Dra.

ngela Matumay Agapito

Mdico Asistente Servicio ORL - HNGAI EsSALUD
Mdico Asistente ORL Clnica San Gabriel
Docentede UPCH- UNFV

TEMARIO

EPISTAXIS EN GENERAL
CONCEPTO
REVISION ANATONO-FISIOLOGICA
CLASIFICACION
CLINICA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

EPISTAXIS MASIVA
ETIOPATOGENIA MAS FRECUENTE
TRATAMIENTO

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

CONCEPTO

Salida de sangre al exterior, por

va anterior o posterior, de
origen: endonasal, retronasal
extranasal
Emergencia fcte dentro de la
prctica mdica.

No est exento ningn grupo de edades y sexo

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

ETIMOLOGA

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

EPIDEMIOLOGA
Emergencia ORL ms frecuente.(10-12%)
5-10% poblacin un episodio de epistaxis.
10% Requieren atencin.
1.6% necesitan Hospitalizacin.

Distribucin Bimodal (> frecuencia)

1 pico: 5-17aos (fcil resolucin)
2 pico: 45 y 65 aos (ms complicaciones)
Poco comn que ocurra en lactantes

Ms frecuente en hombres
Ant 90% Post 10%

Invierno > Verano

An Otorrinolaringol Ibero Am. 2004;31(2):123-32

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

Bmj volume 321, november 2000

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

RAZONES PARA EL EXCESIVO SANGRADO

Es un rgano muy
vascularizado, proviene
de ambas Cartidas
Externa e Interna;
requiere T y
humedificacin
adecuada

Recorrido de los vasos

debajo de la mucosa no
protegida

Anastomosis entre
arterias y venas. Las
arteriolas rodeadas de
plexo venoso

Vasos largos en el
recorrido turbinal en
canales seos y son
contrctiles. Tejido
erctil

Inyeccin de Ltex en Vascularizacin Nasal

Raza M. Jafri, FRCS docraza@khi.comsats.net.pk

4
/
9
9

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

ANATOMIA NASAL

E
X
T
E
R
N
A

MEDIAL O SEPTAL

LATERAL O EXTERNA

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

I
N
T
E
R
N
A

VASCULARIZACIN INTERNA
CAROTIDA INTERNA

CAROTIDA EXTERNA

Art. Oftlmica
Art. Maxilar

Art. Facial

Etmoidal
anterior

POSTERIOR: < Frecuente, GRAVE

Labial Superior

Pared Anterior Lateral

Septum

Etmoidal
posterior
Superior Turbinal
Posterior del Septum

Septum
Ala

Esfenopalatina

Palatinas descendentes

ANTERIOR: > Frecuente, LEVE

Paladar duro
Septum

Turbinales

Septal

Pared Lateral

Posterior septal
PLEXO DE
KIESSELBACH

POSTERIOR: < Frecuente, GRAVE

SEPTUM
EpistaxisJeremy Foon, MD, The University of Texas Medical Branch
January 27, 2014
Plexo de Woodruff

TURBINAL

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

10

CAUSAS DE EPISTAXIS

Anterior

Posterior

Traumatismos

Infecciones

Inflamaciones

Medicamentos

Tumores

Alteraciones Cardiovasculares

Enfermedades
granulomatosas

Discrasias sanguneas

Cuerpos Extraos

Insuficiencia renal crnica

Irritacin Qumica

Alt. Cardiovasculares

Desviacin del Tabique

Alt. Vasculares

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

EPISTAXIS - Clasificacin
Segn su LOCALIZACION (Montgomery)
Anterior (80%)

Posterior

Superior

Segn su ETIOLOGIA (Younkers y col)

Causas Locales
Causas Generales

Segn su FRECUENCIA
Aisladas

Recidivantes

Segn su REPERCUSIN GENERAL

Leves

Moderadas

Graves

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

SEGN SU LOCALIZACION

DIFICIL ACCESO

<< Frecuente,
SUPERIOR:

Plexo de Woodruff

ANTERIOR:
Frecuente,
LEVE

POSTERIOR:
< Frecuente,
* GRAVE

Plexo de kiesselbach (Little)

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

CLINICA

Depender de:
Localizacin
Frecuencia
Intensidad
Estado grl del pcte

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

DIAGNSTICO
Historia Clnica
(Anamnesis Antecedentes ).

Exploracin Grl y ORL

Localizacin del punto sangrante.
Medir P. Art. y control hemodinmico.
Descartar causas generales de sangrado

Estudios de Imagen.
(Rx nasales y S.P.N. si fuese necesario)

Estudios de Laboratorio
(Hto, Hb y estudio de la coagulacin)

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

Exploracin
fsica

Historia
clnica

Estudios
de imagen

Lab

DIAGNOSTICO

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

MATERIAL

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

ENDOSCOPIA ENDONASAL - CENS

El mejoramiento en la ayuda visual,
instrumentacin y el profundo
conocimiento de la patofisiologa
nasal y paranasal ha influenciado en
el tto quirrgico de esta zona.
Ha evolucionado favorablemente, y
la mayora de estas patologias son
tratadas exitosamente atravs de
abordajes intranasales.

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

EPISTAXIS

Anterior

Posterior

Plexo de Kiesselbach

Art. Esfenoplalatina

Frecuentes 90%

Poco frecuente 10%

Leve a moderada cuanta

Moderada a gran cuanta

Frecuente en nios y jvenes

Frecuente en adultos

Fciles de solucionar

Difciles de solucionar

Habitualmente se observa el
sitio de hemorragia

Generalmente no se observa
el sitio de hemorragia

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

COMPLICACIONES GENERALES

Anemia Aguda
Hipotensin
Choque Hipovolmico
Muerte

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hemorragias digestivas altas

Hemorragias pulmonares
Vrices esofgicas sangrantes
Ruptura de la lmina cribosa por traumas craneales
Ruptura de aneurisma de la base de la fosa craneal anterior...
El diagnstico es ms complejo en un paciente en decbito supino que si est en bipedestacin

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO - HISTORIA
Problema desde tiempos remotos.
Ha sido sujeto de mitos y folklore.
Tratada por mdicos desde tiempos tempranos:
Hipcrates recomendaba compresin nasal
Carl Michel (1871), James Little (1879) y Wilhelm Kiesselbach 1eros en identificar el Plexo Nasal Anterior
como zona de sangrado.
Pilz (1869) 1ero en Ligadura de la Arteria Cartida Comn
Seiffert (1928) ligadura de Art. Maxilar Interna va seno Maxilar
Henry Goodyear desarroll 1ra ligadura de Art. Etmoidal Anterior.

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TRATAMIENTO

Vara en funcin de etiologa y localizacin

MEDIDAS GENERALES
TTO LOCAL
TTO REGIONAL
TTO GENERAL
PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TRATAMIENTO - Medidas Generales

Tranquilizar al paciente y al familiar
Posicin semisentado, cuerpo ligeramente inclinado hacia delante.
Valorar la cuanta del sangrado mediante el Examen Clnico

(palidez cutneo

mucosa, aceleracin del pulso y presin arterial)

Localizacin del lugar del sangrado

(Rinoscopia anterior y depresor lingual si existe o no

sangrado posterior)

Control hemodinmico:
HTA bajar la presin arterial.
Si hay disminucin importante del volumen circulatorio: ASEGURAR UNA VA (rehidratar con suero salino o
expansores del plasma a flujo alto)
A veces, TRANSFUSIONES SANGUNEAS (sangre total concentrados de hematies u otros factores de la coagulacin).
Ajuste de la medicacin en anticoagulados.

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TRATAMIENTO LOCAL
La >ra de las veces es suficiente, para cohibir la hemorragia.

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO LOCAL : Compresin bidigital

Procedimiento ms corriente
1ro en realizar

E. Anteriores
Benignas
Escasa cuanta

Compresin, con la pinza pulgar

ndice
Mtodo ms usado en los nios.
Pde usarse con un algodn con
agua oxigenada, adrenalina, cocana
10%

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO LOCAL : Cauterizaciones

CAUTERIZACIN QUMICA
Anestesia tpica de la zona
Aplicacin durante 30 segundos de
nitrato de plata 50 u 80%
Dificultosa en sangrados activos.
Permite el control de pequeas
lesiones angiomatosas.
Recomendable en nios.

CAUTERIZACIN ELCTRICA
Previa anestesia lidocana al 5% y
nafazolina.
Se realiza con una pinza mono o
bipolar.
Buena hemostasia
anterior, para
sangrado
posterior se hace bajo
control endoscpico.
No se emplea en caso de sangrado
importante.

FOTOCOAGULACIN LSER
Parecida a la coagulacin elctrica. La
profundidad alcanzada depende de la
longitud de onda.
Anestesia tpica y bajo control ptico.
Se usar el lser YAG o el lser KTP.
Es caro

Nunca debe realizarse la cauterizacin simultanea de las dos fosas nasales y en puntos homnimos para evitar la perforacin del tabique nasal

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO LOCAL : Taponamiento: Tipos

Taponamiento anterior :
Gasas, Merocel, Surgicel.

Taponamiento
posteroanterior
Variante: Mickulizt

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

Colocacin de una
sonda balonada.

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

Taponamiento Anterior

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

Taponamiento PosteroAnterior

Con Gasas

Con Sonda de
Foley

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

COMPLICACIONES DE LOS TAPONES

POSTERIOR

Necrosis del ala

nasal

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

Insumos

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

34

COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO

Sinusitis maxilar y frontal.
Hemotmpano.
Otitis media aguda.
Bacteriemia.
Dificultad Respiratoria.
Necrosis del tabique y de las alas nasales.
Intoxicacin por lidocana o tetracana.

Otalgia.
Cefalea
Sequedad de boca y garganta

Rinitis aguda

Edema nasal
Rinorrea serosanguinolenta.
Febrcula.
Dificultad para deglutir
PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO REGIONAL
Indicado cuando fallan las medidas de tipo local.
Se basa en la actuacin sobre las aferencias vasculares.
Mayor eficacia.

Tipos:

Embolizacin selectiva
Ligaduras arteriales
Inyeccin pterigopalatina
Dermoplastia nasal
Reseccin subpericndrica del tabique

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO REGIONAL: Embolizacin selectiva

Radiologa intervencionista.
Objetivo: Obstruccin distal del vaso sangrante. Cateterismo selectivo de ramas de la
Cartida Externa, c/s liberacin de partculas reabsorbibles.

A veces bilateral, por la anastomosis existentes.

Ventajas: ms selectiva y repetible en caso de recidiva.

Desventajas: Equipo especializado, potenciales complicaciones

nervios perifricos craneales).

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

(mbolos lesin de

TTO REGIONAL: Embolizacin selectiva

Arteriografa selectiva del territorio

de la Arteria Maxilar Interna (AMI).

Imagen una vez efectuada la

embolizacin

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO REGIONAL: Ligaduras Arteriales

LIGADURA DE ART. ESFENOPALATINA
(E. Posteriores) --> CENS

LIGADURA DE ART. MAXILAR INTERNA

(Epistaxis por debajo del borde libre del cornete medio) --> TCNICA DE
CALDWELL- LUC (Seno maxilar--> fosa pterigopalatina y Art. Maxilar Interna)

LIGADURA DE LAS ART. ETMOIDALES ANTERIOR Y

POSTERIOR
(E. Superiores). A nivel del ngulo interno del ojo.

La ligadura se hace con clips no ferromagnticos.

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

LIGADURA DE ART. ESFENOPALATINA

Variantes Anatmicas

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

LIGADURA

ANTROTOM
IA MEDIA

3
2

ANTROTO
MIA
INFERIOR

CADWELL- LUC

Tc. CALWELL-LUC

ART. ETMOIDALES ANTERIOR

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

TTO GENERAL

Reposo absoluto
Posicin semisentado
Sedacin ??
Otros:
Activadores de la coagulacin: sustancias que potencian a
nivel sistmico la coagulacin: etamsilato, estrgenos
conjugados, hemocoagulasa,... cido transexmico
Sustitutivos: donde existe una alt. hemostasia

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

EPISTAXIS EN NIOS
PREVALENCIA
Nios (Petruson 1979)
Rara antes de los dos aos de edad.
30% de los de 0 a 5 aos, han tenido al
menos un
episodio de
56% de los de 6 a 10 aos epistaxis
en su
vida
64% de los de 11 a 15 aos
0.5 por 1000 nios/ ao ( 0 a 5 aos)
1.6 por 1000 nios/ ao (6 a 10
aos)
Adultos (Beran 1986)
56% epistaxis recurrentes
problemas en la niez

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

NIOS

Epistaxis Anterior ms fcte

Factores Predisponentes:
Mucosa adelgazada, vasos expuestos
Resequedad de mucosa
Rinitis alrgicas
Mayor suceptibilidad a resfros
Urguear en fosas nasales

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

CAUSAS EN NIOS

Ideoptica
Fragilidad Capilar
Hematolgicos: linfoma, Anemia Aplsica, Dficit factor VIII
Cuerpos extraos
Tumores: Nasoangiofibroma Juvenil
Postquirrgicas: adenoidectoma

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

CONCLUSION

INDICACIONES TERAPUTICAS
Dependen sobre todo
de la abundancia del
sangrado:

EPISTAXIS BENIGNA:

EPISTAXIS GRAVE:

Sangrado leve, poco

abundante

Taponamiento
anterior o posterior
de la fosa nasal.

Tto local por

compresin o
coagulacin.

Recidiva, en 2 3
ocasiones -->
embolizacin o la
ligadura arterial.

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

ALGORITMO: ANTE UNA EPISTAXIS

ANAMNESIS
ESTADO HEMODINAMICO
Localizar el origen del sangrado
TRATAMIENTO
TTO LOCAL
Compresin
Cauterizacin
Inyeccin endovenosa
Taponamiento
Anterior
Posteroanterior
Neumotaponamiento (baln)

TTO REGIONAL
Embolizacin Arterial
Ligadura Arterial
Dermoplasta nasall
Reseccin subpericondrica del
tabique nasal

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

CONCLUSIONES
Tradicionales tcnicas de taponamiento nasal an se realizan con xito

En los ltimos 10 aos --> Hay nuevas alternativas

(materiales coloides,

endoscopa, fibra ptica, lser, embolizacin selectiva, etc.)

Seguir un protocolo establecido

(+simples --> quirrgicos y emblicos que requieren

de infraestructura y entrenamiento adecuado)

Embolizacin en epistaxis intratables y/o recurrentes-->

tcnica segura y
buena alternativa costo/beneficio, siempre y cuando se disponga de un centro de radiologa
intervencional

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

PACIENTE GRAVE

2015

EPISTAXIS MASIVA
Dra. Angela Matumay Agapito
Servicio Otorrinolaringologa
Hospital Nacional Guillermo Almenara
EsSALUD

PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

EPISTAXIS MASIVA

PATOLOGIA NASOSINUSAL

POLIPECTOMIA

SINUSOTOMIA FRONTAL

DEBRIDAJE DE MUCOCELE

TURBINECTOMIA

EPISTAXIS POSTQUIRURGICAS
CAUSAS

CONCEPTO

Sangrado nasal (anterior posterior)

teniendo

como

antecedente

de

haberse intervenido quirrgicamente

TIPOS:

Inmediata : <48 hrs.

Mediata: >48 hrs

Tarda

INTRAOPERATORIAS:
Crisis Hipertensivas
Problemas hematolgicos
Variantes anatmicas vasculares
Inexperiencia del cirujano
POSTOPERATORIAS:
Liberacin de costras
Crisis hipertensivas
Uso de irritantes e inhalantes
Falta de materiales en sop.
Secuelas postqx: Perforacin septal

CIRUGIAS RELACIONADAS CON EPISTAXIS

Adenoidectoma
Reduccin de fracturas nasales
Septoplasta
Rinoplasta
Ciruga endoscpica Nasosinusal:

Turbinectoma
Excresis de tumores: NAJ
Ciruga de base de crneo
Dacriocistectoma

TRATAMIENTO

PREVENTIVAS
Revisin minuciosa de anlisis
preoperatorios
Suspender AINES (01 sem),
anticoagulantes
Control en hipertensos
Explicar el procedimiento y cmo
ser
su
recuperacin
postquirrgica

TTO PROPIAMENTE DICHO

Descontinuar

uso irritantes e
inhalantes: Tabaco
Control
y
restitucin
hemodinmico
Taponamiento
anterior

posteroanterior (Nios revisin quirrgica en

Sala de operaciones). Reajustes de tapn
Si hay recidiva Optar por tto
locales en sala de operaciones y
bajo endoscopa endonasal.
Tto regionales: en pocos casos se
utiliza.

40.00%
35.00%

Hipertensin arterial

30.00%
25.00%

Septoplasta +
turbinectoma
inferior

Complicaciones
Postoperatorias
13.30%
6.70%

Abuso de alcohol

40%

20%

20.00%
15.00%

Coagulopata

Adenotonsilectoma

20%

FESS

10.00%
5.00%

Antiinflamatorio

Septoplasta

0.00%

Desconocido
1
Prevalence of factors associated with epistaxis in patients
with epistaxis refractory to conventional treatment.

Distribution of epistaxis related to postoperative

procedures.

PSEUDOANEURISMA POSTRADIACION
Caso

clnico:
Varn de 66 aos, con neoplasia de
cavum estado IV A, sometido a
radioterapia y quimioterapia.
14 meses despus del tto consulta
por hemorraga nasofarngea severa
que requiri taponamiento nasal
anterior
y
posterior,
revisin
quirrgica y transfusin de varios
concentrados de hemates, sin
remisin de la misma.
Pseudoaneurisma
de
la
ACI,
complicacin infrecuente tras el tto
radioterpico es potencialmente
mortal.
Mx. exacto no est claro
Mayor riesgo cuando la dosis de
radiacin excede los 72 Gy

EFECTO DE LA RADIACION

Obstruccin de la
vasa vasorum

Ateroesclerosis
prematura

Fibrosis de la
Adventicia

Oclusin crnica o acelerada

Formacin de aneurismas y
pseudoaneurismas
Rotura espntanea de las mismas

Otros efectos como: infeccin, trauma, ciruga previa o enfermedades cardiovasculares

pueden acelerear la ruptura

Necrosis de la
Pared Arterial

Imagen de adicin de contraste compatible con

pseudoaneurisma, localizado en la porcin distal
del segmento cervical de la ACI izquierda,
inmediatamente antes de su entrada en el canal
carotdeo, con unos dimetros de 15x12 mm y un
cuello de 6 mm.

Se depositan 10 espirales de platino con cierre

completo de la luz del aneurisma.

Un mes despus de la embolizacin presenta una nueva

epistaxis. En la angiografa (derecha) se demuestra
repermeabilizacin parcial del aneurisma por lo que se opta
por el cierre de la cartida mediante coils distales
(izquierda) y proximales al cuello del pseudoaneurisma.

Se confirma la oclusin de la cartida interna (izquierda) sin

ningn tipo de entrada de contraste a la luz del
pseudoaneurisma, con buena compensacin por la cartida
derecha. References: Complejo Hospitalario Universitario de
Vigo - Vigo/ES

Complejo Hospitalario Universitario de Vigo - Vigo/ES

NASOANGIOFIBROMA JUVENIL

NAJ en Per: Evolucin Quirrgica - HNGAI

Enfoque actual

Equipo Multidisciplinario

1998 - 2008
Abordaje Transnasal Endoscpico
HNGAI: 1994 - 1997

Antes de 1994

Protocolo de Embolizacin

Abordajes Externos

NASOANGIOFIBROMA JUVENIL

Factores Locales: Trauma

PERFORACIN SEPTAL

Factores Sistmicos: Vasculares

Hipertensin/Arteriosclerosis
Telangectasias Hemorrgicas Hereditarias (Sind.
Rend Osler Weber).
Coagulopatas. Def Factor VIII
Anemia aplsica - Linfomas

EPISTAXIS
Posterior

Anterior
si se identifica

Taponamiento anterior unilateral

Cauterizacin

Persistencia de sangrado

Re sangrado

Taponamiento anterior bilateral

(hospitalizacin segn el caso)

Persistencia de sangrado
Hospitalizacin

Taponamiento posterior

Vigilancia de resangrado
Da quinto: Retiro de taponamiento posterior
Da sexto: retiro taponamiento anterior
24 horas ms de observacin
Si no resangra, salida

Ante nuevo resangrado: ciruga.

Ligadura etmoidal anterior, posterior y esfenopalatina

CONCLUSIONES

Nunca llevar un tto a la ligera

Tto debe ir desde el + simple al + complejo
Ante una epistaxis debe seguir los sgtes pasos:

Valoracin

de la repercusin del sangrado

para el paciente
Hemostasia
Diagnstico etiolgico

Cuidado con la sedacin en pctes alcohlicos o apnea del sueo

(desencadenar hipoxemias severas).

2004

2015

amatumayagapito@yahoo.com
PACIENTE GRAVE 2015 EPISTAXIS MASIVA

20.....