Revista Colombiana de Psiquiatra

ISSN: 0034-7450
revista@psiquiatria.org.co
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Colombia

Betancourt M, Liliana
Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil
Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. 38, nm. 1, 2009, pp. 110-124
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Bogot, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80615448007

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Autismo, depresin anacltica y prevencin en

salud mental infantil
Liliana Betancourt M.
Resumen
Introduccin: Los cuidados de las madres a sus hijos durante su crecimiento son fundamentales en el futuro de su salud mental. Las dificultades que surjan tempranamente en el vnculo
materno-filial pueden generar graves alteraciones en su desarrollo. Objetivo: Discutir, con base
en la clnica y las teoras del vnculo mam-beb, las manifestaciones clnicas de patologas
del desarrollo mental de los primeros aos de vida y acciones preventivas al respecto. Mtodo:
Reporte de caso y correlacin clnico-terica. Resultados: Caso de un nio de 36 meses de
edad que llega al servicio de psiquiatra infantil con un diagnstico presuntivo de autismo.
La reconstruccin de la historia temprana y la evolucin positiva (mejora en sntomas como
la alteracin en el lenguaje, el contacto y la relacin con otros y consigo mismo) conduce a
pensar que no se trata de un autismo primario. Se considera el diagnstico diferencial de
depresin anacltica y que el paciente tiene una disarmona evolutiva. Conclusiones: Existen
condiciones que deben darse en las primeras etapas de la vida para propiciar un desarrollo
sano del psique-soma de los nios, por lo cual es importante concientizar a profesionales
de la salud y padres de familia para aproximarse a la prevencin de algunas patologas de
la salud mental infantil y las implicaciones negativas resultantes al no darse. No siempre
los sntomas autistas corresponden a cuadros de autismo infantil.
Palabras clave: trastorno autstico, depresin, relaciones madre-hijo, desarrollo infantil.
Title: Autism, Anaclytical Depression and Prevention in Child Mental Health
Abstract
Introduction: The care given by the mothers to their children during their growth is paramount
for their future mental health. Difficulties arising early in the mother-infant bond may give rise
to serious alterations in its development. Objective: To discuss, based on clinical experience
and mother-infant bond theories, clinical symptoms of mental development pathologies in
early infancy, and relevant preventive measures. Method: Case report and clinico-theoretical
correlation. Results: A case of a 36-month-old boy arriving as an outpatient at the child and
adolescent psychiatry consultation with a presumptive diagnosis of autism is presented. The
reconstruction of his early history and positive evolution (recovery in areas such as language,

Mdica psiquiatra. Psiquiatra de nios y adolescentes, Pontificia Universidad Javeriana,

Bogot, Colombia. Jefe de la Unidad de Salud Mental del Instituto de Ortopedia Infantil
Roosevelt y psiquiatra de nios y adolescentes de la Clnica La Inmaculada, Bogot,
Colombia.

110 S

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil

contact and relationship with others and

oneself) lead to the belief that it is not a case
primary autism. Instead, the differential diagnosis of anaclytical depression is considered
and what the patient actually presents is
a developmental disharmony. Conclusions:
There exist conditions that must be provided
in early infancy to favor a healthy development
of the childrens psyche-soma. Therefore it
is important to make health professionals,
parents, and care-givers aware of this, in
order to prevent some pathologies in infant
mental health and the resulting negative
implications when such conditions are not
provided The presence of autistic symptoms
does not always correspond to a diagnosis of
primary autism.
Key words: Autistic disorder, depression,
mother-child relations, child development.

Introduccin
Los cuidados proporcionados por
las padres a sus hijos desde el mismo momento de la gestacin tienen
un significado muy importante en el
futuro de su salud mental. Un beb
requiere un adecuado ambiente que
estimule su desarrollo y maduracin. El medio busca aportar unas
condiciones ptimas de ajuste a las
necesidades y manifestaciones del
infante. Los factores del medio en
fases tempranas del desarrollo infantil estn centrados, constituidos
en su mayor parte por los cuidados
maternos. La madre se ajusta a su
beb en un proceso gradual, cuyo
inicio se hace evidente durante el
embarazo, pero sus orgenes se remontan a su historia personal (1).
Lo ideal es que la madre pueda
dedicarse por completo a su recin
nacido, y para que esto pueda darse

es indispensable que ella cuente, a

su vez, con un medio que la apoye
en este proceso. El padre representa
un papel esencial, ya que protege
la dada madre-beb, consolida la
posibilidad para el nio de vivir un
entorno indestructible y separa a
la madre y al beb cuando llegue el
momento justo para que el mundo
del beb pueda extenderse ms all
de los lmites de la dada (1).
Cuando el inicio de la vida del beb
no se da en las condiciones mencionadas, ya sea porque el medio no
presta el apoyo adecuado (no reasegura) o por factores internos de la
madre o del beb (cualquiera de las
dos), que se traducen en fallos en el
ajuste (2), se presentan alteraciones
en las interacciones tempranas, que
traen como consecuencia patologas
mentales en los primeros meses y
aos de los infantes,
La psicopatologa del beb constituye un objeto de observacin y reflexin definida entre el nacimiento
y el tercer ao de vida, distinguible
dentro de la psiquiatra desde la dcada de los ochenta. Esta distincin
se justifica dada la originalidad de la
semiologa y clnica psiquitrica del
beb y la posibilidad de sistematizarla para una deteccin temprana
de gran impacto preventivo.
Su originalidad reside en los siguientes aspectos: la unidad de observacin diagnstica y teraputica
es la dada madre-beb; el anlisis
de los fenmenos de interaccin

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Betancourt L.

didica, que constituye el objeto

central de estudio; el rol y el significado del sntoma, que se apoyan
en el supuesto de la interdependencia del funcionamiento psquico
de la madre y del beb; el carcter
transdisciplinario de la demanda de
intervencin, por cuanto el sntoma
ocupa un rea comn somatopsquica, y la importancia de la incidencia cronolgica en los cuadros
psicopatolgicos del beb (1).
La disponibilidad materna o su
competencia reparatoria de estados
desintonizados puede estar interferida por cuestiones psicolgicas, como
conflictos entre el beb imaginario y
el beb real; expectativas y rol asignado al beb en la dinmica familiar;
presencia o ausencia de deseo del
hijo; aspectos transgeneracionales,
como la relacin de la madre con
sus propios padres; presencia de
psicopatologa, y aspectos sociales,
como disponibilidad de recursos materiales, apoyo de red social y prcticas biomdicas institucionales. Las
conductas de vinculacin de madres
y bebs estn radicadas en el programa gentico, ms especficamente en
los genes tempranos de adaptacin
a estmulos medioambientales que
proveen la base molecular de las
conductas de adaptacin (1).
Muchos autores han analizado profundamente estos aspectos, y en
este documento expongo brevemente algunos planteamientos de cinco
de ellos: Spitz, Winnicott, Bolwby,
Anzieu y Golse.

112 S

Spitz y el primer ao de vida

Spitz, en su texto El primer ao de
vida del nio, nos habla de la depresin anacltica:

nos demuestra que la ausencia

de relaciones objetales causadas
por la carencia afectiva detiene el
desarrollo en todos los sectores
de la personalidad y [] adems
hace imposible la descarga de
impulsos agresivos, y el lactante
vuelve la regresin hacia s mismo
y presenta incapacidad de asimilar
la comida, e insomnio. Luego son
nios que se atacan activamente
a s mismos, dndose cabezazos
contra sus cunas, pegndose con
el puo y arrancndose mechones
de pelo. Este deterioro puede progresar hasta llevarlo al marasmo y
a la muerte. (3)

Spitz establece que se produce una

defusin de los dos instintos y que la
agresin, separada del impulso libidinal, se vuelve sobre el nio privado
de provisiones afectivas, y as se
produce el deterioro. En la evolucin
de la cura de la depresin anacltica,
el retorno del objeto libidinal detiene
el desarrollo patolgico despus de
unos meses: se observa entonces el
fenmeno de una refusin parcial de
los impulsos y los nios recuperan
rpidamente su actividad.
En algunos casos los impulsos
agresivos se orientan a quienes lo
rodean; por lo tanto, los nios curados de su depresin anacltica no

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Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil

se agreden a s mismos, sino a otros

nios (3). Spitz dice, adems:

en el estado normal de fusin

de los dos impulsos, la agresin
posibilita el hecho de dirigir los
dos impulsos hacia lo que le rodea,
esto lleva a la neutralizacin del
impulso. Para esta neutralizacin
se requiere una integracin en el
yo, esto slo se alcanza al final
del ltimo trimestre del primer
ao. La primera fase mayor de la
integracin del yo acontece entre
el octavo y decimoctavo mes de la
vida y acaba cuando se adquiere la
funcin simblica del lenguaje. (3)

Winnicott y el vnculo madre-hijo

Otro punto de vista expresado por
Winnicott en La mente como funcin
del psiquesoma es el siguiente:

Dependiendo del tiempo de separaciones entre madre-hijo, Spitz

describe tres tipos con relacin a
las principales respuestas:

Desesperacin: esta respuesta la

evidenci en nios cuya separacin fue inferior a 15 das, por
ejemplo, por hospitalizaciones.
Es una reaccin de inconformismo y protesta por la separacin
que se puede manifestar con
trastornos de la alimentacin
y en la relacin con los dems,
como llanto y rechazo a las caricias y el lenguaje.
Ambivalencia: evidente cuando
la separacin superaba al mes,
y supone la progresiva aceptacin de los ofrecimientos de los
adultos de su entorno. Cuando
reaparece la figura de apego se
muestran esquivos y distantes,

como protesta, durante pocas

horas.
Desapego: se produce si la
separacin se alarga durante
meses o aos, ya que se rompe
el vnculo afectivo y se pueden
establecer relaciones de apego
con otros adultos.

La mente no existe como entidad en

el esquema de cosas del individuo,
siempre y cuando el psiquesoma o
cuerpo individual haya atravesado satisfactoriamente las etapas
de desarrollo ms tempranas; la
mente entonces no es ms que un
caso especial de funcionamiento
del psiquesoma. (4)

Anota, adems, en este mismo captulo:

En el desarrollo precoz de un individuo, salud implica continuidad

en el ser. El psiquesoma precoz
se mueve a tenor de cierta lnea
de desarrollo siempre y cuando su
continuidad de ser no se vea turbada, de otro modo, para el desarrollo
sano del psiquesoma precoz hace
falta un medio perfecto, al principio
la necesidad es absoluta. (4)

El medio ambiente perfecto es

aquel que se adapta activamente

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Betancourt L.

a las necesidades del psiquesoma

recin formado. El mal medio es
malo, porque debido al fracaso de
la adaptacin se convierte en un
ataque contra el psiquesoma, ante
el cual el pequeo debe reaccionar.
Esta reaccin turba la continuidad
existencial del nuevo individuo. En
los comienzos, el buen medio es fsico, cuando el pequeo est en el tero
o en brazos y recibe cuidados. Slo
con el paso del tiempo desarrolla el
medio ambiente una nueva caracterstica que hace necesario un nuevo
trmino descriptivo como puede ser
emocional, psicolgico o social (4).
De esto emerge lo que llamamos una
madre buena, con su capacidad de
adaptarse activamente a las necesidades del pequeo. Tal capacidad
surge de su devocin o dedicacin
y es posible por su narcisismo, su
imaginacin y sus recuerdos, cosas
todas ellas que le permiten saber
por medio de la identificacin cules
son las necesidades del pequeo
(2). La necesidad, al principio absoluta, de un buen medio ambiente
se convierte en relativa. La madre
buena corriente ya es suficiente.
Ahora es la madre suficientemente
buena, y el beb est en la poca
de la dependencia relativa. Si es lo
suficientemente buena, el pequeo,
por la actividad mental, sabr tolerar sus deficiencias.
Esto no se refiere slo a la satisfaccin de los impulsos instintivos,
sino tambin a todos los tipos de

114 S

necesidades primitivas, incluida la

necesidad de un cuidado negativo o
un descuido vivo. La actividad mental del pequeo hace que un medio
ambiente suficiente se transforme
en uno perfecto, es decir, convierte
el fallo de adaptacin en un xito,
lo que libera a la madre de la necesidad de ser casi perfecta en la
comprensin del pequeo. La madre
procura que el mundo del pequeo
sea lo ms sencillo posible (4).
Bowlby y la conducta de apego
Bowlby dice: antes de los 12 primeros meses de vida, el nio ha
desarrollado un fuerte vnculo de
afecto con una figura materna.
No hay consenso sobre la rapidez
con que se forma, los procesos que
permiten mantenerlo, su duracin
o la funcin que cumple. El autor
postula que el vnculo que une al
nio con su madre es producto de
la actividad de una serie de sistemas
de conducta en los cuales la proximidad con la madre es una consecuencia previsible (5). Adems:

Esto vara de un nio a otro. La

conducta derivada del apego se
producira con la activacin de
determinados sistema de conducta. Los sistemas en s se habran
desarrollado en el infante como
resultado de su interaccin con el
ambiente de adaptacin evolutiva
y en especial con la principal figura
de ese ambiente o sea la madre.
Mientras el pequeo se halla en
presencia de una figura de ape-

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Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil

nombre a esta fase por fase de

reorganizacin, ya que sus observaciones demuestran cmo
algunos nios pueden reorganizarse con la prdida y continuar su proceso sin muchas
dificultades, esto especialmente
asociado a la presencia de un
nuevo cuidador (5).

go importante o cerca de ella, se

siente seguro. Pero la perspectiva
de perderla le causa angustia y su
prdida real lo sume en el dolor, por
aadidura ambas circunstancias
suelen provocar su ira. (5)

Bowlby, con sus hallazgos, concluye

que las relaciones tempranas alteradas constituyen un importante
factor en la gnesis de la enfermedad
mental. Sus estudios lo llevaron
a plantear que la disrupcin de la
relacin madre-hijo es un precursor
para posterior psicopatologa. En
1946, Bowlby describi junto con J.
Robertson las caractersticas conductuales y afectivas de los nios
frente a la separacin del cuidador:

Fase protesta: inicia entre las

primeras horas y la primera semana despus de la separacin
y se caracteriza por llanto persistente, gritos, miedo y lucha
por el restablecimiento de la
proximidad con su cuidador.
Fase de desesperacin: se da si
contina la separacin y se caracteriza por una desesperanza
por el retorno del cuidador, con
prdida del inters por el medio,
aparicin de problemas psicosomticos, llanto intermitente,
disminucin de los movimientos
activos y aislamiento del medio.
Fase de desapego: es la fase final, se caracteriza por abandono
de las conductas de bsqueda
y apata con el retorno del cuidador. Luego Bowlby cambia el

Anzieu y la dada madre-hijo

Didier Anzieu (6), en su libro Yo piel,
se apoya en investigaciones de Brazelton, que realmente complementan
sus reflexiones sobre el Yo piel con
relacin a la dada lactante- entorno que llama maternante para no
limitar el entorno a la madre biolgica. Entre las varias mencionadas
estn:

El recin nacido necesita, para

sobrevivir, de los cuidados repetidos y ajustados de un entorno
maternante, as como explorar
el entorno fsico en busca de estmulos necesarios para ejercer
sus potencialidades (6).

La dada madre-beb se considera un sistema formado por

elementos interdependientes
que se comunican informaciones y en el que existe una
retroalimentacin que funciona
en los dos sentidos: desde la
madre hacia el beb y desde
el beb hacia la madre. Si el
entorno maternante no entra
en este juego de solicitacin
recproca y no alimenta esta

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Betancourt L.

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doble retroalimentacin o si un
dficit del sistema nervioso priva al beb de tomar iniciativas,
el beb presenta reacciones de
retraimiento y/o de clera que
son pasajeras si la frialdad, la
indiferencia y la ausencia del
entorno maternante tambin lo
son. Estas reacciones tienden
a convertirse en permanentes,
intensas y patolgicas si la no
respuesta del entorno maternante persiste por el beb.
Los padres sensibles a esta retroalimentacin enviada por el
beb se guan por l para actuar,
para cambiar eventualmente de
actitud y para sentirse seguros
en el ejercicio de su funcin
paterna. Un beb pasivo e indiferente (como consecuencia de
un traumatismo intrauterino o
de un fallo en el cdigo gentico)
es la causa de la incertidumbre
y del desconcierto de los que se
ocupan de l.
Ciertos comportamientos se
constituyen precozmente en
el beb como consecuencia de
estas interacciones. Si han sido
exitosos, repetidos y aprendidos
se convierten en el comportamiento preferido y son precursores de los modelos cognitivos
ulteriores, que aseguran el desarrollo de un estilo y de un temperamento propios del lactante,
los cuales a su vez proporcionan
una base que se convierte para
el entorno en un medio de prever
las reacciones del beb y que
determina el nivel de espera de

quienes lo maternan. Entonces

los miembros del entorno empiezan a considerarlo una persona,
es decir, un poseedor de un yo
individual.
El sistema de doble retroalimentacin es uno de una envoltura
que engloba a la madre y al lactante, lo que corresponde a lo
que Anzieu llama el yo piel (6).

Anzieu, confirma su concepcin del

yo piel. Adems, menciona en su
texto las funciones que aporta la
piel en un individuo, entre las cuales tenemos: la funcin de sostn
del esqueleto y de los msculos, de
continente: de todo el cuerpo, los
rganos, los sentidos; la funcin de
proteccin de la capa sensible en la
que se encuentran las terminaciones nerviosas; la funcin de lmite
de la individualidad; la funcin de
intersensorialidad, de fuente de
placer; la funcin de mantener la
tensin energtica interna, por ser
la superficie de estmulo del tono
sensomotor, y la funcin de fuente
de informacin, a travs de sus terminaciones nerviosas.
Por ltimo, seala que todas las
funciones anteriores estn al servicio de la pulsin de apego y se
pregunta si no podra existir una
especie de antifuncin que tendiera a la autodestruccin de la piel y
del yo, ante lo cual responde que
la inmunologa muestra patologas
en las que el cuerpo humano vuelve
contra s mismo, su capacidad de
rechazar lo extrao (6).

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil

Golse y depresin madre-beb

Golse (7), en su concepto de psiquiatra perinatal (eminentemente
dinmico), apunta a aprehender
los trastornos psquicos parentales
y los del recin nacido o del beb
no de manera independiente, sino
dentro de un modelo interactivo
en el cual cada uno de los participantes del vnculo puede no
solamente encarnar, representar y
figurar las dificultades del otro, sino
desencadenar e incluso inducir los
disfuncionamientos psicolgicos o
psicopatolgicos de ste.
Por ejemplo, las representaciones
maternas y las diversas proyecciones
relacionadas con ellas, desde el punto
de vista de la interaccin de fantasas,
pueden influir en el comportamiento
interactivo del beb e instalar en l
su propio funcionamiento depresivo;
en retorno, l acentuar las modalidades depresivas del psiquismo de
la madre. De este modo, cada uno
influye sobre el otro. La madre puede deprimir al beb, pero lo inverso
tambin es posible.
Golse (7) dice que en la organizacin depresiva del beb L. Kreissler
describe dos cuadros principales
en funcin de que: primero, el nio
haya o no encontrado previamente a
una madre capaz de interactuar con
l de manera viva, que es un cuadro de depresin blanca, cuando la
madre se deprimi ulteriormente, y,
segundo, un sndrome de comportamiento vaco, cuando el nio no

ha conocido ms que a una madre

deprimida desde siempre (8).
Adems, describe que estos cuadros depresivos son eminentemente
reversibles en el caso de una intervencin teraputica suficientemente temprana, mientras que su
evolucin sin tratamiento puede
dar lugar a retardos del lenguaje
o a trastornos cognitivos, cuyos
mecanismos ntimos an deben
esclarecerse. La hiptesis de una inhibicin defensiva del pensamiento
no parece, en todo caso, ser ya una
explicacin suficiente. Sntomas o
situaciones que han sido motivo de
confusin diagnstica en pacientes
diagnosticados con sntomas dentro
del contexto autstico (8).
En la prctica clnica, las patologas
relacionadas con el vnculo mambeb pueden llegar a la consulta de
los profesionales en salud mental
con un diagnstico presuntivo de
autismo, ya que existe una similitud con los sntomas de depresin
anacltica y repliegues autsticos,
que son patologas con mejor pronstico que un diagnstico de autismo, pues este ltimo es uno de
los diagnsticos ms angustiantes
y con pobre pronstico.
A continuacin presento el caso
de un nio quien inicialmente fue
remitido con un diagnstico presuntivo de autismo, que al ser evaluado
teniendo en cuenta aspectos del
vnculo madre-beb se evidenci
una patologa de ese nivel.

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117 S

Betancourt L.

Reporte del caso

Simn, de 39 meses de edad, natural y residente del rea urbana, fue
llevado por su madre al servicio de
consulta externa de psiquiatra infantil por presentar un cuadro clnico descrito de la siguiente manera:

Es agresivo con nosotros y con

sus hermanos, nos hala el pelo. No
quiere aprender nada, slo coge la
plastilina, no juega ni siquiera con
sus hermanos. Est atrasado con
relacin al lenguaje para su edad.
Tiene movimientos repetitivos en
las manos, de aleteo. Tiene una
tendencia a estar solo, y a preferir
los adultos.

Segn la madre, estos sntomas iniciaron desde los 18 meses de edad,

con menor intensidad pero acompaados de autoagresiones: el paciente
se golpeaba contra el corral repetidamente, en especial para dormirse,
situacin manejada por la madre as:
le puse una colchoneta para que no
se golpeara. Le han realizado estudios de tipo resonancia magntica
cerebral, reportada dentro de lo
normal. Actualmente asiste a terapia
ocupacional. La neurloga le dijo a la
madre del paciente que tena comportamientos de tipo autista.
El nio vive con sus padres, y es el
ltimo producto de un embarazo de
trillizos, de una madre primigestante, de un embarazo planeado. Naci
a las 32 semanas de gestacin. La
madre comenta: durante el emba-

118 S

razo estuve muy preocupada por no

trabajar y la parte econmica, pues
no fue buena. Nacieron porque ya
no me caban. El control prenatal
fue adecuado y el parto institucional
se dio mediante una cesrea sin
complicaciones. La madre dice que
slo requiri oxgeno, mas no incubadora. La talla y el peso eran bajos
para su edad. Estuvo hospitalizado
los primeros 21 das de nacido.
Simn no recibi lactancia materna,
pues era muy poca para los tres,
pero fue el primero que aprendi a
chupar, y coma ms que los otros
dos. En cuestiones de alimentacin,
l les cogi ventaja a sus hermanos.
Come ms que ellos. La ablactacin
fue a los ocho meses. Toda la alimentacin ha sido con tetero, pero
come de todo, mastica mejor que
los otros dos.
Durante la gestacin, la madre
dice: l era el que ms se mova,
yo lo senta, y se seala la regin
del abdomen donde se encontraba
su hijo. En cuanto al desarrollo
psicomotor:

Sostn ceflico: a los ocho meses de edad.

Gateo: a los ocho meses de
edad, siempre estuvo atrasado
3 meses para su edad cronolgica, dice la madre.
Comienzo de caminar: a los 18
meses, pero presenta marcha
inestable, por su peso, no le
gusta caminar, quiere estar
cargado.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil

Habl algunas palabras a los 24

meses.
Bipedestacin: al ao y medio.
Control de esfnteres: an no.

La madre describe el primer ao de

vida de Simn:

l estuvo muy solo; es que l naci

bien. Sus hermanos nacieron enfermos, y yo me dediqu a ellos. A
V le pona msica y tetero. Es que
era muy difcil estimular a los tres.
Cuando se comenz a golpear su
cabeza contra el corral, le pregunt
a un mdico por qu el beb haca
eso y el mdico me dijo que era recordando la msica que yo le pona.

Desde que lleg a su casa luego de

la hospitalizacin fue descrito como
muy pasivo. Hasta el ao de edad
no lloraba o lo haca slo cuando
tena hambre. A los dos meses los
mdicos se dieron cuenta que tena
una retinopata; yo no me haba
dado cuenta. Le hicieron ciruga, y
qued bien, dice la mam.
Asiste al jardn desde junio de 2008:
fue difcil su ingreso al colegio, no
quera estar con los otros nios.
Slo quera estar pegado a la profesora, o estar solo. Ha sido agresivo
en especial con sus hermanos.
Actualmente est menos agresivo
con ellos y con todos.
Entre otros antecedentes personales: retinopata (ya mencionada) manejada quirrgicamente con buenos
resultados. Presenta dermatitis a
repeticin.

Con relacin a la historia familiar,

su madre comenta que los padres
de V viven juntos desde el 2001, que
su relacin ha sido buena, con un
noviazgo de once aos.
El padre de Simn es descrito como
un hombre calmado, pasivo y muy
ocupado y su relacin con l: es
tolerante, pero es quin ms lo paladea. La madre se describe como
una mujer temperamental, cuando
nacieron fue peor, slo tena apoyo
cuando iba a llevarlos al mdico.
Los dos hermanos de Simn son a
veces compinches [con l]. La nia
es ms agresiva con l.
En el examen mental de la primera
cita se encuentra un nio con sobrepeso para su edad, consciente,
quien no establece inicialmente
contacto visual ni verbal con quin
lo valora. Permanece apoyado en
las rodillas de su mam, queriendo
decirle algo La madre le pregunta
quieres comer, verdad?, y saca
un paquete. La entrevistadora trata
de llamar su atencin con juguetes,
colores y no lo logra.
En el momento en que la madre
saca el paquete y el nio empieza a
comer, la evaluadora le pregunta:
me das?, e inmediatamente el
paciente extiende su mano y le pasa
un pedazo muy pequeo de lo que
est comiendo. Mira si el pedazo
ya no est y entonces le pasa un
pedazo ms grande. Slo de esta
forma estableci un contacto visual

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

119 S

Betancourt L.

parcial, y luego acept dirigirse a

la zona de juegos, en la cual slo
tom algunos juguetes y los manipul sin usarlos de forma simblica.
Presenta dificultad para la marcha,
por una marcha inestable. Emite
algunas palabras poco inteligibles
para los entrevistadores, pero estas
van dirigidas a su madre, y ella comprende lo que l le quiere decir.
Se hace un diagnstico de una
depresin anacltica en el primer
ao de vida de este paciente y en el
momento cursa con una disarmona
evolutiva y un trastorno de alimentacin de tipo sobrepeso.
Se hizo una intervencin teraputica
con la madre del paciente y el paciente. El nio present una mejora
parcial en aspectos como su contacto
con otros, su relacin consigo mismo
y en lenguaje. Actualmente contina
en proceso teraputico.
Discusin:
reflexin clnico-terica
Se trata de un nio que desde el
mismo perodo de su gestacin careci de un medio que fuera capaz
de satisfacer sus necesidades, ya
que era frustrante e inadecuado.
Esto debido al ambiente adverso y
diferente a lo que comnmente se
espera para un individuo en este
momento de la vida, en un espacio
pequeo, como era el vientre de su
madre, que era compartido con dos
nios ms.

120 S

La sensacin de la madre siempre

fue que de los tres l era el que estaba mejor, y as lo senta con sus
movimientos. Luego, al momento de
nacer Simn, persistieron sus experiencias poco gratificantes, con una
pobre relacin de objeto, en este caso
con su madre, pues estaba ms dedicada a sus dos hermanos, aunque
reciba cuidados de aseo y alimentacin, a travs de teteros y msica.
No obstante, se forj la sensacin de
tener una madre insuficiente para
estimular a sus tres hijos.
As, al dedicarse esta madre al mismo tiempo a tres nios, de los cuales
dos padecan patologas gstricas,
Simn reciba menos de la tercera
parte de los cuidados maternos
adecuados que le correspondan,
lo que lo llev a la carencia afectiva
de la que hace mencin Spitz. Esta
carencia era tanto de tipo cualitativo
como cuantitativo.
Lo que sucede despus con Simn
est dado por un conjunto de sntomas que describe una depresin
anacltica, con los episodios de autoagresin contra el corral, los trastornos del sueo, las dificultades en
el lenguaje, as como en su desarrollo psicomotor, con su posterior aislamiento. Por ltimo, cuando inici
su contacto con otros aparecieron
las heteroagresiones con sus pares
y padres. De esta misma forma,
podemos ubicarlo en el tercer tipo
de separacin, que es el desapego
segn los tipos de separacin de

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Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil

Spitz, y con relacin a Bowlby, en

la fase final de desapego.
De acuerdo con Winnicott, Simn
no tuvo el ambiente perfecto, por
as decirlo, pues se presentaron dificultades tanto en el mismo hbitat
del paciente como en el comportamiento materno, ante lo cual en
palabras de Winnicott se produjo
toda una sobreactividad del funcionamiento mental entre la mente y
el psiquesoma, ya que en reaccin
a este estado ambiental anormal el
pensamiento del individuo empez
a asumir el control y a organizar el
cuidado del psiquesoma; mientras
que en condiciones saludables esto
es funcin del medio. Ms an
en Simn, quien no tuvo la oportunidad de poner en el soma su
fragilidad y necesidad de atencin,
como s ocurri en sus hermanos,
que al tener la capacidad de poner
el sntoma en el cuerpo tuvieron la
posibilidad de que su madre centrara ms su atencin en ellos y, de
esta forma, el medio no les fue tan
perturbador.
El sobrepeso que presenta Simn se
debe a que la alimentacin inicialmente fue la nica manera a travs
de la cual su madre dice que estableci contacto o vnculo con l, pues
no recibi lactancia materna y su
alimentacin de tipo slida comenz
a los dos meses, y an contina con
tetero. Con la persona que lo evala,
fue ante la presencia de la comida
que logr captar su atencin.

Con relacin a Anzieu, al revisar

que todas las funciones de la piel
contribuyen a la formacin de la
conducta de apego, puedo decir que
existen dos caractersticas en Simn
que van contra s mismo o que nos
demuestran la perturbacin que ha
existido en este aspecto, como son
su sobrepeso y su patologa de tipo
dermatitis.
La madre de Simn, posterior al
momento del nacimiento de sus
hijos, se describe como una madre
inicialmente ansiosa, pero luego
con sensacin de estar sola y no
dar abasto para estimular a sus tres
hijos. A pesar de que en ella no se
observa una patologa depresiva,
s se percibe un grado de ansiedad
importante, que ella asocia con el
temor a no poder suplir de manera
adecuada todas las necesidades de
sus hijos.
En Simn observo que definitivamente las perturbaciones producidas en el desarrollo precoz
del psiquismo provocaron modificaciones y alteraciones del
comportamiento especfico, cuyas
particularidades son localizables
de acuerdo con la etapa en que
ocurren, y que las perturbaciones
de los procesos del desarrollo psicoafectivo pueden atribuirse tanto
a los defectos innatos propios del
nio como a las alteraciones del
medio, ya sea por comportamientos
paternales inadecuados o eventos
traumticos iterativos.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

121 S

Betancourt L.

Teniendo en cuenta todo lo anterior,

actualmente Simn cursa con una
disarmona evolutiva. Evidente en
l; en el desfase que existe entre su
lenguaje, motricidad y organizacin
cognitiva, y en la repercusin de
sta en la manera de relacionarse
con los otros.

los comportamientos interactivos

disfuncionales, lo que moviliza la
problemtica relacional para su
elaboracin. Otra opcin implica
intervenciones ldicas dirigidas al
beb en presencia de la madre e
intervenciones individuales, si as
la madre lo requiere (9).

Present unos sntomas de tipo

autstico, como son la alteracin
en la relacin y en el contacto con
otros, como son el aislamiento y
la heteroagresividad, trastorno del
lenguaje, movimientos repetitivos en
las manos; sin embargo, dada la evolucin de los sntomas presente en
los nios y la mejora parcial en tales
aspectos, se descart la patologa de
tipo autista. En el caso de Simn los
sntomas autsticos s han estado
presentes, pero su presencia no es
exclusiva de un autismo, sino el producto de una necesidad del nio de
replegarse sobre s mismo ante los
fallos del entorno en la satisfaccin
de sus necesidades, como ocurri en
sus primeros meses de vida.

Los tipos de intervencin preventivos que parecen ser mas afectivos

para todos los grupos de alto riesgo
son aquellos que comienzan tempranamente y son comprensivos
usando sistemas donde hay mltiples tipos de intervencin que comprometen al individuo, la familia y
niveles de comunidad (10).

Para el abordaje de estos pacientes

existen mltiples intervenciones
teraputicas, segn la especificidad
del trastorno. De acuerdo con el
modelo expuesto, la psicoterapia
madre-beb constituye la primera
opcin, pues introduce modificaciones en las interacciones didicas,
al usar una aproximacin multifocal en las interacciones concretas
de las verbalizaciones maternas;
facilita, adems, la emergencia de
los contenidos que se inscriben en

122 S

En pases como Europa, Rumania

y Chipre existen programas de asesoramiento prenatal de tipo domiciliario, realizados por equipos de
asesoramiento en salud cofinanciados por proyectos europeos en
intervencin temprana que pretenden identificar de forma precoz
los problemas en la salud mental de
los nios y sus familiares e intervenir, en caso necesario (10).
Es el caso de la iniciativa del Sure
Start, en Inglaterra, programas que
trabajan con padres, futuros padres,
nios y preescolares en comunidades desfavorecidas. Algunos programas efectivos ms amplios incluyen
intervenciones familiares basadas
en las relaciones, intervenciones
basadas en los vnculos afectivos,
formacin para padres y programas
de educacin emocional (10).

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Autismo, depresin anacltica y prevencin en salud mental infantil

La formacin dirigida a los padres

tambin est disponible en otros pases. En Australia, por ejemplo, se centra en aspectos como la competencia
parental e incluye formacin sobre las
fases del desarrollo, un modelo compartido de paternidad/maternidad,
tcnicas de discusin y resolucin de
conflictos, estilos de crianza e informacin sobre la ayuda disponible en
caso de necesidad (10).

ros aos de vida de los nios, por

ejemplo: casa, hospitales, colegios
e iglesias. Los mtodos de intervencin incluyen visitas en casa,
educacin a los padres de familia y
apoyo para los padres y el impacto
en la relacin padre-hijo, que se ha
demostrado ms efectiva cuando
ellos se enfocan en grupos de alto
riesgo por dificultades en el desarrollo y en la relacin.

La funcin de los padres es definida

por el medio ambiente en el cual la
familia vive; sin embargo, el microsistema abarca el ms bsico y directo
nivel de interaccin dentro del medio
ambiente, relaciones indirectas entre
padres y factores distales. De esa
forma, la funcin de ser padres no
es slo entendida en trminos de una
relacin didica de padre e hijo, sino
con un contexto ms amplio (9).

En sitios como salas de partos, unidades de recin nacidos, unidades

de cuidado intensivo neonatales,
y personas como enfermeras, mdicos, familiares y gineclogos, es
fundamental estar atentos a explorar,
observar y escuchar a las madres y
padres en sus sucesos disfuncionales
que acompaan a los padres antes
del nacimiento de sus hijos. stos,
sumados a los pediatras que acompaan a los padres y a sus bebs
durante los controles de los primeros
aos de vida, podrn contribuir a la
prevencin o el tratamiento oportuno
para evitar sufrimientos mayores.

Conclusiones
La perinatalidad es un perodo clave
para el desarrollo de vnculos adecuados, que brinda la posibilidad de
efectuar intervenciones oportunas
de gran impacto preventivo, a fin de
anticipar la instalacin de trastornos.
La difusin de conceptos y transferencia de tcnicas bsicas fomentan
un proceso de vinculacin adecuado
y detectan tempranamente relaciones
de alto riesgo relacional (6).
El planteamiento es que se tengan
contactos en varios sitios durante
los perodos prenatales y posnatales, inicialmente durante los prime-

El logro de trabajar en la primera

infancia va a depender de la deteccin rpida de las dificultades del
menor en s y tambin de su alrededor, como en el caso del vnculo
madre-hijo (9).
Las consultas teraputicas en las
que la madre y el padre pueden ser
no slo testigos, sino tambin partcipes de los cambios resultan benficas para todos, ya que el objetivo es
implementar un programa amplio de

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009

123 S

Betancourt L.

intervencin que acte sobre el nio,

pero que sea capaz de orientar a los
padres y a la familia en general, de
modo que las consecuencias desencadenantes de la situacin detectada
sean lo menos traumticas para el
nio o prevenidas como tal.
Los procesos de vinculacin que se
consolidan en vnculos seguros se
correlacionan con nios sanos que
se hacen adultos tambin sanos,
en tanto procesos de vinculacin
conducentes a vnculos ansiosos
o desorganizados se correlacionan
con psicopatologa temprana (9).
El desarrollo sano necesita indiscutiblemente la presencia de una
madre o de alguien que ejerza su
funcin, de forma que pueda satisfacer oportuna y repetidamente
las necesidades del beb, a fin de
que cada uno contribuya desde s
mismo a que esto se logre (2).
Referencias
1.

Rojas A, Torres NE, Uribe M. El sentido y la construccin de lo subjetivo.

Bogot: Pontificia Universidad Javeriana; 2000.

2. Winnicott DW. Preocupacin maternal
primaria. En: Escritos de pediatra y
psicoanlisis. Buenos Aires: Paids,
1999.
3. Spitz R. El primer ao de vida del nio.
Madrid: Aguilar; 1970.
4. Winnicot DW. La mente y su relacin
con el psiquesoma. En: Escritos de
pediatra y psicoanalisis. Buenos Aires:
Paids; 1999.
5. Bowlby J. Attachment and loss. Middlesex: Peguin Books; 1973; p. 21-44.
6. Anzieu D. Le moi peau. Paris: Dunod;
1985.
7. Golse B. Depresin del beb y la
madre. En: Gmez-Restrepo C, Hernndez G., Rojas A, Santacruz A, Uribe
M. Fundamentos de psiquiatra clinica:
nios, adolescentes y adultos. Bogot:
Mdica Panamericana; 2008.
8. Gmez-Restrepo C, Hernndez G.,
Rojas A, Santacruz A, Uribe M. Fundamentos de psiquiatra clinica: nios,
adolescentes y adultos. Bogot: Mdica Panamericana; 2008.
9. Bailey DB, Shonkoff J, Meisels S.
Issues and perspectives on family
asessment. Infants and Young Children. 1991;4(1):26-34.
10. Jan-llopis E, Vanalst S, Anderson P.
Promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales:
una visin general de Europa. Luxemburgo: Comunidad Europea; 2005.

Conflictos de inters: la autora manifesta

que no tiene ningn conflicto de inters en este artculo.
Recibido para evaluacin: 20 mayo del 2009
Aceptado para publicacin: 31 de julio del 2009
Correspondencia
Liliana Betancourt M.
Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
Carrera 4 Este No. 17- 50
Bogot, Colombia
lilianabetancourt@yahoo.com

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