Experiencia de implementacin de

Redes Integradas de Salud en

Chile
Un Anlisis Crtico
Mara Soledad Barra
TALLER DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA PER
2013

Redes de salud, cules?

Redes por niveles de atencin: la red de APS,

la red hospitalaria
Redes: establecimientos de salud de diferentes
niveles de atencin
Basado en el primer nivel de atencin y la

Estrategia de Atencin Primaria (APS)

Caractersticas:
APS con territorio y poblacin a cargo
Continuo de la atencin al servicio de la poblacin
Asegurando equidad: acceso aunque se viva en

diferentes localidades.
Revalorizacin permanente del primer nivel ante la
poblacin y frente al sector

Redes en Chile
1952 a 1981: Servicio Nacional de Salud
Coordinacin Zonas
Hospitales de diversa complejidad
Consultorios y Postas (rurales)

1981-1990: estmulo al sector privado

Isapre: aseguramiento privado, establecimientos id
Separacin SNS en 27 Servicios Regionales
Traspaso APS a los Municipios

1990 en adelante
Funcionamiento como Sistema de Servicios
Fin a subsidios a Isapre
Fortalecimiento pblico (inversiones, RRHH, mecanismos

pago, autoridad sanitaria, etc)

Carrera sanitaria 1er nivel y ley mdica

Salud como Poltica Social en

Chile
Temprano reconocimiento de vinculacin

salud/social
Acciones desde diferentes polticas sociales
Enfoque social para la respuesta sanitaria:
necesidad de integralidad, nuevas/viejas
perspectivas
Organizacin del sistema permite respuesta
integral a menores costos
Garanta de presencia mdica en todos los lugares
con ciclo destinacin
Avances pero desigualdades inaceptables

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

13

1992

1991

11

1990

Tasa por 1000 NV

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

Tasa por 1000 NV

Reduccin de la Mortalidad Infantil y

materna
Mortalidad Infantil, Chile 1990-2006

17

15

Mortalidad Materna, Chile 1990-2006

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

2005: REFORMA PARA

UN CHILE MS SALUDABLE
Mejorar logros sanitarios
Cambios
Epidemiolgicos
y Demogrficos

Principios
de la
Reforma

R Objetivos

Sanitarios

alcanzados

Enfrentar los desafos del

envejecimiento

Disminuir desigualdades
Satisfacer necesidades y

expectativas de la poblacin

O
Inequidad

Insatisfaccin
Usuaria

R
Objetivos
de la
Reforma

Modelo

nfasis en Promocin y
Prevencin

Integracin de la red asistencial

Fortalecimiento Atencin
Primaria en Salud

Reforma
Desde la perspectiva redes asistenciales
Busca que privados tomen a su cargo sus

poblaciones
Busca que pblico mejore el acceso real
Instalacin de Garantas Explcitas en Salud

Garantas de tiempo de resolucin, financieras y

de calidad especficas sin descuidar los dems
problemas de salud.
Priorizacin de problemas relevantes
Seguridad a las personas del derecho y

exigibilidad

Red Asistencial Sector Salud

Atencin Primaria de Salud
1.803 establecimientos
1.167 PSR
127 CGR
200 CGU
191 CESFAM
118 CECOF

183 Hospitales
59 Alta Complejidad
24 Mediana Complejidad
100 baja Complejidad

26.372 camas

Continuo Fortalecimiento APS

Estructural:
Aumento de la resolutividad, urgencias, especialidades, tipo

personal (kinesilogos, psiclogos, parvularias)

Sistema de financiamiento (per cpita)
Incremento de RRHH
Aumento de la inversin

Funcional:
Cambio del modelo de atencin
Modelo de gestin y financiamiento
Integracin a la red

Nuevo paradigma
Proteccin social: Chile Solidario; Chile Crece Contigo;

Valoracin de cuidados no remunerados

Atencin Primaria
Centros de Salud Familiar

Centros Comunitarios de Salud Familiar

Centros Salud Familiar

Serv. AP Urgencia
Centros comunitarios
Postas Rurales

Aumento dotacin

Centros de Salud Familiar

Administracin Municipal
Financiamiento Percpita y programas
Supervisin y metas

Poblacin Adulto Mayor en control

APS
700.000

70,0

600.000

60,0

500.000

50,0

400.000

40,0

300.000

30,0

200.000

20,0

100.000

10,0

0,0
2002

2003

2004
PBC

2005

2006

Cobertura %

2007

Programa de Depresin, APS

300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
2002

2003

2004

2005

Pob. Bajo Control Diciembre

2006

2007

Ingresos del ao

Impacto Reforma en Sistema

Privado y sus redes
Con enfermedades GES (Auge) la poblacin se

siente ms cubierta pero persiste la insatisfaccin

Poco uso GES, se prefiere libre eleccin
Escaso trabajo en red: prcticamente nulo primer
nivel de atencin
Han aumentado ganancias (aseguramiento +
GES + voluntario = Planes diversos)
Ha aumentado infraestructura privada con
importantes compra de servicios desde el pbico
Importante efecto espejo, tensionando por
tecnologas no siempre probadas

Impacto Reforma en Sistema Pblico

Fortalecimiento de APS pero persiste insatisfaccin
Dificultad reclutamiento mdicos
An insuficiente resolutividad, ejemplo urgencias

Insuficiente capacidad hospitalaria compleja

Agravado por terremoto, falta infraestructura
Compra a privados a costos excesivos
Falta de especialistas para resolucin demanda desde

APS (inters, incentivos)

Coordinacin de redes, siempre insuficiente.
Protocolos conocidos en Patologas GES
Instancias de coordinacin de redes con impactos

dismiles

Clave: Coordinacin de red Gestor

Gestin orientada a efectividad sanitaria y

satisfaccin usuaria
Anlisis
pertinencia
de
establecimientos y planificar
efectividad sanitaria

acciones
como red

Claridad situacin epidemiolgica

nfasis poltico-sanitarios relevantes
Conocimiento de capacidades de

de

resolucin de
diferentes establecimientos de la red, con AP
Cambios relevantes a mediano plazo de esa capacidad
de resolucin (inversin, personal)
Anlisis de situacin actual de los procesos

Coordinacin clnica
Equipo de APS: acta como puerta de entrada al

sistema
Guas de Prctica Clnica (Protocolos, algoritmos)
Gestin de casos y Modelos de atencin compartida
(Urgencias, Cuidado compartido)
Ideal: Historia mdica integrada, nica
Informe mdico, hoja de interconsulta
Promover las relaciones directas entre los diversos

profesionales (APS y Especialistas):

Juntas, comisiones, sesiones integradas

Rotaciones y estadas de personal de APS en centros

de Especialidades y viceversa: consultoras

Telemedicina (Salud en lnea, salud electrnica)

Coordinacin de la Red: vas no clnicas

Sistemas de informacin integrados

Sistema de apoyo telefnico
Objetivos sanitarios comunes
Convenios, contratos , compromisos de gestin
(buscan integracin asistencial)
Programas docentes integrados
Proyectos de investigacin mixtos
Unidades de apoyo compartidas: laboratorios,
imagenologa

Barreras para la integracin

en Red
Recursos
Sistemas de informacin deficientes:
Falta de portabilidad y conectividad de los datos del usuario
cuando el cuidado se mueve a travs de los diferentes
puntos de servicio
Atencin primaria de baja resolutividad.

Dficit de mdicos especialistas en SP

Paradigma del cuidado por especialistas, subespecialistas

Fuente: Dra. Anglica Verdugo

Barreras para la integracin

en Red
Mentalidad prevalente y cultura organizacional
Lucha de poder: hospital, especialistas vs. atencin

primaria, generalistas
Inercia, desconfianza, deseo de autonoma
Incentivos
Incentivos contradictorios (Mxs. de pago)
Incentivos no alineados con el cuidado integral,

coordinado (continuo)

Cmo coordinamos la Red?

Lecciones aprendidas:
Punto de partida las necesidades de la poblacin,

comunidad
Flexibilidad en los arreglos
Construir confianza entre las partes
Mantener el foco en el cuidado clnico integrado
Preocuparse de la gestin del cambio.

Lecciones aprendidas
Alinear gerencia

Participacin de mdicos en roles claves de

liderazgo.
Uso adecuado de centralizacin, descentralizacin
de decisiones.
Continuo nfasis en mejoramiento de la calidad.
Alianzas con otros actores que no estn en el
cuidado directo (acadmicos: docencia,
investigacin; suministradores de insumos)

Algunas lecciones
No basta un decreto ni la existencia de los

establecimientos para hacer RED

Necesidad de confianzas
De compartir objetivos, ser parte de
Idealmente conocer(se), conocer el otro nivel y sus

dificultades
Coordinacin y seguimiento externo indispensable,
con participacin, evaluacin y aprendizaje de los
actores

Algunas lecciones
Falta relevar incentivos en lo regional para

mantener dotacin, especialmente de mdicos

especialistas.
Persisten las dificultades para un costeo
homogneo y los presupuestos son histricos
relativamente ajustados con los costos de los
ms eficientes y de las grandes ciudades (en
todos los niveles de atencin)
Dificultades por administraciones distintas en lo
pblico. Descentralizacin en servicios y
municipalizacin. Cmo coordinar intereses,
diversidad geogrfica y econmica.

Algunas lecciones
Segmentacin de nuestra poblacin dificulta el

trabajo en red: se subsidia al privado con la red

pblica mayoritaria
Redes an con insuficiente visin de la
promocin de la salud y prevencin de
enfermedades
Coordinaciones: Herramientas a seguir siendo
profundizadas, tanto las clnicas como las noclnicas

Expectativa de vida al nacer y

gasto per cpita en salud

Potencia de la Red
Pese a dificultades, organizacin red basada en

APS
Poderosa herramienta de equidad, de continuidad

de la atencin
Posibilidad que el primer nivel se desarrolle con la
comunidad, se vincule a las familias
Evitando la sobreespecializacin y sobre
tecnologizacin
Contiene costos
Permite el crecimiento de las partes de la
organizacin, equipos asentados en los diferentes
territorios
Permitir enfrentar el futuro de enfermedades
crnicas no transmisibles, con la poblacin.