Anda di halaman 1dari 4

1

Laporan Kasus Perorangan


Pembimbing : dr. Yuni Eka Anggraini, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Indra Fakhreza


NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
: Islam
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

NIM : 1408065673

: An.Z
: 14 tahun

PENDIDIKAN : SMP
AGAMA

: Laki-laki
: Pelajar
: Pekanbaru
: Belum Menikah

SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : TANGGAL
: 07/04/2015

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Alloanamnesis


KELUHAN UTAMA :
Gatal di tungkai kanan dan kiri setelah bermain di kebun
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluhkan merasa gatal di tungkai bawah
kanan dan kiri setelah bermain dikebun, gatal dirasakan terus-menerus.
Pasien mengaku saat bermain dikebun terasa seperti digigit nyamuk atau
serangga tapi tidak terlihat dan dikebun juga banyak nyamuk.
- Di tempat yang terasa gatal awalnya muncul bintil-bintil, karena tidak
tahan pasien terus menggaruk sehingga semakin besar dan menjadi bercak
kemerahan seperti sekarang
- Tidak ada riwayat setelah digigit nyamuk akan meinggalkan bekas
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat alergi makanan atau obat disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki rwayat alergi.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi

: Tidak tampak sakit


: Komposmentis kooperatif
: Baik

Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi
Efloresensi
Penyebaran

: regio cruris dextra sinistra


: central punctum, makula eritem multiple
: regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

: Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT


( Raba- Nyeri Suhu )

: Tidak dilakukan

TES LAIN

: Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE


( REGIONAL )

: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : Tidak dilakukan
URINE : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : Tidak dilakukan
- Khusus : Tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :
Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% :
Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM :
Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA :
Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen :
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan
- Kuantitatif : Tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN

:-

RESUME :
Pasien datang ke poli setelah 1 hari yang lalu merasa gatal di tungkai bawah kanan
dan kiri setelah bermain dikebun. Semula hanya terasa seperti digigit nyamuk atau serangga
tapi tidak terlihat. Awalnya didaerah yang terasa gatal muncul bintil-bintil, karena tidak
tahan pasien terus menggaruk sehingga semakin besar dan menjadi bercak kemerahan. Dari
pemeriksaan terlihat beberapa lesi makula eritem, dan central punctum.Pasien belum pernah
mengalami gejala yang sama dan tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat.
Anggota keluarga juga tidak ada yang memiliki rwayat alergi.
DIAGNOSIS BANDING:
Insect bites
Dermatitis kontak venenata
Prurigo
DIAGNOSIS:
Insect bites

4
TERAPI
UMUM
:
- Hindari sering-sering menggaruk di tempat lesi
- Hindari bermain-main ke lingkungan kebun atau lingkungan yang
terdapat serangga

KHUSUS

SISTEMIK
Cetirizine 1x10mg/hari

LOKAL
Calamine lotion

TINDAKAN : -

PROGNOSIS

QUO AD SANAM
: Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : Indra Fakhreza


SIP/STR: 17/OI/2015
Alamat : Jl. Bambu kuning
Hp
: 085271417790
Pekanbaru, 4 Agustus 2015

R/ cetirizine tab 10 mg no.V


S 1 dd tab I

R/ Calamine lotion 60 ml fls no.I


S u.e

Pro
: An.A
Umur : 14 tahun