Anda di halaman 1dari 15

Sabtu, 23 Februari 2013

TRAUMA GINJAL

Oleh : Sudiyatmo, MD
Ditulis saat menjalani stase PPDS Bedah di RSUD Suliki (Februari 2013)
References :

Emergencies in Urology, editor Markus Hohenfellner, Richard A.Santucci

Urological Emergencies in Clinical Practice, Hashim Hashim et al

Campbell-Walsh Urology, 9th ed.

PENDAHULUAN
Trauma ginjal terjadi sekitar 1%-5% dari total seluruh trauma. Trauma ginjal dapat
menjadi problem akut yang mengancam nyawa, namun sebagian besar trauma
ginjal bersifat ringan dan dapat dirawat secara konservatif. Perkembangan dalam
pencitraan dan derajat trauma selama 20 tahun terakhir telah mengurangi angka
intervensi bedah pada kasus-kasus trauma ginjal.
MEKANISME TRAUMA
Mekanisme trauma dapat berupa trauma tumpul atau trauma tembus(penetrating
injury). Pada daerah pedesaan persentase trauma tumpul mencapai 90%-95%.
Sementara di daerah perkotaan, trauma tembus meningkat hingga 18%.
Trauma tumpul biasanya terjadi pada kasus-kasus kecelakaan lalu lintas, terjatuh
dari ketinggian, cedera saat olahraga atau berkelahi. Sehingga informmasi yang
penting untuk diketahui yang berkenaan dengan riwayat trauma adalah besarnya
prose decelerasi yang terjadi. Decelerasi yang sangat cepat dapat menyebabkan
kerusakan pembuluh darah, trombosis arteri renalis, peregangan pembuluh darah
vena, atau avulsi pedicle ginjal.
Laserasi ginjal yang disertai dengan trauma pada vaskularisasi, hanya terjadi
sekitar 10%-15% dari seluruh trauma tumpul ginjal. Luka tembak dan luka tusuk
merupakan penyebab utama trauma tembus ginjal. Pada luka tembak, hal
terpenting adalah mengetahui jenis senjata dan peluru. Trauma tembus sendiri
dapat mengenai organ retroperitoneal bahkan hingga mencapai peritoneum.
Sehingga memungkinkan untuk menciptakan kondisi yang tidak steril. Adanya

perdarahan dan kebocoran urin pada trauma tembus ginjal akan menciptakan
lingkungan yang ideal bagi pertumbuhan bakteri. Sehingga trauma tembus ginjal
cenderung lebih berat dan sukar untuk diprediksi dibandingkan trauma tumpul
ginjal.

KLASIFIKASI TRAUMA GINJAL


Klasifikasi trauma ginjal membantu dalam penyamaan persepsi (standarisasi) akan
berbagai jenis pasien, pilihan terapi dan hasil yang diharapkan. Total terdapat 26
klasifikasi trauma ginjal telah dipublikasikan selama 50 tahun terakhir. Namun
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) telah mengembangkan
penklasifikasian trauma ginjal yang diterima luas hingga saar ini. Trauma ginjal
diklasifikasikan dari derajat I-V. Sebagian besar penelitian klinis dan penerapan
dilapangan telah mengadopsi pengklasifikasian ini.

DIAGNOSIS : INITIAL EMERGENCY ASSESSMENT


Penilaian awal pasien trauma harus meliputi jalan napas, mengontrol pendarahan
yang tampak, resusistasi syok jika diperlukan. Pada kasus multiple trauma
resusistasi harus segera dilakukan. Pada banyak kasus pemeriksaan fisik dilakukan
secara simultan dengan stabilisasi pasien. Dada, perut dan pinggang tidak boleh
luput dari pemeriksaan. Ketika trauma pada ginjal dicurigai maka diperluka evaluasi
lebih lanjut.
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Indikator yang memungkinkan untuk terjadinya trauma ginjal meliputi mekanisme
deselerasi yang cepat seperti pada; jatuh dari ketinggian atau kecelakaan bermotor
dengan kecepatan tinggi, serta trauma langsung pada regioflank. Pada kasus
trauma tembus, informasi yang diperlukan meliputi jenis benda tajam atau kaliber
peluru pada kasus luka tembak.
Riwayat penyakit sebelumnya juga perlu digali, adakah kemungkinan adanya
disfungsi organ sebelum terjadinya trauma. Beberapa penelitian menyebutkan
bahwa adanya riwayat penyakit ginjal sebelumnya dapat memperberat trauma
minor. Hidronefrosis, batu ginjal, kista maupun tumor telah dilaporkan dapat
menimbulkan komplikasi yang lebih berat.
Pemeriksaan fisik merupakan dasar pemeriksaan pada setiap pasien trauma.
Stabilitas hemodinamik merupakan kriteria utama dalam penatalaksanaan semua

trauma ginjal. Shok dapat diartikan sebagai tekanan sistole yang <90 mmHg pada
saat pasien dievaluasi. Vital sign harus dicatat untuk mengevaluasi pasien.
Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya trauma tumpul atau tembus pada regioflank,
lower thorax dan upper abdomen. Pada luka tembus, panjangnya luka tidak secara
kurat mengambarkan dalamnya penetrasi. Penemuan berupa; hematuri, jejas dan
nyeri pada pinggang, patah tulang iga bawah, atau distensi abdomen dapat
dicurigai adanya trauma pada ginjal.
Pemeriksaan Laboratorium Urinalisa, darah rutin dan kreatinin merupakan
pemeriksaan laboratorium yang penting. Urinalisa merupakan pemeriksaan dasar
untuk mengetahui adanya cedera pada ginjal. Hematuria mikroskopis pada pasien
trauma dapat didefenisikan sebagai adanya >5 sel darah merah per-lapang
pandang besar, sementara pada gross hematuria telah dapat dilihat langsung pada
urin.
Hematuria merupaka poin disgnostik penting untuk trauma ginjal. Namun tidak
cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan apakah suatu trauma minor ataukah
mayor. Perlu diingat beratnya hematuria tidak berkorelasi lurus dengan beratnya
trauma ginjal. Bahkan untuk trauma ginjal yang berat, seperti; robeknya
ureteropelvic junction, trauma pedikel ginjal, atau trombosis arteri dapat tampil
tanpa disertai dengan hematuria.
Hematokrit serial merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk mengevaluasi
pasien trauma. Penurunan hematokrit dan kebutuhan akan transfusi darah
merupakan tanda kehilangan darah yang banyak, dan respon terhadap resusistasi
akan menjadi pertimbangan dalam pengambillan keputusan. Peningkatan kreatinin
dapat sebagai tanda patologis pada ginjal.

Pencitraan : Kriteria Penilaian Radiologis


Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan hematuria mikroskopis
tanpa disertai shok pasca trauma tumpul ginjal biasanya merupakan tanda tidak
beratnya trauma pada ginjal. Oleh karena itu pemeriksaan radiologis perlu
dipertimbangkan indikasinya, mengingat rasa tidak nyaman yang timbul pada
pasien, reaksi alergi terhadap kontras, paparan radiasi, dan pemeriksaan radiologis
yang berlebihan.
Indikasi untuk dilakukannya pemeriksaan radiologis pada trauma ginjal antara lain
adalah gross hematuri, hematuri mikroskopik yang disertai shok, atau adanya
trauma multi organ. Pada luka tembus, setiap kecurigaan adanya luka yang
mengarah pada ginjal maka perlu dilakukan pemeriksaan radiologis tanpa
memandang derajat hematuri.

Ultrasonografi Abdomen USG merupakan modalitas pencitraan yang populer untuk


penilaian awal suatu trauma abdomen. USG dapat dilakukan dengan cepat, tidak
invasif, biaya murah, dan dapat menilai adannya cairan bebas tanpa paparan
radiasi atau zat kontras. Namun penggunaan USG pada trauma ginjal cukup banyak
dipertanyakan, disamping pemakainaya sangat bergantung pada operator.
USG dapat mendeteksi adanya laserasi pada ginjal, namun tidak mampu secara
tepat memastikan seberapa dalam dan luas laserasi yang terjadi, dan tidak mampu
menampilkan data yang mendukung untuk menilai ekskresi ginjal dan ada tidaknya
kebocoran urin. USG doppler dapat digunakan untuk menilai aliran darah yang
menuju ke ginjal. Pada USG dengan kontras, pencitraan dengan baik dapat dilihat
pada posisi pasien supine atau dekubitus kontralateral.

Karena penggunaanya yang relatif cepat, USG dapat digunakan pada saat penilaian
awal trauma. Pada saat evaluasi, USG lebih sensitif dan spesifik dibandingkan IVP
standar untuk kasus trauma minor. Pada penelitian lain yang membandingkan USG
dan IVP, sensitifitas USG akan makin berkurang berbanding lurus dengan beratnya
derajat trauma, sementara sensitifitas IVP sama tingginya pada semua derajat
trauma ginjal.
USG dapat digunakan untuk mengevaluasi resolusi urinoma dan hematom
retroperitoneal pada kasus pasien trauma ginjal yang stabil. USG juga dapat
digunakan pada pasien yang hamil dan berguna untuk follow-up rutin dalam menilai
lesi parenkim atau hematom pada pasien yang dirawat di ruang intensive care unit
(ICU). Kesimpulannya, USG berguna pada saat triase pasien dengan trauma tumpul
abdomen, dan membantu untuk menentukan modalitas diagnostik yang lebih
agresif. USG abdomen tidak memberikan data yang akurat untuk menilai derajat
trauma ginjal.

One shot-Intraoperative Intraveous Pyelography Pasien yang tidak stabil merupakan


kriteria untuk tindakan operatif (kondisi tidak stabil sehingga tidak dimukinkan
dilakukan CT scan), pada pasien tersebut perlu dilakukan one shot-IVP di ruang
operasi. Tekniknya dengan melakukan injeksi kontras sebanyak 2 ml/KgBB dan
diikuti dengan satu kali pengambilan plain foto tunggal 10 menit setelah injeksi
kontras. Pemeriksaan akan memberikan informasi untuk tindakan laparotomi
segera, dan data mengenai normal atau tidaknya fungsi ginjal kontralateral.
Walaupun banyak ahli yang menganjurkan penggunaannya, namun tidak semua
penelitian menunjukkan manfaat dari one shot-IVP. Pada kasus trauma tembus,
Patet et al, menemukan positive predictive value yang hanya 20%, artinya 80%
pasien dengan one shot-IVP yang normal, tidak mampu mendeteksi adanya trauma
ginjal pada pasien tersebut. Sehingga disimpulkan bahwa one-shot IVP tidak
memiliki manfaat yang signifikan untuk menilai pasien dengan trauma tembus
ginjal yang akan menjalani operasi laparotomi.

Computed Tomography CT scan merupakan standar baku pemeriksaan radiologi


pada pasien trauma ginjal dengan hemodinamik stabil. Pada banyak penelitian CT
scan lebih unggul dibandingkan pencitraan lain seperti IVP, USG atau angiografi. CT
scan lebih akurat untuk menilai lokasi trauma, mendeteksi kontusio dengan jelas,
memberikan gambaran retroperitoneum dan hematom, dan secara simultan
memberikan gambaran abdomen dan pelvis. CT scan juga memberikan keunggulan
dalam gambaran detail anatomi, yang mencakup; laserasi ginjal, ada tidaknya
trauma penyerta, dan gambaran ginjal kontralateral. Luasnya hematom yang
tampak pada CT scan dapat dijadikan dasar evaluasi pada kasus trauma tumpul dan
penentuan terapi lebih lanjut.

Kontras intravena dapat dilakukan untuk menilai ginjal. Adanya ekstravasasi kontras
pada trauma ginjal menandakan suatu trauma pedicle ginjal. Jika tanpa kontras,
adanya hematom sentral peri-hilum dapat dicurigai sebagai trauma pedicle. Hal ini
harus dipastikan pada kondisi dimana parenkim ginjal tampak normal. Trauma pada
vena renalis merupakan hal yang sulit untuk dideteksi dengan modalitas pencitraan
apapun, namun kita dapat mencurigainya jika didapati hematom yang luas pada sisi
medial ginjal.

Magnetic Resonance Imaging Walaupun MRI tidak banyak digunakan pada sebagian
besar kasus trauma ginjal, namun beberapa penelitian telah menunjukkan beberapa
manfaat MRI. MRI (1,0 tesla) dapat dengan akurat mangambarkan hematom
perirenal, viabilitas fragmen ginjal, dan mendeteksi kelainan ginjal sebelumnya,
namun gagal memvisualisasikan ekstravasasi urin pada pemeriksaan awal. Namun
demikian MRI bukan pilihan diagnostik pertama pada pasien trauma karena waktu
pemeriksaannya yang lama dan biayanya yang mahal.
Angiografi. CT scan telah menggantikan penggunaan angiografi dalam menilai
derajat trauma ginjal, hal ini dikarenakan angiografi kurang spesifik, waktu
pemeriksaan yang lama, dan lebih invasif. Namun demikian, angiografi lebih
spesifik dalam menentukan lokasi pasti dan derajat trauma vaskular. Angiografi
dapat menentukan lacerasi ginjal, ekstravasasi, dan trauma pedicle.
Indikasi utama angiografi pada trauma ginjal adalah ginjal yang nonvisual pada
pemeriksaan IVP setelah trauma yang berat dan tidak memiliki fasilitas CT scan.
Penyebab dari ginjal nonvisual biasanya adalah avulsi total pembuluh darah ginjal,
trambosis arteri renalis, kontusio berat yang menyebabkan spasme pembuluh
darah. Angiografi juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik stabil, untuk
menilai trauma pedicle yang tidak begitu jelas pada CT scan, atau pada pasien
dengan hematuri yang persisten.

PENATALAKSANAAN TRAUMA GINJAL


Satu jam pertama setelah trauma merupakan masa terpenting dan membutuhkan
penilaian yang cepat, melakukan resusistasi berdasarkan prioritas yang telah
ditetapkan oleh American College of Surgeons Acute Trauma Life Support
Programmeliputi; A, airway dengan proteksi servikal collar; B, Breathing; C,
Circulation dan mengontrol pendarahan; D, disability atau status neurologis; dan E,
exposure and environment.
Tujuan utama dari manajemen pasien trauma ginjal adalah meminimalisir
morbiditas dan mengamankan fungsi ginjal. Oleh karena itu eksplorasi ginjal harus
dipastikan dengan sangat selektif. Derajat trauma ginjal, kondisi pasien secara
keseluruhan, dan kebutuhan akan transfusi merupakan faktor prognosis untuk
nefrektomi dan hasil akhir secara keseluruhan.
Hemodinamik yang tidak stabil yang disebabkan oleh pendarahan ginjal merupakan
indikasi mutlak untuk dilakukannya eksplorasi ginjal, baik pada trauma tumpul
maupun trauma tembus. Indikasi lain untuk dilakukannya eksplorasi adalah
hematom perirenal yang pulsatile dan ekspanding (berdenyut dan meluas). Pada
situasi ini one shot-IVP dapat memberikan informasi yang bermanfaat. Visualisasi
yang tidak baik pada ginjal yang mengalami trauma termasuk indikasi eksplorasi.
Pasien trauma ginjal grade 5 juga merupakan indikasi mutlak untuk dilakukannya
eksplorasi.

MANAJEMEN- EKSPLORASI
Secara keseluruhan eksplorasi dilakukan pada <10% kasus trauma ginjal dan akan
makin berkurang pada masa yang akan datang karena semakin banyaknya pihak
yang menganut pendekatan konservatif pada kasus trauma ginjal. Tujuan utama
eksplorasi adalah untuk mengontrol pendarahan dan menyelamatkan ginjal.
Mayoritas ahli menganjurkan pendekatan transperitoneal (laporatomi). Akses pada
pedikel ginjal lebih baik dilakukan dengan pendekatan peritoneum parietal poterior,
dengan insisi di atas aorta, medial dari vasa mesenterica inferior.
Secara keseluruhan 13% pasien mengalami nefrektomi pada saat eksplorasi,
umumnya nefrektomi dilakukan pada pasien dengan riwayat shok dan score trauma
yang berat. Pada kasus luka tembak, rekonstruksi mungkin sulit dilakukan sehingga
dibutuhkan nefrektomi.

Renorafi merupakan teknik rekonstruksi yang umum dilakukan. Nefrektomi parsial


dapat dipertimbangkan jika ditemui jaringan yang non-viable. Penutupan defek
kolekting sistem dilakukan dengan penjahitan yang kedap-air, beberapa ahli
menganjurkan menutup defek kolekting sistem dengan parenkim ginjal untuk hasil
yang lebih baik. Jika kapsul ginjal tidak dapat dipreservasi maka dapat dilakukan
omental pedicle flap sebagai penutup defek. Pada semua kasus, direkomendasikan
penggunaan drainase retroperitoneal untuk mengalirkan kebocoran urin.
Semua trauma tembus harus dieksplorasi melalui pendekatan transabdominal, agar
dapat mengeksplorasi ginjal kontralateral dan mengontrol trauma abdomen lainnya.
Ginjal dieksplorasi dengan membuka fascia gerota dan dinilai ada tidaknya
pendarahan aktif, hamtom perirenal yang meluas, atau kebocoran urin. Lakukan
penilaian pada hillum dan ureter bagian proksimal. Trauma tusuk dengan derajat 3
akan mangalami perjalanan penyakit yang sulit untuk diprediksi dan dapat
mengalami komplikasi lambat dan operasi yang tertunda. Banyaknya jaringan ginjal
yang nonviable merupakan indikasi relatif untuk dilakukan eksplorasi.
Trauma pada organ vaskular ginjal jarang terjadi, biasanya kasus ini berhubungan
dengan trauma penyerta yang luas dan meningkatnya angka morbiditas dan
mortalitas. Pada kasus trauma ginjal bilateral dipertimbangkan untuk melakukan
repair, pada kasus soliter dapat dilakukan nefrektomi. Arteriografi dengan
embolisasi untuk mengontrol pendarahan merupakan alternatif untuk laparotomi.
Banyak yang melaporkan angka keberhasilan tindakan ini baik pada kasus trauma
tumpul atau trauma tembus.

MANAJEMEN NON-OPERATIF/KONSERVATIF
Manajemen non-operatif semakin banyak dipertimbangkan untuk pasien-pasien
trauma ginjal. Semua kasus trauma ginjal grade 1 dan 2 dapat dirawat secara
konservatif baik pada trauma tumpul atau trauma tembus. Terapi pada trauma
ginjal grade 3 telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun. Mayoritas pasien
dengan trauma ginjal grade 4 dan 5 datang dengan trauma penyerta dan akhirnya
menjalani eksplorasi dan tingginya angka nefrektomi.
Pasien trauma ginjal grade 4 dan 5 dapat dirawat konservatif dengan syarat kondisi
hemodinamik stabil. Ekstravasasi urin bukan indikasi mutlak untuk dilakukan
eksplorasi, dan umumnya dapat sembuh dengan sendirinya. Jika derajat
ekstravasasi makin berat dalam 48 jam dapat dipertimbangkan insersi JJ stent.
Pasien dengan hemodinamik stabil harus dilakukan penilaian derajat trauma dengan
lengkap untuk memastikan luasnya trauma. Kasus luka tembak dengan kecepatan
peluru yang rendah atau luka tusuk kecil dapat dirawat dengan hasil yang dapat
diterima. Pendekatan klinis yang sistematis berdasarkan pada temuan klinis,

laboratorium, dan penunjang radiologi dapat meminimalisir angka negatif


eksplorasi.

PERAWATAN POST-OPERASI DAN FOLLOW-UP


Pasien yang berhasil dirawat secara konservatif memiliki beberapa resiko
komplikasi. Pencitraan dapat diulang 2-4 hari setelah trauma untuk meminimalisir
resiko komplikasi yang tidak terdeteksi sejak awal terutama pada trauma grade 3-5.
CT scan dapat dipertimbangkan pada kondisi pasien dengan demam, hematuri yang
terus-menerus, dan nyeri pinggang yang berat.

Follow-up harus mencakup pemeriksaan fisik, urinalisa, evaluasi radiologi, tekanan


darah, fungsi ginjal. Sedikit sekali literatur yang menilai efek trauma ginjal jangka
panjang. Pada pemeriksaan histopatologi, pada kasus-kasus pasien dengan
perawatan konservatif atau trauma minor ginjal akan menjadi distrofi.

KOMPLIKASI
Komplikasi awal yang dapat terjadi pada satu bulan pertama berupa; perdarahan,
fistula arteri-vena renalis, hipertensi, ekstravasasi urin, dan urinoma. Komlikasi
lambat yang terjadi hidronefrosis, pembentukan batu, pyelonefritis akut, hipertensi,
fistula arteri-vena, dan pseudoaneurisma.
Menurut literatur kejadian hipertensi post-trauma sebesar <5%. Hipertensi dapat
terjadi segera sebagai akibat kompresi eksternal oleh hematom perirenal, atau
muncul kemudian akibat kompresi dari terbentuknya scar. Hipertensi yang
dimediasi oleh renin dapat terjadi sebagai komplikasi jangka panjang, hal ini
diakibatkan trombosis arteri renalis, trombosis arteri segmental, stenosis arteri
renalis, dan fistula arterivena. Arteriografi akan memberikan informasi yang
bermanfaat pada kasus hipertensi post-trauma. Penatalaksanaan hipertensi berupa
terapi medical, eksisi parenkim yang iskemik, rekonstruksi vaskular, atau bahkan
total nefrektomi.
Arterivena fistula biasanya muncul kemudian dengan gejala hematuri, hipertensi,
gagal jantung, dan gagal ginjal yang progresif dan banyak terjadi pada kasus
trauma tembus ginjal. Embolisasi perkutaneus atau stenting arteri renalis mungkin
efektif untuk menangani masalah ini, walaupun kebanyakan kasus dilakukan operasi
terbuka. Pseudoaneurisma merupakan komplikasi yang jarang. Beberapa penulis
melaporkan keberhasilan embolisasi transkateter untuk menangani
pseudoaneurisma.