INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

E0001

COMUNICACIN (1 / 2)
N EXPEDIENTE

Sello y fecha de entrada:

TITULAR DE LA INSTALACIN

N.I.F./ C.I.F.

Nombre / Razn Social

Apellido 1

Apellido 2

DATOS DEL REPRESENTANTE

N.I.F.
Apellido 1

Nombre

Apellido 2

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre y Apellidos
e-mail (*)

Direccin
Provincia

Localidad

Pas

Cdigo Postal

Telfono

(*) Indquese la direccin de correo electrnico si seala este medio de notificacin como preferente o consiente expresamente su utilizacin

EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIN DE LA INSTALACIN

Calle/Plaza/Otros.

N/Piso
Localidad

Provincia

Cdigo Postal

Telfono

Denominacin

De acuerdo con la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y con el Reglamento electrotcnico para baja tensin y
sus instrucciones tcnicas, aprobado por Real Decreto 842/2002, de 2 de agosto, la empresa instaladora responsable
de la instalacin, en aplicacin de la ITC-BT-04, o el titular de la instalacin en los casos de cambio de titularidad o baja
de la instalacin elctrica presenta documentacin y aporta los datos especficos de la instalacin, al objeto de:

COMUNICAR:

LA INSTALACION ELECTRICA DE BAJA TENSION (Con anterioridad a su puesta en servicio)

Por nueva instalacin
N de instalacin
Por modificacin de importancia de instalacin existente
N de instalacin
Por ampliacin de instalacin existente
(mrquese si procede)
La instalacin requiso proyecto con anterioridad, pero en ampliaciones sucesivas incluyendo esta, no
se supera el 50% de la potencia prevista en el anterior proyecto presentado (ITC-BT-04 apartado.3.2.c)
N de instalacin
Por modificacin (no de importancia) de instalacin existente
N
de instalacin
Por renovacin anual del certificado de instalacin temporal (7B)
CAMBIO DE TITULARIDAD O BAJA
N de instalacin
N de instalacin

Cambio de titularidad de Instalacin

Baja de instalacin

Cuando sobre una instalacin, simultneamente se realice una modificacin de importancia y una ampliacin la comunicacin se deber realizar
Por modificacin de importancia, mientras que cuando se simultanee una modificacin y una ampliacin se deber realizar una comunicacin
Por ampliacin

a
Nombre, firma y sello de la empresa instaladora

de

de

(o de su representante si esta es persona jurdica)

Nombre y firma
del titular o representante

Nombre:
En los casos de nueva instalacin, modificacin sea o no de
importancia, ampliacin, o por renovacin de certificado de instalacin

Nombre:
En los casos en que tan solo se comunique el cambio de titularidad o
baja de la instalacin

SERVICIO PROVINCIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DE

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

E0001

COMUNICACIN (2 / 2)
Nombre y Apellidos / Razn Social (titular)

NIF/CIF

N EXPEDIENTE

CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LA INSTALACIN

Uso de instalacin (*)
Potencia ampliada
Tensin

kW

Potencia final prevista

kW

Potencia mxima admisible

kW

V N plazas (si uso instalacin garajes) o Potencia del edificio kW (si uso instalacin servicios comunes)

N de Certificados de instalaciones a presentar

(Si se trata de un expediente Por nueva instalacin y tan slo en el caso

que el Uso de instalacin sea 1A, 2A, 7B, 8A o 9A, el nmero de certificados de instalaciones finales podr ser mayor que 1)

Estn aprobadas tcnicas de seguridad equivalentes (Art. 23 apartado 3.b) del Reglamento), o est autorizada la excepcin del
cumplimiento de determinadas prescripciones del Reglamento con medidas de seguridad alternativas (Art. 24 del Reglamento)
Categora de la instalacin: (En funcin de la categora del instalador autorizado que debe intervenir en la instalacin)
Bsica (IBTB)
(Mrquese las caractersticas especificas de que dispone la instalacin)
Especialista (IBTE)
1. Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios
2. Sistemas de control distribuido
3. Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos
4. Control de procesos
5. Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa
6. Locales con riesgo de incendio o explosin
7. Quirfanos y salas de intervencin
8. Lamparas de descarga de alta tensin y rtulos luminosos
9. Instalaciones generadoras de baja tensin

DESTINO DE LA INSTALACION (Mrquese si procede)

Establecimiento industrial o actividad industrial o servicio industrial o agente en materia de seguridad industrial
EMPRESA SUMINISTRADORA DE ELECTRICIDAD
Razn Social
(*) Segn Tabla 1 del Anexo III de la Orden de 8 de octubre de 2003, del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, por la que se regula el
procedimiento de acreditacin del cumplimiento de las condiciones de seguridad industrial de las instalaciones elctricas de Baja Tensin.

DOCUMENTACIN APORTADA E IDENTIFICACIN DE LOS AGENTES DE SEGURIDAD

MEMORIA TECNICA DE DISEO
PROYECTO TCNICO
Nombre y apellidos del autor
Colegio Oficial

N de colegiado

Visado por CO

N de visado

CERTIFICADO DE DIRECCIN DE OBRA

Nombre y apellidos del director
Colegio Oficial

N de colegiado

Visado por CO

N de visado

CERTIFICADO DE INSPECCION INICIAL FAVORABLE

Organismo de Control

N acreditacin

Nombre del tcnico competente

CERTIFICADO DE LA INSTALACION

ANEXO DE INFORMACION AL USUARIO

EMPRESA INSTALADORA EN BAJA TENSION DE LA INSTALACION (persona fsica o jurdica)

Nombre y apellidos / Razn Social

NIF/CIF

Representante (si es persona jurdica)

NIF

AUTOLIQUIDACIN DE TASA (Si procede, segn la legislacin vigente en la Comunidad Autnoma de Aragn)

La persona que suscribe manifiesta que son ciertos los datos descritos. La utilizacin de tcnicas electrnicas por la Administracin en
el tratamiento de los datos aportados en esta comunicacin, tendr las limitaciones establecidas por el ordenamiento jurdico, y en
especial garantizar lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal.

Nombre y firma de la empresa instaladora (o del representante si sta es persona jurdica)

o en su caso del titular o representante.

SERVICIO PROVINCIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DE

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

N EXPEDIENTE

CGI-001
TITULAR DE INSTALACIN

N INSTALACIN

D.N.I. / C.I.F.

Nombre/Razn social
Direccin
Provincia

Cd. Postal

Localidad

Telfono
Pas

e-mail (*)
(*) Si se seala, porque as lo indica el titular, este ser el medio de notificacin preferente

OBSERVACIONES

EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIN DE LA INSTALACIN

Direccin
Provincia

Cd. Postal

Telfono

Localidad
Denominacin

TRAMITACIN DE COMUNICACION:

DOCUMENTACIN APORTADA

Por nueva instalacin

(C) Formulario de comunicacin. (modelo E0001)

Por modificacin de importancia de instalacin existente

(M) Memoria Tcnica de Diseo. (modelo C0001)

Por ampliacin de instalacin existente

(P) Proyecto Tcnico.

Por modificacin (no de importancia) de instalacin existente

(D) Certificado de Direccin de Obra. (modelo C0002)

Por renovacin anual del certificado de instalacin temporal (7B)

(I) Certificado de Inspeccin Inicial. (modelo C0003)

Por cambio de titularidad de Instalacin

(B) Certificado de Instalacin Elctrica. (modelo C0004)

Por baja de Instalacin

(A) Anexo de informacin al usuario

Fotocopia del NIF/NIE/CIF/DNI titular de la instalacin

N de instalacin

PRESENTADO EN:

Servicio Provincial
Organismo de Control

NOTAS:
Se debe cumplimentar a maquina o con maysculas todos los recuadros en blanco, reservando para la Administracin u Organismo de Control
tramitador los sombreados.

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

C0004

CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA

N INSTALACIN

N EXPEDIENTE

TITULAR DE LA INSTALACIN

N.I.F. / C.I.F.

Nombre y apellidos / Razn social

EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIN DE LA INSTALACIN

Calle/Plaza/Otros.

N/Piso

Localidad

Cdigo Postal

Provincia

Telfono

Denominacin

OBJETO DEL CERTIFICADO DE LA INSTALACIN

Modificacin de
importancia

Nueva instalacin

Renovacin anual del certificado de

instalacin temporal

Modificacin

Ampliacin

CARACTERSTICAS TCNICAS DE LA INSTALACIN

Uso de instalacin (1)

kW

Potencia ampliada (2)

Fases
Tensin

Neutro

kW

Potencia final prevista (3)

Potencia mxima admisible (4)

kW

Tiene aprobadas tcnicas de seguridad equivalentes (Art. 23 apartado 3.b) del Reglamento), o
est autorizada la excepcin del cumplimiento de determinadas prescripciones del Reglamento con
medidas de seguridad alternativas (Art. 24 del Reglamento)

Categora de la instalacin: (En funcin de la categora de la empresa instaladora que debe intervenir en la instalacin)
Bsica (IBTB)
(Mrquese las caractersticas especificas de que dispone la instalacin)
Especialista (IBTE)
1. Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios
2. Sistemas de control distribuido
3. Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos
4. Control de procesos
5. Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa
6. Locales con riesgo de incendio o explosin
7. Quirfanos y salas de intervencin
8. Lmparas de descarga de alta tensin y rtulos luminosos
9. Instalaciones generadoras de baja tensin
Seccin de red de distribucin, lnea general de alimentacin o derivacin individual

Medicin de Resistencia de Aislamiento

mm2

IGA o c/c

Resistencia de puesta a tierra

mA

Sensibilidad diferenciales

ORGANISMO DE CONTROL QUE REALIZO LA INSPECCIN INICIAL (Si por las caractersticas de la instalacin se requiso)
Nombre del Organismo de Control

EMPRESA SUMINISTRADORA DE ELECTRICIDAD

La empresa instaladora en Baja Tensin, que emite este certificado, con la categora y modalidades reconocidas y adecuadas para intervenir
sobre esta instalacin, declara haber realizado o reparado y/o reconocido esta instalacin, y que la misma se ha realizado de conformidad con lo
establecido en el Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin y sus instrucciones tcnicas complementarias (ITC), aprobados por Real Decreto
842/2002 de 2 agosto de 2002, y de acuerdo con la documentacin tcnica.
Observaciones:

EMPRESA INSTALADORA DE INSTALACIONES DE BAJA TENSION

Nombre y apellidos / Razn Social

NIF/CIF

Representante (si es persona jurdica)

a

(persona fsica o jurdica)

NIF
de

de

Firma y sello de la empresa instaladora

(o de su representante si esta es persona jurdica)

Fecha y sello
unidad gestora

La puesta en marcha de las instalaciones, con independencia del sellado de este certificado, estar supeditada en su caso, a la acreditacin del
cumplimiento de los Reglamentos de Seguridad que le afecten, y/o a la obtencin de la correspondiente autorizacin.
(1)
(2)
(3)
(4)

Segn Tabla 1 del Anexo III de la Orden de 8 de octubre de 2003, del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, por la que se regula el procedimiento de
acreditacin del cumplimiento de las condiciones de seguridad industrial de las instalaciones elctricas de Baja Tensin.
Obligatorio cumplimentarla si se realiza una Ampliacin, opcional si una Modificacin de importancia, y no se debe cumplimentar si una Nueva instalacin,
Modificacin o Renovacin anual del certificado de instalacin temporal debido a que mediante estas tres actuaciones no se puede ampliar potencia.
Es la potencia final total prevista una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o Renovacin anual del
certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.
Es la potencia mxima admisible total de la instalacin una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o
Renovacin anual del certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

C0004

CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA

N INSTALACIN

N EXPEDIENTE

TITULAR DE LA INSTALACIN

N.I.F. / C.I.F.

Nombre y apellidos / Razn social

EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIN DE LA INSTALACIN

Calle/Plaza/Otros.

N/Piso

Localidad

Cdigo Postal

Provincia

Telfono

Denominacin

OBJETO DEL CERTIFICADO DE LA INSTALACIN

Modificacin de
importancia

Nueva instalacin

Renovacin anual del certificado de

instalacin temporal

Modificacin

Ampliacin

CARACTERSTICAS TCNICAS DE LA INSTALACIN

Uso de instalacin (1)

kW

Potencia ampliada (2)

Fases
Tensin

Neutro

kW

Potencia final prevista (3)

Potencia mxima admisible (4)

kW

Tiene aprobadas tcnicas de seguridad equivalentes (Art. 23 apartado 3.b) del Reglamento), o
est autorizada la excepcin del cumplimiento de determinadas prescripciones del Reglamento con
medidas de seguridad alternativas (Art. 24 del Reglamento)

Categora de la instalacin: (En funcin de la categora de la empresa instaladora que debe intervenir en la instalacin)
Bsica (IBTB)
(Mrquese las caractersticas especificas de que dispone la instalacin)
Especialista (IBTE)
1. Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios
2. Sistemas de control distribuido
3. Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos
4. Control de procesos
5. Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa
6. Locales con riesgo de incendio o explosin
7. Quirfanos y salas de intervencin
8. Lmparas de descarga de alta tensin y rtulos luminosos
9. Instalaciones generadoras de baja tensin
Seccin de red de distribucin, lnea general de alimentacin o derivacin individual

Medicin de Resistencia de Aislamiento

mm2

IGA o c/c

Resistencia de puesta a tierra

mA

Sensibilidad diferenciales

ORGANISMO DE CONTROL QUE REALIZO LA INSPECCIN INICIAL (Si por las caractersticas de la instalacin se requiso)
Nombre del Organismo de Control

EMPRESA SUMINISTRADORA DE ELECTRICIDAD

La empresa instaladora en Baja Tensin, que emite este certificado, con la categora y modalidades reconocidas y adecuadas para intervenir
sobre esta instalacin, declara haber realizado o reparado y/o reconocido esta instalacin, y que la misma se ha realizado de conformidad con lo
establecido en el Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin y sus instrucciones tcnicas complementarias (ITC), aprobados por Real Decreto
842/2002 de 2 agosto de 2002, y de acuerdo con la documentacin tcnica.
Observaciones:

EMPRESA INSTALADORA DE INSTALACIONES DE BAJA TENSION

Nombre y apellidos / Razn Social

NIF/CIF

Representante (si es persona jurdica)

a

(persona fsica o jurdica)

NIF
de

de

Firma y sello de la empresa instaladora

(o de su representante si esta es persona jurdica)

Fecha y sello
unidad gestora

La puesta en marcha de las instalaciones, con independencia del sellado de este certificado, estar supeditada en su caso, a la acreditacin del
cumplimiento de los Reglamentos de Seguridad que le afecten, y/o a la obtencin de la correspondiente autorizacin.
(1)
(2)
(3)
(4)

Segn Tabla 1 del Anexo III de la Orden de 8 de octubre de 2003, del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, por la que se regula el procedimiento de
acreditacin del cumplimiento de las condiciones de seguridad industrial de las instalaciones elctricas de Baja Tensin.
Obligatorio cumplimentarla si se realiza una Ampliacin, opcional si una Modificacin de importancia, y no se debe cumplimentar si una Nueva instalacin,
Modificacin o Renovacin anual del certificado de instalacin temporal debido a que mediante estas tres actuaciones no se puede ampliar potencia.
Es la potencia final total prevista una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o Renovacin anual del
certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.
Es la potencia mxima admisible total de la instalacin una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o
Renovacin anual del certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

C0004

CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA

N INSTALACIN

N EXPEDIENTE

TITULAR DE LA INSTALACIN

N.I.F. / C.I.F.

Nombre y apellidos / Razn social

EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIN DE LA INSTALACIN

Calle/Plaza/Otros.

N/Piso

Localidad

Cdigo Postal

Provincia

Telfono

Denominacin

OBJETO DEL CERTIFICADO DE LA INSTALACIN

Modificacin de
importancia

Nueva instalacin

Renovacin anual del certificado de

instalacin temporal

Modificacin

Ampliacin

CARACTERSTICAS TCNICAS DE LA INSTALACIN

Uso de instalacin (1)

kW

Potencia ampliada (2)

Fases
Tensin

Neutro

kW

Potencia final prevista (3)

Potencia mxima admisible (4)

kW

Tiene aprobadas tcnicas de seguridad equivalentes (Art. 23 apartado 3.b) del Reglamento), o
est autorizada la excepcin del cumplimiento de determinadas prescripciones del Reglamento con
medidas de seguridad alternativas (Art. 24 del Reglamento)

Categora de la instalacin: (En funcin de la categora de la empresa instaladora que debe intervenir en la instalacin)
Bsica (IBTB)
(Mrquese las caractersticas especificas de que dispone la instalacin)
Especialista (IBTE)
1. Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios
2. Sistemas de control distribuido
3. Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos
4. Control de procesos
5. Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa
6. Locales con riesgo de incendio o explosin
7. Quirfanos y salas de intervencin
8. Lmparas de descarga de alta tensin y rtulos luminosos
9. Instalaciones generadoras de baja tensin
Seccin de red de distribucin, lnea general de alimentacin o derivacin individual

Medicin de Resistencia de Aislamiento

mm2

IGA o c/c

Resistencia de puesta a tierra

mA

Sensibilidad diferenciales

ORGANISMO DE CONTROL QUE REALIZO LA INSPECCIN INICIAL (Si por las caractersticas de la instalacin se requiso)
Nombre del Organismo de Control

EMPRESA SUMINISTRADORA DE ELECTRICIDAD

La empresa instaladora en Baja Tensin, que emite este certificado, con la categora y modalidades reconocidas y adecuadas para intervenir
sobre esta instalacin, declara haber realizado o reparado y/o reconocido esta instalacin, y que la misma se ha realizado de conformidad con lo
establecido en el Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin y sus instrucciones tcnicas complementarias (ITC), aprobados por Real Decreto
842/2002 de 2 agosto de 2002, y de acuerdo con la documentacin tcnica.
Observaciones:

EMPRESA INSTALADORA DE INSTALACIONES DE BAJA TENSION

Nombre y apellidos / Razn Social

NIF/CIF

Representante (si es persona jurdica)

a

(persona fsica o jurdica)

NIF
de

de

Firma y sello de la empresa instaladora

(o de su representante si esta es persona jurdica)

Fecha y sello
unidad gestora

La puesta en marcha de las instalaciones, con independencia del sellado de este certificado, estar supeditada en su caso, a la acreditacin del
cumplimiento de los Reglamentos de Seguridad que le afecten, y/o a la obtencin de la correspondiente autorizacin.
(1)
(2)
(3)
(4)

Segn Tabla 1 del Anexo III de la Orden de 8 de octubre de 2003, del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, por la que se regula el procedimiento de
acreditacin del cumplimiento de las condiciones de seguridad industrial de las instalaciones elctricas de Baja Tensin.
Obligatorio cumplimentarla si se realiza una Ampliacin, opcional si una Modificacin de importancia, y no se debe cumplimentar si una Nueva instalacin,
Modificacin o Renovacin anual del certificado de instalacin temporal debido a que mediante estas tres actuaciones no se puede ampliar potencia.
Es la potencia final total prevista una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o Renovacin anual del
certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.
Es la potencia mxima admisible total de la instalacin una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o
Renovacin anual del certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

C0004

CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA

N INSTALACIN

N EXPEDIENTE

TITULAR DE LA INSTALACIN

N.I.F. / C.I.F.

Nombre y apellidos / Razn social

EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIN DE LA INSTALACIN

Calle/Plaza/Otros.

N/Piso

Localidad

Cdigo Postal

Provincia

Telfono

Denominacin

OBJETO DEL CERTIFICADO DE LA INSTALACIN

Modificacin de
importancia

Nueva instalacin

Renovacin anual del certificado de

instalacin temporal

Modificacin

Ampliacin

CARACTERSTICAS TCNICAS DE LA INSTALACIN

Uso de instalacin (1)

kW

Potencia ampliada (2)

Fases
Tensin

Neutro

kW

Potencia final prevista (3)

Potencia mxima admisible (4)

kW

Tiene aprobadas tcnicas de seguridad equivalentes (Art. 23 apartado 3.b) del Reglamento), o
est autorizada la excepcin del cumplimiento de determinadas prescripciones del Reglamento con
medidas de seguridad alternativas (Art. 24 del Reglamento)

Categora de la instalacin: (En funcin de la categora de la empresa instaladora que debe intervenir en la instalacin)
Bsica (IBTB)
(Mrquese las caractersticas especificas de que dispone la instalacin)
Especialista (IBTE)
1. Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios
2. Sistemas de control distribuido
3. Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos
4. Control de procesos
5. Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa
6. Locales con riesgo de incendio o explosin
7. Quirfanos y salas de intervencin
8. Lmparas de descarga de alta tensin y rtulos luminosos
9. Instalaciones generadoras de baja tensin
Seccin de red de distribucin, lnea general de alimentacin o derivacin individual

Medicin de Resistencia de Aislamiento

mm2

IGA o c/c

Resistencia de puesta a tierra

mA

Sensibilidad diferenciales

ORGANISMO DE CONTROL QUE REALIZO LA INSPECCIN INICIAL (Si por las caractersticas de la instalacin se requiso)
Nombre del Organismo de Control

EMPRESA SUMINISTRADORA DE ELECTRICIDAD

La empresa instaladora en Baja Tensin, que emite este certificado, con la categora y modalidades reconocidas y adecuadas para intervenir
sobre esta instalacin, declara haber realizado o reparado y/o reconocido esta instalacin, y que la misma se ha realizado de conformidad con lo
establecido en el Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin y sus instrucciones tcnicas complementarias (ITC), aprobados por Real Decreto
842/2002 de 2 agosto de 2002, y de acuerdo con la documentacin tcnica.
Observaciones:

EMPRESA INSTALADORA DE INSTALACIONES DE BAJA TENSION

Nombre y apellidos / Razn Social

NIF/CIF

Representante (si es persona jurdica)

a

(persona fsica o jurdica)

NIF
de

de

Firma y sello de la empresa instaladora

(o de su representante si esta es persona jurdica)

Fecha y sello
unidad gestora

La puesta en marcha de las instalaciones, con independencia del sellado de este certificado, estar supeditada en su caso, a la acreditacin del
cumplimiento de los Reglamentos de Seguridad que le afecten, y/o a la obtencin de la correspondiente autorizacin.
(1)
(2)
(3)
(4)

Segn Tabla 1 del Anexo III de la Orden de 8 de octubre de 2003, del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, por la que se regula el procedimiento de
acreditacin del cumplimiento de las condiciones de seguridad industrial de las instalaciones elctricas de Baja Tensin.
Obligatorio cumplimentarla si se realiza una Ampliacin, opcional si una Modificacin de importancia, y no se debe cumplimentar si una Nueva instalacin,
Modificacin o Renovacin anual del certificado de instalacin temporal debido a que mediante estas tres actuaciones no se puede ampliar potencia.
Es la potencia final total prevista una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o Renovacin anual del
certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.
Es la potencia mxima admisible total de la instalacin una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o
Renovacin anual del certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

C0004

CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA

N INSTALACIN

N EXPEDIENTE

TITULAR DE LA INSTALACIN

N.I.F. / C.I.F.

Nombre y apellidos / Razn social

EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIN DE LA INSTALACIN

Calle/Plaza/Otros.

N/Piso

Localidad

Cdigo Postal

Provincia

Telfono

Denominacin

OBJETO DEL CERTIFICADO DE LA INSTALACIN

Modificacin de
importancia

Nueva instalacin

Renovacin anual del certificado de

instalacin temporal

Modificacin

Ampliacin

CARACTERSTICAS TCNICAS DE LA INSTALACIN

Uso de instalacin (1)

kW

Potencia ampliada (2)

Fases
Tensin

Neutro

kW

Potencia final prevista (3)

Potencia mxima admisible (4)

kW

Tiene aprobadas tcnicas de seguridad equivalentes (Art. 23 apartado 3.b) del Reglamento), o
est autorizada la excepcin del cumplimiento de determinadas prescripciones del Reglamento con
medidas de seguridad alternativas (Art. 24 del Reglamento)

Categora de la instalacin: (En funcin de la categora de la empresa instaladora que debe intervenir en la instalacin)
Bsica (IBTB)
(Mrquese las caractersticas especificas de que dispone la instalacin)
Especialista (IBTE)
1. Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios
2. Sistemas de control distribuido
3. Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos
4. Control de procesos
5. Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa
6. Locales con riesgo de incendio o explosin
7. Quirfanos y salas de intervencin
8. Lmparas de descarga de alta tensin y rtulos luminosos
9. Instalaciones generadoras de baja tensin
Seccin de red de distribucin, lnea general de alimentacin o derivacin individual

Medicin de Resistencia de Aislamiento

mm2

IGA o c/c

Resistencia de puesta a tierra

mA

Sensibilidad diferenciales

ORGANISMO DE CONTROL QUE REALIZO LA INSPECCIN INICIAL (Si por las caractersticas de la instalacin se requiso)
Nombre del Organismo de Control

EMPRESA SUMINISTRADORA DE ELECTRICIDAD

La empresa instaladora en Baja Tensin, que emite este certificado, con la categora y modalidades reconocidas y adecuadas para intervenir
sobre esta instalacin, declara haber realizado o reparado y/o reconocido esta instalacin, y que la misma se ha realizado de conformidad con lo
establecido en el Reglamento Electrotcnico para Baja Tensin y sus instrucciones tcnicas complementarias (ITC), aprobados por Real Decreto
842/2002 de 2 agosto de 2002, y de acuerdo con la documentacin tcnica.
Observaciones:

EMPRESA INSTALADORA DE INSTALACIONES DE BAJA TENSION

Nombre y apellidos / Razn Social

NIF/CIF

Representante (si es persona jurdica)

a

(persona fsica o jurdica)

NIF
de

de

Firma y sello de la empresa instaladora

(o de su representante si esta es persona jurdica)

Fecha y sello
unidad gestora

La puesta en marcha de las instalaciones, con independencia del sellado de este certificado, estar supeditada en su caso, a la acreditacin del
cumplimiento de los Reglamentos de Seguridad que le afecten, y/o a la obtencin de la correspondiente autorizacin.
(1)
(2)
(3)
(4)

Segn Tabla 1 del Anexo III de la Orden de 8 de octubre de 2003, del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, por la que se regula el procedimiento de
acreditacin del cumplimiento de las condiciones de seguridad industrial de las instalaciones elctricas de Baja Tensin.
Obligatorio cumplimentarla si se realiza una Ampliacin, opcional si una Modificacin de importancia, y no se debe cumplimentar si una Nueva instalacin,
Modificacin o Renovacin anual del certificado de instalacin temporal debido a que mediante estas tres actuaciones no se puede ampliar potencia.
Es la potencia final total prevista una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o Renovacin anual del
certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.
Es la potencia mxima admisible total de la instalacin una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin, Modificacin o
Renovacin anual del certificado de una instalacin temporal. En todos los casos es obligatorio cumplimentarla.

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSION

C0001

MEMORIA TCNICA DE DISEO (1 / 2)

N EXPEDIENTE
TITULAR Y LOCALIZACIN DE LA INSTALACIN

N.I.F. / C.I.F.

Nombre y apellidos / Razn Social

EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIN
Calle/Plaza/Otros.

N/Piso

Localidad

Cdigo Postal

Provincia

Telfono

Nueva instalacin
Modificacin de importancia
OBJETO DE LA MEMORIA:
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA INSTALACIN

Ampliacin

Modificacin

Uso de instalacin (1)

kW

Potencia final prevista (3)

kW Potencia mxima admisible (4)
kW
Tiene aprobadas tcnicas de seguridad equivalentes (Art. 23 apartado 3.b) del Reglamento), o
Fases
Neutro
est autorizada la excepcin del cumplimiento de determinadas prescripciones del Reglamento con
Tensin
V
medidas de seguridad alternativas (Art. 24 del Reglamento)
ACOMETIDA (Segn informacin empresa suministradora)
LNEA GENERAL DE ALIMENTACIN O DERIVACIN INDIVIDUAL
2
2
Seccin
Material (5)
Tipo (6)
Seccin
mm
mm
Potencia ampliada (2)

PROTECCIN MAGNETOTRMICA / DIFERENCIAL

A Interruptor Diferencial

Interruptor General Automtico o c/c

Resistencia de diseo

PUESTA A TIERRA
Lnea enlace
mm2 Cu

mA

Sensibilidad

mm2 Cu

Lnea principal

AISLAMIENTO

Aislamiento entre conductores

Aislamiento con tierra

CARACTERSTICAS ESPECIFICAS DE LA INSTALACIN (mrquese las que disponga la instalacin)

1. Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios
2. Sistemas de control distribuido
3. Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos
4. Control de procesos
5. Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa
6. Locales con riesgo de incendio o explosin
7. Quirfanos y salas de intervencin
8. Lmparas de descarga de alta tensin y rtulos luminosos
9. Instalaciones generadoras de baja tensin

PREVISIN DE CARGAS
En edificios comerciales, de oficinas o destinados a una o varias industrias, agrarios o de servicios (ITC-BT-10 apartado 4)
ALUMBRADO (Denominacin receptor) (7)
Potencia
FUERZA (Denominacin receptor)
Potencia
W

W
TOTAL ALUMBRADO

TOTAL FUERZA

CARGA TOTAL PREVISTA (ALUMBRADO + FUERZA)

En edificios destinados preferentemente a viviendas (ITC-BT-010 apartado 3)
CARGA CORRESPONDIENTE A VIVIENDAS (A) (apartado 3.1 ITC-BT-010)
2
Grado electrificacin
N viviendas
Superf. unitaria
m
Demanda mx/vivienda
Grado electrificacin

N viviendas

Superf. unitaria

CARGA CORRESPONDIENTE A SERVICIOS GENERALES (B) (apartado 3.2 ITC-BT-010)

Ascensores
W Alumbrado
W Ins.Trmicas
W Otros serv.
CARGA CORRESPONDIENTE A LOCALES COMERCIALES Y OFICINAS (C) (apartado 3.3 ITC-BT-010)
2
2
Superficie til total
m
Potencia especfica
W/m
CARGA CORRESPONDIENTE A GARAJES (D) (apartado 3.4 ITC-BT-010)
2
2
Superficie til total
m
Potencia especfica
W/m

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

y tramitar en el mismo expediente)

Demanda mx/vivienda

Uds.

PREVISTA (A)

0,00

PREVISTA (B)

0,00

PREVISTA (C)

0,00

PREVISTA (D)

0,00

CARGA TOTAL PREVISTA EN EL EDIFICIO (A+B+C+D)

N de Instalaciones individuales finales (a realizar

Presupuesto

0,00
0,00

Segn Tabla 1 del Anexo III de la Orden de 8 de octubre de 2003, del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, por la que se regula el procedimiento de
acreditacin del cumplimiento de las condiciones de seguridad industrial de las instalaciones elctricas de Baja Tensin.
Mayor que 0 si se va a realizar una Ampliacin, mayor o igual a 0 si una Modificacin de importancia, e igual a 0 si una Nueva instalacin o Modificacin.
Ser la potencia final prevista total una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin o Modificacin. (segn ITC-BT-10)
Ser la potencia mxima admisible total de la instalacin una vez realizada una Nueva instalacin, Modificacin de importancia, Ampliacin o Modificacin.
Material Cu (Cobre) o Al (Aluminio).
Area, Subterrnea, Interior.
Receptores (agrupar puntos de luz, tomas de corriente y receptores similares)

C0001

INSTALACIONES ELECTRICAS BAJA TENSIN / MEMORIA TCNICA DE DISEO (2 / 2)

JUSTIFICACIN DE LINEA GENERAL DE ALIMENTACIN, DERIVACIONES INDIVIDUALES Y CIRCUITOS
Denominacin

P. Clculo
W

Tensin
V

I. Clculo
A

Longitud
m

Seccin
2
mm Cu-Al

I. Admisible
A

Cada
Tensin %

Proteccin
Intensidad

Acometida
LGA
Derivacion Individual

Se adjuntan hojas adicionales de justificacin (por tener que justificar instalaciones de diferentes tipos y/o por disponer de sistema de clculo alternativo)

MEMORIA DESCRIPTIVA
Se adjuntan hojas adicionales de memoria descriptiva

ESQUEMA UNIFILAR (con los dispositivos de corte y proteccin adoptados)

Se adjuntan hojas adicionales de esquema unifilar (por existir instalaciones de diferentes tipos y/o por disponer de sistema alternativo de dibujo)
MEMORIA REALIZADA POR EMPRESA INSTALADORA EN BAJA TENSION
Nombre y apellidos / Razn Social
NIF/CIF
Representante (si es persona jurdica)
NIF
Direccin
MEMORIA REALIZADA POR TCNICO TITULADO COMPETENTE
Nombre y apellidos
NIF
Colegio Oficial
N Coleg.
Direccin

Firma y sello (si procede) de la empresa instaladora en Baja Tensin o del Tcnico titulado competente.