sade e o novo universalismo ou a cobertura universal de sade
Consideraes finais
A proposta do novo universalismo ou a cobertura universal de sade deve
ser entendida no contexto das transformaes produzidas no capitalismo comandado
pelo capital financeiro, da reforma do Estado e dos sistemas de sade que ocorrem
desde meados da dcada de 1980. Ademais, parte de um movimento que desde a
dcada de 1990 vem discutindo alternativas para a crise da sade pblica sob a iniciativa da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) e da OMS, em torno de
propostas tais como a Nova Sade Pblica e as Funes Essenciais de Sade
Pblica (Paim e Almeida Filho, 2000; Paim, 2006).
Sintonizadas com o movimento mais amplo de reforma do Estado, compem a
agenda reformadora na sade, que orientada por dois eixos centrais: a conteno
de custos da assistncia mdica pela busca de maior eficincia e a reestruturao do
mix pblico-privado atravs da descentralizao de atividades e responsabilidades
para os nveis subnacionais de governo e para o setor privado, assim como prev o
aumento da participao do usurio no custeio dos servios de sade. Sendo assim,
pressupe medidas que redirecionem as prticas de sade para a ateno ambulatorial,
atendimento domiciliar e a nfase na ateno primria e sade pblica; a separao
entre proviso e financiamento de servios com fortalecimento da capacidade
reguladora do Estado; a introduo de mecanismos competitivos; e a utilizao de
subsdios e incentivos diversos visando reestruturao do mix pblico-privado com
a quebra do monoplio estatal na rea (Almeida, 1999).
Essa lgica reformadora est presente no Relatrio Mundial de Sade da OMS de
2008 Cuidados de sade primrios agora mais que nunca e em documentos sobre
a educao profissional em sade, os quais recomendam reformas educacionais e
institucionais visando formao de uma nova gerao de profissionais de sade, tal
qual expresso no relatrio Profissionais de sade para um novo sculo: transformao
da educao para o fortalecimento dos sistemas de sade em um mundo interdependente
(Frenk e Chen, 2011). Elaborado em 2010 pela Comisso para a Educao de
Profissionais de Sade para o Sculo XX1 uma Iniciativa Global Independente, foi
patrocinado pela Fundao Bill e Melinda Gates, pela Fundao Rockefeller e pelo
China Medical Board (CMB), visando s reformas do ensino e da pesquisa nas reas
de medicina, enfermagem e sade pblica.
Em todas essas iniciativas o que se apreende que em lugar da defesa da
universalizao do direito sade e da busca do fortalecimento e da melhoria dos
servios pblicos, a agenda homogeneizadora construda pela OMS com apoio do BM
e seus parceiros indica a universalizao da ateno sade por meio da privatizao
das instituies pblicas, das parcerias pblico-privadas e das modalidades de planos
de pr-pagamento e seguros-sade. Em outras palavras, aponta para a construo de
um modelo de proteo social em sade de matriz liberal e no para a constituio
de um modelo de proteo social pblico de ateno sade. Parece ser esse o
principal sentido do novo universalismo ou da cobertura universal de sade
universalidade sim, mas sob a direo das foras do mercado.
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atuantes em cada sociedade concreta, expressando um estado de foras em permanente movimento. So processos relativamente largos, que devem ser analisados
em perspectiva histrica e poltica para identificar as dinmicas econmicas e sociais
que determinaram os seus desenhos. No Brasil, o carter nacional da poltica de sade emerge a partir da dcada de 1930, quando o Estado expande o seu formato institucional e o governo busca ampliar sua base social de sustentao. Tratava-se ainda
de uma poltica restritiva, em termos tanto de cobertura quanto da oferta de servios
e de investimento pblico, apesar da perspectiva mais duradoura e da tentativa de dar
respostas orgnicas aos problemas sociais. Tal poltica, centrada na assistncia mdica previdenciria e em servios verticalmente organizados por patologia, favorecia
muito mais o trabalhador urbano assalariado, pois atendia pontualmente populao residente na rea rural, apesar de, na poca, essa representar a grande maioria,
cerca de 70% da populao, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE) (2000).
Iniciava-se a uma diviso no campo da sade assistncia hospitalar versus
sade pblica que s foi resolvida, do ponto de vista institucional, com a criao do
Sistema nico de Sade, em 1988, mas que ainda est presente na segmentao que
o mercado imprime no setor sade e como soluo de continuidade entre os diferentes
nveis de ateno.
Esse desenho de ateno sade, dividido institucionalmente e apoiado na prtica
da medicina curativa/liberal, respondia necessidade de recuperar a capacidade produtiva dos trabalhadores urbanos assalariados da nascente indstria brasileira. Esse
modelo se expandiu a partir da dcada de 1940 com a compra de servios de sade
privados e serviu como um embrio e catalisador do modelo liberal privatista que
se acentuou aps 1964 atravs da rede privada contratada (Merhy, Malta e Santos,
2004, p. 5). Nesse perodo, a proporo da despesa dedicada s aes de sade pblica
caiu de 64%, em 1965, para 15%, em 1980.
Em se tratando de sistemas nacionais de sade a discusso anterior, ou seja, do
perodo pr-ditadura militar, quando o governo defendia um projeto nacional popular e apostava na planificao para tirar o pas do estgio de subdesenvolvimento.
Nesse momento, a sade era vista como fator e produto do desenvolvimento, fazendo
parte do planejamento nacional. Propunha-se a elaborao de um Plano Nacional de
Sade e a criao de uma Rede Nacional de Sade, com definio de responsabilidades das trs esferas de governo sobre a oferta, regulao e financiamento dos servios
de sade. Tais propostas foram destacadas pelo ministro da Sade Wilson Fadul, por
ocasio da abertura da III Conferncia Nacional de Sade, realizada em dezembro
de 1963, trs meses antes da instaurao da ditadura militar no pas. Esses temas
constituram questo central das teses discutidas durante a referida conferncia (ver
Fadul, 1963; Brasil, 1963).
No entanto, como se observa ao avaliar o curso histrico, tanto o projeto desenvolvimentista quanto a ideia de um sistema de sade de abrangncia nacional, com participao ativa dos municpios, foram abortados pelo golpe militar de maro de 1964.
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O SNS proposto pelos militares nada mais era do que a tentativa de racionalizar a
organizao de um suposto sistema catico que havia emergido de forma espontnea.
Tinha como objetivos ordenar a gesto, at ento dispersa em rgos federais, estaduais e empresas, e configurar um sistema harmnico, com objetivos comuns,
conforme a teoria de sistemas, adotada como referencial para o planejamento e a
gesto pblica do perodo. O relatrio final da V Conferncia Nacional de Sade,
realizada em 1975, recomendava a necessidade de que os elementos conceituais
bsicos da teoria de sistemas sejam difundidos, especialmente entre os responsveis
pelo planejamento e administrao dos servios de sade (Brasil, 1975b, p. 23).
Em busca da reduo dos custos da sade, com medidas preventivas, o governo
militar ainda criou, em 1976, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e
Saneamento (Piass), por meio do decreto-presidencial n 78.307, e, mais tarde, em
1984, o programa das Aes Integradas de Sade (AIS) para ampliao da oferta de
servios de Ateno Primria em Sade (APS). A APS tinha como matriz polticoideolgica a guerra contra a pobreza dos governos norte-americanos Kennedy e
Jonhson dos anos 1960, cujo objetivo era o de aliviar as tenses sociais acumuladas
pelas lutas dos negros americanos contra o racismo e pelos direitos civis (Paim,
2012, p. 344).
Surgem assim, nesse perodo de crise, medidas que indicam mudanas do modelo
de ateno com base na contribuio previdenciria para um modelo mais universal,
com certa descentralizao e ampliao da participao do setor pblico no nvel
da ateno primria, embora o complexo privado da indstria mdico-hospitalar
continuasse sendo o grande beneficiado pelas polticas de sade, favorecido, tambm,
com subsdios e recursos pblicos para a construo de hospitais e ampliao da
oferta de leitos, dado que o modelo curativo permanecia hegemnico.
De acordo com Rovere, o grau de indefinio do conceito de APS no s permitiu
sua livre circulao em polticas de diferentes e at opostos matizes polticos, como
tambm pode ser absorvido sem rubor pelas ditaduras militares que predominavam
na Amrica Latina (2012, p. 359; nossa traduo).
Paralelamente s tentativas do governo de enfrentar os graves problemas do setor
sade desse perodo, analisa-se criticamente, nos meios acadmicos e nos movimentos
sociais em ascenso, o modelo de ateno sade, o papel e as consequncias da
hegemonia do setor privado na oferta de servios de sade, a dicotomia institucional
do setor, o trabalho em sade, enfim, a realidade de sade nacional e as possveis
alternativas de soluo, tendo como fio condutor o lema democracia e sade,
e colocando a sade no centro da agenda poltica da poca. Como sntese dessa
discusso, ocorrida no mbito do que se denominou Movimento de Reforma
Sanitria (MRS), emergiu a proposta de criao do Sistema nico de Sade, cujos
princpios e diretrizes foram apresentados e discutidos na VIII Conferncia Nacional
de Sade, em 1986, e posteriormente compuseram o captulo da Seguridade Social
na Constituio Federal de 1988, agora j num governo civil.
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Acordo de emprstimo n 4.047BR: Projeto de Reforma do Setor de Sade Reforsus, Brasilia, set. 1996.
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O documento conclui afirmando que ao Estado caberia a funo de regular e fiscalizar Estado management os servios prestados. Dessa forma, com o novo sistema
de sade brasileiro seria possvel que os pobres viessem a receber melhores servios
de sade (Banco Mundial, 1991, p. 118), no necessariamente ofertados diretamente
pelo setor pblico, como pretendia o MRS. De acordo com o BM, para os reformistas
da sade pblica, o setor privado representa tudo o que repreensvel; para a rede,
os reformistas representam um idealismo perigoso, que no reconhece as deficincias
endmicas do setor pblico no Brasil (Banco Mundial, 1991, p. 117).
O segundo documento, publicado em 1995, tinha objetivos mais amplos:
(i) avaliar as recentes reformas que fazem parte da Reforma Sanitria; (ii) identificar e examinar questes negligenciadas no mbito destas mudanas sistmicas; e
(iii) recomendar polticas que tratem de tais questes (Banco Mundial, 1995, p. vii).
As questes de diagnstico, no relatrio, segundo o banco, eram institucionais
assim como a formulao e implementao de polticas governamentais, enfatizando
principalmente o controle dos custos, a melhoria da qualidade e a regulamentao da
assistncia mdica, j que a Constituio deixou algumas questes sem respostas e
no abordou certos problemas (Banco Mundial, 1995, p. vii-viii).
Assim, aps criticar a pretenso de universalizar a ateno sade e destacar
a fragilidade do controle dos custos do setor, alm da pouca ateno dada
So consideradas entidades de manuteno da sade (EMSs) todas as formas de planos de sade em grupo e as
cooperativas mdicas.
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Cobrana de parte dos custos dos bens e servios de sade utilizados pelo usurio.
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Controle de gastos
Controle de pagamento
Promoo da
concorrncia
Mdicos generalistas
responsveis por
encaminhamento
Oramentos clnicos
globais
Pagamento prospectivo
Mdicos responsveis
pelo oramento
Opes de tratamento
ambulatorial
Capacitao (HMO)*
O sistema pblico
compra mais servios
privados
Gerenciamento da
assistncia (como nas
HMO)*
Assistncia domiciliar
Preos negociados
Transferir um volume
maior da assistncia
para o setor privado
Reduo do nmero de
leitos hospitalares e do
tempo de permanncia
Criar mercados
internos nos sistemas
pblicos
Listas de espera
Limitao da tecnologia
ou do acesso
tecnologia
Aumento de
produtividade
Limitar servios e
tecnologia
Controle da aquisio
tecnolgica
Reduzir custos
administrativos do seguro
privado
Limitar cobertura, em
termos de populao ou
diagnsticos tratados
* Healt Maintenance Organization.
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indiretamente aos cuidados com a sade. interessante destacar que, entre os vrios
exemplos de progresso tcnico que o documento descreve, est a criao dos sistemas
de previdncia social e servios de sade, que ajuda a proteger milhes de famlias
contra os elevados custos das doenas e leses graves (Banco Mundial, 2006, p. 19).
Contudo, ao sugerir formas de superao da desigualdade no campo da sade, o
documento retorna economia, propondo que os processos decisrios na alocao
dos recursos em sade sejam determinados pela anlise da relao custoefetividade,
isto , as intervenes e polticas com maior potencial de progresso em sade. Nos
termos do documento:
A sade humana apresentou uma extraordinria melhoria no ltimo sculo,
embora ainda persistam graves desigualdades. Para se obter um progresso
mais amplo em sade, vencer novos desafios e corrigir desigualdades,
os recursos devem ser aplicados com eficcia. Para tanto, necessrio
conhecimento sobre quais intervenes realmente funcionam, informaes
sobre quanto elas custam e experincia em sua implementao e execuo.
(Banco Mundial, 2006, p. 52)
E ainda:
Identifica [o DCP2] dezenas de intervenes para uma ampla gama de
doenas e fatores de risco que so dispendiosos em relao ao ganho
em sade que proporcionam. Entre elas esto tratamentos baseados em
hospitais, tais como cirurgia para acidente vascular cerebral recorrente
e intervenes baseadas na comunidade para esquizofrenia e transtorno
bipolar. Outras intervenes que no so particularmente custo-efetivas
incluem o tratamento de infeces de TB [tuberculose] latente com
isoniazida e normas destinadas a reduzir o uso excessivo de lcool. Se um
pas retirasse recursos financeiros e esforos desses tipos de interveno
e, em seu lugar, aplicasse-nos em tratamentos relativamente mais custoefetivos, um nmero consideravelmente maior de pessoas poderia viver mais
e com mais sade. (Banco Mundial, 2006, p. 53)
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O financiamento do SUS
O financiamento sado da Constituio e sua regulamentao
No momento da elaborao da Constituio de 1988, a ampliao da cobertura
introduzida pelas novas regras da Previdncia Social e pela universalizao da sade
foi garantida mediante a incorporao de novas fontes de recursos que no aquelas
de contribuies de empregados e empregadores (calculadas sobre os salrios do
mercado formal) e parte da receita de concursos e prognsticos. Foi assim que os
constituintes criaram a Contribuio sobre o Lucro Lquido e determinaram a incorporao da receita do Fundo de Investimento Social (Finsocial), atualmente Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) para uso exclusivo da
seguridade social. Ficou definido na Constituio que esse conjunto de recursos no
integraria o oramento da Unio, e sim o da seguridade social, de forma a ficar claro o seu uso exclusivo (artigo 195 da Constituio). Nos dispositivos transitrios da
Constituio, ainda, enquanto no fosse regulamentado o custeio da seguridade foi
definido que 30% do total de seus recursos deveriam ser destinados ao SUS. A esses
recursos, de origem federal, deveriam ser acrescidas receitas provenientes dos tesouros estaduais e municipais, sem definir como seria essa participao.
Nove anos depois (1997), aps problemas decorrentes da disputa entre a
Previdncia e a Sade, foi criada a Contribuio Provisria sobre a Movimentao
Financeira (CPMF),3 cujos recursos se somaram queles definidos na Constituio.
No que se refere participao dos entes federados no financiamento do SUS,
somente em 2000 foi aprovada a EC-29, que define a forma da insero da Unio, dos
estados e dos municpios em seu financiamento. Sua regulamentao foi ainda mais
tardia, realizada mediante a lei complementar n 141/2012.
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Isso no significa que os recursos, aps a regulamentao, sejam suficientes para uma efetiva sade universal e integral.
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Ainda, cabe mencionar que a definio desses seis blocos para os repasses dos recursos federais no contempla as diferentes necessidades socioeconmicas e sanitrias
existentes nas localidades. Na prtica, o modelo predominante nas transferncias federais de recursos do SUS para o financiamento das aes e servios descentralizados, at
o presente momento, contempla, na sua maioria, os critrios da capacidade instalada
e da produo de aes e servios de sade existentes nos estados e nos municpios.
Desse modo, possvel afirmar que a noo da eficincia econmica prevalece sobre a
da equidade, quando se refere base da metodologia de alocao dos recursos federais
no interior do SUS.
Com a implantao do decreto presidencial n 7.508/2011, que regulamenta a lei
n 8.080/1990, presenciamos uma discusso marcada pela lgica do gerencialismo,
criado pela reforma do Estado nos anos 1990 e expandido nos anos 2000.10 Isso porque
a discusso sobre transferncias de recursos aos estados e municpios deixou de estar
presente e foi priorizada a ideia de repasses para o fortalecimento de regies de sade.
No se pretende aqui desmerecer a importncia do processo fundamental do SUS
que a regionalizao, definida como diretriz da Constituio e apenas retomada a
sua concretizao nas Normas Operacionais de Assistncia Sade (Noas) de 2001
e 2002, no Pacto pela Sade e no decreto presidencial n 7.508/2011, por meio do
estabelecimento do Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade (Coap). Porm,
muito pouco se tem discutido sobre as alteraes do processo de transferncia
de recursos como um todo, luz da implantao de um sistema de sade que tem
como marca principal a descentralizao das aes e recursos em consonncia com
princpios equitativos. Na prtica, o Coap privilegia o estabelecimento de uma relao
entre os gestores do SUS e seus recursos de forma contratualizada, isto , definida
por metas, indicadores e resultados.
No perceptvel no interior das discusses da Comisso Intergestores Tripartite
integrada pelo Ministrio da Sade, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(Conass) e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems
a preocupao com a rediscusso do financiamento interno do SUS, seguindo a sua
lgica fundante: o enfrentamento s desigualdades. Ao contrrio, percebe-se nfase
10
Dentre vrios autores, Souza e Carvalho (1999), ao comentarem as reformas do Estado nos pases desenvolvidos e
latino-americanos, acabam por estabelecer dois estgios de reformas, sendo que Viana e Baptista (2008) apresentam
um terceiro como decorrente do segundo e ampliado. O primeiro estgio diz respeito dcada de 1980, em que os
pases centralizam suas reformas no processo de conteno de custos. Na rea da sade, tais efeitos concentram-se na
diminuio dos recursos financeiros para o custeio da sade e no estabelecimento de novas formas de pagamento direto
dos usurios dos servios. O segundo estgio, a partir dos anos 1990, refere-se s reformas de cunho gerencial, isto ,
alterao dos instrumentos de formulao e acompanhamento de polticas implantadas pelo Estado. Diante do aumento
das desigualdades e piora das condies de vida das populaes, resultado da mudana do quadro econmico e social,
os Estados e seus sistemas de sade se vem forados a adotar ferramentas geis e eficientes. Verifica-se, ento, que
a nfase das reformas recai no estabelecimento de um novo padro gerencial para as polticas pblicas em geral e
para a sade em particular, baseado na noo de eficincia econmica (custo-benefcio, maior resultado com o mnimo
de recursos empregados) inspirada nos ideais das propostas do Banco Mundial. No caso brasileiro, merece especial
meno o projeto de Reforma do Estado do Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (Mare), sob o comando
de Bresser Pereira, em 1995, e seu impacto na rea da sade, com a possibilidade de modelos de gesto em parceria
com o privado (Brasil, 1995). Nos anos 2000, presencia-se a continuidade do aperfeioamento gerencial no conjunto da
reforma do Estado. Naqueles anos, surgem no Brasil, segundo Viana e Baptista (2008), estudos sobre a avaliao de
resultados e os impactos de polticas, bem como anlises de estratgias que orientassem as prticas de planejamento e
gesto, assegurando resultados. Torna-se destacada nas polticas de sade a implantao da concepo de gesto por
resultados, tambm ancorada nos princpios das propostas do Banco Mundial.
289
Consideraes finais
Apesar do avano que significou a criao do SUS e seus efetivos resultados para
a sociedade brasileira, durante mais de vinte anos foram mantidas as incertezas e a
insegurana em relao ao seu financiamento, sendo permanente a tenso entre
o princpio da universalidade e o princpio da conteno de gastos, esse ltimo
inspirado nas orientaes do BM com respeito s polticas macroeconmicas.
Esse conflito continuou aberto nos governos recentes e est longe de ser
resolvido, haja vista o teor do contedo das bases do financiamento federal aprovado
na lei complementar n 141/2012, tal como comentado. Seu resultado diz respeito a
uma indefinio quanto ao lugar de um sistema pblico universal nos cuidados com
a sade. Desse modo, possvel entender o porqu de o SUS no ter, at o momento,
conseguido definir fontes constantes e seguras para seu financiamento e no dispor
de um gasto pblico em sade (apenas 3,9% do PIB em 2012) condizente com a
mdia dos demais pases que dispem de sistema semelhante (8,3% do PIB) e, ainda,
no contar com mtodos de distribuio equitativa dos recursos federais aos estados
e municpios.
Afora o constrangimento ao SUS derivado das metas macroeconmicas,
especialmente em relao ao supervit primrio, ao longo de sua existncia podem
ser percebidas influncias do pensamento do BM na determinao dos mecanismos
de alocao dos recursos federais nos estados e municpios, na medida em que
foram explicitamente mencionados metas e resultados. Apesar disso, o uso desses
indicadores no significou, tal como proposto pelo BM, a focalizao das aes e
servios naquilo que mais custo-efetivo e, principalmente, na destruio do preceito
da universalidade. Com todas as dificuldades enfrentadas pelo SUS, ainda est viva a
vocao do SUS de ser um direito do cidado e um dever do Estado.
11
Ver pautas e reunies da Comisso Intergestores Tripartite. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=39251.
290
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292
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Sobre os autores
quilas Mendes
Doutor em Cincias Econmicas pela Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp). Professor Livre Docente de Economia da Sade da Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Foi presidente da Associao Brasileira
de Economia da Sade (Abres) entre 2007 e 2010. Entre outros livros, autor de
Tempos turbulentos na sade pblica brasileira: os impasses do financiamento no
capitalismo financeirizado (So Paulo, Hucitec, 2012). Seus temas de pesquisa so
economia da sade, financiamento da sade e do Sistema nico de Sade, previdncia
social, assistncia social, finanas pblicas, economia e desenvolvimento.
Carlos M. Vilas
Professor honorrio da Universidad Nacional de Lans (Argentina), onde dirige
o Mestrado em Polticas Pblicas e Governo e a revista Perspectivas de Polticas
Pblicas. Foi professor e pesquisador em diversas universidades da Amrica Latina,
Europa, Estados Unidos e sia. O seu livro mais recente El poder y la poltica. El
contrapunto entre razn y pasiones (Buenos Aires, Biblos, 2013). Outros ttulos de
sua vasta obra incluem Despus del neoliberalismo: Estado y procesos polticos en
Amrica Latina (Lans, Universidad Nacional de Lans, 2011), Estado, clase y etnicidad (Cidade do Mxico Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1992). Seu livro Perfiles de la revolucin sandinista (Buenos Aires e Havana, Casa de Las Amricas, 1984)
recebeu o Prmio Casa de las Amricas. Em 2004, a revista Le Nouvel Observateur o
distinguiu como um dos 25 maiores pensadores de fala no francesa.
Clia Almeida
Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), onde pesquisadora titular e docente. Trabalhou em
vrios pases da Amrica do Sul, Caribe e frica como professora, pesquisadora e
coordenadora de projetos de cooperao internacional. Ex-diretora do Escritrio
Regional da Fiocruz na frica, em Maputo, Moambique (2008-2011); ex-secretria
executiva da Rede de Investigao em Sistemas de Sade do Cone Sul da Amrica
Latina (1996-2006); membro do TDR/WHO Socio-Economic and Health Committee (1996-2007), do TDR/WHO Health Systems Network (2008-2009), do comit
da Alliance for Health System and Services Research (1997-2002) e de vrios comits internacionais de pesquisa. Desenvolve pesquisas e publica nas reas de polticas
de sade, organizao de sistemas de servios de sade e reformas setoriais numa
perspectiva comparada, sade global e diplomacia da sade.
A demolio de direitos
Sobre os autores
Este livro foi impresso pela Editora e Papis Nova Aliana, para a
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, em
dezembro de 2014. Utilizaram-se as fontes Lido STF CE e Colaborate
na composio, papel plen bold 70g/m2 para o miolo e carto
supremo 250 g/m2 para a capa.